184 - Agitation et délire aigu (BDA) Flashcards
Agitation aigue
- Def
- Dogme
Trbl psychomoteur brutal
- Moteur : agitation brutal, incontrôlée,
imprévisible ac mvt violents
± conduites auto/hétéro-agressives / refus ‘ dialogue
- Psychique : perte ‘ contrôle actes + pensée
(!) Any agitation = cause toxique ou organique JPDC
Agitation aigue
- Etiologies
- Etiologies à éliminer chez sujet âgé
Etio toxiques
- Intoxication aiguë
. Alcool +++ (PMZ) = ivresse pathologique ou exito-motrice
. Drogues: opiacés / psychostimulants / hallucinogènes
. Mdct: corticoïdes / L-Dopa / anti-paludéens / anti-BK…
. Gaz: CO ++ / métaux (plomb, mercure)
- Sd sevrage: alcool ++ / opiacés / BZD
Etio organiques
- Métaboliques: hypoglycémie (PMZ) / hyperCa++ / hypoNa / acidose ou alcalose / déshydratation
- Endocriniennes: thyrotoxicose ++ / ISA / acido-cétose
- Neuro: TC ++ / HSD-HED / épilepsie / HTIC / tumeurs / encéhalopathies / démences
- Infectieuse : sepsis / ME / palu / any fièvre
- Any dl aiguë: colique hépatique ou néphrétique / occlusion
Etio psychiatriques (2ème tps)
- Trbl psychotiques: BDA +++ / décompensation
- Trbl ‘ humeur: accès maniaque ++ / EDM agité (“mélancolie anxieuse”)
- Trbl anxieux: attaque ‘ panique ++
- Trbl ‘ personnalité: personnalité labile
(antisociale ou borderline)
Chez le sujet âgé
=> éliminer : fécalome / RAU / déshydratation / iatrogène (polymdct)
Agitation aigue
- Examen clinique
Interrogatoire (patient + entourage)
- Terrain: atcd psy / médicaux / addictions
- Prises: alcool / drogues / mdct
- Anamnèse: FD / trauma ?
- SF
. Agitation psycho-motrice: perte ‘ contrôle actes + pensée
. Signes asso: sd confusionnel / délire / fièvre / douleur
Examen physique
- Constantes: DEXTRO / T°C / FC-PA
- Neuro: sd méningé / signe focal / HTIC / conscience (GCS)
- Examen général: rch globe vésical / fécalome / source ‘ douleur
Entretien psy
=> évaluer le risque suicidaire (PMZ)
=> délire / anxiété / état thymique
Agitation + délire aigu
- Paraclinique
Diag positif : AUCUN (clinique)
Diag étio (x7)
- Glycémie veineuse
- Iono-urée-créat, NFS-CRP
- Calcémie / TSH
- Alcoolémie ± dosage ‘ toxiques urinaires
- Imagerie cérébrale: TDM non injectée (après sédation)
si : résistance ttt / tableau psy atypique / any signe neuro
Bilan pré-thérapeutique
- Si neuroleptiques: ECG +++
- hCG (PMZ)
- Hémostase (cf IM)
- Glycémie + EAL / iono-urée-créat + BH
Agitation aigue
- PEC
Principes
- Mesures coercitives NON systématiques (entretient l’agitation)
- Mesurer les indications ‘ mdct sédatifs => entretien psy
- Tenter de rétablir la communication
Any état d’agitation = urgence médicale +++
- Isoler le patient / au calme
- Hospitalisation non systématique: selon étio suspectée
Ttt médicamenteux sédatif PO >> IM si refus / jamais IV (PMZ) - Si agitation anxieuse ou alcoolique => BZD (Valium 10mg) - Si agitation sévère ou délirante => neuroleptique sédatif (Cyamémazine / Loxapine 50mg)
Contention physique et/ou chambre d’isolement
- (!) Prescription méd / courte ++
- I: agitation persistante ac risque auto ou hétéro-agressif
/ risque ‘ fugue / refus ‘ dialogue
- Personnel qualifié en nb suffisant (> 4) / matériel homologué
- Sédation automatiquement associée
(cf risque ‘ luxation)
Ttt étiologique ++++
Prévention :
- DT : systématique en probabiliste (PMZ)
- Si contention > 24h: HBPM
- Risque suicidaire + d’hétéro-agression
- Si sd manique : mesure ‘ justice
Orientation ‘ patient au décours:
MT / psychiatre / secteur
Délire aigu (BDA)
- Analyse sémiologique systématique
Mode d’apparition :
début brutal ou insidieux / FD ou non
Mode évolutif :
aiguë ou chronique (> 6M)
Thème
= catégorie à laquelle appartiennent les idées délirantes
ex: persécution / mysticisme / mégalomanie / ruine / fantastique / messianique…
Mécanisme
= mode ‘ production ‘ idées délirantes
ex: intuition / imagination / interprétation / hallucination
Systématisation
= degré ‘ cohérence interne ‘ délire
ex: délire reproductif + logique / fluctuant / incohérent
Extension si systématisé (+)
= degré d’envahissement ‘ secteurs ‘ vie
ex: en réseau (all champs) /
en secteur (professionnel only…)
Adhésion
= degré ‘ conviction portée par le patient
Adhésion totale (anosognosie) / partielle / médiocre
Participation affective
= ressenti émotionnel ‘ patient
ex: intense / pauvre / congruent aux affects
Délire aigu
- Etiologies
(!) Any délire aigu = toxique ou organique JPDC (PMZ)
Etio toxiques
- Intoxication aiguë = pharcopsychose
. Alcool +++ (PMZ) = ivresse pathologique ou exito-motrice
. Drogues: opiacés / psychostimulants / hallucinogènes
. Mdct: corticoïdes / L-Dopa / anti-paludéens / anti-BK…
. Gaz: CO ++ / métaux (plomb, mercure)
- Sd sevrage: alcool ++ / opiacés / BZD
Etio organiques
- Métaboliques: hypoglycémie (PMZ) / hyperCa++ / hypoNa / acidose ou alcalose / déshydratation
- Endocriniennes: thyrotoxicose ++ / ISA / acido-cétose
- Neuro: TC ++ / HSD-HED / épilepsie / HTIC / tumeurs / encéhalopathies / démences
- Infectieuse : sepsis / ME / palu
any infection systémique ac fièvre ↗
- Any douleur aiguë: colique hépatique / néphrétique / occlusion.
Etio psychiatriques - Trbl psychotiques . BDA . Décompensation aiguë délirante d'une psychose chronique (schizophrénie) - Trbl humeur : manie / mélancolie délirante - Psychose ' post-partum
Délire aigu (BDA)
- CAT devant délire
- Orientation diagnostic
CAT (délire aigu ou chronique) (PMZ)
- Rch en priorité : étio organique / toxique / iatrogène
=> interrogatoire + examen clinique
- Evaluer le risque : auto-agressif (suicidaire) + hétéro-agressif
Orientation diag devant un délire +++
1) Rch cause organique ou toxique
2) Rch trouble ‘ humeur = manie-mélancolie délirante
3) Rch atcd ‘ délire = schizophrénie décompensée
4) Si rien n’est retrouvé = BDA
Délire aigu (BDA)
- Def BDA
BDA = diag purement syndromique
Mode d’apparition: brutale / durée brève
Evolution: aiguë (< 6M)
- Thèmes: riches + multiples (persécution / mégalo / érotomanie...) - Mécanismes: multiples (hallu / interprétatif / imaginatif..) - Systématisation: svt faible - Extension: en réseau (tous les champs ‘ vie envahis) - Adhésion: totale / Ø critique - Participation affective: svt intense / labilité / angoisse
Délire aigu (BDA)
- PEC BDA
(!) Any délire aigu = urgence psy
Hospitalisation systématique
- Bilan pré-thérapeutique (PMZ)
=> T°C / ECG / NFS-pl / iono-créat + BH / hCG si femme
- P° risque suicidaire : évaluation clinique + inventaire
- Eliminer une cause somatique / toxique
=> ex. neuro / glycémie / alcoolémie
Ttt à la phase aigue - Ttt anti-psychotique en urgence => Neuroleptique atypique ex: Olanzapine PO (IM si refus) / Rispéridone - Sédation => BZD ou neuroleptique sédatif (Loxapine / Cyamémazine) PO (ou IM) => Contention physique si agitation majeure
Surveillance
- ↘ symptômes délirants
- Neuroleptique : T°C / PA / vigilance / s. extra-pyramidaux
PEC au décours +++ - Sauvegarde ‘ justice +++ (PMZ) - Poursuite ‘ ttt anti-psychotique pdt >1 an à dose minimale efficace décroisance poso progressive - Suivi psy régulier : psychothérapie ambu systématique (soutien en phase aigue puis TCC)
Délire aigu (BDA)
- PEC épisode thymique délirant
+ épisode confuso-onirique
PEC épisode thymique délirant
- Asso neuroleptique
- ± AD (si EDM) ou thymorégulateur (si manie)
Ttt ‘ épisode confuso-onirique
- (!) Ø ttt neuroleptique => aggravation ‘ sd confusionel
- Ttt étio +++
Délire aigu (BDA)
- Evolution ‘ BDA
A court terme: évolution favorable
qq jours → semaines sous ttt
Au décours : 4 évolutions possibles +++
- Episode unique
- Récidive ‘ BDA
- Schizophrénie
- Trouble bipolaire
Délire aigu (BDA)
- Facteurs de bon pronostic ds BDA (x11)
Facteurs ' bon pronostique - Terrain . Ø atcd familiaux schizo / atcd bipolarité . Ø personnalité pathologique . Entourage de bonne qualité - Anamnèse . Bonne adaptation pré-morbide . FD précis / installation brutale . Durée courte - Délire . Riche / accès bref . Participation affective intense . Critique rapide . Ø éléments dissociatifs associés - PEC : ttt neuroleptique précoce / réponse rapide + totale au ttt = critique
Délire aigu (BDA)
- Facteurs de mauvais pronostic ds BDA (x9)
Facteurs ‘ mauvais pronostic
= FDR évolution vers schizophrénie
- Terrain
. Atcd familiaux
. Trbl ‘ personnalité sous-jacents (schizotipique) - Anamnèse
. Ø FD
. Installation progressive / subaigue (>1M) - Délire
. Pauvre / Ø polymorphisme
. Participation affective peu intense
. Eléments dissociatifs (intellectuel, affectifs, comportement) - PEC : ttt tardif / Ø réponse initiale
