265-Hypocalcémie Flashcards
Prinicpale diagnostic différentiel de l’hypocalcméie :
Il faut distinguer l’hypocalcémie vraie, avec diminution du calcium ionisé (fraction régulée), des fausses hypocalcémies par diminution de la fraction liée aux protéines.
=> Le bilan d’une hypocalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage d’albuminémie.
Définition de l’hypocalcémie :
- L’hypocalcémie totale est définie par une concentration plasmatique inférieure à 2,20 mmol/L,
- une hypocalcémie ionisée par une concentration inférieure à 1,15 mmol/L.
Formule de la calcémie corrigée :
=> En cas d’hypoalbuminémie, on peut calculer la calcémie corrigée, qui est la valeur de calcémie qu’aurait le patient s’il n’avait pas d’hypoalbuminémie, permettant in fine de distinguer une hypocalcémie vraie d’une pseudo hypocalcémie
- Ca corrigé = (40 – Alb) x 0,025 + Ca total
Régulation hormonale de la calcémie :
=> La calcémie est régulée par deux facteurs circulants :
- l’hormone parathyroïdienne (PTH) : augmente la réabsorption tubulaire de calcium et inhibe celle du phosphate, augmente la résorption osseuse et stimule la synthèse de calcitriol.
- la vitamine D active (calcitriol) : augmente l’absorption digestive de calcium.
=> La calcémie régule la synthèse de PTH, par l’intermédiaire du récepteur sensible au calcium présent sur les cellules parathyroïdiennes. Ce récepteur est également présent sur les cellules tubulaires rénales et module la calciurie en fonction de la calcémie.
Symptomes de l’hypocalcémie :
=> Ils sont corrélés avec la profondeur de l’hypocalcémie et sa rapidité d’installation :
- Les manifestations neuromusculaires spontanées sont au premier plan :
- paresthésies distales
- crampes musculaires
- spasmes laryngés
- tétanies voire convulsions.
- Les manifestations cardiaques : élargissement de l’intervalle QT (figure 1) pouvant se compliquer d’un bloc auriculo-ventriculaire voire d’une fibrillation ventriculaire ;
- le signe de Chvostek est une contraction faciale déclenchée par la percussion du nerf facial en-dessous de l’os zygomatique ;
- le signe de Trousseau est le déclenchement d’une flexion du poignet et des arti- culations métacarpo-phalangiennes, les doigts en hyperextension et flexion du pouce (main d’accoucheur) par l’occlusion de l’artère brachiale (à l’aide d’un brassard maintenu au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes).
=> Figure 2 page 99
Bilan paraclinique devant une suspicion d’hypocalcémie : (5)
- calcium total ;
- calcium ionisé et/ou albuminémie ;
- phosphate sérique ;
- parathormone (PTH) plasmatique ;
- vitamine D (25 OH vitamine D) et calcitriolémie (1,25 OH vitamine D) ;
- calciurie des 24 h.
Principales causes d’hypocalcémie chronique : (4)
- Pseudo-hypercalcémie
- Hopoparathyroidie
- Carence en vitamine D
- Insuffisance rénale chronique avancée
=> Résumé tableau 1 page 100
présentation biologique de la pseudohypocalcémie :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : normale
- PTH : normale
- Phosphatémie : normale
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : normale
- Calciurie : normale
présentation biologique de l’hypoparathyroidie :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : diminuée
- PTH : normale ou diminuée
- Phosphatémie : très augmentée
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : normale ou basse
- Calciurie : diminuée
présentation biologique de la carence en vitamine D :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : Diminuée
- PTH : Augmentée
- Phosphatémie : Dimminuée
- 25 OH Vit D :Diminuée
- 1-25 OH Vit D : Diminuée
- Calciurie : Diminuée
présentation biologique de l’insuffisance rénale chronique avancée :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : Diminuée
- PTH : Augmentée
- Phosphatémie : normale ou augmmentée
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : diminuée
- Calciurie : diminuée
Physiopahtologie d e l’hypocalcémie de l’hypooparathyroidie:
La diminution primitive de la PTH a pour conséquences une hypocalcémie et une hyperphosphatémie (Pi > 1,4 mmol).
La calciurie dépend de la charge filtrée de calcium (qui baisse avec la calcémie) et de la réabsorption tubulaire de calcium (qui est stimulée par la PTH et inhibée via le récepteur du calcium tubulaire).
=> Au cours de l’hypoparathyroïdie, l’effet net est une calciurie basse, mais qui augmente de façon très importante dès lors que le patient reçoit un traitement vitamino-calcique.
Causes d’hypoparathyroidie : (5)
=> Acquise
- post-chirurgicale (la plus fréquente) : suites d’une chirurgie parathyroïdienne, thyroïdienne ou cervicale radicale pour des cancers ORL ;
- hypomagnésémie profonde (< 0,5 mmol/L) freine de la synthèse de PTH ;
- infiltration du tissu parathyroïdien (rare) : amylose, granulome, cancer métastatique.
=> Génétiques (rares)
- mutation du gène de la PTH ;
- mutation facteurs de transcription du gène de la PTH.
Dignostic différentiel de l’hypoparathyroidie :
Le diagnostic différentiel est l’hypocalcémie hypercalciurique familiale, secon- daire à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium.
=> La calciurie élevée permet de la distinguer des autres formes d’hypocalcémie à PTH basse.
Mécanisme d’action de la vitamine D + physiopahtologie de la carence en vitamine D :
=> La vitamine D est une vitamine liposoluble dérivée du cholestérol, provenant soit de l’alimentation, soit de la peau après exposition aux UV.
La vitamine D native est inactive. E
lle doit subir une double hydroxylation, tout d’abord hépatique (25 OH vitamine D ou calcidiol), puis rénale (1,25 OH vitamine D ou calcitriol). La forme active de vitamine D est le calcitriol. Le calcidiol et le calcitriol peuvent être inactivés par hydroxylation en position 24 dans les cellules cibles.
=> En cas de déficit en vitamine D native ou active, la calcémie est maintenue normale grâce à une stimulation de la synthèse de PTH (hyperparathyroïdie secondaire). Si les apports calciques sont insuffisants, l’hypocalcémie peut apparaître.
Les hypocalcémies liées à une hypovitaminose D sont classiquement associées à une hypophosphatémie, à l’exception de l’insuffisance rénale chronique avancée. La carence chronique en vitamine D se complique d’ostéomalacie.
