264- Diurétiques

Question 1

Mécanisme d’action commun à TOUS les diurétiques :

Answer 1

Les diurétiques ont en commun la propriété d’augmenter l’élimination du sodium et de l’eau par le rein.

=> Ils exercent cet effet par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium.

Question 2

4 types de diurétiques : + mécanisme d’action général

Answer 2

• Les diurétiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) et les substances osmotiques (Mannitol).

=> Ils ne sont pas utilisés dans le traitement des syndromes œdéma- teux d’origine rénale, ni dans le traitement de l’HTA.

• Les diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®) ; ils inhibent la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henle.
• Les diurétiques thiazidiques: ce sont des dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés: hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®).

=> Ils inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

• Les diurétiques du tube collecteur cortical: ils regroupent l’amiloride (Modamide®) et les antial- dostérones, spironolactone (Aldactone®), éplérènone (Inspra®);

=> ils ont en commun la capacité de s’opposer à l’échange Na/K.

Question 3

Sites d’action des diurétiques :

Answer 3

=> Figure 2 page 62

• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique agissent sur le tubule proximal
• Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche large ascendante de l’anse de Henlé
• Les diurétiaues thiazidiques agissent sur le tubule distal
• Les épargneurs du potassium agissent sur les tibule collecteur cortical.

Question 4

Mode d’action des diurétiques de l’anse : + FE du Na

Answer 4

Les diurétiques de l’anse inhibent directement la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur Na-K-2Cl.

=> Ils permettent ainsi une excrétion de 20 à 25 % de la quantité de Na filtré (= fraction d’excrétion du Na).

=> Figure 3 page 63

Question 5

Action des diurétiques de l’anse sur la calcémie :

Answer 5

Ces diurétiques ont également une action importante sur l’élimination du calcium

=> l’inhibition de la réabsorption de NaCl entraîne l’inhibition de la réabsorption du calcium.

Question 6

Mode d’action des diurétiques thiazidiques : + FE du Na :

Answer 6

Les diurétiques thiazidiques inhibent directement la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur NaCl.

=> Leur effet est faible ; ils permettent une excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré.

=> Figure 4 page 63

Question 7

Effet des diurétiques thiazidiques si la calcémie :

Answer 7

Ils stimulent indirectement la réabsorption de calcium (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale parallèle à celle du Na).

Question 8

Moda d’action des diurétiques épargnant le potassium :

+ FE du Na

Answer 8

Ils interviennent au niveau de la cellule principale dans le tube collecteur cortical.

=> Parmi les diurétiques épargnant le K, on distingue :

• l’amiloride qui bloque directement le canal épithélial sodique
• les antialdostérones (spironolactone et éplérénone) qui s’oppose à l’action de l’aldostérone en entrant en compétition avec le récepteur intra-cytosolique aux minéralocorticoïdes.

=> L’effet natriurétique de ces substances est faible, entraînant une excrétion de 1 à 3 % du sodium filtré.

Ils sont surtout utilisés en combinaison avec les thiazidiques pour prévenir la fuite urinaire de K.

=> Figure 5 page 64

Question 9

Indications des diurétiques dans l’insuffisance cardiaque :

Answer 9

=> Le traitement de la rétention hydrosodée de l’insuffisance cardiaque fait appel à un diurétique de l’anse auquel peut être associé un thiazidique en cas d’œdèmes réfractaires.

=> L’effet bénéfique des diurétiques a été renforcé par la démonstration que la spironolactone à la dose de 25-50 mg/jour améliore la survie des patients ayant une insuffi-ance cardiaque évoluée. Cet effet est probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante de la spironolactone. L’éplérénone, plus récemment introduite, permettrait des bénéfices analogues avec des effets secondaires (gynéco- mastie, impuissance…) moindres.

Question 10

Indications du traitement diurétique dans l’hypertension artérielle :

Answer 10

=> Les thiazidiques figurent au rang des quatre classes médicamenteuses recommandées (ANAES, grade A) pour une utilisation en première intention dans l’HTA commune.

• Les diurétiques sont particulièrement efficaces chez les sujets noirs et chez les personnes âgées.
• Pour traiter l’HTA, la posologie d’hydrochlorothiazide préconisée est de 12,5 à 25 mg/jour.

=> Il est nécessaire de surveiller la kaliémie. Les associations préférentielles sont les diurétiques épargneurs de potassium et les bloqueurs du système rénine- angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA2).

Question 11

Ttt diurétique si hypertension due à un hyperaldostéronisme primaire :

Answer 11

=> en cas d’hyperaldostéronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est le traitement logique de l’hypertension

Question 12

Diurétique antihypertenseur si insuffisance rénale :

Answer 12

=> en cas d’insuffisance rénale chronique :

• les thiazidiques sont peu efficaces,
• les épargneurs de potassium sont dangereux (hyperkaliémie).

=> Les diurétiques de l’anse sont les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’insuffisance rénale (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

Question 13

Indications des diurétiques si etats de rétnetion sodée :

Answer 13

• Décompensation œdémato-ascitique du cirrhotique.
• Syndrome néphrotique.

=> Sont utilisés préférentiellement le_s diurétiques de l’anse auquel peut être associée la spironolactone._

Question 14

Indications des diurétiques dans l’hypercalcémie majeure :

Answer 14

• Indication actuellement rare du furosémide.

=> Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (la diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace).

Question 15

Indications des diurétiques si Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique :

Answer 15

Les diurétiques thiazidiques augmentent la réabsorption rénale de calcium et sont donc hypocalciuriants.

Question 16

Indications des diurétiques dans le glaucome :

Answer 16

L’acétazolamide est largement utilisé dans le traitement du glaucome chronique

Question 17

Complications générales des diurétiques : (8)

Answer 17

=> Tableau 1 page 66

Question 18

Caractéirstiques de l’hypokaliémie sous diurétiques :

• Principaux diurétiques
• Facteurs d e r isque
• prévention

Answer 18

=> surtout observé avec les diurétiques proximaux, les diurétiques de l’anse et à un moindre degré les thiazidiques.

• Les sujets exposés au risque d’hypokaliémie sont ceux dont les apports sodés sont élevés (échanges Na-K dans le tube collecteur) et présentant un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire).
• La mesure de la kaliémie est indispensable avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi. Une kaliémie égale ou inférieure à 3,6 mEq/L impose une compensation (aliments riches en K) et surtout l’adjonction d’un diurétique épargnant le potassium.

Question 19

Caractéristiques de l’hyponatrémie sous diurétique :

• Principale diurétique
• Terrain
• Association aggranvant

Answer 19

=> le plus souvent liée à l’utilisation de diurétiques thiazidiques

=> chez le sujet âgé, ayant :

• une prise de boissons trop abondante, en régime désodé ; et/ou une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie) ;
• elle peut être favorisée par la diarrhée , un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

=> Une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation extracellulaire éventuellement aggravée par la coprescription d’un bloqueur du système rénine- angiotensine (IEC, ARA2).

Question 20

Caractéirstiques de l’hyperkaliémie sous diurétique :

• Principale diurétique
• Facteur de risque (5)

Answer 20

=> Plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperkaliémie lors de la prise de diurétiques épargneurs de potassium :

• l’insuffisancerénale;
• la néphropathie diabétique ;
• l’administration simultanée d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2);
• la prise d’AINS;
• une supplémentation potassique.

Question 21

Principaux diurétiques entrainant des hypomagnésémies :

Answer 21

Elle s’observe essentiellement sous diurétiques de l’anse, et à un moindre degré après prise de thiazidiques.

Question 22

Effets des diurétiques si le bilan lipidique :

Answer 22

Augmentation du taux des triglycérides et du cholestérol, modérée et transitoire.

Question 23

Effets des diurétiques sur l’hyperuricémie :

Answer 23

=> toute thérapeutique diurétique (en dehors de la spironolactone) s’accompagne d’une élévation de l’uricémie.

L’hyperuricémie au long cours s’accompagne rarement de crises de goutte ; elle n’est pas un facteur de risque vasculaire.

Question 24

Effets indésirables rares des diurétiques :

Answer 24

=> La tolérance générale des diurétiques est en règle excellente. Cependant ont été décrits :

• accidents allergiques sous thiazidiques ;
• gynécomastie chez l’homme et troubles menstruels chez la femme sous spironolactone.
• Enfin les diurétiques diminuent la clairance du lithium ce qui nécessite un contrôle de son taux plasmatique.

Question 25

Effets des diurétiques si insuffisance rénale :

Answer 25

- Les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn).

• Les diurétiques distaux exposent au risque d’hyperkaliémie grave et sont contre-in- diqués dans l’insuffisance rénale sévère.
• _Seuls les diurétiques de l’anse c_onservent leur efficacité et sont licites chez un patient ayant une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/mn de clairance). Il peut être nécessaire d’utiliser une forte posologie de furosémide pour obtenir un accroisse- ment de la natriurèse.

Question 26

Résumé de l’Acétazolamide :

• Site d’action
• Mode d’action
• FE (fraction excrétée) de Na
• Effets secondaires
• Indications

Answer 26

=> Tableau page 69

Question 27

Résumé des diurétiques de l’anse :

• Site d’action
• Mode d’action
• FE (fraction excrétée) de Na
• Effets secondaires
• Indications

Answer 27

=> Tableau page 69

Question 28

Résumé des thiazidiques :

• Site d’action
• Mode d’action
• FE (fraction excrétée) de Na
• Effets secondaires
• Indications

Answer 28

=> Tableau page 69

Question 29

Résumé des diurétiques épargneurs de potassium :

• Site d’action
• Mode d’action
• FE (fraction excrétée) de Na
• Effets secondaires
• Indications

Answer 29

=> Tableau page 69