217-317- Atteintes rénales du myélome et amylose AL Flashcards
Physiopathologie générale du myélome :
Le myélome est une affection liée à une prolifération plasmocytaire monoclonale. Elle se caractérise par une infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse responsable de la synthèse d’une immunoglobuline monoclonale complète ou incomplète.
=> L’atteinte rénale est fréquente au cours du myélome et la persistance d’une insuffisance rénale impacte fortement la survie des patients.
3 tableaux d’atteinte rénales spécifiques peuvent etre individualisés chez l es patients porteurs d’une gammapathie monoclonale :
- Insuffisance rénale aigue avec proteinurie faite de chaines lègéres d’immunoglobuline
- Proteinurie glomérulaire, constituée principalement d’albumine :
- Amulose AL
- Maladie des dépots d’immunoglobulines monoclonales (rare)
- Syndrome d e Fanconi = tubulopathie proximale : rare
Epidémiologie de l ‘insuffisance rénaleau cours du myélome :
- Fréquence
- Prévalence
- complication fréquente du myélome, s
- Survenant chez environ la moitié des patients au cours de l’évolution de la maladie.
=> Elle est présente chez 30 à 40 % des malades au diagnostic, et jusqu’à 10 % ont d’emblée une insuffisance rénale sévère nécessitant la dialyse.
Complication rénale du myélome la plusf réquente :
= NCM = néphropathie à cylindres myélomateux= tubulopathie myélomateuse
Physiopathologie de la NCM (=néphraphatie à xylindres myélommateux) = tubulopathie myélomateuse :
Elle est liée à la précipitation intratubulaire de chaînes légères d’immunoglobuline monoclonale (sans surreprésentation d’un isotype particulier de chaîne légère).
=> Elle s’observe plus souvent au cours des myélomes à chaînes légères et des myélomes à IgD.
Signes cliniques de la NCM = tubulopathie myélomateuse :
=> insuffisance rénale aiguë, volontiers révélatrice du myélome.
- une insuffisance rénale aiguë souvent sévère et « nue »
- l’absence d’hématurie, d’hypertension artérielle ou d’œdèmes ;
Signes biologiques d’une NCM = tubulopathie myélomateuse :
- une protéinurie importante (supérieure à 2 g/j), constituée essentiellement de chaînes légères d’immunoglobuline ;
- une électrophorèse des protides urinaires qui met en évidence un pic étroit dans la zone des globulines et l’albuminurie représentant typiquement moins de 10 % des protéines urinaires.
=> La présence d’une albuminurie supérieure à un gramme par jour doit faire remettre en cause le diagnostic et rechercher une atteinte glomérulaire associée (maladie de dépôts de chaînes légères monoclonales de type Randall ou plus rarement amylose AL) ;
- Les chaînes légères d’immunoglobulines dans les urines ne sont pas ou mal détectées par les bandelettes urinaires réactives. La dissociation entre une protéinurie détectée par le dosage pondéral des protéines urinaires et une bandelette réactive négative doit faire évoquer la présence chaînes légères dans les urines.
- L’immunofixation des protéines sériques et urinaires est indispensable pour identifier l’immunoglobuline monoclonale sécrétée dans le sérum, confirmer la présence de chaînes légères monoclonales et en préciser l’isotype. Elle doit être complétée par le dosage néphélométrique des chaînes légères libres sériques qui permet d’orienter rapidement le diagnostic et d’évaluer la réponse au traitement.
=> Le diagnostic de NCM est peu probable si le taux de chaînes légères libres sériques est inférieur à 500 mg/L.
diagnostic du myélome :
=> critères CRAB :
- C = hypercalcémie ;
- R = insuffisance rénale ;
- A = anémie ;
- B = atteinte osseuse (bone)].
Facteurs favorisant la précipitation de chaines légères dans la NCM = tubulopathie myélomateuse : (5)
– Hypercalcémie
– Déshydratation extracellulaire, quelle qu’en soit la cause (fièvre, diarrhée, vomissements, traitement diurétique…)
– Infections
– Prescription de médicaments néphrotoxiques (aminosides) ou de médicaments modifiant l’hémodynamique rénale (anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, chez un patient déshydraté)
– Produits de contraste iodés (rare)
Indications de la biopsie rénale dans la NCM = tubulopathie myélomateuse :
=> La biopsie rénale ne doit pas être systématique
=> La biopsie rénale est indiquée dans les circonstances suivantes :
- en cas de suspicion de dépôts tissulaires de chaînes légères monoclonales (amylose AL ou maladie de dépôts de chaînes légères de type Randall). Ces maladies sont évoquées devant une albuminurie supérieure à 1 g/j et la présence de manifestations extrarénales évocatrices. Il est donc recommandé, en cas de susp cion d’une maladie liée au dépôt d’immunoglobuline monoclonale et notamment d’une amylose, de réaliser dans un premier temps la biopsie d’un tissu facilement accessible (glandes salivaires, graisse péri-ombilicale, muqueuse digestive). Si cette biopsie est négative, la biopsie rénale est alors indiquée ;
- en l’absence de facteur favorisant la NCM ou dans les situations pathologiques complexes (administration de produits néphrotoxiques, sepsis…).
Signes histologiques à la PBR de NCM = tubulopathie myélomateuse :
- des cylindres qui obstruent la lumière des tubes distaux et collecteurs. Ils sont particuliers par leur caractère polychromatophile après coloration au trichrome de Masson, par leur aspect fracturé et par leur association à une réaction giganto-cellulaire de contact ;
- des altérations de l’épithélium tubulaire ;
- souvent une fibrose interstitielle plus ou moins importante.
+ L’étude de la biopsie rénale en immunofluorescence montre habituellement la fixation, au niveau des cylindres, de l’anticorps reconnaissant la chaîne légère monoclonale (c’est-à- dire anti-kappa ou anti-lambda).
=> Figure 1 page 265
Tttt symptomatiques de la NCM = tubulopathie myélomateuse :
Les mesures symptomatiques sont une urgence médicale. Pour limiter la précipitation des chaînes légères dans les urines, il faut :
- rétablir une volémie normale ;
- supprimer tous les facteurs favorisant (tableau 1) ;
- assurer le maintien d’une diurèse abondante et alcaline (pH urinaire supérieur à 7 sur tout le nycthémère).
=> Le maintien d’une diurèse abondante permet de diluer les chaînes légères libres présentes dans les urines.
+ L’alcalinisation des urines permet d’augmenter la solubilité de la protéine de Tamm-Horsfall ou uromoduline (protéine synthétisée par les cellules de la branche large ascendante de Henle se liant aux chaînes légères pour former des cylindres myélomateux).
+ Ttt symptomatique de l’insuffisance rénale L’hémodialyse en urgence est indiquée devant une insuffisance rénale aiguë mal tolérée.
Ttt curatif de la NCM = tubulopathie myélomateuse pour réduire rapidement la production des chaines légeres :
La chimiothérapie en urgence :
- l’utilisation de dexaméthasone à forte dose par voie orale, du fait de son action anti-inflammatoire et de sa rapidité d’action sur la production des chaînes légères monoclonales ;
- associée préférentiellement à un agent qui ne nécessite pas d’adaptation à la fonction rénale : bortezomib (action synergique avec la dexamethasone), thalidomide. L’utilisation d’un alkylant est possible : le cyclophosphamide doit être préféré au melphalan dont la dose est à adapter à la fonction rénale ;
- Après rémission hématologique : un traitement intensif par melphalan haute dose suivi d’une autogreffe de cellules souches hématopoiétiques est envisageable chez les patients jeunes et dont l’insuffisance rénale a régressé ;
=> la surveillance de la réponse au traitement repose sur l’évaluation du pic sur l’électrophorèse des protéines sériques et le dosage des chaînes légères libres sériques par néphélométrie.
Pronostic de la NCM = tubulopathie myélomateuse :
- La persistance d’une insuffisance rénale chronique, a fortiori terminale, demeure cependant un facteur pronostique péjoratif majeur.
- Pour ce qui est du pronostic rénal, une amélioration significative de la fonction rénale est observée dans 60 % des cas environ.
=> Elle peut être lente, retardée de plusieurs mois. Elle dépend essentiellement de l’obtention rapide d’une réponse hématologique avec le traitement (appréciée au mieux par la réduction de la concentration sérique des chaînes légères libres), et de la sévérité de l’atteinte rénale initiale.
Critères du Syndrome de Fanconi : (7)
– Glycosurie normoglycémique
– Hypouricémie par fuite urinaire
– Diabète phosphaté source d’ostéomalacie à long terme
– Amino-acidurie généralisée
– Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
– Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
– Insuffisance rénale lentement progressive dans un cas sur deux
Etiologie à rechercher devant un syndrome de Fanconi :
La découverte d’un syndrome de Fanconi même incomplet chez un adulte doit faire rechercher une prolifération plasmocytaire associée :
- gammapathie monoclonale isolée (le plus souvent kappa)
- ou myélome, habituellement de faible masse tumorale.
=> Le syndrome de Fanconi révèle habituellement la prolifération plasmocytaire ou précède sa découverte de plusieurs mois ou années.
Signes cliniques principaux du syndrome de Fanconi :
Les douleurs osseuses secondaires à l’ostéomalacie par fuite urinaire de phosphate et l’existence d’une insuffisance rénale chronique lentement évolutive sont les modes de découverte habituels du syndrome de Fanconi.
Signes rénaux de l’amylose :
L’atteinte rénale est la plus fréquente des manifestations de l’amylose AL (environ 70 % des patients).
=> Souvent révélatrice, elle se manifeste généralement par une protéinurie volontiers de rang néphrotique.
=> Tableau 3 page 268
