137 - Ulcère de jambe Flashcards
Ulcère de jambe : gnl
- Def
Ulcère = perte ‘ substance cutanée
(épiderme + derme) chronique (> 1M)
Etiologie vasculaire à 90%
(dont veineuse 80%)
Ulcère de jambe : gnl
- Etiologies (x4) + physiopath rapide
Insuffisance veineuse (80%) - Incontinence veineuse: primitive (varices) ou post-phlébite - Hyper-pression chronique + thrombose => anoxie tissulaire → ulcère
Insuffisance artérielle (10%)
ischémie tissulaire chronique directe
sur athérosclérose
Angiodermite nécrosante (10%)
- Atteinte ‘ micro-circulation:
artériolosclérose (sur trauma minime)
- Favorisée par HTA +++
Vascularites (rare)
Ulcère de jambe : gnl
- Clinique
Terrain: atcd (MTVE, varices, AOMI) / FDRCV
Anamnèse:
ancienneté / évolution / facteurs aggravant
Evaluation ‘ handicap moteur
(valeur pronostique majeure)
SF
- IVC: jambes lourdes / œdème vespéral
- AOMI
Examen bilatéral + comparatif / debout puis allongé / schéma daté (PMZ) 1) Constantes: PA ++ / poids / T°C (surinfection) 2) Examen ‘ ulcères - Nb (unique ou multiple) + taille \+ coté (uni ou bilatéral) - Fond : propre ou surinfecté, purulent / bourgeonnant, fibrineux, nécrotique - Bords : souples / surélevés - Sensibilité 3) Examen ‘ peau péri-ulcéreuse - IVC : . Lésion dermo-épidermique = eczéma variqueux : plaques érythémato-squameuse prurigineuse / région malléole interne . Lésion ‘ capillarite : dermite ocre / atrophie blanche / capillarite hypertrophique . Lésions d’hypodermite : hypodermite subaigue / lipodermatosclérose - Arthériopathie : . Peau luisante + dépilée . ↘ T°C cutanée / ↗ TRC . Cyanose si déclive
Examen général: signes associés
- Signes IVC: varices / OMI / dermite ocre
- Signes artériopathie : pouls périph abolis / souffles / froideur / pâleur
- Trbl neuro : NP / hypoesthésie
Ulcère de jambe : gnl
- Paraclinique + arguments en faveur ‘ chaque type d’ulcère
Doppler pulsé = mesure IPS (PMZ) - Ulcère veineux: IPS N = 0.9 - 1.3 - Ulcère mixte: IPS = 0.7-0.9 - Ulcère artériel: IPS 1.3 = non interprétable => médiacalcose ? => faire échoD : rch AOMI
Echo-D veineux et/ou artériel ‘ MI - En veineux: . Perméabilité ‘ réseau . Continence ‘ saphènes - En artériel: mesure ‘ flux / lit d'aval / rch suppléance
Rq (PMZ)
- Biopsie cutanée INUTILE +++
(sauf si doute angiodermite nécrosante)
- Prlvmt bactério INUTILE (tjrs colonisé)
Ulcère de jambe : gnl
- PEC
Ambulatoire tant que possible
Repos au lit
P° cpl décubitus
Ttt symptomatique
- Antalgiques
(palier 3 si angiodermite nécrotique)
- Kiné : mobilisation globale + cheville
Soins locaux = 3 phases +++ 1) Phase ‘ détersion (sous AL) - Nettoyage au sérum phy (!) Ø antiseptiques - Mécaniq / manuelle: curette ou bistouri - Chimique: pansements ac hydrogel ou tulles à changer quotidiennement 2) Phase ‘ bourgeonnement - Pansements gras ac paraffine - Pansements hydrocolloïdes pdt 7j - Alginate ‘ calcium (act. homéostatique) 3) Phase ‘ ré-épithélialisation - Mêmes pansements / (+) espacés - ± greffes en pastilles ou résille si gde taille ou chronique > 6M
Ttt étiologique (cf)
1) Ulcère veineux
- Compression +++
- Ttt chir ‘ varices (IVC superficielle)
- MHD / info + éducation
2) Ulcère artériel
- MHD : PEC FDRCV
- Vasodilatateurs
3) Ulcère angiodermite nécrosante
- PEC FDRCV
- Greffe cutanée précoce
Ulcère de jambe : gnl
- MA
Check statut vaccinal ± SAT/VAT (PMZ)
Education ‘ patient: compression VIP +++
PEC ‘ comorbidités:
- PEC nutritionnelle + FDRCV
- PEC sociale (gériatrie)
Ulcère de jambe : gnl
- Cpl (x7)
Récidive + chronicité (ulcère veineux)
Surinfection
- (!) colonisation systématique sur ulcère
=> Ø prlvmt / Ø ttt
- Surinfection si : ↗ dl locale / fièvre/
infection ‘ bords / lymphangite
- Etio : dermo-hypodermite bact. (x3)
Lésions ostéo-articulaires
- Périostite + ostéite → ankylose cheville
- Posit° antalgiques → attitude vicieuse
Eczématisation péri-ulcéreuse
=> rch allergie à un topique
(baume ‘ Pérou ++)
Hémorragie si ulcère veineux
par rupture ‘ varice ++
(!) Ø grave : compression only
Transformation maligne (rare)
- Dégénérescence en CE
- Rch si bourgeonnement ‘ bords
=> biopsie
Amputation - Si tableau évolué ou ischémie aigue - Indications : dl +++ . Risque septique (gangrène gazeuse) . Risque ‘ décompensation viscérale
Ulcère veineux
- Signes d’insuffisance veineuse chronique (x3)
- Varices + varicosités: = IVC superficielle / trajet ‘ saphènes ++ - Signes hyper-pression: OMI vespéral ± cpl ‘ dermite ocre - Signes trophiques (tardifs): atrophie blanche / hypodermite scléreuse
Ulcère veineux
- Clinique : terrain / carac ‘ ulcère (x4)
Terrain
- Femme / âgée 50-70ans / surpoids ++
- Atcd ‘ varices (familiaux ++) / phlébites
- Orthostatisme professionnel
Caractéristiques ‘ ulcère (x4) - Unique / étendu / superficiel - Peu douloureux - Fond rouge + bords propres / enduit fibrineux jaunâtre - Siège : péri-malléolaire (int. > ext.)
(!) schéma daté + signé
Ulcère veineux
- Paraclinique
IPS : rch AOMI associée
- IPS = 0.9-1.3 : ulcère veineux pur (Ø AOMI)
- IPS = 0.7-0.9 : ulcère mixte
à prédominance veineuse
Echo-D veineux - Confirme le diagnostic d’ulcère veineux - Reflux superficiel : varices - Reflux profond : sd post-thrombotique - Sd obstructif profond : thrombose récente ou ancienne mal vascu
Ulcère veineux
- PEC spé
Ttt sympto : antalgiques + kiné
Soins locaux : 3 phases
Compression +++
par contention élastique systématique (PMZ)
(si IPS > 0.8)
MHD / information + éducation
- Perte ‘ poids
- Eviter stations debout prolongées
- Rééducation ‘ marche
- Mobilisation ‘ cheville (physiothérapie)
Ttt chir ‘ varices (IVC superficielle)
- “stripping” ‘ saphènes
(ligature ‘ perforantes / retrait ‘ superficielle)
- Sclérothérapie (injection ‘ produit irritant)
- Phlébectomie..
Ulcère artériel
- Signes d’insuffisance artérielle
Signes ‘ sténose:
abolition ‘ pouls / ↗ TRC / souffles
Signes trophiques:
peau pâle / froide / dépilée / atrophie cutanée
Ulcère artériel
- Clinique : terrain / carac ‘ ulcère (x4)
Terrain
- Homme / 50ans / fumeur ++
- Atcd athéromateux: IDM, AOMI, AVC
- Rch FDRCV : HTA / diabète / dysL
Caractéristiques ‘ ulcère (x4)
- Multiple / petit / profond
(à l’emporte pièce)
- Très douloureux
- Fond surinfecté + bords sales / nécrosant
- Siège : sus-malléolaire ("suspendu")
ou distal (orteil)
(!) schéma daté + signé
Ulcère artériel
- Paraclinique
IPS : confirme AOMI si IPS < 0.9
=> Hospit spé si ischémie critique
(PAs < 50 cheville / PAs < 30 orteil)
Echo-D artériel
- Confirme l’artériopathie
- Rch : niveau / type ‘ lésion (sténose) / retentissement d’aval (lit d’aval)
± artériographie (urgence si IPC)
Angiographie pré-op
- Précise le siège ‘ oblitération + longueur
- Rch plaques athéromateuses susceptibles d’emboliser
(!) NPO bilan RCV global (cf AOMI)
= all FDR + all localisations (PMZ)
Ulcère artériel
- PEC spé
Ttt sympto : antalgiques + kiné
Soins locaux : 3 phases
MHD +++ : arrêt ‘ tabac / FDRCV (PMZ)
Ttt mdct
- Vasodilatateur artériel (peu efficaces)
ex: pentoxyphillyne = Torental - Si ischémie grave mais CI chirurgie : Prostacycline
Revascularisation: ATL ou chirurgie
- Indication selon bilan paraclinique
- ATL par ballonet ou pontage
