253 - IRC Flashcards
Quelles sont les 2 causes les plus fréquentes d’IRC ?
Néphropathie vasculaire et HTA =néphroangiosclérose (25%)
Néphropathie diabétique (30%)
(Puis glomérulaires, interstitielles, indéterminées)
Quelle est la définition d’une IRC?
Anomalie rénale fonctionnelle / structurelle > 3 mois
Et/ou
DFG < 60 ml/min > 3 mois
Quels sont les 5 stades de l’IRC?
1 : MRC et DFG > 90 (proteinurie, hématurie...) 2 : DFG 60-90 3 (modérée) : DFG 30-60 4 (sévère) : DFG 15-30 5 (terminale) : DFG < 15
Comment affirmer le caractère chronique d’une IRénale?
- dosage précédents de creat
- ATCD de maladie rénale ou HTA / diabète
- Atrophie rénale (hyperuricémie chronique
Quelles sont les 5 causes d’IRC avec taille des reins conservée ?
Diabète Polykystose rénale Amylose Hydronéphrose bilatérale HIVAN (HIV associated nephropathy)
Quelles sont les 2 causes d’IRC sans hypocalcémie?
Myélome
Sarcoïdose
Lorsqu’un patient est en insuffisance rénale terminale, quelle est la démarche à suivre?
Inscription sur la liste de transplantation si indication
Dialyse si mauvaise tolérance clinique ou biologique
Donner 5 arguments en faveur d’une origine vasculaire de l’IRC
ATCD Cv et fdR CV (HTA +++) Souffle vasculaire Progression lente Peu ou pas de protéinurie Pas d'hématurie
Quelle est la première cause d’IRC à éliminer? Comment?
Cause obstructive -> écho rénale et voies urinaires
Quelle est la seule cause d’IRC sans anémie?
Polykystose rénale (synthèse intratubulaire d’EPO)
Donner 5 examens de 1ère intention pour faire le diagnostic étiologique de myélome
GàJ EPP Echo rénale Protéinurie (/24h ou rapport prot/creat) avec eletrophorèse Sédiment urinaire
Une patiente revient avec comme bilan :
Protéinurie 1g/L
Créatinurie 3g/L
A-t-elle une protéinurie?
Non, car proteinurie/créatinurie = 333mg/g
Protéinurie clinique si :
- albuminurie/créatinurie > 300mg/g (ou 30mg/mmol)
- protéinurie/créatinurie > 500mg/g (ou 50mg/mmol)
- protéinurie des 24h > 0,5g
Quelles sont les 3 grandes causes de néphropathie interstitielle chronique?
Infections urinaires hautes (dues à malformations…)
Toxiques (AINS, analgésiques, lithium)
Anomalies métaboliques (hypoK, goutte, héréditaire…)
Comment sera l’analyse urinaire d’un patient avec une glomérulopathie chronique?
Protéinurie +++ (albumine > 50%)
Hématurie microscopique
Quels sont les objectifs pour lutter contre la progression de l’IRC?
Traitement étiologique si possible Lutte contre l'IRA : /!\ déshydratation, CI des néphrotoxiques Correction des FdR CV (tabac, diabète) Contrôle strict de la PA (<0,5g/24h) Ttt néphroprotecteurs : IEC et ARA2 Régime limités en sels et en protides
Comment surveiller si un patient avec une IRC respecte un régime modérément sodé et protidique ?
- Natriurèse (en mmol/j, /17 = g/j d’apport)
- urée urinaire en mmol/j / 5 = apports protidiques en g/j)
Quelles sont les précautions à prendre concernant un début de traitement par IEC/ARA2?
- Eviter association IEC/ARA2 (pas d’effet néphroprotecteur démontré)
- vérifier absence de déshydratation
- ne pas débuter en même temps diurétique à forte dose
- faibles doses initiales si IRC, diabète, néphroangiosclérose
- risque d’IRA précoce -> creat et kaliémie à J15 (augmentation physiologique de la creat de 15% à J15 par diminution de la perfusion rénale)
- réévaluer à M2 (PA) et M6 (protéinurie)
- /!\ risque d’IRA tardive /!\ : informer le patient d’arrêter le ttt si déshydratation, anesthésie, EVICTION DES AINS
Quels sont les deux objectifs chiffrés du traitement néphroprotecteur au cours d’une maladie rénale chronique?
Protéinurie < 0,5g/j
PA < 130/80
A TOUJOURS MENTIONNER DANS LA REPONSE
Un de vos patients en IRC doit avoir un scanner injecté. Que répondez-vous au radiologue?
CI si DFG < 30ml/min sauf en cas de nécessité absolue
-> hydratation ++ et le minimum de PdC possible
Quelles sont les 6 grandes complications de l’IRC?
CV Hydroelectrolytique et acide base Phospho-calcique Hématologiques Immuno dépression Dénutrition
Quelles sont les 3 conséquences cardiovasculaires de l’IRC?
HTA
Athérosclérose accélérée
Atteinte cardiaque (HVG, calcifications…)
Quelles vont être les conséquences d’une supplémentation calcique per os selon l’heure de prise?
- Au moment des repas : corrige une hyperphosphorémie (se complexe au phosphore et élimination dans les selles)
- En dehors des repas : corrige hypocalcémie
Quelles sont les 4 conséquences de l’IRC sur le bilan phosphocalcique et comment les corriger?
- Hyperparathyroïdie secondaire (pas carence en 25OHvitD) -> supplémentation en 25OHvitD
- Hyperparathyroïdie terciaire (par hyperplasie) -> calcimimétiques
- Hypocalcémie (par carence en vit D, 25 OH et 1OH) -> supplémentation
- Hyperphosphorémie (par diminution de l’excrétion) -> Regime pauvre en phosphore +/- chélateur pendant les repas (calcique ou non)
Quelles sont les deux types de lésions qui composent l’ostéodystrophie rénale?
Ostéomalacie secondaire à la carence en vit D
Ostéite fibreuse secondaire à l’hyperPTH
Quels sont les objectifs chiffrés de la supplémentation phosphocalcique dans l’IRC?
Calcémie normale (2,20-2,60 mmol/l)
Phosphatémie < 3N
Comment est perturbé le bilan acido-basique lors de l’IRC? quelles en sont les conséquences?
Acidose métabolique chronique (par défaut d’élimination)
- catabolisme protéique musculaire excessif
- aggravation des lésions d’ostéodystrophie
- majoration du risque d’hyperkaliémie
Comment se corrige l’acidose d’une IRC? Avec quel objectif?
Alcalinisation par bicarbonate de sodium ou eau de Vichy
-> Objectif RA > 22mmol/l
Quelles sont les conséquences de l’IRC sur le bilan hydroélectrolytique?
Rétention hydrosodée (tardive) -> restriction, diurétique
Hyponatrémie (par Hyperhydratation) -> restriction
Hyperkaliémie (par défaut d’excrétion, acidose et iatrogène) -> corriger acidose +/- résine échangeuse d’ions (kayexalate)
Quelle est la définition du déclin rénal annuel rapide?
Diminution du DFG > 5ml/min/an
Quelles sont les conséquences métaboliques et endoc de l’IRC?
- Dénutrition (diminution des apports, hypercatabolisme, diminution de la synthèse protéique)
- Hyperuricémie -> à ne pas traiter si asymptomatique, sinon allopurinol
- Hyperlipidémie (à corriger)
- +/- modification des hormones sexuelles
Un patient IRC vient vous voir avec son dernier bilan. Rien n’a changé sauf son acide urique sanguin qui est à 400mmol/l.
Le patient ne se plaint de rien. Quel traitement envisager?
Aucun, hyperuricémie asymptomatique.
A traiter si crises de goutte
Quelles sont les 3 conséquences hématologiques de l’IRC?
Anémie normochrome normocytaire arégénérative
Troubles de l’hémostase primaire (TS allongé)
Déficit immunitaire (vaccination grippe et HBV)
Vous découvrez une FA chez une patient IRC (DFG 25 ml/min)
Quelle anticoagulation envisager?
AVK
HBPM et NACO CI si < 30ml/min
Quel est le traitement de l’anémie dans l’IRC? Avec quel objectif?
Agent stimulant l’érythropoïèse (ou érythropoïétine recombinante)
Objectif Hb 11-12g/dl
Quelles sont les mesures non médicamenteuses à prendre au fur et à mesure de l’aggravation d’une IRC?
Vaccination contre la grippe (tous les stades)
Vaccination HBV (>= stade 3)
Stade 4 : mise sur liste de transplantation (DFG < 20)
Envisager dialyse (fistule artério-veineuse)
Quels sont les 3 traitements de suppléance possible de l’IRC terminale?
Hémodialyse
Transplantation rénale
Dialyse péritonéale
Quels sont les avantages de la transplantation rénale dans l’IRC?
Meilleure qualité de vie
Morbidité CV moindre
Espérance de vie supérieure
Cout de traitement inférieur
Quelles sont les 5 indications à débuter la dialyse chez un IRC terminal?
Symptomes uremiques Neuropathie, péricardite urémique Hyperkaliémie (non contrôlée) Acidose (non contrôlée) Rétention hydrosodée (non contrôlée)
Quelle est la principale contre-indication à la dialyse péritonéale?
Péritoine non utilisable : ATCD de chir abdo lourde, hernie ou éventration…
Quelles sont les 4 mesures du régime alimentaire d’un patient hémodialysé?
Restriction hydrique
Alimentation peu salée (6g/j)
Apports protéiques faibles (1,2g/kg/j)
Apports caloriques de 30-35 kcal/kg/j
Quels sont les apports hydriques recommandés selon l’IRC ?
DFG < 60 = apports libres (1,5 à 3L/j)
DFG < 15 = apports contrôlés (1 à 1,5L/j)
Comment vérifier qu’un prélèvement urinaire contient bien les urines de 24h?
-> la creat U des 24h dépend du poids, et NE VARIE PAS
160 umol/kg/j (femme) ou 200 umol/kg/j (homme)
-> permet de vérifier que les urines sont bien de 24h
Avant de donner de l’EPO à une patiente IRC en anémie, que faut-il vérifier?
Absence de carence (martiale, folates, B12)-
Supplémentation martiale quasi-systématique
CM absolue : CS < 20%, ferritinemie < 100ng/ml -> rechercher saignement occulte
CM fonctionnelle : CS < 25%, ferritinémie < 200ng/ml (fer non utilisable, à cause de l’hepsidine élevée chez l’IR)
–> fer po 100mg en dehors des repas, ou IV (ferinject)
Une patiente de 35 ans en IRC (DFG 35ml/min) vous cs car elle souhaite avoir un enfant, que lui dites vous?
Grossesse CI en cas de DFG < 40 ml/min
- Mère : HTA gravidique +/- eclampsie + dégradation de la fonction rénale
- Enfant : RCIU / prématuré / MFIU
