197- Transplantation rénale Flashcards

Question 1

Q

Epidémiologie de la transplantation d’organe en générale :

Nombre de candidats inscrits + dynamique
Nombre de transplantation + dynamique
Taux de patient en attente réellement greffé
Taux de greffé à partir de donneur vivant
Taux d’opposition du prélévement d’organe en France

Answer

A

L’évolution du nombre total etait de 23 828 en 2017, soit un gain de 73 % en 10 ans.
L’augmentation de cette activité se confirme puisqu’il y a eu 6 105 transplantations d’organes en 2017, soit un gain de 32 % en 10 ans.
Pénurie d’organe en France : 1 patient sur 4 pourra espérer être transplanté dans l’année
16% à partir de donneur vivant (beaucoup moins d’aux états unis et pays scandinaves)
Le taux d’opposition au prélèvement en France est estimé à 32 %.

Question 2

Q

Survie acruarielle à 10 ans des transplantés d’organe en général :

Pour le rein
Pour le foie
Pour le coeur

Answer

A

– rein (donneur décédé): survie patient 78,9 %, greffon 61,4 % ;

– rein (donneur vivant): survie patient 90,6 %, greffon 76,3 % ;

– foie : survie patient 62 % ; greffon 58 %.

– cœur : survie patient 55 % ; greffon 54,3 %.

Question 3

Q

3 grands principes éthiques de la transplantation d’organe en général :

Answer

A

=> 3 grands principes éthiques inscrits dans la loi de bioéthique :

le consentement présumé;
la gratuité du don;
l’anonymat entre le donneur et le receveur;

Question 4

Q

Agence encadrant les dons d’organe + missions :

Answer

A

L’ensemble des aspects médico-légaux des transplantations d’organes solides est encadré par l’Agence de la Biomédecine dont les missions sont :

de gérer la liste nationale des malades en attente de greffe
de coordonner les prélèvements d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés
d’assurer l’évaluation des activités médicales des équipes de transplantation h de gérer le registre national des refus au prélèvement
de promouvoir la recherche en transplantation
de promouvoir le don d’organes

Question 5

Q

Prinicipe du consentement présumé :

Answer

A

Les lois de bioéthique de 1994, repose sur le principe du consentement présumé ainsi formulé : « le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant, son refus d’un tel prélèvement ».

Toutefois, il est stipulé que « si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de ses proches ».

De plus, il existe un registre national des refus géré par l’Agence de la Biomédecine dans lequel les personnes opposées au prélèvement d’organes peuvent signifier leur refus de leur vivant, registre qui sera automatiquement interrogé avant toute procédure de prélèvement. Depuis le 1er janvier 2017, tous les défunts diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut.

Question 6

Q

Caractéristiques de l’état de mort encéphalique :

Définition
Incdence
Critères cliniques
critères paraclinique

Answer

A

=> Tableau 3 page 402

Question 7

Q

2 types de donneur décédé :

Answer

A

Donneur en état de mort encéphalique : depusi 1996
Donneur décédé après arrpet cardiaque (DDAC) : depuis aout 2005 = personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant extra-hospitalier ou en réanimation dans une décision de LATA

Question 8

Q

Personne pouvant etre donneur vivant :

Answer

A

= apparenté (famille élargie), conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur, toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur ; don croisé.

Question 9

Q

Instance régissant la protection des donneurs vivants (2) :

Answer

A

le comité donneurs vivants qui autorise ou non le prélèvement et s’assure que le donneur vivant est libre de sa décision.
le Président du Tribunal de Grande Instance qui vérifie que le consentement est libre et éclairé et qui s’assure que le don est conforme aux conditions fixées par la loi.

Question 10

Q

Lois importantes régissant l’activité de transplantation :

_{(à lire)}

Answer

A

=> tableau 4 page 403

Question 11

Q

2 principales indications à la transplantation du rein :

Answer

A

Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min)
Transplantation avant (transplantation préemptive) ou après mise en dialyse

Question 12

Q

2 principales indications à la transplantation d’un coeur :

Answer

A

Myocardiopathies sévères
Cardiopathies primitives ou ischémiques avec insuffisance cardiaquede stade fonctionnel NYHA à 4.

Question 13

Q

4 principales indications à la transplantation du foie :

Answer

A

Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire de grade Child C
Hépatocarcinome en fonction du nombre et de la taille des tumeurs
Hépatite fulminante
Correction d’un déficit enzymatique

Question 14

Q

Principale indication à la transplnatationo du pancréas : (1)

Answer

A

• Diabète type 1 (souvent pancréas +rein)

Question 15

Q

4 principales indications à la transplantatino des poumons :

Answer

A

Mucoviscidose
Fibroses pulmonaires
Hypertension pulmonaire primitive
Emphysème, BPCO

Question 16

Q

Principale indication à la transplnatation d’un intestin : (1)

Answer

A

• Insuffisance intestinale (maladie constitutionnelle, malformation congénitale, syndrome du grêle court, maladies inflammatoires)

Question 17

Q

5 contres indications générales à la greffe d’organe :

Answer

A

l’âge, sachant que l’âge physiologique compte plus que l’âge civil et qu’un âge limite est difficile à établir. En transplantation rénale, la majorité des équipes le fixe entre 70 et 75 ans ;
les antécédents de cancer ou d’hémopathies malignes en raison du risque de récidive sous traitement immunosuppresseur d’où la nécessité d’un certain délai entre la rémission complète du cancer et l’inscription ;
les pathologies cardio-vasculaires tels que la cardiopathie ischémique évoluée ou l’artérite des membres inférieurs limitant respectivement les possibilités anesthésiques ou chirurgicales ;
certaines pathologies psychiatriques rendant impossible la prise régulière du traitement immunosuppresseur ;
l’échec de transplantations précédentes par défaut d’observance ;

Question 18

Q

Contre-indications spécifiques à la greffe rénale : (12)

Answer

A

Espérance de vie limitée ;
Comorbidités : risque anesthésique trop élevé ;
Bénéfices de la transplantation en termes d’espérance et de qualité de vie non attendu ;
Refus du patient après avoir vérifié que ce refus ne repose pas sur une information inadéquate ou sur une compréhension incomplète ou erronée de l’information ;
Cancer ou hémopathie maligne évolutifs, non en rémission ;
Comorbidités cardio-vasculaires ou respiratoires sévères rendant incompa- tibles l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical de transplantation ;
Troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou maladie psychiatrique chronique non suivie ;
Dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage ;
Démence avérée après avis spécialisé ;
Obésité définie par un IMC > 50 kg/m2 ;
Âge supérieur à 85 ans (au-delà de 85 ans, l’orientation doit rester exceptionnelle) ;
Patients pour lesquels le choix du traitement conservateur a été fait ;

=> Dans le cas de situations pouvant évoluer favorablement, ces critères de «non orientation justifiée » nécessitent d’être réexaminés annuellement par le néphrologue.

Question 19

Q

Patient au1er echellonde priorités nationales : (4)

Answer

A

les super-urgences : les patients dont la vie est menacée à court terme (hépatite fulminante, patient sous cœur artificiel) ;
les patients difficiles à transplanter d’un rein car ayant développé une immunisa- tion majeure vis-à-vis des antigènes HLA (dits hyperimmunisés), ou ayant pour diverses raisons une réelle difficulté d’accès à la greffe ;
les enfants de moins de 18 ans si le donneur a moins de 18 ans ;
les receveurs n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur.

Question 20

Q

Cirtèrres de priorité interrégionale et locale :

Answer

A

Un deuxième échelon de priorités interrégionales est défini entre les équipes d’une interrégion de façon à f_avoriser les échanges de greffons dans l’inter-région_ (principe de l’attribution locale de rein prélevé dans la région ou sanctuarisation du rein local depuis janvier 2007). L’attribution régionale à un patient est définie selon le score régional.
Enfin, à l’échelon local, la sélection du receveur répond à des critères définis par l’équipe locale.

Question 21

Q

Les groupes ABO est pris en compte dans les critères de compatibilité des alogreffes ? et le groupe rhésus ?

Answer

A

Les transplantations d’organes sont faites en tenant compte de la compatibilité dans le système des groupes sanguins ABO.
Le groupe rhésus n’est pas pris en compte.

Question 22

Q

3 objectifs du ttt immunosuppresseur dans les greffes :

Answer

A

prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) ;
prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien) ;
traiter les rejets aigus (traitement curatif).

=> En l’absence de traitement immunosuppresseur, le rejet d’un organe allogénique est inéluctable.

Question 23

Q

Mécanisme d’action général de tous les immunosuppresseurs :

Answer

A

Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action.

Sauf rituximab ciblant le lymphocyte B

Question 24

Q

3 règles de base de prescription des immunosuppreusseurs :

Answer

A

ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur ;
utiliser un monitoring pharmacologique pour les immunosuppresseurs à marge thérapeutique étroite pour les maintenir dans la fourchette thérapeutique : dosage de la concentration sanguine résiduelle (C0) ou de la concentration 2 heures après la prise (C2) pour la ciclosporine, C0 pour le tacrolimus et les inhibiteurs de mTOR, aire sous la courbe (AUC) pour l’acide mycophénolique
prendre en compte les interférences médicamenteuses, en particulier avec les inhibiteurs et les inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (tableau 8)

=> Les protocoles d’immunosuppression sont très variés et sont adaptés au risque immunologique, à l’âge du receveur, à la qualité du greffon, au risque infectieux…

Question 25

Q

Mode d’action des principaux immunosuppresseurs :

Answer

A

=> Tableau 6 page 406

Question 26

Q

Résumé des principaux effets secondaires des immunosuppresseurs utilisés en traitement d’entretien :

Answer

A

=> Tableau 7 page 407

Question 27

Q

7 principaux types d’immunosupresseurs :

Answer

A

Anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires
Anticorps dirigés contre la chainie CD-25 du récepteur de l’IL-2
Corticostéroides
Inhibiteurs de la calcineurines : ciclosporine et tacrolimus
Inhibiteur du signal de co-stimulation
Inhibiteur s d u signal de prolifération
Inhibiteurs de la proliférationn lymphocytaire ; azathioprnee t acide mycophénolique

Question 28

Q

Caractéristiques des anticoorps polyclonaux anti-lymphocytaires :

Mode de fabrication
Mécanisme
Indication
EI

Answer

A

Obtenus par immunisation d’un animal avec des lymphocytes T ou des thymocytes humains.
Ces globulines anti-lymphocyte ou anti-thymocyte (Thymoglobuline®, Grafalon®) induisent une lymphopénie profonde et durable (effet déplétant), donc une immu- nosuppression majeure et prolongée.
Ils sont utilisés au début de la transplantation, comme traitement d’induction, ou parfois comme traitement curatif des rejets aigus dits corticorésistants.
Effets secondaires : réaction d’hypersensibilité (anaphylaxie, maladie sérique), thrombopénie, infections.

Question 29

Q

Caractéristiques des anticorps dirigés conter la chaine CD-25 du récepteur de l’IL-2 :

Molécule
Mécanisme d’action
Indication
EI

Answer

A

Le basiliximab (Simulect®) est un anticorps dirigé contre la chaîne α (CD25) du récepteur de l’IL-2, exprimé essentiellement sur les lymphocytes T activés.
Non déplétant, il agit par saturation du récepteur de l’interleukine 2 rendu indisponible à l’action de cette cytokine.
Ils sont utilisés à la phase initiale de la greffe comme traitement d’induction.
Leur tolérance est excellente.

Question 30

Q

Caractéristiques des corticostéroides :

Indications
EI

Answer

A

En transplantation, les corticostéroïdes sont utilisés soit à titre préventif du rejet, à faible dose (prednisone, Cortancyl®), soit à titre curatif du rejet à forte dose (méthylprednisolone, Solumédrol®)
Effets secondaires : diabète, dyslipidémie, HTA, ostéopénie, ostéoporose, complications osseuses, troubles de la croissance chez l’enfant, cataracte, prise de poids…

Question 31

Q

Indication des inhibiteurs de la calcineurine + mécanisme d’action :

Answer

A

= ciclosporine et tacrolimus

Ces deux immunosuppresseurs utilisés dès le début de la transplantation puis tout au long de la transplantation (traitement d’entretien)
se fixent sur un récepteur intra- cellulaire spécifique et forment un complexe qui bloque l’activité de la calcineurine.

=> Cette action se situe donc à une étape très précoce de l’activation cellulaire.

Question 32

Q

Caractéristiques de la ciclosporine (=Néoral®) :

Dose
Métabolisation
EI

Answer

A

dose : initialement à 4-6 mg/kg/jour en 2 prises puis adaptée selon la concentration sanguine,
métabolisée au n_iveau hépatique et intestinal par le cytochrome P4503A_ expliquant le grand nombre d’interactions médicamenteuses
effets indésirables : néphrotoxicité aiguë dose dépendante (vasoconstriction de l’artériole afférente) et chronique (fibrose interstitielle, hyalinose artériolaire), hypertension artérielle, hypertrichose, hypertrophie gingivale, dyslipidémies, hyperuricémie, neurotoxicité, tremblements…

Question 33

Q

Caractéristiques du Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®, Envarsus®, Adoport®) :

Dose
Métabolisme
EI

Answer

A

formulations : le tacrolimus peut être prescrit sous la forme de préparations à libération immédiate (Prograf®, Adoport®) à la dose initiale de 0,15-0,2 mg/kg/j réparties en deux prise_s par jour ou sous la forme de préparations à libération prolongée (Advagraf®, Envarsus®) e_n une prise par jour. Les doses sont rapidement adaptées selon la concentration sanguine,
métabolisé au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P4503A4 et 3A5 expliquant le grand nombre d’interactions médicamenteuses
effets indésirables : néphrotoxicité aiguë et chronique, diarrhée, diabète, neurotoxicité (tremblements), alopécie

Question 34

Q

principaux inhibiteurs enzymatiques conduisant à une augmentation d es concentrations sanguines des substrats des CYP3A 4 : (5)

Answer

A

Antibiotiques : macrolides
Inhibiteurs calciques : nicardipine, diltiazem, vérapamil
Anti-fungiques azolés : kétoconazole, flu-conazole, voriconazole, …
Antirétroviraux : ritonavir, indinavir,…
Jus de pamplemousse

Question 35

Q

Principaux indicteurs enzymatiques conduisant à une dimminution des concentrations sanguines des substrats des CYP3A 4 : (4)

Answer

A

Rifampicine
Anticonvulsivants : carbamazépine phénytoine
Barbituriques
Millepertuis

Question 36

Q

Caractéristiques de l’inhibiteur du signal de costimulation :

Molécule
Mécanisme d’action
Indication
CI

Answer

A

Le bélatacept (Nulojix®)
bloque de façon sélective l’interaction des CD80/CD86 des cellules présentatrices de l’antigène avec la molécule CD28 du lymphocyte T.
Il est utilisé pour l’instant exclusivement en transplantation rénale dès le début de la transplantation et au long court (traitement d’entretien) avec la particularité d’être administré par voie intra veineuse mensuellement.
L’intérêt de son utilisation est qu’il n’est pas néphrotoxique
Son utilisation est limitée aux patients séropositifs pour l’EBV en raison d’un risque accru de syndrome lymphoprolifératif chez les patients EBV–.

Question 37

Q

Caractéristtqiues des inhibiteurs du signal de prolifération :

Mécanisme d’action
Molécule
Dose
Métabolisme
EI

Answer

A

La rapamycine interagit avec la kinase m-TOR (mammalian Target of Rapamycine) et bloque la transduction du signal de prolifération cellulaire déclenché par la fixation de l’IL-2 sur son récepteur.
Médicaments disponibles : le sirolimus (Rapamune®) et l’évérolimus (Certican®) :
doses : initialement à 3-5 mg/j en une seule prise pour le sirolimus et à 1 à 3 mg/j, en 2 prises pour l’évérolimus puis adaptées selon la concentration sanguine ;
métabolisé au niveau hépatique et intestinal par les cytochromes P4503A expli- quant le grand nombre d’interactions médicamenteuses
effets indésirables : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, thrombopénie, anémie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, œdèmes, troubles de la fertilité masculine, protéinurie

Question 38

Q

Caractéristiques des inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire :

2 molécules
Mmécanome d”acrion
EI
Dose
Indications

Answer

A

L’azathioprine (Imurel®) est un analogue des bases puriques, qui agit comme inhibiteur de la synthèse de l’ADN par antagonisme avec les purines. C’est un agent anti-prolifératif non spécifique de moins en moins utilisé en transplantation d’organe solide en raison de sa potentielle oncogénicité cutanée.
Ses principaux effets secondaires sont la myélotoxicité et l’hépatotoxicité.
L’acide mycophénolique est un inhibiteur puissant, réversible et non compétitif d’une enzyme clef de la voie de synthèse de novo des bases puriques, l’inosine-5-mono- phosphate déshydrogénase. En raison de l’utilisation préférentielle de cette voie par les lymphocytes activés, l’acide mycophénolique a une action anti-proliférative beaucoup plus ciblée que l’azathioprine sur ces cellules. Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) et le mycophénolate sodique (Myfortic®) sont aujourd’hui les molécules antiprolifératives les plus utilisées :
doses : initialement 1 à 2 g/jour pour le mycophénolate mofétil et 1 440 à 2 880 mg/ jour pour le mycophénolate sodique, en 2 prises, éventuellement adapté secon- dairement à l’aire sous la courbe d’acide mycophénolique
effets indésirables : diarrhée, leuconeutropénie

Question 39

Q

2 modalité d’itulisation des immunosuppreusseurs en transplantation d’organe solide :

Answer

A

=> Traitement d’induction :

Il permet d’instaurer une immunosuppression forte au cours des premiers jours de la transplantation où le risque de rejet est le plus élevé.

Les molécules utilisées sont les anticorps polyclonaux déplétants (patients à haut risque immunologique), ou un anticorps monoclonal non déplétant.

=> Traitement d’entretien :

L’objectif est de prévenir sur le long terme la survenue d’un épisode de rejet aigu avec la plus faible iatrogénie possible.

Le schéma de référence actuel associe :

un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine),
un anti-prolifératif (mycophénolate),
et des corticoïdes.

Question 40

Q

Bilan pré-transplantation rénale :

Answer

A

le recueil détaillé des antécédents et de l’histoire de la maladie rénale
la mise à jour des vaccinations
le groupe sanguin ABO, rhésus, agglutinines irrégulières
NFS, plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène
le typage HLA
la recherche d’anticorps anti-HLA (ils peuvent être développés après une grossesse, une transfusion ou une transplantation antérieure). La présence de ces anticorps définit le caractère immunisé du patient. L’importance de l’immunisation peut retarder l’accès à la greffe ; la recherche est recommandée tous les 3 mois pendant la période d’attente de greffe. L’immunisation anti-HLA du patient candidat à une greffe est un facteur de risque majeur de rejet en post-transplantation.
les sérologies virales (HBV, HCV, VIH1 et 2, EBV, CMV, HTLV1 et 2, toxoplas- mose, syphilis, VZV).
Calcium, phosphates, parathormone
ASAT, ALAT, bilirubine totale, PAL, gamma GT
Glycémie à jeun
Échographie ou autre examen d’imagerie rénale
Radio ou autre examen d’imagerie du thorax

=> Les autres examens complémentaires dépendent de l’état du patient :

évaluation cardiaque : l’ECG 12 dérivations et l’échographie cardiaque sont systématiques. Ils sont éventuellement associés (receveurs de plus de 50 ans, diabétiques, risque cardiovasculaire élevé) à des tests non-invasifs (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique d’effort, échographie ou IRM de stress avec injection de dobutamine), voire d’un test invasif (coronarographie) pour la recherche et le traitement d’une cardiopathie ischémique.
évaluation vasculaire en particulier de l’axe aorto-iliaque, site des anastomoses vasculaires avec le greffon (TDM sans injection à la recherche de calcifications vasculaires sur l’axe aorto-iliaque, et écho-doppler de l’aorte, des vaisseaux iliaques et des membres inférieurs) ; écho-doppler des troncs supra aortiques
évaluation urologique surtout en en cas d’uropathie malformative ;

Question 41

Q

Préparation spécifique du receveur avant greffe si donneur vivant :

Answer

A

transplantations ABO-incompatibles entre donneur et receveur
désensibilisation du receveur portant un anticorps anti-HLA dirigé contre un antigène HLA du donneur.

Question 42

Q

Test effectué juste avant la greffe :

Answer

A

= le test du cross-match : réalisé de façon systématique avant la transplantation.

Il identifie dans le sérum du receveur la présence d’anticorps cytotoxiques dirigés contre les antigènes du donneur.

=> Ce test consiste à incuber en présence de complément les lymphocytes du donneur (prélèvement de ganglion) et le sérum du receveur :

en cas de lyse des cellules, le cross-match est positif et contre indique la transplantation rénale ;
en l’absence de lyse cellulaire, le test est négatif, rendant possible la transplantation rénale.

Question 43

Q

Définition du temps d’ischémie totale :

Answer

A

= délai entre l’heure du clampage de l’aorte du donneur et

l’heure de déclampage de l’artère iliaque chez le receveur.

Question 44

Q

Définition du temps d’ischémie froide :

Answer

A

= temps pendant lequel le rein est conservé à 4° dans du liquide de conservation. Cet intervalle commence lorsque le rein est perfusé par ce liquide au prélèvement et le moment où le rein est sorti de son conditionnement pour être transplanté. Il doit être le plus court possible pour ne pas compromettre la qualité de l’organe.

Question 45

Q

Définition du temps d’ischméie tiède :

Answer

A

= temps des anastomoses du greffon.

Question 46

Q

Modalité de réalisation de la chirurgie de transplantation rénale :

^{(à lire)}

Answer

A

Le greffon rénal est mis en place dans la fosse iliaque droite ou gauche (en règle sans néphrectomie préalable des reins natifs) avec 3 anastomoses :

l’artère rénale du greffon est anastomosée sur l’artère iliaque externe dans la majorité des cas
la veine du greffon sur la veine iliaque externe
l’anastomose urinaire est le plus souvent urétéro-vésicale et plus rarement urété- ro-urétérale. L’anastomose urinaire est protégée par une sonde JJ pendant les premières semaines.

=> Au décours de la greffe, il peut y avoir soit une :

reprise immédiate de fonction du greffon, souvent associée à une polyurie, nécessitant une compensation du volume de la diurèse par des perfusions adaptées
reprise retardée de fonction du greffon, pouvant correspondre à une nécrose tubulaire aiguë nécessitant éventuellement des séances de dialyse.

Question 47

Q

Résumé des Complications post-greffe rénale possibles : (8)

Answer

A

Complications immunologiques = rejets : infra-clinique ou clinique (élévation de la créatininémie)
Récidives de la néphropathie initiale
Complications infectieuses : cause majeur de morbi-mortalité = 80% des transplantés
Complications digestives
Complications cardiovasculaire et métabolique : augmentation de l’incidence des maladie cardiovasculaire, HTA et dyslipidémie
Complications néoplasiques
Dysfonction chronique du greffon rénal
Complications osseuses

Question 48

Q

4 types de rejets :

Answer

A

Rejet hyperaiggu humoral
Rejet aigu cellulaire
Reget aigu humoral
Rejet chronique

Question 49

Q

Caractéristiques du rejet hyperaigue humoral :

Mécanisme
Signes cliniques
Prévention

Answer

A

Lié à l’existence d’anticorps préformés avant la greffe, dirigés contre les antigènes HLA présents sur l’endothélium vasculaire du greffon.
Il se traduit par une thrombose du greffon survenant dans les minutes (rejet hyperaigu immédiat) ou dans les 10 premiers jours post-transplantation (rejet hyperaigu retardé).
Sa survenue est prévenue par la réalisation systématique du cross-match qui en a fait une entité très rare de nos jours.

Question 50

Q

Caractéristiques du rejet aigue cellulaire :

Incidence
Mécanime
Signe histologiques
ttt
pronostic
Facteur de risque

Answer

A

Incidence : 5-15 % au cours de la première année.
Il est lié à l’infiltration du greffon rénal par des lymphocytes cytotoxiques responsables d’un infiltrat interstitiel et ciblant l’épithélium tubulaire du greffon.
La biopsie montre l’infiltrat cellulaire dans l’interstitium et dans les tubules (tubulite).
Le traitement repose sur les corticostéroïdes à fortes doses.
Le pronostic est en généralement bon avec une réversibilité des lésions le plus souvent.
Sa survenue est favorisée par une inobservance du traitement immunosuppresseur.

Question 51

Q

Caractéristiques du rejet aigue humoral :

Mécanisme
Signes histologique
Diagnostic
Ttt
Pronostic/évolution

Answer

A

Il est lié à l’agression de l’endothélium du greffon par des anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur.
La biopsie montre typiquement des cellules mononuclées et des polynucléaires neutrophiles dans les capillaires glomérulaires (glomérulite) et péritubulaires (capillarite péritubulaire). Parfois associées à des dépôts de complément (C4d) le long des capillaires péritubulaires.
Le diagnostic repose sur l’association des anomalies histologiques et de la présence dans le sérum d’un anticorps dirigé contre un antigène HLA du donneur.
Le traitement repose sur les échanges plasmatiques et les immunoglobulines polyvalentes, parfois associés au rituximab (Mabthéra®).
L’évolution est généralement marquée par une réversibilité incomplète et un passage à des lésions chroniques.

Question 52

Q

Caractéristique du rejet chronique :

Définition
Mécanisme
Signes histologique
Signes clinique
Ttt

Answer

A

= Entité histologique à médiation cellulaire ou humorale caractérisée par une altération progressive de la fonction du greffon.

Le rejet chronique humoral est caractérisé par la présence d’un anticorps dirigé contre un antigène HLA du donneur associé à des lésions glomérulaires (aspect en double contour des membranes basales glomérulaires), aussi appelé glomérulopathie d’allogreffe.
Il se traduit par une protéinurie et une dysfonction chronique du greffon.
Le traitement est mal codifié et repose sur les mesures de néphroprotection

Question 53

Q

Npéhropathie pouvant récidiver sur le greffon :

Answer

A

la hyalinose segmentaire et focale primitive (récidive précoce)
le syndrome hémolytique et urémique atypique
de nombreuses autres glomérulopathies peuvent récidiver avec des conséquences fonctionnelles variables (glomérulonéphrite extra-membraneuse, lupus, gloméru- lonéphrites pauci-immunes) ; la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger) récidive souvent histologiquement mais est exceptionnellement sévère et à l’origine de la perte du greffon.

Question 54

Q

CAT devant un tableau infectieux chez un transplanté :

Answer

A

=> Tout tableau infectieux chez un transplanté doit être _{<strong>expertisé rapidement</strong>} et un diagnostic étiologique porté sans retard.

Outre l’examen clinique, les examens de première intention comportent :

NFS, CRP, créatininémie, bilan hépatique, hémocultures, bandelette urinaire, ECBU, radiographie de thorax
Selon l’orientation clinique : PCR CMV, prélèvements locaux, examen des selles, ponction lombaire, lavage broncho-alvéolaire, imagerie ciblée…

Question 55

Q

Délai de survenu et facteur de risque de l’infection à CMV :

Answer

A

Le risque d’infections à CMV, qui survient typiquement dans la première année de transplantation,

=> Elle dépend du statut du donneur et du receveur vis-à-vis de cet agent infectieux :

Le risque le plus élevé est celui de primo-infection transmise par le greffon (donneur séropositif, receveur séronégatif, D+/R–),
Les situations D+/R+ et D–/R+ sont à risque de réactivation ou de réinfection.

Question 56

Q

Signes clinique de la maladie à CMV :

Answer

A

=> On distingue l’infection à CMV de la maladie à CMV selon la présence ou non de manifestations cliques et/ou biologiques :

fièvre, arthralgies, myalgies,
leucopénie, élévation des transaminases,
atteinte d’organe dans les formes les plus sévères : pneumopathie, colite, pancréatite aiguë.

Question 57

Q

Ttt préventif de l’infection à CMV : (2)

Answer

A

chimioprophylactique : valganciclovir per os prescrit entre 3 et 6 mois. Les recommandations actuelles suggèrent une chimioprophylaxie en situation D+/R–, ainsi que les receveurs CMV positifs chez lesquels des globulines anti-lymphocytaires ont été utilisées,
préemptif : valganciclovir per os prescrit dès que la virémie CMV apparaît.

Question 58

Q

Ttt curatif de la maladie à CMV :

Answer

A

Le traitement curatif au stade de maladie à CMV repose sur le valganciclovir per os ou le ganciclovir IV pendant 3 semaines avec relais par valganciclovir.

Question 59

Q

Caractéristtique de l’infeciton à pneumocystits jirovecii :

Signes clinique
Fréquence
Prévention

Answer

A

Elle se manifeste essentiellement sous la forme d’une pneumopathie interstitielle hypoxémiante sévère ;
Elle est moins fréquente grâce au traitement prophylactique systématiquement prescrit chez tous les greffés pour une durée d’au moins 3 à 6 mois : trimétho- prime-sulfamétoxazole (Bactrim®) ou en cas d’intolérance, aérosols de pentamidine (Pentacarinat®) ou atoquavone (Wellvone®).

Question 60

Q

Caractéristique des infections à virus BK :

Signe clinique
Diagnostic
Conséquence
Dépistage
Ttt

Answer

A

Asymptomatiques, leur diagnostic repose sur le dépistage systématique du virus BK par PCR dans les urines et surtout dans le sang pendant les deux premières années post-greffe ;
L’apparition d’une virémie BK prédit en cas de dégradation de la fonction rénale l’existence d’une néphropathie à virus BK qui peut conduire à la perte du greffon ;
Le diagnostic repose sur la biopsie du greffon rénal qui montre la présence d’in- clusions nucléaires dans les cellules tubulaires en microscopie optiques associé à un infiltrat inflammatoire interstitiel. La présence de virions peut être confirmée en immunohistochimie (marquage SV40) ou en immunofluorescence.
Le traitement consiste dans un premier temps à diminuer l’immunosuppression

Question 61

Q

Complication digestive la plus fréquete + étiologie :

Answer

A

= La diarrhée constitue un des évènements indésirables les plus fréquents chez les sujets transplantés.

Les causes non-infectieuses :
les immunosuppresseurs, parmi lesquels l’acide mycophénolique, letacrolimus, les inhibiteurs de mTOR sont les plus pourvoyeurs de diarrhée,
les effets secondaires digestifs de nombreux médicaments utilisés chez les transplantés (metformine, cimétidine, inhibiteurs de la pompe à protons, antibiotiques…).
Les causes infectieuses :
les colites post-antibiotiques,
les diarrhées infectieuses d’origine bactérienne (E. coli, Campylobacter jejuni, clostridium difficile, salmonelles, ou pullulation microbienne aspé- cifique du tube digestif), parasitaires (microsporidie, cryptosporidies) ou virales (norovirus, rotavirus, CMV).

Question 62

Q

Epidémiologie des complications cardiovasculaire et métaboliques post-greff rénale :

SurRisque
Rang

Answer

A

La prévalence et l’incidence de la maladie cardio-vasculaire sont 5 fois plus élevées que dans la population générale du même âge et du même sexe.
La maladie cardio-vasculaire (maladie coronaire, maladie cérébro-vasculaire, maladie vasculaire périphérique) est une cause importante de morbidité et la _première cause de mortalité chez les receveurs d’allogreffe rénal_e ;
Le décès de cause cardio-vasculaire e_st la première cause de décès avec un greffon fonctionnel ;_

Question 63

Q

Facreurs de risque cardiovasculaire post-transplantation rénale :

Answer

A

=> Aux facteurs de risque classiques (HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, obésité) s’ajoutent spécifiquement :

la maladie cardio-vasculaire associée à la maladie rénale chronique,
l’insuffisance rénale liée à la dysfonction chronique du greffon,
les effets indésirables des traitements immunosuppresseurs.
Le diabète de novo post-transplantation : 10 à 20% à 1 an
HTA : 60 à 85% multifactotielle => inpact défavorable sur la survie du greffon.
La dyslipidémie : complication fréquente concernant environ 60 % des greffés

Question 64

Q

Complications néoplastiques post-greffe rénale :

Answer

A

les cancers cutanés (en particulier spinocellulaires) : 50 % de tous les cancers,
les lymphomes,
les sarcomes de Kaposi ;
l’incidence des autres cancers est variable : augmentée par rapport à la population générale (rein, vulve, pénis, col utérin) ou comparable (poumon, prostate, colon, corps de l’utérus).
les syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation : lymphomes malins non-hodgkiniens, 1 à 2% à 5 ans. EBV ++

Answer 65

A

le traitement repose sur la baisse ou l’arrêt de l’immunosuppression associée dans les formes les plus sévères au rituximab (lymphomes B) associés à une polychimiothérapie (ex : CHOP).
prévention et détection : les patients séronégatifs pour l’EBV (particulièrement les enfants) représentent un groupe à haut risque d’autant plus que le donneur est EBV positif. Chez ces patients, il est recommandé de limiter l’utilisation d’anticorps anti-lymphocytaires déplétants et de monitorer la charge virale EBV au cours de la première année post-transplantation pour éventuellement adapter l’immunosuppression en cas de positivation.

Answer 66

A

Les résultats de survie actuarielle du greffon rénal indiquent 61,4 % de greffon fonctionnel à 10ans.
La dysfonction chronique du greffon est associée au développement d’une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire (FIAT) dont l’origine est multiple et complexe.
Le rejet chronique humoral constitue la principale cause de perte de greffon sur le long terme.

Answer 67

A

=> Fréquentes et sous-estimées, elles sont d’origine multi-factorielle, dépistées par ostéodensitométrie osseuse :

état du squelette avant la transplantation rénale : ostéodystrophie rénale, ostéo- malacie, fibrose osseuse ;
corticothérapie au long cours et nombre de traitements anti-rejet par des bolus de corticoïdes ;
hyperparathyroïdie persistante, dite tertiaire (hypercalcémie, augmentation de la PTH) ;

Answer 68

A

– chez le donneur : Complexe Majeur d’Histocompatibilité à la surface des cellules du greffon ;

– chez le receveur : lymphocytes T (rôle majeur dans le rejet cellulaire au cours duquel les lymphocytes T activés infiltrent le greffon et attaquent l’épithélium tubulaire) ; lymphocytes B (rôle majeur dans le rejet humoral où les anticorps anti-HLA ciblent l’endothélium des capillaires péri-tubulaires et glomérulaires).

Answer 69

A

=> Pages 418 et 419

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197- Transplantation rénale Flashcards

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