157 - Cancer broncho-pulmonaire primitif Flashcards
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Classification TNM
T
- T1: tumeur < 3cm
- T2: tumeur = 3-7cm
- T3: tumeur > 7cm
ou atteinte plèvre
- T4: envahissement d’organes ‘ voisinage
= trachée / carène / oesophage / coeur / gros vss
N
- N0: Ø ADP hilaire ou péri-bronchique
- N1: ADP hilaires
- N2: ADP médiastinales homolatérales
- N3: ADP hilaire/médiastinale controlatérale
M
- M0: Ø méta à distance
- M1: nodule pulm controL / méta à distance
/ pleurésie-péricardite néoplasique
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Types histologiques
Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) (85%) - Carcinome épidermoïde (40%) (Siège proximal juxta-hilaire ++) - Adénocarcinome pulmonaire (30%) (Siège distal ++) - Carcinome indifférencié à grandes ¢ anaplasiques (10%) (Siège plutôt périphérique / volumineux) (!) potentiel évolutif élevé
Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) (15%)
(Siège proximal +++)
(!) Extension loco-régionale précoce
=> ADP médiastinales + méta
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- FDR (x4)
Tabac +++ (PMZ) : > 20PA
Exposition professionnelle: amiante +++
Atcd familiaux ‘ cancers
Exposition aux rayonnements = post RT pour K sein ++
Cicatrices parenchymateuses: séquelles ‘ TB ++
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Interrogatoire
Terrain: H>F / âge moyen: 50-60ans Atcd: irradiation thoracique / K bronchique FDR: - Tabagisme +++ (quantifier) - Rch exposition professionnelle (PMZ)
SF
- Signes généraux : AAA + fièvre au long cours
- Signes respiratoires
(!) any apparition/modification doit faire éliminer un cancer (PMZ)
. Toux (75%)
. Hémoptysie (faible abondance)
. Signes respi non spé: dyspnée / DT
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Examen physique
Extension loco-régionale
- Epanchement pleural
- Sd compressif médiastinal +++
. Dyspnée inspiratoire (trachée)
. Dysphonie (n. récurentiel) / hoquet (n. phrénique)
. Dysphagie (oesophage)
. Sd cave supérieur (compression VCS) => loc apicale
Extension à distance (par ordre de fréquence)
- ADP : schéma daté (PMZ) / sus-claviculaires ++
- Méta os: dl os / hyperCa / tassement vertébral
- Méta hépatiques: hépatalgie / HMG / ictère
- Méta cérébrales: HTIC / signes focaux / crises comitiales
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Sd paranéoplasiques
Evocateurs de CBNPC
- Sd ostéo-articulaires
. Hypercalcémie par sécrétion de PTH-rp
. Ostéoarthropathie hypertrophiante (sd Pierre-Marie-Foix)
- Sd cutanés
. MTEV extensives + récidivantes (sd Trousseau)
. Dermatomyosite / acanthosis nigricans / hyperkératose diffuse
Evocateurs de CBPC - Sd cave sup - Sd endocriniens . Sd Cushing par sécrétion inappropriée d'ACTH . Hyponatremie par sécrétion SIADH - Sd neurologiques . Sd myasthénique de Lambert-Eaton . Polyneuropathie sensitivo-motrice - Hippocratisme digital - GEM
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Paraclinique : diag positif
RxT f+p
- Rch masse / nodules / opacité
signes ‘ malignité: taille / contours irréguliers / évolutivité
- ADP = élargissement ‘ médiastin
- Cpl : épanchement pleural / lyse costale / atélectasie
- ± Plaques pleurales si amiante
TDM thorax injectée (avant fibro)
- Analyse morpho: masse tissulaire à contours spiculés
- Bilan d’extension loco-régional
. T : taille ‘ lésion + rapports ‘ voisinage
. N : extension aux gg (hile + médiastin)
- Bilan d’opérabilité : extirpable ?
Orientation étio
- CBNPC: opacité limitée juxta-hilaire (épidermoïde) / périphérique (adénoK)
- CBPC: opacité diffuse / élargissement médiastinal / ADP multiples
Fibro bronchique ac LBA et biopsies +++
- Visualisation T endobronchique (loc+cpl)
- Anapath sur biopsies bronchiques (PMZ)
- LBA ac cytologie
(!) Fibro N n’élimine Ø tumeur (périphérique)
Si Ø diag histo à la fibro (50%)
=> Ponction-biopsie transpariétale sous TDM
(!! risque ‘ pneumothorax)
=> chir à foyer fermé: médiastinoscopie ou thoracoscopie
=> chirurgie à foyer ouvert: thoracotomie
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Paraclinique : bilan d’extension
Examens systématiques
=> méta : foie > surrénales > cerveau > os
- TDM tap injectée ac coupes surrénales
- IRM cérébrale
- TEP scan si nodule pulmonaire isolé / bilan M0
Systématiques si CBPC : scinti os + BOM
Bio : sd paranéoplasiques
- Iono (Na) => SIADH paranéoplasique
- Bilan phospho-calcique
- BH
Bilan ‘ terrain : examen ORL ± pan-endoscopie
=> rch cancer VADS synchrone
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Paraclinique : bilan d’opérabilité (x5)
Etat général: Karnofsky ou PS
Bilan nutritionnel
Pneumo:
- GDS + EFR (VEMS >30% = 1L)
- ± scinti V/Q ac VO2max
Cardio:
- ECG + ETT + EE
- ± coro ou EchoD TSA ou MI
Rch foyer infectieux: ORL / stomato +++
Rq : marqueurs tumoraux non recommandés
- SCC: épidermoïde
- ACE: adénocarcinome
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- PEC : modalités indispensables + ttt sympto / soins ‘ support
Modalités préalables indispensables
- RCP + PPS
- Cs d’annonce dédiée
- Sevrage tabagique +++
Ttt sympto / soins ‘ supports et palliatifs +++
- PEC douleur
- PEC nutritionnelle
- Kiné respi ± O2
- Ttt anémie / hypercalcémie
- Symphyse pleural si épanchements pleuraux récidivants
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- PEC : CBNPC (selon stade)
Après bilan pré-th cardio-respi
Arrêt AVK
Need : exérèse complète possible
Stades 1 + 2 (= T2N1 ou T3N0)
- Résection chir (diag + th) : lobectomie + curage gg
- Si N+ : poly-CT adjuvante (2 drogues dont 1 sel ‘ Platine)
Stades 3 (= T4N1 ou T3N2-N3)
- RCT
- Chir si opérable
Stade 4 (= M1)
- Si mutation EGFR(+) : Gefitinib ou Erlotinib
= ttt inhibiteur ‘ Tyrosine Kinase de EGFR
- Si non muté
. Si PS 0-1 : poly-CT 4-6 cures
(Sel ‘ Platine + molécule 3ème G)
. Bevacizumab (anti-angiogénique) = Ac monoclonal anti-VEGF
=> RCT ± thérapie ciblée (anti-VEGF)
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- PEC : CBPC
Ø ttt chir => CT +++
Stade localisé (endothoracique) = curatif
- RT sur tumeur + médiastin
- Poly-CT (Cisplatine - Etoposide) 4-6 cures
- RT cérébrale prophylactique si rémission complète
Stade disséminé = palliatif
- Poly-CT (Cisplatine + étoposide + corticoïdes)
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Surveillance
Clinique
- Cs à M4 - M8 - M12 puis x1/an si ttt curatif
- Examen clinique complet
- Efficacité et tolérance
Paraclinique
- Bilan bio (NFS-pl ++) : tolérance si chimio ou RT
- TDM tap + fibro à chaque cs si ttt curatif
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Cancers primitifs donnant des méta pulmonaires (x7)
- Méta issues d’un cancer b-p primitif
Méta pulmonaires de primitif
- Sein
- CCR
- Rein
- VADS
- Thyroïde
- Testicule
- Mélanome
Méta issu de cancer b-p primitif
Foie > surrénales > cerveau > os > poumon
Cancer broncho-pulmonaire primitif
- PEC : détails du CR anapath
Examen macroscopique
Distance prap marges ‘ résection
Qualité ‘ exérèse (effraction tumorale)
Embols vasculaires + lymphatiques
Nb ganglions analysés
Classification ypTNM
