159 - Tumeur ' sein Flashcards
Tumeur ‘ sein
- Types histologiques
AdénoK intra-canalaire (= cancer in situ) - Prolifération maligne sans franchissemt ‘ mb basale (Ø méta) - Evolution vers adénoK infiltrant - Aspect radio = micro-calcifications
AdénoK canalaire infiltrant +++
- Franchissement ‘ mb basale => méta
- Forme canalaire à 80%
Tumeur ‘ sein
- Maladie ‘ paget ‘ mamelon : clinique + diag
- Carcinome inflammatoire : clinique
Maladie ‘ Paget du mamelon - Invasion ‘ mamelon par l'adénoK - Aspect ‘ lésion eczémateuse ‘ mamelon = croûtelles + exulcérations - Diag : biopsie ‘ mamelon + anapath
Carcinome inflammatoire
- Invasion ‘ derme par emboles lymphatiques
(“mastite carcinomateuse”)
- Sein inflammatoire (érythème, œdème) /
aspect peau d’orange
- (!) Pronostic très mauvais:
croissance rapide + risque ‘ méta élevé
Tumeur ‘ sein
- FDR
Terrain (NPO !)
- Sexe féminin (99% cancers ‘ sein)
- Age (50-75ans)
Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie - Puberté précoce / ménopause tardive - Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ / Ø allaitement - THS (si >10ans) / obésité - Atcd cancer ‘ endomètre (K hormono-dépendant / HNPCC !!)
Facteurs génétiques / héréditaires
- Atcd pers + fam ‘ cancer sein +++
- Atcd K ovaire (sd “sein-ovaire” : BRCA2)
- Mutation génétique: BRCA1 + BRCA2
Facteurs environnementaux
- Niveau socio-économique élevé
- Régime riche en graisses / sédentarité
- Atcd d’irradiation ++
Tumeur ‘ sein
- Dépistage : masse + individualisé
Dépistage ‘ pop gnl - De masse . Mammo /2ans chz all F 50-74 ans . 2 incidences : face + oblique externe . Double lecture si considéré N . PEC 100% - Individualisé = selon FDR individuels . Palpation pdt all cs gynéco . Auto-palpation par la patiente /mois (et consulter si anomalie)
Conseil génétique - Rch mutation BRCA1-2 après consentement éclairé écrit (PMZ) - Mammo /an dès 30 ans (ou 10 ans avant cas index) - Indications: . 3 cancers ‘ sein au 1er degré . Atcd ‘ cancer si âge < 40ans ou bilatéral . Age <35ans ou atcd K ovaire ou HNPCC
Tumeur ‘ sein
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain = FDR cancer ‘ sein +++
. Atcd pers+fam: K sein ou ovaire
. Facteurs d’hyperoestrogénie relative
- Anamnèse
. Date d’apparition / mode ‘ découverte / évolutivité…
. (!) Suspect si Ø variation ‘ nodule selon cycle hormonal
- SF
. S. gnl: asthénie / AEG / douleurs mammaires
. S. évocateurs ‘ méta : dl / fracture os +++
Examen ‘ seins +++
- Bilat + comp (PMZ) / schéma (PMZ)
- Inspection (“à jour frisant”) : rch
asymétrie / peau d’orange / signes inflammatoires
écoulement mamelonnaire séro-sanglant
- Palpation quadrant par quadrant
. S. malignité: nodule dur / irrég / indolore /
adhérence cutanée ou plans profonds
. Signe ‘ capiton: adhérence à la peau
- Mamelons + aréoles
. Inspection: rétraction ou déviation
. Ecoulement : aspect, spontané/provoqué, uni/bilat, uni/multipore
- ADP (PMZ) : axillaires + sus-claviculaires (Troisier)
Bilan d’extension clinique
- Aires ganglionnaires : schéma daté (PMZ)
- Ex. gynéco: spéculum / FCU / TV (ovaires)
- Examen général: rch point d’appel
(respiratoire / neuro / osseux…)
Tumeur ‘ sein
- Classification ACR + CAT
ACR < 3 => bénin
- Opacité (nodule) : contours réguliers / densité homogène / taille identique / Ø rétraction
- Calcifications : annulaires / cupuliformes / punctiformes
- Architecture : organisée
ACR 4 ou 5 => suspect - Opacité (nodule) : . Mal limité / irrégulier / spiculé . Centre dense / hétérogène . Plus petite qu'à la palpation . Rétraction cutanée en regard . Micro-calcifications - Calcifications : vermiculaires / irrégulières / grp en foyer - Architecture : désorganisée
CAT - ACR 1 (N) ou ACR 2 (bénin) => aucune surveillance nécessaire - ACR 3 (probablement bénin) => contrôle par mammo +6M - ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur) => histologie
Tumeur ‘ sein
- Paraclinique : diag positif
Mammographie bilatérale - Modalités : bilat + comp (PMZ) . 2 incidences (face + oblique externe) . Double lecture par 2 radiologues - Indications . Dépistage /2ans pour any F 50-74ans . Anomalie à l'examen clinique (masse palpable)
Echo mammaire bilatérale
- (!) NPO tjrs bilatéral + comparatif (PMZ) / € aires axillaires
- Indications
. Systématique devant toute anomalie clinique ou radio
. Surtout si seins denses
(F jeunes ou ménopausées sous TSH)
- Signes évocateurs ‘ malignité (x4)
. Nodule hypoéchogène / microcalcifications
. Contours irrég / densité hétérogène
. Cône d’ombre post. (atténuation)
. Grand axe vertical (prap peau)
Biopsies mammaires + anapath (= imagerie interventionnelle) - Histo si mammo ACR 4 ou 5 (PMZ) = adénoK canalaire infiltrant (75%) - Grade histo-pronostic (I-III) / classification PEV sur inflammation (I-III) - Embols vasculaires péri-tumoraux - Analyse immuno-histo : rch R hormonaux / surexression R-HER2
Tumeur ‘ sein
- Paraclinique : extension
Extension
- Scinti osseuse
- TDM tap / TDMc
- TEP-scan
- Cytoponction ganglionnaire
En pré-op
- Si T1-T2/N0/asymptomatique:
Ø bilan d’extension systématique ++
- Si N1: scinti os corps entier
En post-op
- Si N0: Ø bilan d’extension ++
- Si T>3cm / N+: TDM tap
Tumeur ‘ sein
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-op
Bilan pré-RCT: NFS-pl / bilan rénal / BH
Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
Tumeur ‘ sein
- PEC
RCP + PPS (PMZ)
Cs d’annonce dédiée / info patiente
Bilan d’extension / pré-op ± d’opérabilité
(!) Arrêt + CI à vie THS ou pilule OP (PMZ)
Ttt chirurgical
- Conservateur si T tumorectomie + anapath
- Radical si T>3cm => mastectomie + anapath
- Exérèse ‘ ganglion sentinelle ou curage axillaire
(!) Ø irradiation ‘ creux axillaire après curage (lymphœdème)
RTE adjuvante (paroi thoracique + ADP homolatérales)
- Tumorectomie ac N(-)/R0
- Mastectomie + tumeur > 3cm
PolyCT (Anthracyclines-Taxanes)
- N+
- Facteurs de mauvais pronostic : atteinte ganglionnaire / taille > 10mm / grade SRB III
Hormonothérapie si RH(+)
- Anti-oestrogènes = Tamoxifène >5ans
(!) risque MTVE + K endomètre => écho pelvienne /an
- Anti-aromatase = Anastrazole si femme ménopausée
(!) risque ‘ ostéoporose => pré-th : DMO + bilan Ph-Ca
Herceptin si surexpression HER-2
=> thérapie ciblée par Trastazumab (Herceptin)
(!) : IC / FDRCV
Tumeur ‘ sein
- MA
Education ‘ patiente: auto-palpation
CI : contraception OP ou THS
Si curage axillaire: kiné + éducation +++
Prescription ‘ prothèse
- Capillaire si chimiothérapie
- Mammaire externe si Ø reconstruction
Psychothérapie ‘ soutien / association
PEC 100% (ALD)
Tumeur ‘ sein
- Surveillance
Surveillance rapprochée au décours
Clinique
- Cs /6M pdt 5ans puis /an A VIE
- Auto-palpation
- Examen : gynéco / seins / gnl (méta)
- Tolérance (cpl ‘ curage ++)
Paraclinique
- Mammo ± écho bilatérale /an A VIE
- CA 15.3 optionnel
Tumeur ‘ sein
- Classification PEV : intérêt + détails
Classification PEV = évolutivité selon signes inflammatoires
- PEV 0 = Ø signes infl.
- PEV 1 = volume tumoral x2 en < 6M
- PEV 2 = s. infl. sur < 1/3 peau ‘ sein
- PEV 3 = signes infl. € all sein (= mastite carcinomateuse)
Tumeur ‘ sein
- Facteurs ‘ mauvais pronostic (x7)
- Age < 40ans / H / atcd fam
- Taille >3cm (>T2)
- Stade histopronostic II-III (SBR) / inflammation
- RH (-)
- Surexpression HER-2
- Envahissement ganglionnaire
- Embols vasculaires péri-tumoraux
- Index mitotique élevé
Tumeur ‘ sein
- Cpl iatrogènes
Curage ganglionnaire axillaire
- Per-op: plaie ‘ veine axillaire
ou plaie pédicule ‘ muscle grand dorsal
- Précoces: lymphocèle / hématome / paresthésie / algodystrophie ++
- Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux / nevralgie
RT externe
- Fq: œdème / douleur / sclérose cutanée ac téléangiectasies
- Rares: sclérose ‘ m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire
