106 - Tuberculose Flashcards
Tuberculose
- FDR
Contage TB (= contact ac sujet infecté)
Ø vaccination par BCG
Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++
Immigration de pays à forte prévalence (Afrique, Asie)
ID: ttt IS (anti-TNFα ++) / corticoïdes / VIH / diabète / OH
Ages extrêmes
Tuberculose
- PIT : clinique + évolution (x3) + PEC si sympto
Clinique PIT
- Asymptomatique 90%
- Signes généraux : fièvre / AAA
- Signes respiratoires : toux sèche
- TB patente : érythème noueux / kérato-conjonctivite / pleurésie / ADP cervicales
Evolution PIT
- Guérison spontanée (90%) => TB infection
- PIT latente = asympto (IDR > 10mm + RxT N)
- Expression clinique (10% à 5 ans) => TB maladie
PEC si sympto : cf TB
Tuberculose
- ITL : dépistage + PEC
Dépistage PIT et ITL
- Dépistage initial par: clinique + RxT + IDR (ou Quantiféron)
- Sujets à risque
. Contact répétés + rapprochés ac personne malade
. ID ou VIH ou début ‘ ttt par INFα
. Professionnel ‘ santé
Ttt ITL
- Indications :
1. Systématique si enfant < 15 ans (DO +++) et ID en contact en contact étroit, prolongé, répété ac patient bacillifere
2. Si dépistage (+) - INH monothérapie 5 mg/kg/j pdt 6-9M
- INH + RMP 10 mg/kg/j pdt 3M
Tuberculose
- IDR : interprétation + causes de FN (x3)
Test positif +12S après contage (ou vaccination)
(!) une IDR négative n’élimine Ø le diag ‘ TB (PMZ)
Interprétation : positivité ++ si infection récente ++
- IDR ≥ 5 mm = positif
- Suspicion d’ITL :
. IDR > 10 + Ø vaccination BCG
. Ø + 10mm bw 2 IDR à 3M d’intervalle = virage tuberculinique
Causes ‘ faux-négatifs
- Phase anté-allergique (< 12S post contamination)
- Infection virale (grippe) ou bactérienne (dt miliaire)
- Anergie = ID : sarcoïdose ac Löfgren / VIH / cancer / IS ou CTC
Tuberculose
- TB maladie : Interrogatoire NPO + bilan d’extension clinique (x2 simple)
FDR: contage / précarité sociale, migrant / ID
Statut vaccinal (BCG) / Atcd PIT + ttt (R)
SF (début insidieux++)
Rch autre localisation extra-pulmonaire ++ (PMZ)
- ADP / neuro-méningé / rachis / péricarde / surrénales / uro-génital
- Bilan d’extension: ECG / BU
Tuberculose
- TB maladie : paraclinique (ac résultats attendus)
En urgence / après isolement si suspicion clinique +++
1) RxT ou TDM
- Loc : lobes sup +++
- Sd réticulo-nodulaire = opacités nodulaires / infiltrat
- Cavernes: opacités excavées / unique ou multiples
- Nodules pulmonaires arrondi = tuberculome
- ADP médiastinales
- ± pleurésie / pachypleurite calcifiée ± atélectasie
2) BK crachats” +++ ou tubage gastrique
- Le matin / à jeun / répétés 3j de suite
- Ex. bactério direct après coloration Auramine + Ziehl-Nielsen => rch BAAR
- Culture sur milieu ‘ Loewenstein ou milieu liquide
=> identification germe + ATBgramme (PMZ)
3) Re BK crachats ou tubage gastrique
4) Fibro bronchique ac LBA (ex. mycoB + culture) + biopsie (anapath) + PCR :
- Granulome giganto-cellulaire ac nécrose caséeuse
- Coloration Zhiel : rch BAAR Є tissu
5) Quantiféron
Tuberculose
- Bilan pré-thérapeutique
Terrain: sérologie VIH / VHC-VHB systématique (PMZ)
Bio:
- NFS-pl / iono-créat / BHC (TA++)
- β-hCG
- uricémie
Cs ophtalmo (VIP) si EMB
Tuberculose
- TB miliaire : FDR + clinique + paraclinique
FDR : ID
Clinique
- Tableau svt aigu: fièvre 40ºC / AEG ++ / sueurs nocturnes
- Signes respi marqués: dyspnée, toux, cyanose ± détresse
- (!) AP normale (contraste ac SF)
- HSM + sd neuro-méningé
- Rch localisation extra-pulmonaire +++ (PMZ)
Paraclinique
- RxT + TDM thoracique
. Opacités interstitielles disséminées bilatérales micro-nodulaire
. Epanchement pleural bilatéral
. Rch abcès profonds
- BK crachats ± fibro bronchique
. Svt négatif +++ => tubage gastrique 3j
. Puis si échec: fibro bronchique ac LBA + biopsie (bioch+anapath)
- ECBU ± myéloculture si leuconeutropénie
- HC sur milieu « Isolator » (VIH++)
Bilan d’extension ++
- PL systématique (PMZ)
- FO : tubercules ‘ Bouchut
- ECG + ETT
- ECBU ac rch BK urines (3j de suite aussi)
- Echo abdo ± PBH si bilan anormal
- ASP : surrénales calcifiées + ISL
(!) IDR tuberculine svt (-)
Tuberculose
- Ttt : ES + surveillance
- Def mycobactérie multi-résistante
Isoniazide (INH) - Cytolyse hépatique / trbl digestifs - Polynévrite s-m si carence B6 associée => BH (Transa ++) => supplémentation B1-B6 si F enceinte
Pyrazinamide (PZA)
- Cytolyse hépatique / hyperuricémie
=> CI si IH ou IR / BH (Transa ++)
Rifampicine (RMP)
- Sécrétions orangées / !! inducteur enzym.
=> INR / OP : changer contraception
Ethambutol (EMB)
- NORB => Cs ophtalmo /mois (couleur, AV, CV)
Mycobactérie multirésistante si R Rifampicine + Izoniaside
= mdct bactéricide
Tuberculose
- PEC
Hospitalisation systématique dès suspicion / en mal. Inf. Isolement respiratoire (PMZ) => à maintenir > 15j / jusqu'à négativation ‘ BK crachats
ATB anti-tuberculeuse
- TB pulmonaire : 6M
=> QuadriT 2M puis biT 4M = INH + RMP
PZA 20mg/kg ; INH 5mg/kg ; RMP 10mg/kg ; EMB 15mg/kg
(!) Vit B6 si INH
- PIT / ITL ou sujet contact ssi “à risque”: < 15ans / ID
=> BiT INH + RMP pdt 3M
- Atteinte ganglionnaire / pleurale / péricardique / os
=> ttt standard 6M + corticoides (péricardite)
- Atteinte méningée / miliaire / osseuse => total 9-12M
- Cas particuliers
. Enfant: Ø EMB
. IH: trithérapie 9M sans PZA
. VIH sous IP/R: remplacer RMP → Rifabutine
. Grossesse : supp vit K mère + NN (risque hémorragique ac RMP) + supp vit B6 si INH
Tuberculose
- MA
DO ARSdès BK crachats (+) : signalement puis notification
Suivi au CLAT (Centre ‘ Lutte Anti-TB)
Information + éducation ‘ patient
- IM ++ : contraception mécanique / lentilles
- ES
PEC 100% pdt 2 ans (ALD)
Tuberculose
- Surveillance
Clinique
- Cs: J15 / M1 / M2 / M4 / M6 / M12 / M18
- Efficacité: apyrexie / reprise ‘ poids / crachats / dig
- Observance: surveillance ‘ urines (orange ok)
Paraclinique
- BK crachats à J15 / M2 / M6 (jusqu’à négativation)
- RxT à M2 / M6 (fin ttt) / M18
- Bio: NFS + BH (TA +++) à J10 / J20 / J30 puis /mois
- Ophtalmo: FO /M tant que EMB
Tuberculose
- Quantiféron : intérêt + indication
Détecte psce IFN-α ds sang => dépistage ITL ou TM
Indications
- Dépistage de sujets contact ++ (adulte only)
(dagnostic difficile de TB ?)
- Avant ttt par anti-TNFα
- Médecine du travail : professionnel ‘ santé
Tuberculose
- Séquelles pulmonaires (x3)
Lésions fibreuses rétractiles
DDB => risque hémoptysie ++ car hypervascularisation
Aspergillome : greffe ‘ Aspergillus ds caverne résiduelle
- Img en grelot
- Psce ‘ IgG précipitantes
Tuberculose
- PEC cytolyse hépatique sous quadrithérapie
Cytolyse < 3N
=> Surveillance rapprochée
Cytolyse 3 - 6 N
=> Arret définitif ‘ Pyrazinamide
=> Surveillance
Cytolyse > 6N
=> Hospitalisation + arrêt quadrithérapie
=> Arrêt définitif Pyrazinamide
=> Reprise APRES normalisation bilan
- Trithérapie 3M = IRE ac Isoniaside 1/2 dose
- Puis biT 6M = IR pleine dose
