135 - EP et TVP Flashcards
Comment se classent les EP selon leur gravité?
- EP graves : état de choc
- EP de gravité intermédiaire : dilatation des cavités cardiaque D et/ou élévation biomarqueurs cardiaques
- EP non graves
Quels sont les 4 FdR majeurs de la MTEV?
- Chirurgie récente
- Traumatisme
- Hospitalisation
- Cancer
En cas d’EP idiopathique, quelles sont les 2 choses à rechercher?
- Trouble de la coagulation (Prot C, prot S, AT, facteur V et II, Ac annticardiolipine, anticoagulant lupique)
- Cancer
Quelles sont les 3 étapes à suivre devant un possible EP pour confirmer le diagnostic?
Estimer probabilité clinique
Doser D-Dimères
Imagerie
Comment peut se présenter cliniquement une EP? (3 tableaux majeurs + autres signes)
- Infarctus pulmonaire (douleur thoracique pleurale)
- Dyspnée isolée
- Etat de choc
+/- tachypnée, tachycardie, signes de thrombose veineuse, signes d’ICD
Quels sont les 4 signes d’EP à l’ECG?
- tachycardie sinusale
- rententissement droit : S1Q3, bloc de branche D, axe droit
- TdR auriculaire : ACFA
- Td repolarisation : Ondes T négatives de V1 à V3
Quels sont les 5 signes en faveur d’EP à la Rx Thoracique?
Atelectasie en bande, Infarctus pulmonaire Épanchement pleural, ascension d'une coupole diaphragmatique Hyperclarté parenchymateuse homolatérale
Quel est la valeur diagnostique des D-Dimères dans l’EP?
Un test négatif permet d’exclure le diagnostic sauf si la probabilité clinique est forte
Quel est l’examen d’imagerie de 1ère intention dans l’EP?
Angioscanner thoracique spiralé
Quels sont les examens complémentaires à prescrire dans l’EP et la TVP?
EP : D-dimères, GdS, écho-doppler veineux des MI, scintigraphie V/P, angio-scan pulmonaire, angio pulmonaire
TVP : D-dimères, écho-doppler des MI, phlébographie
Qu’est-ce que la triade de Virchow ?
Stase veineuse, Lésion de la paroi de la veine, Anomalie de l’hémostase
-> = Condition de consitution d’une TVP
Quel est le facteur de risque génétique de la MTEV?
Thrombophilie
-> déficit en AT, prot C, prot S, mutation facteur V ou facteur II, facteur VIII>150%
Quelle est la physiopathologie de l’EP (effet sur le rapport V/Q)
Effet espace mort : ventilé, non perfusé dans le territoire embolisé
Puis effet shunt (car redistribution de la perfusion avec diminution de V/Q, + bronchoconstriction)
Quels sont les signes cliniques de la TVP surale?
Douleur du mollet, majorée à la palpation Tuméfaction d'un mollet Diminution du ballottement du mollet Chaleur et érythème local Oedeme blanc, dur, livide
Quels sont les éléments du score de Wells?
Cancer actif Paralysie / immobilisation platrée Alitement / Chriurgie Douleur à la palpation Tuméfaction d'un membre Tuméfaction unilatérale d'un mollet Oedème prenant le godet Veines superficielles collaterales (intermédiaire = 1-2 pts, faible 3)
En cas d’hospitalisation, dans quelles situations particulières faut-il donner de l’HBPM à titre préventif?
Post-IdM récent, poussée d’IC, Cancer évolutif, AVC, polyglobulie ou hyperviscosité, ATCD de MTEV, thrombophilie, ventilation assistée
Quel est le traitement curatif de la TVP ou de l’EP non grave?
- Anticoagulant : HBPM = référence
- Relai par AVK (objectif : INR entre 2 et 3), entre 3 et 6 mois
En cas de récidives de MTEV, quelle est la durée de traitement par AVK?
A vie
Quel est le traitement de l’EP grave?
Symptomatique : oxygénation, expansion volémique, dobutamine Traitement fibrinolytique pour l'EP + état de choc Traitement anticoagulant (HNF)
Que proposer en cas d’échec du traitement médical d’un EP grave?
Filtre cave, Embolectomie chirurgicale,
Quelles sont les indications d’une prophylaxie anti-thrombolytique post-opératoire?
Risque modéré (chir générale + >40 ans) ou élevé (chir de hanche/genou ou K ou anomalie de coagulation ou ATCD de MTEV + >40 ans)
Quelle sont les particularités de la MTEV et de la grossesse?
Risque x5
AVK contre-indiqués
Quel est le lien entre MTEV et cancer?
10% des TVP idiopathiques présentent un K
30% des TVP bilat ont un K sous-jacent
Quels sont les cancers le plus souvent associés au MTEV?
Prostate, poumons, côlon, pancreas, ovaires, reins, CHC, cerveau, sd myeloprolifératifs
Quels sont les conseils à donner en cas de long voyage en avion? Pour quel risque?
Thrombose du voyageur
-> bas à varices pdt voyage, éviter pantalons trop serrés, hydratation abondante, favoriser aller-retours à pieds, consulter en cas de douleur au mollet ou dyspnée
Quelle est la CAT devant une EP de probabilité clinique forte?
Angioscan direct (pas de d-dimeres) Si pas d'EP à l'agioscan, scinti ou echo doppler si doute persistant, voire angiographie pulmonaire
Quel est la traitement d’une TVP chez un insuffisant rénal?
HNF
Hbpm contre-indiqués
Quelles sont les modalités du relai héparine - AVK? Donner 2 AVK
Relai dès le 1er jour du ttt par AVK
Surveillance via INR (cible entre 2 et 3)
Arrêt de l’héparine si 2 INR ok deux jours de suite
Previscan (fluindione)
Coumadine (warfarine)
Quels médicaments interagissent avec l’action des AVK?
Medicaments du cyt p450
Statines
Antiepileptiques…
Que suspecter chez un patient sous héparine qui fait une TVP? Que contrôler?
Thrombocytopénie induite par l’héparine
Contrôle des plaquettes (2x / semaine)
Dans quelles situations rechercher une thrombophilie?
- 1er épisode de MTVE non provoquée < 60 ans
- épisode chez femme en âge de procréer
- en cas de récidivce
Quel est le signe d’appel le plus fréquent de la TVP?
Douleur (60%)
Quels sont les 3 principaux DD de la TVP du MI?
Rupture d’un kyste synovial de Baker
Hématome intramusculaire
Erysipèle
Quelles sont les 3 causes à évoquer devant une ascension de la coupole diaphragmatique isolée?
EP
Atélectasie
Compression du nerf phrénique
Quelles sont les 7 anomalies à rechercher dans un bilan de thrombophilie constitutionnelle?
Mutation du facteur V Mutation du gène de la prothrombine Déficit en prot C Déficit en prot S Déficit en antithrombine III Elevation du facteur VIII > 150% Hyperhomocystéinémie
Quels sont les 3 facteurs transitoires permettant de caractériser une TVP comme secondaire ou provoquée?
Chir des MI < 3 mois
Fracture des MI < 3 mois
Immobilisation > 3 jours
Quelles sont les 4 principales situations à rechercher à l’interrogatoire rendant inutile le dosage des D-dimères devant une suspicion de TVP?
Age > 80 ans
Chirurgie récente
Cancer évolutif
Grossesse
Quelle est la durée d’anticoagulation d’une première TVP distale provoquée?
6 semaine (prolongé à 3 mois en cas de forme récidivante ou FdR persistant)
Quelle est la classe médicamenteuse la plus fréquemment impliquée dans la survenue de MTEV?
Oestroprogestatifs
Quels sont les 2 marqueurs principaux du risque de décès précoce dans l’EP aigue?
Choc
Hypotension
Quelles sont les 5 principales contre-indications de la thrombolyse dans l’EP avec choc ou hypotension sévère?
Hémorragie cérébrale AVC < 3mois Maladie hémorragique Chirurgie majeure récente Ponction artérielle sans compression possible
Quelle est la durée d’anticoagulation après un EP sans facteur déclenchant?
> 3 mois
Quel examen complémentaire réaliser devant une EP grave et que recherche-t-on?
ETT : exclue une tamponnade, DA, infarctus VD
Recherche : thrombus, dilatation cav droites, HTAP
Peut-on conclure à une EP devant une TVP distale à l’écho des MI?
Non, mais une TVP proximale aurait permis de débuter le ttt anticoagulant sans attendre le diag d’EP
Quelle est l’indication à une thrombolyse devant une EP?
EP avec état de choc (en l’absence de CI)
Dans quelle situation de suspicon d’EP ne faut-il pas doser les d-dimères et pourquoi?
Si probabilité clinique forte
car VPN dépend de la prévalence, risque de FN, ne permet pas d’éliminer le diag
Quelle est la principale complication tardive de l’EP?
Coeur pulmonaire chronique post-embolique : HTAP puis ICD
Quelle est la durée recommandée de port d’une contention veineuse après une TVP du MI?
2 ans
Quelles sont les 3 indications à la pose d’un filtre cave?
CI absolue aux anticoagulants
CI temporaire aux anticoagulants
Récidive d’EP sous traitement bien conduit
Quel traitement anticoagulant mettre en place dans le cadre d’une EP chez un cancéreux?
PAS DE RELAI AVK
-> HBPM à dose curative tant que le cancer est présent
Quels sont les 12 points d’éducation du patient sous AVK?
- INR tous les mois
- Carnet de surveillance des INR
- Connaitre l’INR cible
- Carte
- Mode de prise : unique, heure fixe
- Observance
- Pas d’automédication
- Eviter aliments riches en vit K
- Eviction : sports violents, injections IM
- Cs en cas d’hémorragie
- Contraception chez la femme
- Informer les autres professionnels de santé du tt
Quelles sont les grandes lignes du traitement d’une TVP proximale sans EP?
Ambulatoire
REPOS STRICT au lit
Marche possible dès traitement anticoagulant efficace
BAS DE CONTENTION
Héparinothérapie curative : enoxaparine 100UI/kg/12h
Relair précoce par AVK avec objectif INR 2-3
Education
Quel traitement doit être envisagé en cas d’EP grave avec CI ou échec de la thrombolyse?
Embolectomie chirurgicale
