263- Polykystose rénale

Question 1

Définition de la PKRAD :

Answer 1

= polykystose rénale autosomique dominante

= Néphropathies héréditaires fréquente à transmission autosomique dominante.

Question 2

Épidémiologie de la PKRAD :

• Fréquence
• Prévalence
• Rang
• Taux d’IRT

Answer 2

• Fréquente
• Prévalence = 1/1000 dans la population générale
• 1ere cause de néphropathies héréditaires
• 8 à 10% des nnsuffisannces rénales terminales.

Question 3

Mode de transmission de la PKRAD :

Answer 3

• La transmission de la maladie se fait sur le mode autosomique dominant.

=> Le risque qu’un parent atteint transmette la maladie est donc de 50 % pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe de celui-ci.

=> Au sein d’une famille atteinte de PKRAD, un sujet non atteint ne transmet pas la maladie.

• La PKRAD est génétiquement hétérogène : deux gènes sont impliqués dans la grande majorité des cas, PKD1 et PKD2.
• Les mutations sont « privées ». Environ 5 % des patients ont une mutation de novo, c’est-à-dire non transmise par un parent.

Question 4

Principales différences entre la PKRAD par mutation du gène PKD1 et PKD2 :

Answer 4

La maladie est semblable quel que soit le gène muté, à une exception près, l’âge moyen de l’insuffisance rénale terminale, qui est de 15 ans plus tardif dans les familles liées à PKD2.

=> Tableau 1 page 276

Question 5

Diagnostic de la PKRAD :

Answer 5

=> Le diagnostic repose généralement sur :

• l’histoire familiale (maladie rénale kystique chez un apparenté du propositus) ;
• et l’échographie abdominale : montre typiquement deux gros reins à contours déformés par les kystes multiples et bilatéraux + souvennt polykystose hépatique.

=> le nombre et la taille des kyste augmente avec l’âge.

=> Donc une échographie normale avant 40 ans n’exclut pas le diagnsotic.

• Recherche génétique non indiqué sauf cas particulier ; doute diagnsotic, présentation atypique.

=> Tableau 2 page 277

Question 6

Atteinte rénale de la PKRAD : + évolution (6)

Answer 6

=> Secondaire au developpement progressif des multiples kystes = néphropathie TUBULO-INTERSTITIELLE chronique

• Pesanteurs lonmaires et abdominales inivalidantes
• généralement 2 à 4 décénnies sans anomalie clinique rénale perceptible
• Insuffisance réanle chronique : sans hématurie et sans proteinurie, déclin annuel du DFG de -2 à -5ml/min à partir de 30 à 40ans
• Insuffisance réanle terminale entre 50 et 70 ans => pronostic principale lié au gene muté, type de mutation et volume du rein.
• Douleurs lombaires : en l’absence de fièvre par hémorragie intrakystique ou migration lithiasique.
• Hématurie macroscopique : en l’absence de fièvre = rupture sur hémorragie intra-kystique
• infection du rein : toute fièvre d’origine incertaine au cours des PKRAD justifie un ECBU = pyélonéphrite ascendante ou infection intrakystique.

Question 7

Ttt des infections du rein au cours des PKRAD :

Answer 7

Le traitement des infections du haut appareil urinaire repose dans tous les cas sur l’usage d’un antibiotique ayant une bonne diffusion intrakystique (fluoroquinolone ou triméthoprime-sulfamétoxazole) poursuivi trois à quatre semaines.

Une bithérapie est nécessaire initialement en cas d’infection intra-kystique.

Question 8

Signes cliniques et paracliniques d’une infection d’un kyste rénal dans la PKRAD :

Answer 8

=> Tableau 3 page 278

L’urine est souvent stérile, et la ponction du kyste infecté peut être nécessaire si fièvre et douleurs persistent plus d’une semaine sous antibiothérapie probabiliste, afin d’identifier le germe responsable. Le PET-scan est utile pour comfirmer le diagnostic et localiser le kyste infecté.

Question 9

Atteinte extra-rénales de la PKRAD : (7)

Answer 9

• Kystes hépatiques :
• manifestations non kystiques :
• HTA
• Anévrysmes des artères cérébrales
• Hernie inguinale :
• Diverticulose colique :
• Prolapsus de la valve mmitrale

Question 10

Caractéristiques des kystes hépatiques dans la PKRAD :

• Fréuqence
• Date d’apparition par rapport aux kystes rénaux
• Sex ratio
• Signes lcinique
• Signes biologiques
• ttt

Answer 10

• Ils sont très fréquents, que le gène responsable soit PKD1 ou PKD2.
• Ils se développent plus tardivement que les kystes rénaux.
• Ils apparaissent plus précocement chez la femme que chez l’homme.
• L’atteinte hépatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hépatiques normaux.
• Dans un petit nombre de cas se développe chez la femme une hépatomégalie massive responsable de : pesanteur, inconfort, douleurs et compression digestive.
• Une élévation de la gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale.

=> Contrairement à l’insuffisance rénale qui est associée aux gros reins, il n’y a jamais d’insuffisance hépatique dans la polykystose hépatique massive.

• Un traitement chirurgical (résection hépatique ou transplantation du foie) est exceptionnellement indiqué dans les formes les plus invalidantes. Une autre option consiste à utiliser un analogue de la somatostatine (octréotide ou lanréotide, hors AMM) qui diminue modérément le volume du foie et de ses kystes.

Question 11

Caractéristiques de l’HTA de la PKRAD :

• Fréquence
• Physiopathologie
• Date d’apparition

Answer 11

• Une HTA est très fréquente
• liée à la fois à l’atteinte vasculaire spécifique de la PKRAD et à l’atteinte rénale.
• Elle apparaît précocement, avant même le déclin de la fonction rénale, en général avant 40 ans et parfois dans l’enfance.

=> Apparition précoce < 40 ans

Question 12

Caractéristiques des anévrysmmes es artères cérébrales de la PKRAD :

• Gène
• Prévalence
• Siège
• Age moyen

Answer 12

• Associés au gène PKD1 ou PKD2
• Prévalence : 8 %*, 16 % en cas d’antécédent familial d’anévrysme
• Siège : polygone de Willis
• Âge moyen de rupture : 41 ans

Question 13

Incidence de la hernie inguinale dans la PKRAD :

Answer 13

• Incidence 3-5 fois plus élevée que dans la population générale

Question 14

Incidence de la diverticulose colique de la PKRAD :

Answer 14

• Incidence 3 fois plus élevée que chez les dialysés d’âge équivalent

Question 15

Prévalence du prolapsus de la valve mitrale dans la PKRAD :

Answer 15

• Prévalence 20 à 25 % (2 % dans la population générale)

Question 16

Chez qui rechercher un anévrysme intracranien asymtomatiques dans la polykystose dominante ? + méthode

Answer 16

En raison d’une prévalence accrue des anévrysmes cérébraux dans certaines familles, une angio-IRM de dépistage doit être proposée avant 50 ans auxapparentés du premier degré des patients PKRAD ayant rompu un anévrysme cérébral (ou dans les professions à risque, ex : « pilote de ligne »).

=> En cas de résultat négatif, une imagerie tous les 5 ans est recommandée. Le dépistage d’un anévrysme cérébral n’est pas systématique en l’absence de symptôme ou d’antécédent familial.

Question 17

ttt non spécifique de la PKRAD :

Answer 17

- Ttt de l’insuffisance rénale chronique :

• boissons abondantes, environ 2 l/j pour la prévention des lithiases et des infections ;
• contrôle tensionnel : l’objectif est d’obtenir une PA inférieure à 140/90 mmHg. En première intention, les deux classes les plus appropriées sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récep- teurs de l’angiotensine II (ARA2).
• contrôle des troubles hydro-électrolytiques
• il n’y a pas de bénéfice démontré à une restriction protidique sévère : environ 0,8-1 g/kg/j est approprié ;
• le traitement des complications (lithiases, infections de kystes…) a été détaillé plus haut.

- Ttt de l’insuffisance rénale terminale :

• prise en charge en hémodialyse ou en dialyse péritonéale.
• transplantation rénale, qui est le traitement de choix. Dans ce cadre il est parfois nécessaire de réaliser une néphrectomie d’un des reins polykystiques si ceux-ci atteignent la région iliaque et gènent l’implantation ultérieure du greffon rénal,

Question 18

Prise en charge spécifique de la PKRAD : + indications

Answer 18

=> le tolvaptan (Jinarc®), un antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, a fait la preuve d’une efficacité modeste pour ralentir l’augmentation de taille des reins et la vitesse de progression de l’insuffisance rénale dans la PKRAD

=> Il sera indiqué chez les patients répondants aux caracté- ristiques suivantes :

– gros reins : hauteur > 17 cm ou volume estimé par IRM > 600 ml/ mètre (de taille corporelle) ;

– insuffisance rénale progressive (perte > 5 ml/min/an) ou compli- cations rénales (douleurs, hématurie, infection) mais DFG > 30 ml/min/1,73 m2.

=> les analogues de la somatostatine en cours d’évaluation.

Question 19

2 principales complications du ttt par tolvaptan :

Answer 19

=> Ce traitement expose à deux complications : une toxicité hépatique rare et réversible, et surtout un syndrome polyuropolydypsique sans gravité mais gênant (5 à 6 l/24 h), conséquence de son méca- nisme d’action.

Question 20

Surveillance minimale de la PKRAD :

Answer 20

Surveillance au minimum annuelle de la pression artérielle et de la créatininémie sont nécessaires

Question 21

Conseils génétiques et dépistage de la PKRAD :

Answer 21

• Conseil génétique : le risque de transmission à un enfant d’un sujet atteint est de 50 % ;
• Dépistage de la PKRAD chez les apparentés à risque :
• avant l’âge de 18 ans, en l’absence de symptôme rénal, l’intérêt d’une échographie de dépistage est débattu, puisqu’aucun traitement n’est disponible pour s’opposer à la croissance des kystes à cet âge-là. Par contre, il est important d’informer le médecin traitant et le pédiatre de l’existence de la maladie dans la famille, et de mesurer la pression artérielle une fois par an (une élévation modérée de la PA est fréquente dès l’adolescence) ;
• h après l’âge de 18 ans, une échographie peut être proposée, après avoir informé personnellement l’individu des résultats possibles (conséquences thérapeutiques possibles ; impact négatif sur les emprunts financiers ou les assurances).
• La descendance d’un sujet non atteint sera indemne de PKRAD.

Question 22

Diagnostic différentiel de la PKRAD : (6)

Answer 22

• Maladies kystiques héréditaires à transmission dominante :
• Mutation ou délétion de TCF2/HNF-1B
• Maladie kystique de la médullaire rénale ou néphropathie familiale hyperuricémmique avec goutte précoce
• Maladie de von Hippel-Lindau
• Sclérose tubéreuse de Bourneville
• Maladies kystiques héréditaires à transmission récéssive
• Polykystose rénale autosomique récessive
• Maladies kystiques héréditaires à transmission liée à l’X
• Syndrome orofaciodigital de type 1

Question 23

Caractéristiques de la mutation ou délétion de TCF2/HNF-1b :

• Rang
• physiopathologie
• Phénotype

Answer 23

• prévalence inconnue, vient en fréquence au 2e rang des néphropathies héréditaires à transmission dominante ;

– le gène HNF-1b (hepatocyte nuclear factor-1b) code pour un facteur de transcription TCF2 impliqué dans le développement du foie, du rein, du pancréas et des voies génitales ;

– phénotype hétérogène :

• atteinte rénale :

– en période anténatale, reins hyperéchogènes hypodysplasiques,

– dans l’enfance, kystes glomérulaires ou dysplasie rénale,

– chez l’adulte jeune, reins pauci-kystiques de taille diminuée ou IRC lente,

– à tout âge, hypomagnésémie, hyperuricémie, hypokaliémie.

• pancréas :

– diabète de type MODY (MODY-5),

– insuffisance pancréatique exocrine,

– atrophie pancréatique,

• génital :

– utérus didelphe (femme),

– agénésie des canaux déférents (homme),

• foie : anomalies fluctuantes des tests hépatiques.

Question 24

Caractéristique de la mmaladie kystique de la médullaire rénale ou néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce :

• Fréquence
• Signe lcinique caractérisitque
• Signe échographique
• Physiopathologie
• IRT ? + age

Answer 24

– prévalence inconnue (rare) ;

– caractérisée par une goutte dès la 2-3e décennie et une diminution de la fraction excrétée d’acide urique (FEAU qui est le rapport de la clairance de l’acide urique sur la clairance de la créatinine) ;

– les kystes rénaux sont de petite taille et localisés à la jonction cortico-médullaire ;

– mutation du gène UMOD codant pour l’uromoduline ;

– l’insuffisance rénale terminale survient entre 30 et 50 ans.

Question 25

Caractéristiques de la maladie de von Hippel-Lindau :

• Prévalence
• Gène
• Risque de quel cancer
• Dépistage
• conseil génétique

Answer 25

– prévalence 1/35 000 ;

– le gène en cause, VHL, est un gène suppresseur de tumeur. Il confère une prédisposition héréditaire au développement : de kystes et cancers du rein, bilatéraux et multiples, d’hémangioblastomes du système nerveux central (fosse postérieure et moelle) et de la rétine, de kystes et tumeurs solides du pancréas, de phéochromocytomes ;

– un conseil génétique et la recherche d’une mutation de VHL doivent être proposés à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint ;

– chez les sujets porteurs d’une mutation germinale de VHL, le dépistage des lésions rénales doit être effectué une fois par an à partir de l’âge de 15 ans, et un traitement est proposé si le diamètre des tumeurs solides dépasse 30 mm.

Question 26

Caractéristiques de la sclérose tubéreuse de Bourneville :

• Prvalence
• Gène en cause
• Tableau clinique
• Atteinte réanle
• Cnoseil génétique :

Answer 26

– prévalence 1/10 000 environ ;

– deux gènes en cause : TSC1 et TSC2, tous deux gènes suppresseurs de tumeur. Les mutations de novo concernent environ 50 % des patients, dont les deux parents sont en conséquence indemnes ;

– tableau clinique hétérogène, par pénétrance variable comitialité grave et retard mental dès l’enfance, lésions cutanées : fibromes unguéaux, angiofibromes de la face, lésions hypopigmentées ou « café au lait » de la peau, rhabdomyome cardiaque dans l’enfance, lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune ;

– l’atteinte rénale peut combiner :

• des angiomyolipomes bilatéraux ou multiples : ce sont des tumeurs bénignes à triple composante (graisseuse, d’où un aspect hyperéchogène en écho et hypo- dense en TDM ; vasculaire, qui expose à un risque hémorragique ; et musculaire). Le saignement provoque une hématurie ou un tableau d’hématome rétro-péri- tonéal. Le traitement peut requérir chirurgie ou embolisation. Un traitement préventif, interventioonnel ou médical (inhibiteur de mTOR) doit être discuté en cas d’angiomyolipomes à haut risque de saignement,
• des kystes,
• très rarement un cancer du rein,

– un conseil génétique doit être proposé à tous les apparentés à risque d’un sujet atteint.

Question 27

Caractéristique de la polykystose rénale autosomique récessive :

• Prévalence
• Signe chez les hétérozygotes
• Diagnostic

Answer 27

– prévalence : 1/40 000 ;

– pas de kyste rénal chez les parents qui sont hétérozygotes ;

– diagnostic chez l’enfant :

• en période néo-natale, deux très gros reins kystiques, insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire,
• dans l’enfance, hépatomégalie avec fibrose hépatique et hypertension portale ; rares épisodes d’angiocholite,
• 1 seul gène identifié, PKHD1.
• insuffisance rénale parvenant au stade terminal entre 10 et 30 ans.

Question 28

Caractéristique du syndrome orofacioodiigital de type 1 :

• Prévalence chez les garcons
• Transmission ?
• Présentation clinique

Answer 28

– ne s’observe que chez les filles car létal chez le garçon ;

– sporadique dans 75 % des cas ;

– présentation clinique :

• doigts : polydactylie ou syndactylie,
• face : langue bifide, anomalie palatine,
• reins : kystes bilatéraux de petite taille.

Question 29

Fiche flash :

Answer 29

=> page 284 et 285