147 - Fibromes utérins

Question 1

Fibromes utérins

• Anapath
• Loc

Answer 1

Anapath

• Tumeurs bénignes se développant from myomètre = léïomyomes
• Bien limitées / encapsulées / vascularisés
• € tissu musculaire + fibreux
• Hyperplasie endométriale associée  trbl hémorragiques

Localisations
- Fibrome intra-cavitaire (pédiculé) 
- Fibrome sous-muqueux 
= /s l'endomètre (bosse ds cavité utérine)
- Fibrome interstitiel: € myomètre 
(utérus "bosselé")
- Fibrome sous-séreux:
 à l'extérieur ‘ utérus / asympto ++

Question 2

Fibromes utérins

- Clinique

Answer 2

Interrogatoire
- Atcd familiaux / ethnie
- Péri-ménopause ++ (hyperoestrogénie)
SF
- !! Le plus svt asymptomatiques
- Trbl ‘ règles (dysménorrhées)
. Ménorragies (fonctionnelles): cf endomètre hyperplasique
. Métrorragies (mécaniques): cf érosions vasculaires
- SF compressifs
. Urinaires (vessie): pollakiurie / incontinence
. Digestifs (rectale): constipation / occlusion

Examen physique
- Examen gynéco
. Spéculum: col / FCU si non fait
. Seins: dépistage K
. TV bi-manuel (endovaginal + abdominal)
* Tumeur régulière / consistance ferme / indolore
* Mvtssolidaires ‘ utérus 
* Ø sillon (vs tumeur ‘ ovaire)
- Examen général
. Evaluer le retentissement ‘ fibrome 
. Rch cpl ++ : PNA-IU / OMI-TVP / prolapsus / diurèse /  sd anémique

Question 3

Fibromes utérins

- Paraclinique

Answer 3

Diag positif
- Echo pelvienne voie abdo et endovaginale +++
. Masse solide hypoéchogène à contours réguliers
. Précise: nb / siège / taille / type / loc (cf)
. Rch: déformation utérus / hypertrophie endométriale
- Hystéroscopie: ssi trbl hémorragiques
. Mee fibromes endocavitaires / sous-muqueux
. ± curetage biopsique ‘ endomètre si suspicion ‘ cancer
. ± résection endoscopique ‘ fibromes intra-cavitaires

Retentissement +++

• NFS: anémie par carence martiale sur méno-métrorragie +++
• TP-TCA: élimine trbl ‘ hémostase asso

!! Examens non indiqués
- Hystérographie (sauf bilan d’infertilité)
- IRM pelvienne
(sauf en pré-thérapeutique si besoin)

Question 4

Fibromes utérins

- PEC : alternatives

Answer 4

Abstention thérapeutique
- Systématiquement si asympto (PMZ)
- !! RMO (Référence Médicale Opposable)
- Ttt symptomatique (!! NPO)
. Supplémentation martiale
= Tardyféron ± B9 PO pdt 4M 
. Antalgiques si douleur

Ttt mdct
- Macroprogestatifs J15-J25 du cycle +++
. Action: réduction ‘ hyperplasie endométriale (mais Ø fibrome !)
. 1ère I si trbl hémorragiques associées
- DIU au Lévonorgestrel

Ttt chirurgical
- Indications
. Echec ‘ ttt mdct (progestatifs): méno-métrorragies persistantes
. Cpl: compressions / anémie / torsion / nécrobiose / OMI-TVP
. Fibromes à dev intra-cavitaire (sous-muqueux ou intra-cavitaire)
- Modalités
1. Agonistes ‘ LHRH pdt 3M avant chir
. Action: “ménopause chimique” réversible: ↘ volume ‘ fibrome
. Décapeptyl LP 1inj./M pdt 3 mois max
2. Ttt conservateur = myomectomie
. Si F en âge ‘ procréer / désir ‘ grossesse
. NPO ex. anapath. ‘ fibrome
. Voie endoscopique: si intra-cavitaire ou sous-muqueux <4-5cm
. Laparotomie: autres cas
3. Ttt radical = hystérectomie totale
. Si F ménopausée ou Ø désir ‘ grossesse
. Annexectomie bilatérale si ménopause
. Inter-annexielle sinon ++

Embolisation radio-interventionnelle
- Embolisation sélective ‘ fibromes après cathétérisme ‘ a. utérines
- Indications: si fibromes multiples ou en pré-op si fibrome volumineux
- Cpl: douleur / insuffisance ovarienne
(!! éviter chez F jeune)

Ø DIU si fibrome sous-muqueux
!! Ø CI : contraception OP / THS

Question 5

Fibromes utérins

• Evolution natruelle
• Grossesse sur fibrome : csq

Answer 5

Evolution lente + asymptomatique
ds la majorité ‘ cas

Si grossesse sur fibrome

• Csq sur la grossesse: AUCUNE svt +++
• Csq sur les fibromes: risque ‘ nécrobiose aseptique

Question 6

Fibromes utérins

- Cpl

Answer 6

Hémorragiques

• Anémie par carence martiale (fibromes sous-muqueux ++)
• Ménorragies = fonctionnelles (endomètre hyperplasique par hyperoestrogénie)
• Métrorragies = mécaniques (érosion vasculaire par le fibrome)

Mécaniques = compressions
- Compression urétérale
=> hydronéphrose / PNA
- Compression vésicale (fibrome antérieur)
=> SFU / IU
- Compression rectale (fibrome postérieur)
=> constipation / pesanteur anale
- Compression vasculaire (v. iliaques)
=> OMI / TVP
- Torsion ‘ fibrome sous-séreux pédiculé (rare)

Nécrobiose aseptique
- Ischémie ‘ fibrome (pdt‘ grossesse ++)
- Clinique: douleur intense + fièvre (sd toxi-infectieux)  /  fibrome "ramolli"
- Echo: img en "cocarde" 
= zone centrale nécrosée / œdème périph

Iatrogènes (sur myomectomie)

• Risque hémorragique important (!! corriger l’anémie en pré-op)
• Risque thrombo-embolique
• Récidives / adhérences tubaires (↘ fertilité)

Dégénérescence maligne en sarcome (exceptionnelle)
Cpl infectieuse (T rare) :
sur f. intra-cavitaire “accouché” au col ++
Infertilité:
!! fibromes à évoquer only si Ø autre étio

Question 7

Fibromes utérins

- DD

Answer 7

• Hyperplasie ‘ endomètre (associée ++)
• Cancer ‘ endomètre
• Polype endométrial
• Adénomyose
• Trbl ‘ hémostase