257- Hématurie

Question 1

physiopathologie des hématuries urologiques :

Answer 1

Les hématuries urologiques correspondent à une lésion anatomique mettant en communication des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond d’un calice jusqu’à l’urètre prostatique).

Question 2

Physiopahtologie des hématuries d’origine rénale :

Answer 2

Les hématuries d’origine rénale (ou néphrologiques) sont le plus souvent dues à une maladie glomérulaire.

Elles peuvent être la conséquence :

• d’anomalies congénitales de la composition de la membrane basale (syndrome d’Alport) ;
• de lésions acquises de la membrane basale (foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire observés dans les syndromes de glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne) ;
• de mécanismes mal précisés (glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’IgA, aussi appelée en France maladie de Berger). On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomérulaires, les hématies (diamètre 7 μM) traversent la membrane basale alors que la perméabilité de celle-ci aux protéines n’est pas augmentée.

Question 3

Des caillots, brulures mictionnelles et douloureux orientent vers quel type d’hématurie ?

Answer 3

=> Vers une hématurie urologique car les hématuries macroscopiques d’origine glomérulaire sont émises sans caillots, sans brûlures mictionnelles, sans douleurs contrairement aux hématuries d’origine urologique, grâce à la mise en jeu de systèmes fibrinolytiques dans la lumière tubulaire.

Question 4

Causes fréquentes d’hématuries urologiques : (6) + 1

Answer 4

CAUSES FRÉQUENTES

• Infections urinaires (cystite hématurique)
• Tumeurs vésicales bénignes ou malignes
• Cancer du rein
• Lithiase rénale (rarement vésicale)
• Cancer prostatique
• Prostatite aiguë

CONTEXTE PARTICULIER

• Traumatisme du rein ou des voies urinaires

Question 5

Causes rares d’hématuries urologiques : (10)

Answer 5

• Polykystose rénale (complications hémorragiques intrakystiques)
• Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques, au diabète, à la drépanocytose
• Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome)
• Tumeurs de la voie excrétrice supérieure
• Tuberculose rénale
• Exercice physique très important
• Infarctus rénal
• Malformation vasculaire
• Bilharziose
• Traitement anticoagulant

Question 6

2 causes les plus fréquentes d’hématuries parenchymateuses (= néphrologiques) :

Answer 6

- Causes glomérulaires ++++

• Néphrite interstitielle aigue médicamenteuse : plus rare

Question 7

principales causes glomérulaires des hématuries : (5)

Answer 7

• Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
• Glomérulonéphite aiguë post-infectieuse,
• Glomérulonéphrite membranoproliférative,
• Glomérulonéphrite extra-capillaire
• Syndrome d’Alport

Question 8

CAT en 1er devant une hématurie microscopique découverte sur une BU :

Answer 8

En raison de la fréquence des faux positifs, l’hématurie doit être confirmée par un examen cytologique quantitatif des urines, sur les urines du matin, fraîchement émises, après toilette génitale.

=> NB : La recherche d’hématurie avec la bandelette doit être effectuée en dehors d’une période menstruelle.

Question 9

Diagnostic positif de l’hématurie :

Answer 9

Le diagnostic de l’hématurie repose sur l’examen cytologique quantitatif des urines, réalisé selon les règles de bonne pratique, en dehors d’une période menstruelle (ou de méno-métrorragies).

L’hématurie est définie par la présence de plus de 10 hématies/mm3 (ou 10 000 hématies/ml) à l’examen cytologique urinaire quantitatif.

Question 10

Formes des hématies à l’ECBU orientant vers une origine glomérulaire de l’hématurie : (2)

Answer 10

• la présence de cylindres hématiques, rarement mis en évidence, mais s_pécifiques de l’origine glomérulaire_ ;
• la présence de déformations des hématies qui oriente vers une hématurie glomérulaire.

Question 11

Causes de coloration rouge des urines = DD des hématuries macroscopiques : (5)

Answer 11

=> il n’y a pas d’hématie à l’ECBU :

• hémoglobinurie
• myoglobinurie
• porphyrie
• prise médicamenteuse : Métronidazole, Rifampicine
• consommation de betteraves,

Question 12

Arbre du diagnostic étiologique devant une hématurie :

Answer 12

=> Figure 1 page 113

Question 13

Orientation diagnostic si hématuries initiales ou terminales :

Answer 13

=> JAMAIS d’origine parenchymateuse :

• Les hématuries macroscopiques initiales sont souvent cervico-prostatiques.
• terminales sont souvent vésicale.

=> les hématuries totales qui peuvent être d’origine urologique ou parenchymateuse.

Question 14

Signes au bilan initial d’une hématurie macroscopique en faveur d’une origine parenchymateuse (habituellemment glomérulaire) :

• Formes des hématies
• proteinurie ?
• Cratinnémie ?
• Anomalies échographiques ?

Answer 14

• la présence de cylindres ou d’hématies déformées ;
• l’existence d’une protéinurie > 0,5 g/24 h qui doit être mesurée après la fin de l’épisode d’hématurie macroscopique pour être interprétable ;
• l’élévation de la créatininémie, ou plus précisément la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimée par la formule de Cockcroft et Gault ;
• l’absence d’anomalie échographique.

Question 15

CAT si altération récente du débit de filtration glomérulaire :

Answer 15

La réalisation d’une biopsie rénale est impérative et urgente, en raison de la nécessité de traiter rapidement les causes de glomérulonéphrite proliférative extracapillaire.

Question 16

Bilan paraclinique devant le diagnostic d’hématurie microscopique à l’ECBU : (4)

Answer 16

• l’analyse de la cytologie urinaire qualitative ;
• le dosage de la protéinurie des 24 heures ou la mesure du rapport protéine/ créatinine urinaires ;
• le dosage de la créatininémie permettant l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) ;
• la réalisation d’une échographie rénale (avec un temps vésical après 50 ans ou en cas de facteurs de risque de tumeur de l’épithélium urinaire).

Question 17

Etiologie à rechercher devant une hématurie microscopique strictement isolée (sans signe d’atteinte glomérulaire) :

Answer 17

En premier lieu une tumeur de l’épithélium urinaire, surtout après 50 ans ou en présence de facteurs connus pour favoriser le développement de ces tumeurs

Question 18

Bilan pour rechercher une tummeur de l ‘épithélium urinaire devant une hématurie microscopique isolée : (4)

Answer 18

• un examen cytopathologique du sédiment urinaire ;
• une fibroscopie vésicale, avec éventuellement une ou des biopsies ;
• une urographie intraveineuse ;
• un scanner rénal avec opacification des voies urinaires (sa résolution pour les tumeurs des voies urinaires est inférieure à celle de l’urographie).

Question 19

Cause à évoquer si hématurie microscopique strictement isolée avec les investigations urologiques négatives :

Answer 19

=> l’hypothèse diagnostique la plus vraisemblable est celle d’une néphropathie glomérulaire :

• congénitale, affectant les membranes basales ;
• acquise, avec lésions glomérulaires discrètes (dans le cadre d’une forme bénigne de maladie de Berger, par exemple).

Question 20

Suivi si suspicion d’une néphropathie glomérulaire (hématurie isolée + bilan urologique négatif) :

Answer 20

Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artérielle) et biologique (protéinurie des 24 heures, cytologie urinaire quantitative, créatininémie) est suffisante.

=> Une biopsie rénale n’est indiquée qu’en cas de modification des paramètres urinaires ou sanguins, témoignant d’une aggravation possible de la néphropathie.