265- Acidoses Flashcards
Tube à utiliser pour le prélévement d’un gaz du sang :
Sang prélevé sans air dans une seringue héparinée (seringue à gaz du sang)
Valeurs normales du gaz du sang artériel :
- pH
- H+
- PCO2
- HCO3-
- pH = 7,38 à 7,42
- H+ = 37 à 43 nmol/L
- PCO2 = 36 à 44 mmHg
- HCO3- = 22 à 26 mmol/L
Valeur normales du gaz du sang veineux :
- pH
- H+
- PCO2
- HCO3-
- pH = 7,32 à 7,38
- H+ = 42 à 48 nmol/L
- PCO2 = 42 à 50
- HCO3- = 23 à 27
Définition d’une acidose ou d’une alcalose :
=> Sur prélèvement artériel :
- Acidémie (ou acidose décompensée) : pH sanguin < 7,38 (augmentation de [H+]).
- Alcalémie (ou alcalose décompensée) : pH sanguin > 7,42 (baisse de [H+]).
Définition d’une anomalie respirtaoires ou métaboliques :
- Dites respiratoires si : Anomalies primitives de la PCO2 : acidose (PCO2 élevée) ou alcalose (PCO2 basse).
- dites « métaboliques » si : Anomalies primitives de HCO – : acidose ([HCO –] basse) ou alcalose ([HCO –] élevée)
Le maintien par le rein de l’équilibre acido-basique est assuré par deux mécanismes :
- la réabsorption de HCO3-
- l’excrétion d’ion H+ :
Signes cliniques + contexte évocateur d’unea cidoses métaboliques :
- Contexte évocateur : insuffisance rénale sévère, diarrhée profuse, etc. ;
- Manifestations cliniques (peu spécifiques) :
- en cas d’acidose aiguë sévère : polypnée (hyperventilation compensatrice), détresse respiratoire, bas débit cardiaque, coma ;
- en cas d’acidose chronique: lithiases et néphrocalcinose, amyotrophie, retard de croissance, ostéomalacie, fractures pathologiques.
Diagnostic de l’acidose métabolique :
- Acidose = pH sanguin artériel < 7,38 (ou veineux < 7,32)
- Métabolique = HCO – < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2 par compensation ventilatoire)
Une anomalie du pH est nécessaire pour diagnostiquer un trouble acido-basique ?
=> FAUX : Attention, une anomalie du pH n’est pas nécessaire pour diagnostiquer un trouble acido basique.
=> En effet, une bicarbonatémie basse avec un pH normal peut correspondre à une acidose métabolique totalement compensée, ou à une alcalose respiratoire totalement compensée (mais la compensation est plus rarement totale).
Réponse compensatrice prédite de l’acidose métabolique :
=> la baisse de la [HCO –] entraîne une baisse prévisible de PaCO2 estimée par la formule de Winter :
- PaCO (mmHg) attendue = 1,5 x [HCO –] + 8 ± 2
=> De façon plus simple mais approximative, en cas d’acidose métabolique avec acidémie, la valeur de PCO2 attendue est proche de la valeur des centièmes de pH (PCO2 à 32 mmHg pour un pH à 7,32 par exemple).
CAT systématique devant une acidose métabolique :
= calcule du trou anionique plasmatique.
Calcule du trou anionique (TA) plasmatique =
Selon le principe de l’électroneutralité dans le plasma, la somme des concentrations des anions est égale à la somme des concentrations des cations.
=> Si on considère spécifiquement les concentrations des cations Na+ et K+ et des anions HCO – et Cl–, il existe une différence appelée trou anionique (TA).
- TA = [Na+] – [Cl– + HCO)
Valeur normale et élevée du TA (=trou anionique) =
- Normal si = 12 +/- 4 mmol/L
ou si = 16 +/- 4 mmol/L si le K+ est pris en compte
- Elevé si > 16mmol/L ou >20mmol/L si le K+ est pris en compte.
=> Figure 1 page 74
Définitiond ‘une acidose émtabolique hyperchlorélmique :
Acidose avec trou anionique normal (gain d’HCl) : perte rénale ou digestive de HCO- ̈baisse du HCO- compensée par une augmentation proportionnelle du Cl- (gain d’HCl)
Principale cause d’acidose métabolique avec un TA plasmatique augmenté :
=> Tableau 3 page 74
Méthode pour évaluler la réponse rénale si acidoses métaboliques :
=> Calcule du trou anionique urinaire
Méthode pour calculer le trou anionique urinaire : + valeur normale
La principale forme d’élimination rénale des protons (H+) en excès est l’ion ammonium (NH4+). C’est en outre la forme adaptable d’élimination d’acide (autrement dit, en cas de charge acide, la réponse rénale attendue est l’augmentation de l’excrétion de NH4+).
=> En cas d’acidose à TA plasmatique normal, la réponse rénale peut être évaluée par le calcul du trou anionique urinaire qui est le reflet (inverse) de l’ammoniurie.
- TAu = NaU + KU – ClU
Physiologiquement le TAu est discrètement positif
=> En situation d’acidose métabolique à TA plasmatique normal
Origine de l’acidose métabolique en fonction des résultats du TA urinaire :
- Si le TAu est < 0 (= concentration de NH4+ urinaire élevée = réponse rénale adaptée) ̈origine extrarénale de l’acidose
- Si le TAu est > 0 (= concentration de NH4+ urinaire basse = réponse rénale inadaptée) ̈origine tubulaire rénale
=> Figure 2 page 75
Arbre diagnostic devant une acidose métabolique :
=> Figure 3 page 75
Causes d’acidoses métaboliques avec TA plasmatiques augmenté :
=> Tableau 4 page 76
- Production endogène ou surcharge exogène aiguë d’H+ avec un anion indosé.
- Défaut d’élimination des H+ : insuffisance rénale chronique avancée
Causes d’une acidoses métaboliques avec TA normal = acidoses hyperchlorémiques :
- perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhée) ̈trou anionique urinaire négatif ;
- défaut de réabsorption des bicarbonates filtrés (acidose tubulaire proximale) ou diminution de l’excrétion acide par le rein (acidose tubulaire distale type 1 ou 4) ̈trou anionique urinaire positif.
=> Tableau 5 page 77
Ttt d’une acidose métabolique aigue :
=> Urgence vitale si pH < 7,10 ou bicarbonatémie < 8 mmol/L : diminution des débits cardiaques et tissulaires, résistance aux catécholamines, arythmies ventriculaires, inhibition du métabolisme cellulaire, et coma.
=> Moyens thérapeutiques disponibles :
- traitement de la cause +++
- élimination du CO2 : correction d’un bas débit, ventilation artificielle.
- alcalinisation: indispensable si acidoses hyperchlorémiques.
- épuration extrarénale si insuffisance rénale organique associée (pour éviter une surcharge hydrosodée liée à la perfusion de bicarbonate de sodium).
Ttt d’une acidoses chorniques d’origine rénale :
Traitement nécessaire pour prévenir la fonte musculaire, la lithiase rénale ou la néphrocalcinose, la déminéralisation osseuse et chez l’enfant le retard de croissance.
- Acidose tubulaire proximale et acidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins (sous forme de citrate plutôt que bicarbonate, pour prévenir la lithiase) de sodium ou de potassium selon l’anomalie prédominante.
- Acidoses tubulaires hyperkaliémiques : résine échangeuse d’ion (Kayexalate®), furo sémide (Lasilix®), et fludrocortisone en cas d’insuffisance surrénale.
- Insuffisance rénale : maintenir le taux de bicarbonates plasmatiques > 22 mmol/L par des apports de bicarbonate de sodium (1 à 6 g par jour en gélules).
Signes cliniques de l’acidose respiratoire :
=> L’hypoventilation alvéolaire associe hypoxémie et hypercapnie. Ces deux anomalies ont des effets vasculaires et neurologiques (vasodilatation céré brale avec augmentation des pressions intracrâniennes secondaire à l’hypercapnie) :
- céphalées, asterixis, confusion mentale voire coma (forme aiguë)
- sueurs
- hypertension artérielle
- un ralentissement psychomoteur et une somnolence peuvent accompagner l’hy percapnie chronique
Démarche diagnostic devant une acidose respiratoire : + diagnostic étiologique
L’hypoventilation alvéolaire peut être définie comme un défaut de renouvellement des gaz alvéolaires nécessaire au maintien d’une PaCO2 normale : elle aboutit à une élévation de la PaCO2 et donc à l’acidose.
=> Pour le diagnostic étiologique : Il repose sur l’histoire clinique, l’examen neurologique et l’imagerie
Causes de l’acidose repsiratoires :
=> Tableau 6 page 79
Ttt général de l’acidose repsiratoire :
=> Il repose sur le traitement de la cause et/ou l’assistance respiratoire.
La valeur du TA doit etre ajusté ?
=> VRAI : Le TA plasmatique doit être ajusté aux valeurs de l’albuminémie (réduction de 4 mmol/L du TA pour chaque 10 g/L en moins d’albuminémie).
Indicationsd e l’épuration extrarénale dans l’acidose :
=> Elle est nécessaire pour le traitement de l’acidose associée à certains cas d’insuffisance rénale ou cardiaque ou lors de certaines intoxications.
- L’épuration extrarénale (hémodialyse) permet d’augmenter la concentration plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge hydrosodée.
- L’épuration extrarénale permet aussi d’éliminer directement la charge acide exogène de certains toxiques ou de leurs métabolites.
