226 - Asthme (adulte) Flashcards
Asthme
- Définitions : exacerbation / crises / AAG
Exacerbation
- Symptômes durant > 24h
- Ac réversibilité incomplète ‘ obstruction en inter-critique
Crises : paroxystique / < 24h
AAG : crise d’asthme sévère mettant en jeu le pronostique vitale, inhabituelle ou réfractaire au ttt
Asthme
- Physiopath
Maladie inflammatoire chronique ‘ muqueuse bronchique
=> libération ‘ substance pro-inlammatoire (histamine, cytokines)
=> remodelage bronchique puis IRC
HRB par hypertrophie ‘ ¢ musculaires lisses
=> bronchoconstriction spastique diffuse réversible (EFR)
Asthme
- FDR
Terrain
- Atcd familiaux d’asthme +++
- Atopie (75%)
Facteurs environnementaux
- Toxiques: tabagisme ++ / pollution / mdct (BB, AINS)
- Allergènes: domestique / atmosphérique / professionnels / alim
Asthme
- FD + facteurs aggravants
Traitement / éducation
- Observance +++ (pb : 75%)
- Technique ‘prise (inhalation) => check systématiquement
- Compréhension ‘ différence bw ttt fond / crise
- Prise mdct: β-bloquant / AINS / Aspirine
Environnement
- Tabagisme actif ou passif +++ / cannabis
- Exposition à un allergène ou toxiques
Co-M : rhinite, sinusite chronique +++ / RGO / SAOS / ICG
Asthme
- Formes cliniques + CAT spé
Asthme allergique atopique (“forme classique” +++)
- ± sévère selon la fq ‘ crises d’asthme (cf stades GINA)
- Rch allergène + prick-tests (svt Ø retrouvé)
Asthme ‘ nourrisson
- > 3 épisodes ‘ dyspnée expiratoire ac sibilants chz enfant < 2ans
- En pratique: asthme si 3ème épisode ‘ bronchiolite ‘ nourrisson
Asthme d’effort
- Fq chez sportifs ‘ haut niveau + enfant
- Bronchospasme ≈10min après un effort intense en air froid, sec
Asthme sévère (= “asthme difficile”)
- Def : fortes doses ‘ CSI (> 1000ug/j) et/ou CTC orale permanente
- CAT: check facteurs ‘ décompensation +++
- Si aucun retrouvé => rch diagnostic associé
. ABPA: TDM thorax + sérologie aspergillaire + IgE + prick-test
. Churg & Strauss: ANCA +TDM thorax (infiltrat) + rch neuropathie
. Rhinite / sinusite: TDM sinus + cs ORL
Asthme professionnel => déclaration en MP
- Profession à risque et exposition à un agent connu
- Apparition à l’âge adulte ± rhinite
- Chronologie évocatrice : rythmée par le travail
=> DEP répétés : aggravation en fin de journée / semaine / amélioration le WE + congé
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
- Def : aggravation ‘ asthme par exposition à Aspergillus
- TDM thorax = DDB proximales / infiltrats disparaissant rapidement sous CSI
- Sérologie anti-aspergillaire / ECBC mycologie
- IgE sériques / Prick-test spécifique
Sd ‘ Widal
- Triade : Asthme + allergie Aspirine + polypose nasosinusienne
- CI Aspirine + AINS
Maladie ‘ Churg & Strauss
- Asthme persistant cortico-résistant
- Signes extra-respiratoires : purpura, NP, GNRP
- Bio : hyperéosinophilie ++ / ANCA
Asthme
- Clinique
Interrogatoire :
- Terrain : atopie ou atcd familiaux / enfant ou jeune adulte
- FD:
. Mdct (β-bloquant, AINS, Aspirine)
. Exposition à une allergène (profession, animaux) / tabagisme
. Infection respiratoire (virose) / rhinite / RGO
. Stress, effort physique
- Anamnèse: évolution paroxystique / nocturne ou pdt effort / rch FD (PMZ)
SF : pdt crise d’asthme +++ (Ø en inter-critique)
- Sifflement expiratoire (wheezing / freinage expiratoire)
- Bradypnée
- Toux (sèche → productive) déclenchée ± à l’effort
- Oppression thoracique, anxiété
Examen physique
- En inter-critique: examen physique normal +++
- Pdt la crise : sibilants expiratoires
Asthme
- Evaluation ‘ gravité
Critères ‘ gravité (GINA) = intensité de l’évènement aigu actuel
Crise légère
- DEP > 80% / FR + FC normales / SpO2 > 95%
- Ø tirage / sibilants modérés
- Dyspnée à la marche / phrases complètes / ± agité
- PaO2 > 80 mmHg + PaCO2 < 45 mmHg
Crise modérée
- DEP = 80-60% / ↗ FR / ↗ FC = 100-120 / pO2 = 90-95%
- Tirage fq / sibilants bruyants
- Activité limitée: assis / dyspnée à la parole / svt agité
- PaO2 > 60 mmHg + PaCO2 < 45 mmHg
Crise grave = AAG
- DEP < 60% / ↗ FR > 25 / ↗ FC > 120 / SpO2 < 90%
- Respiration paradoxale / sibilants bruyants
- Dyspnée au repos / orthopnée / mots seulement = difficultés à la parole / agitation ou confusion
- PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 45 mmHg
Calcul ‘ DEP (PMZ)
- Crise grave si DEP < 60% normale
- AAG si DEP < 30% valeur théorique
- Confirme carac asthmatique si DEP ↗ 20% après bronchoD
Asthme
- Paraclinique (hors crise)
(!) Diag clinique => DD + suivi
EFR +++
- Réalisation à distance d’une crise d’asthme / > 6ans
- TVO (spiro) : VEMS/CVF < 70% / VEMS < 80%
- Distension thoracique : CPT > 120% ou N
- Réversibilité ‘ obstruction bronchique
. Test : 20min après β2m inhalés ou 15j après CTC orale
. ↗ VEMS : +12% et +200mL
Test HRB = test à la métacholine (- -)
- I : suspicion d’asthme sans TVO au EFR initiaux
- CI: obstruction nasale ou BPCO (PMZ)
- ↘ VEMS > 20% pr de faible doses ‘ métacholine
(PD20 <20mg/mL)
RxT inspi / expi +++
- N ou distension thoracique
- Elimine DD (CE, pneumopathie, OAP …)
Asthme
- Paraclinique si crise sévère
- GDS ++ : hypoxémie / hypocapnie (si normo-hypercapnie = SdG)
- RxT: rch foyer / distension / pneumothorax …
- ECG : rch cœur pulmonaire aigu
- Iono : rch SIADH ou hypokaliémie (CTC, β2m)
- Bilan infectieux: NFS-CRP ± hémoc si fébrile
Asthme
- AAG : def + clinique + paraclinique
Def AAG : crise d’asthme mettant en jeu le pronostic vital
Critères définissant un AAG
- DEP < 30% théorique ou < 150L/min ou non mesurable
- SdG cliniques
. Signes ‘ lutte : polypnée / tirage / difficulté à tousser ou parler
. Epuisement respi : bradypnée / apnées / silence auscult
. Cyanose
. Hypercapnie : trbl ‘ conscience, agitation, sueurs
- SdG aux GDS
. Hypoxémie
. PaCO2 > 45mmHg
. Acidose respiratoire
Asthme
- PEC crise sans gravité
Ambulatoire
Principes
- Auto-médication par le patient (=+> éducation +++)
- Mesure ‘ DEP avant toute inhalation (pour suivi) +++
Ttt symptomatique = bronchodilatateurs
- β2m CA en inhalation
ex : Salbutamol (Ventoline) ou Terbutanile (Bricanyl)
- CAT : 2 bouffées first => refaire DEP après 10min
à renouveler jusqu’à x2/10min si Ø amélioration
- Puis CAT selon le DEP obtenu
. Si DEP > 80% => ok
. Si DEP = 60-80% => cs MT
. Si DEP < 60% après 3x 2 bouffées = AAG => SAMU / SAU
Kiné respi à distance
Asthme
- PEC crise ac SdG
Mise en condition
- Transfert médicalisé par SMUR: start O2 + nébulisation
- PEC aux urgences ou REA selon SdG
- LVAS + patient assis ou proclive dorsal si enfant
- (!) Arrêt ‘ sédatifs ou hypnotiques
1ère I si exacerbation = crise d’asthme modérée
- O2 au masque pr nébulisation
- BD x1 : β2m CA en nébulisation sous 6L/min
. Salbutamol (Ventoline) : 5mg /2mL / 3x20min pdt 1h puis /4h
=> RAD possible
- Si amélioration rapide ac DEP > 80%
+ état stable après >2h surveillance aux urgences
- Prescription ‘ sortie: corticoïdes PO 7-10j + cs contrôle à 1M
2ème I si exacerbation ou d’emblée si AAG
- O2
- BD x2 : β2m + Anticholinergique en nébulisation
. Salbutamol 5mg/2mL / 3x20min pdt 1h puis /4h
. Bromure ‘ Ipratropium 0.5mg /2mL /6h
- Corticoïdes systémiques
. Prednisone PO 2mg/kg/24h
. NPO : hydratation (G5) + compensation K+ (6g/24h € perf)
=> Hospitalisation (PMZ)
. Poursuivre O2 selon SpO2
. Corticothérapie IV puis PO pdt 5-7 jours
3ème I si Ø amélioration après 2h ou SdG vitaux => REA
- β2m PO → IV : Salbutamol 0.5mg ± x2 /15min SB
- Poursuivre nébulisation de Salbutamol + anti-cholinergique
- Corticoïdes PO → IV (2mg/kg)
- En dernier recours: VM ± IOT
Kiné respi à distance
Asthme
- PEC crise : NPO
Pdt crise
- DEP +++ = outil de base pour planification ‘ PEC
- Evaluation → traitement → réévaluation
- FD : rch après crise + PEC (PMZ)
Au décours ‘ crise
- Rch + ttt FD +++ (PMZ)
- Reprendre éducation (check inhalation)
- Check observance ‘ ttt de fond
Asthme
- PEC fond selon stade
Anyway 1-2-3-4 : β2 CA si crise
Stade 1 = intermittent
- SD < 1/s + SN < 2/mois + DEP > 80% peu variable
- Ttt : β2 CA si crise
Stade 2 = persistant léger
- SD < 1/j + SN > 2 /mois + DEP > 80%
- Ttt : CSI faible dose
Stade 3 = persistant modéré
- SD quotidiens + SN > 1/s + DEP 60-80% variable
- Ttt : CSI moyenne dose + β2 LA 25ug (x2/j)
Stade 4 = persistant sévère
- SD quotidiens / exacerbations / activité limitée + SN fréquents + DEP < 60% variable
- Ttt : β2 LA 50ug/j ± CTC long court
Asthme
- PEC pdt grossesse
Ø CI β2m inhalés
Poursuite ttt fond
Contrôle optimal
