262- Lithiase urinaire Flashcards
1
Q
Epidémiologie des lithiases urinaires :
- Fréquence
- Prévalence
- Incidence des récidive
- Principal type de lithiase
A
- La lithiase urinaire est une affection très fréquente
- elle touche 5 % à 10 % de la population dans les pays industrialisés.
- De plus elle peut récidiver dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement préventif.
- La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires.
=> Les autres types de lithiase urinaire sont les calculs d’acide urique (10 %), les calculs infectieux (5 %) et des calculs rares (cystine, xanthine, médicamenteuses…).
- Principale type de lithiase = idiopathique 90% des cas
2
Q
Principale manifestation clinique de la lithiase urinaire :
A
= colique néphritique (= CN)
3
Q
Physiopathologie et facteurs de risque de CN (=colique néphrétique) :
A
= La CN résulte de l’obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère.
=> Certains facteurs favorisent la survenue d’une CN :
- voyage de longue durée
- immobilisation
- chaleur
- boissons insuffisantes…
4
Q
Signes cliniques des coliques néphrétiques :
A
- La douleur de la CN a les caractéristiques suivantes :
- à type de torsion
- de début brutal, souvent très intense
- paroxystique
- de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral avec une irradiation vers la racine de la cuisse et les organes génitaux externes.
- Les signes associés sont :
- agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de trouver une position antalgique
- digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de l’iléus réflexe
- urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie.
=> Il n’y a pas de fièvre et l’examen clinique est normal avec un abdomen souple et des touchers pelviens normaux.
5
Q
Signes de gravité de la CN à rechercher : (3)
A
- fièvre > 38 °C. Elle traduit une rétention d’urine purulente au-dessus de l’obstacle (pyélonéphrite obstructive). Les risques sont l’abcès du rein et la septicémie d’origine urinaire.
- anurie. Elle traduit un obstacle bilatéral ou le plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel. Il s’agit d’une insuffi- sance rénale aiguë obstructive.
- terrains particuliers : grossesse, transplantation rénale, insuffisance rénale
6
Q
Indications de CN nécessitant unne dérication des urines :
A
- Si présence de sige de gravité => en URGENCE
- Résistance à un traitement médical bien conduit ;
- Répétition des crises ;
- Rupture de la voie excrétrice.
- Formes hyperalgiques résistant au traitement antalgique
7
Q
Diagnostics différentiels de la CN sur lithiase : + CAT si doute
A
=> Parmi les affections rénales :
- Obstructives : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale, endométriose, nécrose papillaire, caillot
- Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë, loin pain syndrome
=> Parmi les affections extrarénales :
- affections génitales: torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, grossesse extra-utérine et salpingite
- affections digestives : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréa- tite aiguë, colique hépatique
- affections neurologiques : sciatalgie, névralgie lombaire, zona
=> En cas de doute diagnostique, les examens radiologiques (scanner abdomino-pelvien) permettront d’affirmer le diagnostic.
8
Q
Complications des lithiases urinaires : (2)
A
- Infection des urines.
- Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique
=> C’est une complication rare de la maladie lithiasique en rapport avec une obstruction prolongée et souvent silencieuse de la voie excrétrice associée à une infection plus ou moins permanente des urines.
9
Q
Manifestation cliniques de la lithiase urinaire non compliquée (sans CN) :
A
La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte fortuitement sur des examens radiologiques (échographie, scanner) demandés pour une autre cause. Cette latence clinique peut être accompagnée de l’émission spontanée de calculs.
=> Le calcul peut être responsable de signes minimes, tels douleurs ou hématurie microscopique ou leucocyturie
10
Q
3 examens d’imagerie pour le diagnostic radiologique de la lithiase urinaire
A
- Echogrpahie de l’appareil urinaire en 1er intention ++
- Abdomen sans préparation (ASP) face couhé
- Tomodensitométrie de l’appareil urinaire = uroscanner
11
Q
Calculs visibles et DD l’ASP :
A
- Il fait le diagnostic des calculs radio-opaques :
- calculs calciques (les plus radio-opaques)
- struvite
- cystinique (faiblement radio-opaques)
- Le diagnostic différentiel comporte les calcifications de l’appareil urinaire non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes…) et les calcifications extra-urinaires : adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréatiques, kystes hydatiques…
12
Q
Avantages (2) et limites (2) de l’échographie de l’appareil urinaire dans les lithiases urinaires :
A
=> Avantages:
- performante (sensible et spécifique) et non invasive
- visualise tous les calculs, même radio-transparents
=> Limites :
- non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque.
- Opérateur dépendant
13
Q
Signes échographique d’une calcul : (3)
A
- image hyperéchogène
- cône d’ombre postérieur
- aliazing au doppler couleur
14
Q
Avantages et indications (3) de l’uroscanner (=tomodensitométrie de l’appareil urinaire) :
A
=> L’uroscanner hélicoïdal sans injection est très performant car il détecte tous les calculs (même les radio-transparents) en particulier les calculs urétéraux non visualisés par l’échographie.
=> Il est surtout indiqué
- en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale ;
- à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…) ;
- avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice.
15
Q
Compositions possibles des calculs :
A
=> Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg) et/ou organiques (oxalate, acide urique, cystine). Les calculs peuvent comporter un seul composé (ex : cystine) ou plusieurs (ex : oxalate de calcium).
- Les calculs calciques
- Oxalate de calcium
- Phosphate de calcium
- Hydroxyapatite
- Les calculs non calciques
- Acide urique
- Cystine
- Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien)
16
Q
Composition d’une lithiase radio-opaques :
A
= habituellement calciques
=> Attention, certaines lithiases calciques de petite taille ne sont pas visibles à l’ASP et peuvent faire porter à tort le diagnostic de lithiase radio-transparente.
17
Q
composition des lithiases radio-transparentes :
A
= nature urique
18
Q
Compositions de slithiases faiblement radio-opaques :
A
= lithiases cystinique et de struvite
19
Q
Compositiono des lithiases caralliformes (=moulant les cavités rénales) :
A
= habituellement de struvite (infectieux), plus rarement de cystine ou d’oxalate de calcium ;
20
Q
Prise en charge de la colique néphrétique :
A
- Une CN sans signe de gravité ne nécessite pas l’hospitalisation => Cependant l’intensité de la douleur conduit souvent le médecin à adresser le malade aux urgences pour faciliter le traitement antalgique.
- Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine et ses dérivés peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie).
=> Le traitement de la CN comporte :
- AINS par voie parentérale (par exemple kétoprofène, Profénid® 1 à 3 ampoules par jour en IM ou IV) avec relais per os après sédation ;
- Restriction hydrique. Elle doit être poursuivie tant que le calcul n’a pas été éliminé, même si les douleurs ont cédé ;
- Antalgiques de niveau 1 et de niveau 3 avec ou sans antispasmodiques (absence de recommandation particulière pour ces derniers) sont indiqués en cas de contre-indication ou en complément aux AINS.
=> Il faut surveiller la diurèse et la température.
Les urines sont tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission.
=> L’ASP face couché et l’échographie rénale et rétro-vésicale permettent de visualiser le calcul et de suivre sa migration.
21
Q
Méthode de la lithotritie extra-corporelle (=LEC) :
A
La LEC utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul.
=> Le repérage du calcul se fait par échographie.
22
Q
Méthode de l’urétéroscopie :
A
L’urétéroscopie est l’introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’unurétéroscope.
=> Elle est réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical.
L’urétéroscope permet l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs.
23
Q
Méthoode de la néphrolithitimie per-cutanée (NLPC) :
A
Elle permet par voie endoscopique l’extraction des calculs des cavités rénales. Elle est réalisée au bloc opératoire. L’intervention consiste, après ponction des cavités rénales par voie lombaire, à dilater le trajet de ponction pour permettre l’introduction du matériel de chirurgie endoscopique. Les calculs sont alors extraits sous contrôle de la vue.
24
Q
MMéthode de la chirurgie conoventionnelle des lithiases urinaires :
A
La chirurgie conventionnelle est de moins en moins utilisée. Les calculs rénaux sont extraits après ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du parenchyme rénal (néphrotomie). Les calculs urétéraux sont extraits par incision urétérale (urété- rotomie).
25
Définition des sondes double JJ :
Les sondes double JJ sont des sondes urétérales qui s’arriment dans l’uretère. Elles sont mises en place et enlevées par voie endoscopique.
=\> traitemetns complémentaires qui peucent optimiser les résultats du traitement urologique des calcules urinaires.
26
Méthode de la néphrostomie per-cutané :
= drainage antérograde des cavités rénales. Elle consiste en la mise en place d’un drain de petit diamètre en salle de radiologie sous anesthésie locale et sous contrôle échographique après ponction per-cutanée des cavités rénales. Elle permet le drainage des urines dans certaines situations (échec de montée de sonde JJ, infection sur obstacle). Elle permet également l’instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d’acide urique par exemple)
=\> ttt complémentaire qui penvent optimiser les résusltats du ttt urologiques des calculs urinnaires.
27
Principales indications (2) et complications (2) de la LEC ( = lithotritie extra-corporelle) :
*_=\> Tableau 1 page 366_*
28
Principales indications (2) et complications (2) de l'utéroscopie :
*_=\> Tableau 1 page 366_*
29
Principales indications (1) et complications (3) de la NLPC (=néphrolithotomie per-cutanée) :
*_=\> Tableau 1 page 366_*
30
Principales indications (4) et complications (3) de la Chirurgie conventionnelle
*_=\> Tableau 1 page 366_*
31
Principales indications de la néphrostomie percutanée : (2)
- Echec de trainage par vioe endoscopique
- Rétentionn d'urines infectées
32
Principales indications des motée de sonde JJ (2) :
- Drainage en cas de calcul urétéral obstructif
- Avant LEC (=lithotritie extracorporelle) pour faciliter l'élimination des gragments de calcul
33
Indications d'une triatement urologique en urgence : (2)
- la CN fébrile
- la CN anurique.
34
2 traitements urologiques possibles en urgence :
- la montée d’une sonde dans l’uretère par voie rétrograde (voie basse). Ce geste se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale.
- la néphrostomie percutanée
35
Bilan paraclinnique hors urgence avant tout traitement urologique :
= \>il faut rechercher :
- une anomalie urologique de la voie excrétrice (sténose) afin d’éviter les complications du traitement et la récidive du calcul
- une infection urinaire
- un trouble de l’hémostase.
36
Indicatiosno du traitement urologiques hors urgence des calculs radioopaques en fonction de leur taille :
*_=\> Tableau 2 page 367_*
=\> La chirurgie ouverte est limitée aux calculs coralliformes avec de nombreuses ramifications. Les calculs urétéraux de moins de 6 mm sont traités médicalement car ils sont spontanément émis dans près de 80 % des cas. Les calculs de plus de 6 mm se traitent par urétéroscopie ou LEC.
37
Ttt urologiques des calculs radiotransparents hors urgence :
- Il s’agit en principe de calculs d’acide urique qui peuvent se dissoudre avec **l’alcalinisation des urines.**
=\> En cas d’échec ou d’impossibilité de l’alcalinisation, le traitement urologique est équivalent à celui des calculs radio-opaques.
- Quel que soit le traitement, la surveillance avant et après traitement urologique se fait par l’ASP et l’échographie rénale tous les 6 mois.
38
Cas particulier :
Ttt urologiques des lithiases chez la femme enceinte :
Chez la femme enceinte, les calculs sont traités après l’accouchement.
En attendant, les urines sont dérivées par sonde JJ ou néphrostomie per-cutanée.
39
Cas particulier :
Ttt urologique des lithiases chez l'enfant :
Chez l’enfant, les indications de la LEC doivent être prudentes pour minimiser d’éventuels lésions rénales sur un parenchyme fragile. La NLPC est rarement possible car le matériel est peu adapté aux tailles pédiatriques.
**_=\> La chirurgie conventionnelle est donc souvent indiquée._**
40
Composition de la lithiase calcique :
La lithiase calcique est constituée d’oxalate de calcium pur ou assez souvent d’un mélange d’oxalate et de phosphate de calcium.
41
Signes devant faire évoquer une lithiase calcique secondaire : (6)
- Âge jeune ;
- Forme récidivante ;
- Forme familiale marquée ;
- Antécédent médical évocateur (granulomatose, MICI...) ;
- Composition particulière (ex : la présence de brushite évoque l’hyperparathy- roïdie primaire) ;
- Anomalie métabolique (hypercalcémie).
42
Causes principales de lithiase calcique secondaire :
- La cause la plus fréquente est **_l’hyperparathyroïdie primaire +++_**
- Autres : sarcoïdose, acidose tubulaire distale, ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire
43
La lithiase calcique secondaire est plus fréquence que la lithiase idiopathique :
= **_FAUX_** : La lithiase idiopathique est la plus fréquente.
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Terrain + physiopathologie des lithiases calciques idiopathiques :
=\> elle survient préférentiellement chez l’homme après 40 ans, et est favorisée par :
- **Des anomalies urologiques responsables de la stagnation des urines**
* Elles sont multiples : rein en fer à cheval, diverticules caliciels ou pyéliques, urétérocèle, duplicité pyélique ou urétérale... L’ectasie canaliculaire préca- licielle ou maladie de Cacchi-Ricci est une affection congénitale bénigne à l’origine d’une dilatation des tubes collecteurs d’une ou plusieurs papilles sur 1 ou 2 reins. Le diagnostic est fait au TDM. Cette anomalie est chez certains patients le seul facteur de risque de lithiase.
- **Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium**
45
Facteurs d e sursaturation urinaire en oxalate de calcium :
**=\> Figure 1 page 368 :**
- **urines concentrées** (diurèse insuffisante) : c’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium. Elle est le plus souvent lié à un volume de boissons insuffisant mais peut également être la consé- quence de pertes extra-rénales.
- **hypercalciurie :** elle est définie par une calciurie \> 0,1 mmol/kg/j. C’est une anomalie très fréquente affectant environ 50 % des sujets lithiasiques. elle est le plus souvent idiopathique. Il existe malgré tout souvent des facteurs nutritionnels d’hypercalciurie « idiopathique » ; apport calcique élevé \> 1 g/j), apports sodés élevés (\> 150 mmol/j) et apports protidiques élevés (\> 1,2 g/kg/j).
- **hyperoxalurie**
- **hyperuricurie**
- **hypocitraturie**
=\> À noter que le **_pH n’a aucun rôle_** dans la lithiase d’oxalate de calcium.
46
Facteurs de risque métaboliques des lithiases calciques : (4)
- **Dilution insuffisante des urines :** C’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible témoin favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium.
- **L’hyperoxalurie** : est définie par une oxalurie \> 0,5 mmol/j. Elle est le plus souvent idiopathique (tableau 6) mais associée à des facteurs nutritionnels, aliments riches en oxalate (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, vitamine C, fruits secs...) et en protéines animales.
Plus rarement, elle est en rapport avec une cause organique. On distingue l’hyperoxalurie primaire (d’origine génétique par anomalie du métabolisme de l’oxalate) des formes secondaires (hyperoxalurie entérique en cas de MICI ou de résection intestinale).
- **L’hyperuricurie** : est définie par une uricurie \> 5 mmol/j.
L’hyperuricurie est un facteur de lithiase calcique car elle augmente la précipitation de l’oxalate de calcium.
- **L’hypocitraturie** : est définie par une citraturie \< 1,5 mmol/j.
L’hypocitraturie est un facteur de risque de lithiase calcique car le citrate augmente la solubilité du calcium en formant avec le calcium un complexe très soluble (le citrate est un inhibiteur de cristallisation). Une hypocitraturie est observée en cas d’acidose métabolique ou respiratoire, d’hypokaliémie, et de régimes riche en protéine ou en sodium.
47
Ttt médical préventif de la ltihiase oxalo-calcique :
**_1) Dilution des urines_** = mesure symptomatique principale et commune à toutes les formes de lithiase. 2 litres de boissons
**2) Traitement de l’hypercalciurie idiopathique** = mesures diététiques :
* apports calciques entre 800 et 1 000 mg/j (2 laitages
* limitation des apports sodés (≤ 6 g/jour)
* réduction de l’apport en protéines animales (≤ 1 gr/kg/jour).
=\> En cas d’échec des mesures diététiques, on peut avoir recours aux diurétiques thiazidiques qui ont un effet hypocalciuriant.
- **Traitement de l’hyperoxalurie** : réduire la consommation des aliments riches en oxalate
- **Traitement de l’hyperuricurie** : réduction des aliments riches en purines (abats, protéines animales) et allopurinol (Zyloric®) si hyperuricémie associée.
- **Traitement de l’hypocitraturie** : régime riches en fruits (agrumes surtout) et légumes et réduction des protéines animales puis augmentation de l’apport en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal).
=\> Les résultats du traitement préventif sont excellents puisque, s’il est bien conduit, environ 90 % des malades voit leur maladie s’éteindre.
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Prévalence des lithiases urique + 2 grandes causes :
=\> La lithiase urique représente environ **_10 %_** des calculs urinaires. Elle est radio transparente.
=\> On distingue deux grandes situations :
- **Lithiase urique associée à une hyperuricurie ± hyperuricémie**
* maladie goutteuse
* affections hématologiques (syndrome de lyse spontanée ou post trai- tement) ou cancers: lymphome, syndromes myléo-prolifératifs, cancers solides Le traitement repose dans ce cas sur l’hyperdiurèse alcaline et sur l’allopurinol (Zyloric®).
- **Lithiase urique primitive.** Elle survient essentiellement dans un contexte de syndrome métabolique avec diabète, et résulte alors d’un pH urinaire excessivement acide (pH ≤ 5) alors que l’uricémie et l’uricurie sont normales.
49
Ttt préventif de la lithiase urique :
=\> Le traitement préventif de la lithiase urique repose sur la dilution et l’alcalinisation des urines, l’acide urique devenant très soluble à pH \> 6 (sous forme d’urate).
=\> L’alcalinisation des urines peut être obtenue par différents moyens : eau de Vichy ou bicarbonates de Na ou de K, citrate de K+.
=\> Le malade doit assumer une autosurveillance de son pH urinaire à l’aide de bandelettes réactives. L’objectif est de maintenir le pH urinaire entre 6 et 7, car au-delà l’urate est transformé en urate d’ammonium, insoluble.
50
Physiopathologie et traitement préventif de la lithiase de struvite (=lihtiase di'nfection ou lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne)
=\>Toujours en rapport avec une infection urinaire : par un germe uréasique (Protéus, Klebsielles etc.). Ces germes sécrètent une uréase qui va favoriser la précipitation du phosphate, de l’ammoniaque et du magnésium sous l’effet du pH alcalin.
=\> Le traitement est essentiellement chirurgical. Il vise à éradiquer complètement les calculs en place. Cet objectif n’est pas toujours atteint car les calculs de struvite sont souvent coralliformes. Le traitement médical repose sur la dilution des urines et sur l’antibiothérapie préventive et curative des infections urinaires. L’antibiothérapie doit être prolongée afin d’obtenir une éradication pérenne de l’infection.
51
Carcatéristiques de la lithiase cystinique :
* Définition, physiopatholgoie
* Signes radiologique
* Signe clinique
* Diagnostic
* ttt préventif
- La lithiase cystinique est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive se traduisant par un défaut de réabsorption tubulaire rénal de la cystine.
- Les calculs de cystine sont faiblement radio-opaques, souvent multiples et volumineux.
- La maladie commence dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. La fréquence des accidents lithiasiques peut entrainer une insuffisance rénale chronique.
- Le diagnostic repose sur l’analyse d’un calcul ou sur le dosage urinaire de la cystine.
- Le traitement préventif de la lithiase cystinique vise à diminuer la concentration des urines en cystine par la dilution des urines, un régime hypoprotidique, hyposodé et restreint en méthionine (précurseur de la cystine), et l’alcalinisation des urines (pH \> 7,5). Si ces mesures sont insuffisantes, un traitement par sulfhydrile (Trolovol®, Acadione®) peut être proposé.
52
Examens de 1er intention devant une lithiase calcique : (4)
– Sang : calcium, phosphore, acide urique, albumine, ionogramme, réserve alcaline, créatinine
– Urines des 24 heures : calcium, acide urique, ionogramme, urée
– Urines du lever : pH, densité urinaire, ECBU
– Analyse chimique simple du calcul
53
Schéma d'exploration approfondie des lithiases calciques récidivantes : (4 )
=\> En plus du bilan de 1er intention :
– Sang : PTH, 1-25 diOH Vit D (calcitriol)
– Urines des 24 heures : oxalate, citrate
– Enquête diététique (par diététicienne spécialisée)
– Analyse des calculs par spectrophotométrie à infra-rouge
54
Etiologies des hypercalciuries (\>0,1 mmol/kg/j) :(3)
**1. Hypercalciuries secondaires à une hypercalcémie**
• Hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose et autres granulomatoses, hypervitaminose D, ostéolyse maligne.
**2. Hypercalciuries sans hypercalcémie mais de cause connue**
* Formes normocalcémiques d’hyperparathyroïdie primaire
* Hypercalciuries secondaires :
– origine osseuse: syndrome de Cushing, corticothérapie, acidose métabolique, hyperthyroïdie.
– fuite rénale de calcium: diurétiques de l’anse
– excès d’apport : traitement par calcium ou vitamine D
**3. Hypercalciurie sans cause retrouvée : hypercalciurie idiopathiqu**e
55
Causes d'hyperoxalurie : (2)
**1. Excès de production d’oxalate**
• Déficit enzymatique congénital : hyperoxalurie primitive (oxalose)
**2. Excès d’apport ou d’absorption digestive**
• Hyperoxalurie entérique : diarrhées chroniques, maladie de Crohn et RCH, maladie coeliaque, résection iléale • Régime riche en oxalate (café, thé, cacao, certains légumes, moutarde, vitamine C)
56
Fiches flash :
=\> pages 372 et 373
