25 - Suites ' couches pathologiques Flashcards
Suites ‘ couches pathologiques
- Cpl
Cpl infectieuses
- Endométrite aiguë (++)
- Infection ‘ cicatrice ou périnéale
- PNA
Cpl hémorragiques - Hémorragie ‘ délivrance - Hémorragie précoce: atonie utérine / endométrite / rétention placentaire - Hémorragie génitale tardive = retour ‘ couches hémorragique - Anémie par carence martiale => dépistage systématiq par NFS à J1
Cpl thrombo-emboliques (PMZ)
- TVP ± EP
- Thrombose veineuse cérébrale (NPO)
- Phlébite pelvienne (sur endométrite++)
Cpl psychiques
- Blues ‘ post-partum (sd 3ème jour)
- Dépression ‘ post-partum
- Psychose puerpérale
Cpl ‘ allaitement
- Crevasse / engorgemt / lymphangite
- Galactophorite / abcès ‘ sein
Cpl sphinctériennes
incontinence urinaire / anale transitoire
=> NPO rééducation ano-périnéale +++
Suites ‘ couches pathologiques
- Etiologies : fièvre ‘ post-partum
Cpl infectieuses - Endométrite aiguë +++ - Infection ‘ cicatrice ou périnéale - PNA / infection urinaire - Cpl ‘ allaitement : galactophorite ou abcès ‘ sein
Cpl non infectieuses - Cpl thrombo-emboliques (PMZ) - Montée laiteuse à J3 ( !! physiologique mais DD) - Cpl ‘ allaitement : engorgemt ou lymphangite mammaire
Suites ‘ couches pathologiques
- Endométrite : facteurs fav (x4)
RPM
Travail prolongé
Ø ATB prophylaxie anti-strepto B
Manoeuvre endo-utérine (RU)
Suites ‘ couches pathologiques
- Endométrite : diag (clinique + paraclinique)
Examen clinique (+++) vers J2-J3 - S. gnl: fièvre élevée / dl pelviennes - TV : gros utérus mou, mal involué / col béant / dl à la mobilisation - Lochies nauséabondes, purulentes ± hémorragiques
Examens complémentaires - Echo pelvienne: rch rétention placentaire (PMZ) - PV + examen bactério avant ATB - Hémoc si fièvre > 38.5°C - ECBU : élimine PNA
(!) Si dl / SFU / fièvre persistants
=> évoquer phlébite pelvienne ++
Suites ‘ couches pathologiques
- Endométrite : PEC
Hospit en suite ‘ couches pathologiq
Repos au lit
ATB large spectre durée totale 15j
= Augmentin IV puis PO
Utérotoniques = Ocytocine IM
MA :
- Tirer puis jeter le lait jj défervescence
- HBPM ++
Surveillance : T°C / HU / lochies /
cpl thrombo-emboliques
Suites ‘ couches pathologiques
- Ø retour ‘ couches : def + étiologies
Def : Ø règles à 5 mois (si allaitement) 3 mois (si Ø allaitement)
Nouvelle grossesse => hCG (PMZ)
Retard simple de reprise ‘ axe HH
HyperPRL: iatrogène /
adénome ou tumeur hypophysaire
Sd ‘ Sheehan - Physiopath : nécrose ‘ lobe antérieur ‘ hypophyse IIR choc hémorragique survenu pdt accouchement - Clinique = sd IAH . Ins. lactotrope : Ø montée ‘ lait +++ . Ins. gonadotrope : Ø retour ‘ couche++ . Ins. corticotrope : ins. surrénalienne . Ins. thyréotrope : hypothyroidie - Traitement . Hormonothérapie ‘ substitution = Minéralo+ gluco-corticoides \+ hormones thyroidiennes + OP
Suites ' couches pathologiques - Hémorragie ' délivrance : def hémorragie ' délivrance hémorragie ' PP immédiat placenta accreta + percreta
Hémorragie ‘ délivrance (OMS)
- Hémorragie d’origine utérine
- Survenue < 24h après accouchement
- Pertes estimées > 500mL
Hémorragie ‘ post-partum immédiat
- Englobe : hémorragies ‘ délivrance
+ causes cervico-vaginales
=> CAT identique
Placenta accreta :
anomalie ‘ implantation ‘ placenta
(villosités trop profondes)
Placenta percreta
= envahissement d’organe ‘ proximité
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance : FDR (x7)
- Troubles ‘ coagulation
- Atcd d’hémorragie ‘ délivrance
- Utérus cicatriciel / fibromes / multiparité
- Placenta praevia
- Grossesse multiple / DG / macrosomie
- Travail long / utilisation d’ocytociques
- Episio / extraction instrumentale
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance : étiologies (x4)
Rétention placentaire (PMZ)
Atonie utérine
Placenta accreta
Trbl ‘ coagulation
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance :
clinique + facteurs fav d’atonie utérine
Ø globe utérin : utérus
mou / non rétracté / sus-ombilical
Facteurs favorisants - Multiparité / âge maternel > 39ans - Travail prolongé ou trop rapide - Surdistension utérine (multiple / macrosomie / hydramnios) - Tocolyse
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance :
CAT si rétention placentaire
Si rétention placentaire totale
= Ø délivrance spont. complète >30min
=> délivrance artificielle
(extraction manuelle ‘ placenta)
Si rétention placentairepartielle
=> révision utérine
Examen minutieux ‘ placenta systématique après la délivrance
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance : PEC initiale
Urgence obstétricale = mise en jeu ‘ pronostic vital maternel REA Bilan en urgence: grp-Rh-RAI / NFS / hémostase +++ Rch cause ‘ saignement: examen clinique + spéculum
1ère I: 5 gestes systématiques
1) Assurer la vacuité utérine
- Délivrance artificielle puis RU +++ (PMZ)
- ATB prophylaxie
2) Assurer l’intégrité ‘ filière génitale
- Rch lésion cervico-vaginale
- Suture d’épisio ou déchirure périnéale
3) Assurer la contraction utérine (délivrance dirigée) - Ocytocine: Syntocinon IV (5UI en bolus puis 5UI/h IVSE) - Massage utérin
4) Assurer la stabilité HD en simultanée
= PEC réa
5) Surveillance rapprochée
(globe utérin, arrêt ‘ saignements)
+ quantification ‘ pertes sanguines
(dispositif ‘ recueil)
2ème I : si persistance après 15-30min
cf
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance :
PEC si persistance
Transfert en REA ou USC
Poursuite ttt sympto
Prostaglandines (utérotoniques ++) - Sulprostone (Nalador) en IVL - CI (relatives): HTA sévère / asthme / IC / cardiopathie ischémique / - ES: vaso+bronC / diarrhée / hyperthermie
Si échec Sulprostone pdt 30min - Discuter transfert médicalisé (SMUR) selon dispo locale + hémoD - Radiologie interventionnelle (!) Ssi stabilité HD (PMZ) (+ dispo) - Embolisation sélective ‘ artères utérines sous artériographie - Ttt chirurgical . Ligature ‘ artères utérines (conservateur) . 2ème I : hystérectomie d’hémostase
Suites ‘ couches pathologiques
- Hémorragie ‘ délivrance : prévention
Cs d’anesthésie pré-natale
+ bilan pré-transfu
Quantification ‘ pertes sanguines
=> poches ‘ recueil
Délivrance dirigée si FDR d’atonie
= Ocytocine
(↗ contraction utérines)
Délivrance artificielle : après 30min
si Ø décollement ‘ placenta
+ surveillance obligatoire >2h
en salle ‘ naissance
Au moindre doute
- Intégrité ‘ placenta ? => RU
- Lésion cervico-vagiale ? => spéculum
