262- Lithiase urinaire Flashcards
Epidémiologie des lithiases urinaires :
- Fréquence
- Prévalence
- Incidence des récidive
- Principal type de lithiase
- La lithiase urinaire est une affection très fréquente
- elle touche 5 % à 10 % de la population dans les pays industrialisés.
- De plus elle peut récidiver dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement préventif.
- La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires.
=> Les autres types de lithiase urinaire sont les calculs d’acide urique (10 %), les calculs infectieux (5 %) et des calculs rares (cystine, xanthine, médicamenteuses…).
- Principale type de lithiase = idiopathique 90% des cas
Principale manifestation clinique de la lithiase urinaire :
= colique néphritique (= CN)
Physiopathologie et facteurs de risque de CN (=colique néphrétique) :
= La CN résulte de l’obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère.
=> Certains facteurs favorisent la survenue d’une CN :
- voyage de longue durée
- immobilisation
- chaleur
- boissons insuffisantes…
Signes cliniques des coliques néphrétiques :
- La douleur de la CN a les caractéristiques suivantes :
- à type de torsion
- de début brutal, souvent très intense
- paroxystique
- de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral avec une irradiation vers la racine de la cuisse et les organes génitaux externes.
- Les signes associés sont :
- agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de trouver une position antalgique
- digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de l’iléus réflexe
- urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie.
=> Il n’y a pas de fièvre et l’examen clinique est normal avec un abdomen souple et des touchers pelviens normaux.
Signes de gravité de la CN à rechercher : (3)
- fièvre > 38 °C. Elle traduit une rétention d’urine purulente au-dessus de l’obstacle (pyélonéphrite obstructive). Les risques sont l’abcès du rein et la septicémie d’origine urinaire.
- anurie. Elle traduit un obstacle bilatéral ou le plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel. Il s’agit d’une insuffi- sance rénale aiguë obstructive.
- terrains particuliers : grossesse, transplantation rénale, insuffisance rénale
Indications de CN nécessitant unne dérication des urines :
- Si présence de sige de gravité => en URGENCE
- Résistance à un traitement médical bien conduit ;
- Répétition des crises ;
- Rupture de la voie excrétrice.
- Formes hyperalgiques résistant au traitement antalgique
Diagnostics différentiels de la CN sur lithiase : + CAT si doute
=> Parmi les affections rénales :
- Obstructives : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale, endométriose, nécrose papillaire, caillot
- Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë, loin pain syndrome
=> Parmi les affections extrarénales :
- affections génitales: torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, grossesse extra-utérine et salpingite
- affections digestives : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréa- tite aiguë, colique hépatique
- affections neurologiques : sciatalgie, névralgie lombaire, zona
=> En cas de doute diagnostique, les examens radiologiques (scanner abdomino-pelvien) permettront d’affirmer le diagnostic.
Complications des lithiases urinaires : (2)
- Infection des urines.
- Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique
=> C’est une complication rare de la maladie lithiasique en rapport avec une obstruction prolongée et souvent silencieuse de la voie excrétrice associée à une infection plus ou moins permanente des urines.
Manifestation cliniques de la lithiase urinaire non compliquée (sans CN) :
La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte fortuitement sur des examens radiologiques (échographie, scanner) demandés pour une autre cause. Cette latence clinique peut être accompagnée de l’émission spontanée de calculs.
=> Le calcul peut être responsable de signes minimes, tels douleurs ou hématurie microscopique ou leucocyturie
3 examens d’imagerie pour le diagnostic radiologique de la lithiase urinaire
- Echogrpahie de l’appareil urinaire en 1er intention ++
- Abdomen sans préparation (ASP) face couhé
- Tomodensitométrie de l’appareil urinaire = uroscanner
Calculs visibles et DD l’ASP :
- Il fait le diagnostic des calculs radio-opaques :
- calculs calciques (les plus radio-opaques)
- struvite
- cystinique (faiblement radio-opaques)
- Le diagnostic différentiel comporte les calcifications de l’appareil urinaire non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes…) et les calcifications extra-urinaires : adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréatiques, kystes hydatiques…
Avantages (2) et limites (2) de l’échographie de l’appareil urinaire dans les lithiases urinaires :
=> Avantages:
- performante (sensible et spécifique) et non invasive
- visualise tous les calculs, même radio-transparents
=> Limites :
- non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque.
- Opérateur dépendant
Signes échographique d’une calcul : (3)
- image hyperéchogène
- cône d’ombre postérieur
- aliazing au doppler couleur
Avantages et indications (3) de l’uroscanner (=tomodensitométrie de l’appareil urinaire) :
=> L’uroscanner hélicoïdal sans injection est très performant car il détecte tous les calculs (même les radio-transparents) en particulier les calculs urétéraux non visualisés par l’échographie.
=> Il est surtout indiqué
- en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale ;
- à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…) ;
- avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice.
Compositions possibles des calculs :
=> Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg) et/ou organiques (oxalate, acide urique, cystine). Les calculs peuvent comporter un seul composé (ex : cystine) ou plusieurs (ex : oxalate de calcium).
- Les calculs calciques
- Oxalate de calcium
- Phosphate de calcium
- Hydroxyapatite
- Les calculs non calciques
- Acide urique
- Cystine
- Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien)
Composition d’une lithiase radio-opaques :
= habituellement calciques
=> Attention, certaines lithiases calciques de petite taille ne sont pas visibles à l’ASP et peuvent faire porter à tort le diagnostic de lithiase radio-transparente.
composition des lithiases radio-transparentes :
= nature urique
Compositions de slithiases faiblement radio-opaques :
= lithiases cystinique et de struvite
Compositiono des lithiases caralliformes (=moulant les cavités rénales) :
= habituellement de struvite (infectieux), plus rarement de cystine ou d’oxalate de calcium ;
Prise en charge de la colique néphrétique :
- Une CN sans signe de gravité ne nécessite pas l’hospitalisation => Cependant l’intensité de la douleur conduit souvent le médecin à adresser le malade aux urgences pour faciliter le traitement antalgique.
- Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine et ses dérivés peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie).
=> Le traitement de la CN comporte :
- AINS par voie parentérale (par exemple kétoprofène, Profénid® 1 à 3 ampoules par jour en IM ou IV) avec relais per os après sédation ;
- Restriction hydrique. Elle doit être poursuivie tant que le calcul n’a pas été éliminé, même si les douleurs ont cédé ;
- Antalgiques de niveau 1 et de niveau 3 avec ou sans antispasmodiques (absence de recommandation particulière pour ces derniers) sont indiqués en cas de contre-indication ou en complément aux AINS.
=> Il faut surveiller la diurèse et la température.
Les urines sont tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission.
=> L’ASP face couché et l’échographie rénale et rétro-vésicale permettent de visualiser le calcul et de suivre sa migration.
Méthode de la lithotritie extra-corporelle (=LEC) :
La LEC utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul.
=> Le repérage du calcul se fait par échographie.
Méthode de l’urétéroscopie :
L’urétéroscopie est l’introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’unurétéroscope.
=> Elle est réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical.
L’urétéroscope permet l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs.
Principales indications (2) et complications (2) de la LEC ( = lithotritie extra-corporelle) :
=> Tableau 1 page 366
Principales indications (2) et complications (2) de l’utéroscopie :
=> Tableau 1 page 366
Principales indications (1) et complications (3) de la NLPC (=néphrolithotomie per-cutanée) :
=> Tableau 1 page 366
Principales indications (4) et complications (3) de la Chirurgie conventionnelle
=> Tableau 1 page 366
Indicatiosno du traitement urologiques hors urgence des calculs radioopaques en fonction de leur taille :
=> Tableau 2 page 367
=> La chirurgie ouverte est limitée aux calculs coralliformes avec de nombreuses ramifications. Les calculs urétéraux de moins de 6 mm sont traités médicalement car ils sont spontanément émis dans près de 80 % des cas. Les calculs de plus de 6 mm se traitent par urétéroscopie ou LEC.
Facteurs d e sursaturation urinaire en oxalate de calcium :
=> Figure 1 page 368 :
- urines concentrées (diurèse insuffisante) : c’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium. Elle est le plus souvent lié à un volume de boissons insuffisant mais peut également être la consé- quence de pertes extra-rénales.
- hypercalciurie : elle est définie par une calciurie > 0,1 mmol/kg/j. C’est une anomalie très fréquente affectant environ 50 % des sujets lithiasiques. elle est le plus souvent idiopathique. Il existe malgré tout souvent des facteurs nutritionnels d’hypercalciurie « idiopathique » ; apport calcique élevé > 1 g/j), apports sodés élevés (> 150 mmol/j) et apports protidiques élevés (> 1,2 g/kg/j).
- hyperoxalurie
- hyperuricurie
- hypocitraturie
=> À noter que le pH n’a aucun rôle dans la lithiase d’oxalate de calcium.
