zwangerschap / anticonceptie / geslachtsorganen man en vrouw Flashcards
fluor vaginalis
Amselcriteria interpretatie
Diagnose ‘bacteriële vaginose’ w gesteld als ten minste 3 vd 4 criteria positief zijn.
Bij 2 positieve criteria is de diagnose onzeker.
fluor vaginalis
Amselcriteria
- dunne, homogene fluor
- pH vd fluor > 4,5
- positieve aminetest (rottevisgeur vd fluor, die verergert na toevoeging van een druppel KOH)
- clue -cellen in het fysiologisch zoutpreparaat
fluor vaginalis
Nugentscore is gebaseerd op?
telling van micro-organismen in een grampreparaat (labo)
fluor vaginalis
Nugentscore interpretatie
0 tot 3: normale bacteriële vaginale flora
4 tot 6: intermediair, veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose
7 tot 10: bacteriële vaginose
fluor vaginalis
Vulvovaginale candidiasis: veroorzaakt door?
gist: Candida
* 85-90%: Candida albicans
* 10%: Candida glabrata
* andere species komen nauwelijks voor
opm: aymptomatische kolonisatie met Candida komt voor bij 15 tot 20% van alle vrouwen; 75% van de vrouwen maakt één of meer candida-infecties door gedurende haar leven
fluor vaginalis
Vulvovaginale candidiasis: typische klachten?
jeuk
en witte, brokkelige, niet-geurende afscheiding
- Opm: Een positieve gistkweek of een KOH-preparaat met schimmeldraden ondersteunen de diagnose van vulvovaginale candidiasis
fluor vaginalis
candida-infecties komen vaker voor bij …
zwangerschap, oestrogeenbehandeling, breedspectrumantibioticagebruik, diabetes mellitus of verminderde afweer
opm: maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig.
fluor vaginalis
recidiverende candida-infectie =
meer dan 3x/jaar klachten
(minstens 1x bevestigd door onderzoek: KO, zo nodig microsc onderz of gistkweek)
fluor vaginalis
Bacteriële vaginose: oorzaak
veranderde samenstelling vd vaginale flora
* totale aantal lactobacillen is gedaald
* concentratie anaerobe bacteriën is gestegen
* verschuiving in de soorten lactobacillen
-> Hierdoor stijgt de pH en ontstaat een afwijkende vaginale flora (verstoring verhouding tss vss bact)
fluor vaginalis
Bacteriële vaginose: gevolgen voor zwangerschap?
iets groter risico op:
* vroeggeboorte
* late miskraam
* infectie bij de moeder
(opm: niet aangetoond dat behandeling de kans op vroeggeboorte vermindert)
fluor vaginalis
Trichomoniasis: veroorzaakt door?
Trichomonas vaginalis
(= protozoön met 5 flagella)
fluor vaginalis
Trichomoniasis: besmetting?
door seksueel contact
(dus gerekend tot soa)
fluor vaginalis
Trichomoniasis: symptomen
Asymptomatisch dragerschap: komt regelmatig voor, kan jaren duren
kenmerken:
* jeuk of irritatie
* onaangename geur vd fluor
* in typische gevallen toegenomen geelgroene afscheiding met belletjes.
fluor vaginalis
Chlamydia: veroorzaakt door? + besmetting?
bacterie: Chlamydia trachomatis
-> Besmetting door seksueel contact (direct slijmvliescontact: vaginaal, oraal, anaal)
* vooral van man nr vrouw
* moeder-kind
opm: vooral bij vrouwens tss 15-30j oud
opm: incubatie 1-3w
fluor vaginalis
Chlamydia: klinische kenmerken bij vrouw?
+ S/ bij man?
Slechts een klein deel vd vrouwen h klachten
* tot 90% asymptomatisch
De infectie kan leiden tot:
* cervicitis -> toegenomen afscheiding en contactbloedingen
* opstijgende genitale infectie
* urethritis.
* endometritis kan leiden tot tussentijds bloedverlies
//
S/ mannen: tot 50% asymptomatisch, urethritis, proctitis
fluor vaginalis
Gonorroe: veroorzaakt door? + besmetting?
bacterie: Neisseria gonorrhoeae.
-> Besmetting door seksueel contact (direct slijmvliescontact: vaginaal, oraal, anaal)
* vooral man naar vrouw
* moeder-kind
opm: vnl bij mannen tss 20 en 39j oud
opm: incubatie 2-14d, gemidd 8d
fluor vaginalis
Gonorroe: klinische kenmerken? + S/ bij mannen
soms asymptomatisch
kan leiden tot:
* cervicitis -> geelgroene afscheiding (onaangenaam ruikend)
* opstijgende genitale infectie
* urethritis.
//
S/ mannen: urethritis met purulente afscheiding, faryngitis, proctitis
fluor vaginalis
diagnostiek ‘bacteriële vaginose’
Cfr: Amselcriteria
//
Diagnose bacteriële vaginose kan meestal w gesteld obv:
- klachten (stinkende fluor)
- eenvoudig onderzoek fluor: inspectie, pH-strips, aminetest met druppel kaliumhydroxide (KOH)
Soms is aanvullend onderzoek wenselijk
- Bij onduidelijkheid over diagnose bact vaginose, kan microscopisch onderzoek meer zekerheid geven: clue cellen
- Nugentscore door labo (aan lucht gedroogd fluorpreparaat opgestuurd dr HA)
- PCR (test een selectie ve aantal potentiële verwekkers + stelt vast of balans tss de vss micro-organismen verstoord is.)
- kweek (bv op Gardnerella vaginalis): niet geschikt om bacteriële vaginose vast te stellen: verhouding tss vss bact is van belang (NIET: aanwezigh/hoeveelheid)
fluor vaginalis
wanneer aanvullend onderzoek?
doe anamnese en lichamelijk onderzoek (inspectie, speculumonderzoek…)
* aanvullend onderzoek niet nodig als: candida-infectie of recidief bacteriële vaginose wss is
* in alle andere gevallen aanvullend onderzoek nodig
fluor vaginalis
stappenplan aanvullend onderzoek
(na anamnese en KO -> aanvullend onderzoek zo nodig)
1 pH fluor
2 aminetest
3 Bij dunne, homogene (grijswitte) fluor in combinatie met pH > 4,5 en een positieve aminetest zijn 3 amselcriteria positief en is er bacteriële vaginose.
Vraag gericht aanvullend onderzoek wnr er geen sprake is van bacteriële vaginose of van fysiologische fluor. => Afh vd klachten, de soa-anamnese en het KO kan dit onderzoek bestaan uit één of meer vd volgende:
* microscopisch onderzoek
* gistkweek
* laboratoriumonderzoek van een aan de lucht gedroogd preparaat: nugentscore (DUS als diagnose bact vaginose onzeker [2 amselcriteria pos]: aanvullend onderzoek of gelijkwaardige alternatieven voor deze stap z = proefbeh met metronidazol of afwachtend beleid)
* specifieke kweek of PCR naar Trichomonas vaginalis (pos: diagnose = zeker, idem bij aanwezigh ih directe fluorpreparaat)
* onderzoek naar andere soa dan Trichomonas vaginalis: geïndiceerd bij een risico op deze soa of bij aanwijzingen (bv niet-witte afscheiding, makkelijk bloedende portio, …): diagnose chlamydia of gonorroe = pos PCR
fluor vaginalis
vergelijking Candidiasis, Bacteriële vaginose, Trichomoniasis, Chlamydiasis en Gonorroe: op basis van klinisch beeld
Candidiasis
- Jeuk, irritatie, dyspareunie, brokkelige, witte fluor
- Bij onderzoek rode, gezwollen vulva of vaginawand
- opm: Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren is er sprake van ernstige vulvovaginale candidiasis
Bacteriële vaginose
- Riekende afscheiding, grijswit van kleur, geen dyspareunie
- Bij onderzoek geen ontstekingsverschijnselen
Trichomoniasis
- Vaak asymptomatisch
- Vaginitis: jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect
Chlamydiasis
- Tot 90% asymptomatisch
- Urethritis, cervicitis (contactbloedingen), endometritis (intermenstrueel bloedverlies)
Gonorroe
- Soms asymptomatisch
- Urethritis, cervicitis (met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding)
fluor vaginalis
vergelijking Candidiasis, Bacteriële vaginose, Trichomoniasis, Chlamydiasis en Gonorroe: op basis van aminetest
Candidiasis
* neg
Bacteriële vaginose
* pos
Trichomoniasis
* vaak pos
Chlamydiasis
* nvt
Gonorroe
* nvt
fluor vaginalis
vergelijking Candidiasis, Bacteriële vaginose, Trichomoniasis, Chlamydiasis en Gonorroe: op basis van pH
Candidiasis
* 4,0 tot 4,5 (normaal)
Bacteriële vaginose
* > 4,5
Trichomoniasis
* 5,0 tot 6,0
Chlamydiasis
* nvt
Gonorroe
* nvt
fluor vaginalis
vergelijking Candidiasis, Bacteriële vaginose, Trichomoniasis, Chlamydiasis en Gonorroe: op basis van microscopie
Candidiasis
* Pseudohyfen
Bacteriële vaginose
* Clue-cellen
Trichomoniasis
* Trichomonaden (geflagelleerde parasieten)
* leukocytose
* opm: Negatieve bevindingen bij microscopisch onderzoek sluiten trichomoniasis niet uit.
Chlamydiasis
* Leukocytose
Gonorroe
* Leukocytose
fluor vaginalis
behandeling vulvovaginale candidiasis
opm: schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad
medicamenteuze beh alleen bij hinderlijke klachten
* opm: voorkeur lokale beh boven system beh bij gelijke effectiviteit wegens kleinere kans NE
* klachten ku na eendaagse beh soms nog paar dagen aanhouden
//
BAPCOC:
ovule of vaginale crème azoolderivaat
- vb: fenticonazol: ovule 600mg 1-malig OF ovule 200mg/d ged 3d OF vaginale crème 2% 5mg 2dd ged 3d
- vb. miconazol: vaginale crème 1dd ged 7d (opm: = voorkeur tijdens zws)
PO fluconazol 150mg eenmalig
fluor vaginalis
behandeling recidiverende vulvovaginale candidiasis
BAPCOC:
Zowel zelfbehandeling bij klachten, als profylactische behandeling zijn geschikte strategieën
=> Zelfbehandeling bij klachten:
* waarbij de vrouw over voldoende voorschriften beschikt om gedurende enkele maanden zelf behandeling te kunnen starten bij klachten.
=> Profylactische behandeling
PO:
* Initiële beh vd actuele episode met fluconazol PO 150 mg om de 72 uur (in totaal 3 dosissen)
* —-> gevolgd door fluconazol PO 200mg/w in 1 gift ged 6 maanden
Lokale beh -> hooggedoseerde ovule:
* fenticonazol 600mg, maandelijks op dag 5 vd cyclus, zo nodig op te drijven tot wekelijks 1 ovule ged 6m
fluor vaginalis
behandeling bacteriële vaginose
Medicatie is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten
* opm: voorkeur lokale beh boven system beh bij gelijke effectiviteit wegens kleinere kans NE
* opm: probiotica of vitamine C vaginaal w niet aangeraden, vanwege gebrek aan bewijs over de effectiviteit ervan.
//
BAPCOC:
metronidazol (eerste keus volgens NHG)
* PO: 500mg 2dd ged 7d
* (opm: bij NHG is 4 tabletten van 500mg [= 2g] eenmalig PO ook een optie -> mogelijk meer kans recidief, maar groter gebruiksgemak)
* ovule: 500mg 1dd ged 7d
clindamycine
* ovule: 100mg 1dd ged 3d
* vag crème 2%: 5g 1dd ged 7d (2e keus volgens NHG)
opm: tijdens zwangerschap
* Tijdens zwangerschap bij storende klachten of met verhoogd risico op vroeggeboorte, wordt de voorkeur gegeven aan metronidazol PO of clindamycine vaginaal
* Metronidazol en clindamycine worden in de SKP afgeraden in het 1e trimester. De klinische gegevens omtrent gebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap zijn nochtans geruststellend en de meeste bronnen geven aan dat het kan gebruikt worden.
fluor vaginalis
metronidazol en gebruik van alcohol?
disulfiram-effect
- CAVE: ook aanwezig bij vaginale toediening van metronidazol
(opm: geen alcohol tot 48u na laatste inname/applicatie)
fluor vaginalis
belangrijk te vermelden bij gebruik antimycotica en condooms
antimycotica kunnen rubber van condooms/pessaria aantasten (tot 3d na stop beh!)
fluor vaginalis
behandeling Trichomonas vaginalis
BAPCOC:
metronidazol PO 500mg 2dd ged 7d
opm: tijdens zws
* Metronidazol wordt in de SKP afgeraden in het 1e trimester. De klinische gegevens omtrent gebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap zijn nochtans geruststellend en de meeste bronnen geven aan dat het kan gebruikt worden.
& partner behandelen!
Amenorroe
Amenorroe =
uitblijven van menstrueel bloedverlies in de reproductieve levensfase
Amenorroe
Primaire amenorroe =
uitblijven van menarche tot na de 16e verjaardag
Amenorroe
Secundaire amenorroe =
≥ 6 maanden uitblijven van (eerder wel aanwezige) menstruatie
//
opm: bij secundaire amenorroe (ook als deze < 6 maanden duurt) wegen diverse factoren mee voor het verrichten van aanvullende diagnostiek, zoals:
* leeftijd pt
* zwangerschapswens
* vermoeden van onderliggende oorzaak
Amenorroe
Oligomenorroe =
interval tussen menstruaties > 35 dagen en < 6 maanden
Amenorroe
Functionele amenorroe =
amenorroe tgv een stoornis in de hormonale regulatie vd cyclus,
zonder (aanwijzingen voor) organische oorzaak
Amenorroe
aanvullend onderzoek
=> overweeg op indicatie:
Zwangerschapstest
* bij onzekerheid over zwangerschap
FSH- en oestradiolbepaling
* bij vermoeden van vroegtijdige overgang (< 40 jaar)
prolactinebepaling
* bij symptomen passend bij hyperprolactinemie/prolactinoom (dubbelzijdige galactorroe, gezichtsveldstoornissen, hoofdpijn)
* bij functionele amenorroe > 1 jaar
* herhaal bij lichte verhoging vanwege grote biologische variatie
TSH-bepaling
* bij klachten passend bij afwijkende schildklierfunctie
transvaginale echoscopie
* bij twijfel over diagnose polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS)
Amenorroe
mogelijke oorzaken primaire amenorroe (≥ 16 jaar)
congenitale afwijkingen
fysiologisch late puberteit
oorzaken secundaire amenorroe
Amenorroe
mogelijke oorzaken secundaire amenorroe of oligomenorroe
- zwangerschap of lactatie
- na operatie aan uterus of cervix: intra-uteriene adhesies of cervixstenose
- fysiologisch: tijdens eerste jaren na de menarche of voorafgaand aan menopauze (de overgang)
- vroegtijdige overgang: is waarschijnlijk bij leeftijd < 40 jaar, verhoogd FSH (> 20 IE/L) en verlaagd serum oestradiol (< 100 pmol/l)
- PCOS
- androgeenproducerende tumor: in korte tijd ontstane virilisatieverschijnselen (zoals hirsutisme)
- hyperprolactinemie: bij galactorroe kan dit wijzen op: prolactinoom, bijwerking medicatie, stimulatie van borsten of tepels
- bijwerking medicatie: zoals antipsychotica, antidepressiva of hormonale anticonceptie
- functioneel: geen aanwijzingen organische oorzaak; stress, laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsafname en/of intensieve sportbeoefening ondersteunen deze werkdiagnose
Amenorroe
PCOS diagnose
≥ 2 kenmerken:
* anovulatie -> zich uitend in amenorroe of oligomenorroe
* hyperandrogenisme: klinisch (vb. hirutisme, acne, androgene alopecia) en/of biochemisch
* echoscopisch polycysteuze ovaria
= Rotterdam- criteria
Amenorroe
anticonceptie bij amenorroe?
Adviseer anticonceptie indien nodig, vanwege kans op ovulaties
Amenorroe
Uitblijven menarche (< 16 jaar) en primaire amenorroe: beleid
Geef bij normale bevindingen uitleg over fysiologische spreiding van leeftijd bij menarche.
* De ontwikkeling van borsten en pubisbeharing is een gunstig teken.
Bespreek bij leeftijd ≥ 16 jaar verwijzing naar gynaecoloog.
* opm: als niet verwezen -> na 6 tot 12m contact op te nemen als menarche uitblijft + heroverweeg verwijzing
Amenorroe
Vroegtijdige overgang: beleid
Geef uitleg over:
* mogelijke oorzaken (aanleg, auto-immuun, iatrogeen, maar meestal onbekend)
* overgangsklachten
opm: Bij amenorroe > 1 jaar (menopauze) -> inschatting RF (zie CV RF, zie fractuurpreventie)
Amenorroe
Polycysteus-ovariumsyndroom: beleid
- uitleg over vermoedelijke oorzaak (functiestoornis eierstokken)
- bespreek dat PCOS vaak samengaat met verminderde vruchtbaarheid
- voorlichting en advies ikv overgewicht zo nodig
- adviseer contact op te nemen als menstruatie zonder anticonceptiegebruik > 1j wegblijft.
Amenorroe
Bijwerking medicatie: beleid
Weeg gezamenlijk mogelijkheid en voor- en nadelen van medicatiewijziging af.
* Controleer na 3 tot 6 maanden als de cyclus zich niet herstelt.
Amenorroe
Functionele amenorroe: beleid
Leg uit dat:
- psychische en lichamelijke factoren de hormonen beïnvloeden die de menstruele cyclus regelen
- de oorzaak van functionele amenorroe lang niet altijd duidelijk is
Als stress of gewichts- of eetproblemen een belangrijke rol spelen: begeleiding aanbieden
Bij intensieve sportbeoefening: geed desgewenst voedings- en beweegadviezen
Controles:
- bij amenorroe > 1 jaar: bepaal prolactine
- bij aanhoudende amenorroe: bepaal het prolactine nogmaals na 6 tot 12m
Amenorroe
wanneer verwijzen?
Naar kinderarts:
* afwijkende bevindingen bij uitblijven menarche op leeftijd van 14 of 15 jaar
Naar gynaecoloog:
* primaire amenorroe (afh van bevindingen en voorkeur pt)
* zwangerschapswens +secundaire amenorroe
* zwangerschapswens + (vermoeden van) vroegtijdige overgang
* zwangerschapswens + 2x verhoogde prolactinewaarde, niet tgv GM (zonder zwangerschapswens: verwijs naar internist/endocrinoloog)
* zwangerschapswens + PCOS
* PCOS bij amenorroe > 1 jaar zonder anticonceptie (voor endometriumdiagnostiek) of bij twijfel over de diagnose
* amenorroe na operatie(s) aan uterus of cervix
* functionele amenorroe > 1 jaar, waarbij pt nadere diagnostiek wenst
Amenorroe
De progesteronbelastingtest wordt niet meer aanbevolen.
klopt
Het soa-consult
Hoogrisicogroepen voor chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv:
- MSM
- sekswerkers en klanten (contact in afgelopen 6m)
- afkomstig uit soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie)
- wisselende seksuele contacten (≥ 3 in de afgelopen 6m)
- personen met partner uit 1 vd voorgaande groepen
Het soa-consult
Seksueel actieve jongeren < 25 jaar die niet tot hoogrisicogroep behoren hebben een verhoogd risico op …
chlamydia-infectie
(maar NIET op: gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv)
KCE: ook gonorroe
Het soa-consult
diagnostiek chlamydia
Vrouw: vaginale swab (PCR op vocht)
Man: eerstestraalsurine
Anale klachten of MSM: ook rectale swab
(in lessen HA gnk stond ook iets over orale uitstrijk)
Het soa-consult
chlamydia: wnr testen?
≥ 2 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct
* herhaal bij negatieve testuitslag na 2w
Het soa-consult
diagnostiek gonorroe
Vrouw: vaginale swab (vag vocht -> PCR)
Man: eerstestraalsurine
Anale seks of klachten, MSM: ook rectale swab
MSM, sekswerkers, en orale seks en keelklachten: tevens swab keel
Het soa-consult
gonorroe: wnr testen?
≥ 2 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct
* herhaal bij negatieve testuitslag na 2w
Het soa-consult
diagnostiek Syfilis (treponema pallidum)
(klinisch: sjanker, rash)
serologisch onderzoek: TPHA of TPPA
* worden 3w tot 3m na besmetting positief
* de testuitslagen z betrouwbaar als het materiaal ≥ 3m na een risicocontact w afgenomen
* als de klachten < 3m na een risicocontact ontstaan, kan het bloedonderzoek wel w uitgevoerd => maar bij negatief testresultaat herhalen na de windowfase.
Positieve testuitslag:
* moet w bevestigd door FTA-ABS of een immunoblot.
* VDRL-test (RPR) = een titerbepaling -> geeft inzicht in ziekteactiviteit bij syfilis -> w ingezet om de antibiotische therapie te monitoren
Bij een ulcus:
* naast bloedonderzoek ook NAAT/PCR op ulcusuitstrijk
* Verwijs, indien deze diagnostiek niet beschikbaar is op korte termijn naar een dermatoloog.
Het soa-consult
Hepatitis B: diagnostiek
serologie
(wnr testen: staat niet in tabel NHG)
Het soa-consult
diagnostiek HIV
Serologie: hiv antistoffen en p24-antigeen (combotest)
Het soa-consult
HIV: wnr testen?
≥ 4 weken na potentieel risicocontact
* Herhaal bij negatieve testuitslag na 12w -> om de infectie (zo goed als zeker) uit te sluiten
Het soa-consult
diagnostiek Trichomonas
Vrouw: swab fluor, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat
Man: test op urine of urethra-uitstrijk
Het soa-consult
trichomonas: wnr testen?
≥ 4 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct
* herhaal bij negatieve testuitslag na 4w
Het soa-consult
diagnostiek Herpes genitalis (HSV type 1 en 2)
Alleen bij twijfel diagnose swab ulcus
Serologie alleen bij:
* eerste keer klachten bij > 34w zws
* of (ivm preventie) indien pt niet en seksuele partner wel bekend is met herpes genitalis
Het soa-consult
diagnostiek Genitale wratten (HPV)
Alleen bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek wrat
Het soa-consult
diagnostiek Mycoplasma genitalium
Alleen bij man met > 4w urethritisklachten bij wie gonorroe en chlamydia z uitgesloten of adequaat behandeld: urine
Het soa-consult
positieve test Hep B -> wat nog aanbieden?
hiv test
(hep B is een hiv-indicatorziekte)
Het soa-consult
aanvullend onderzoek bij pt uit hoogrisicogroep zonder klachten
(afweging obv afkomst en gedrag)
te adviseren bij hoog soa-risico
* chlamydia-,
* gonorroe-,
* syfilis-,
* hepatitis B-
* en hiv-test te doen
of verwijs nr Centrum Seksuele Gezondheid
Het soa-consult
Wat laagdrempelig aanbieden bij MSM met alleen risicogedrag in het verleden?
laagdrempelig hiv-test aanbieden,
evt aangevuld met hep B-test bij ongevaccineerden
Het soa-consult
Welke test laagdrempelig aanbieden bij pt uit hiv- en/of hep B-endemisch gebied?
Bied pt uit hiv- en/of hep B-endemisch gebied laagdrempelig een hiv- en/of hepatitis B-test aan bij ongevaccineerden.
Het soa-consult
aanvullend onderzoek bij pt zonder klachten (geen hoogrisicogroep)
maak inschatting vh risico op een SOA
* opm: neem bij jongeren < 25 jaar laagdrempelig een risico-anamnese af bij seksgerelateerde vragen (bv verzoek om anticonceptie)
Bied laagdrempelig een chlamydiatest aan + zo nodig (afh vd risico-inschatting) tests op andere soa’s.
Geen klachten en laag risico: lessen gnk zeiden chlamydia en gonorroe testen ??? Nhg enkel chlamydia
Het soa-consult
aanvullend onderzoek bij pt uit hoogrisicogroep met klachten
Test op:
* Chlamydia trachomatis,
* gonorroe,
* syfilis,
* hiv
* en hepatitis B
& andere specifieke diagnostische testen op indicatie (afh vd klachten)
Het soa-consult
aanvullend onderzoek bij overige pt’en met klachten
Verricht bij patiënten met klachten die niet behoren tot een hoogrisicogroep GERICHT diagnostisch onderzoek
chlamydia
- tenzij duidelijke aanwijzingen voor andere diagnose, zoals: herpesinfectie, condylomata acuminata of schaamluis
bij vaginale klachten:
- chlamydia
- gonorroe
- en Trichomonas
bij urethritisklachten (man):
- chlamydia en gonorroe
- Bij persisterende klachten (> 4w): overweeg te testen op Trichomonas en Mycoplasma genitalium en herhaal de test op chlamydia en gonorroe
bij klachten passend bij epididymitis:
- chlamydia en gonorroe, urinekweek
bij hard en pijnloos ulcus:
- syfilis
bij blaasjes:
- Bij twijfel over de diagnose: NAAT/PCR (dmv swab van blaasje) -> diagn herpes genitalis kan obv klin beeld gesteld w
- Serologie op herpes simplex bij een eerste infectie bij > 34w zws
bij proctitisklachten (mogelijk obv soa):
- rectaal op chlamydia en gonorroe,
- bij ulcera en erosies ook swab en serologie op syfilis en swab op herpes.
- Sluit bij een positieve chlamydiatest bij MSM lymphogranuloma venereum (LGV) uit.
bij vermoeden orale gonorroe (keelklachten en orale seks):
- gonorroe (swab keel)
Het soa-consult
urethritis: kenmerken
klachten + afscheiding of leukocyturie
opm: specificeer de diagnose na aanvullend onderzoek
Het soa-consult
epididymitis (obv een soa): kenmerken
kans op soa en
scrotale pijn en zwelling,
evt met roodheid scrotale huid,
algemene malaise, koorts
opm:
* Bij vermoeden/twijfel torsio testis -> verwijs met spoed!
Het soa-consult
proctitis (obv een soa): kenmerken
kans op soa en
bloed of slijm bij de ontlasting
en/of anale afscheiding
Het soa-consult
PID: kenmerken
niet-acute onderbuikspijn,
opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher,
pijnlijke of gezwollen adnexen
Het soa-consult
Wacht bij een man met urethritis bij voorkeur eerst de testuitslagen af in plaats van blind te behandelen.
klopt volgens NHG
* dit stond ook nog in de algemene kernboodschappen van NHG: Wacht bij voorkeur de uitslag van de aanvullende diagnostiek af alvorens te behandelen, behalve bij PID, epididymitis of bij ernstige klachten
BAPCOC: Bij milde klachten w het etiologisch onderzoek afgewacht alvorens beh te starten. Bij hevige klachten w alvast een empirische behandeling gestart in afwachting vd resultaten vh etiologisch onderzoek.
* Ceftriacone IM 1malig 1g + doxycycline PO 100mg 2dd ged 7d
* overschakelen nr etiologische therapie zodra resultaten etiologisch onderzoek gekend
Het soa-consult
ongecompliceerde (zonder PID, epididymitis, proctitis of LGV) chlamydia R/
Mannen met urogenitale infectie:
- 1e k: azitromycine eenmalig 1g PO
- 2e k: doxycycline 2dd 100mg PO ged 7d
- opm: BAPCOC: bij iedereen doxycycline als eerste keus?
Mannen met rectale infectie:
- 1e k: doxycycline 2dd 100mg PO ged 7d
- 2e k: azitromycine eenmalig 1g PO
- opm: Doxycycline is beter werkzaam bij rectale infecties dan azitromycine.
Vrouwen met chlamydia-infectie (ongeacht locatie):
- 1e k (niet bij zws > 15w): doxycycline 2dd 100mg PO ged 7d
- 2e k: azitromycine eenmalig 1g PO
- opm: vaak gelijktijdig voorkomen van urogenitale en rectale chlamydia bij vrouwen, onafh van anale seks
Bij zwangerschap:
- 1e k: azitromycine eenmalig 1g PO
- Doxy 2dd 100mg 7d evt overwegen tot 15w zws bij rectale infectie of enkel urogenitaal getest (> 15w zws: CI!)
Bij bewezen LGV (serovar L1 en 3 via PCR):
- doxycycline 2dd 100mg PO ged 21d
Het soa-consult
gonorroe R/
ceftriaxon eenmalig 1g IM
(= BAPCOC; NHG zegt 500mg en ook bij zws)
Het soa-consult
Bied MSM die niet tegen hepatitis B gevaccineerd zijn en hepatitis B-negatief zijn, vaccinatie aan.
klopt
Het soa-consult
Probeer hiv en hepatitis B actief en vroegtijdig op te sporen; tijdige behandeling verbetert de levensverwachting en vermindert de transmissie.
klopt
Het soa-consult
voor meer details per SOA, partnerwaarschuwing en PrEP: zie NHG
ok
lymfogranuloma venerum =
agressieve variant van chlamydia
* proctitis
* abcederende lymfadenitis in de liesstreek
complicaties chlamydia
PID
fertiliteitsproblemen
prostatitis
epididymitis
chlamydia bij neonaat: kan zich uiten als
conjunctivitis
pneumonie
nasofaryngeale klachten
=> Dit ontstaat meestal tussen de 1-12 weken na de geboorte.
complicaties gonorroe
PID
epididymitis
gedissemineerde infectie
bacteriële artritis
gonorroe bij neonaat: kan zich uiten als
conjunctivitis
Syfilis: verwekker
treponema pallidum
Syfilis: overdracht
door seksueel contact
* vaginaal
* anaal
* oraal
direct contact met actieve (vochtige) laesies
moeder-kind = zz (door screening zwangeren)
opm: vooral bij mannen tss 20 en 65j oud
opm: incubatie 10-90d
Syfilis: S/
1e stadium
* pijnloos ulcus (besmettelijke sjanker) met lymfadenopathie
2e stadium (in 60-90% van onbehandelde sjanker, besmettelijk):
* algemene kalchten (koorts, hoofdpijn)
* huidrash (ook handpalmen en voetzolen)
3e stadium (na 2-30j):
* orgaansyfilis (huid en inwendige organen)
* neurosyfilis
Syfilis: hoe lang blijft TPPA positief na doorgemaakte en behandelde infectie?
levenslang
het soa-consult
Syfilis R/
Kies voor zelf behandelen (facultatief, indien HA voldoende kennis)
* primaire of secundaire syfilis: benzathine benzylpenicilline IM 2,4 miljoen IE (op 2 vss plaatsen)
* peni-allegie: doxy 2 dd 100mg PO ged 2w
* opm: verder stadium eerder voor specialist, bv. laat latente syfilis h beh over meerdere dagen (dag 1, 8 en 15)
of verwijs naar een CSG of dermatoloog.
Jarisch-Herxheimerreactie
enkele uren na behandeling syfilis
* koorts, hoofdpijn, nausea, malaise, spierpijn, toename huidafwijkingen
HIV: besmetting
besmettingsrisico is afh van vele factoren
overdracht via: bloed, sperma, vaginaak vocht, moeder-kind!
opm: incubatie max 3m
opm: Post exposure en Pre exposure profylaxie
(testen bij vraag of bij klachten, herhalen na 3m als neg)
hiv: virus
human immonodeficientievirus
hiv S/
mogelijk seroconversiesyndroom (viraal beeld, rash)
geen symptomen
opportunistische infecties
hiv R/
beh = 2e lijn: verwijzing hiv-behandelcentrum
voorlichting:
* Zonder behandeling tast het virus het afweersysteem aan, wat kan leiden tot aids. Onderstreep het belang van een vroegtijdige behandeling met antiretrovirale middelen: Hoe eerder gestart wordt met de behandeling, hoe beter de levensverwachting (bij pt met ondetecteerbare viral load: nu vergelijkbaar met die van pt met andere chronische ziekten zoals DM)
* Mensen met hiv die goed behandeld w en waarbij geen viral load meer aanwezig is, ku het virus niet meer seksueel overdragen, ook niet bij seks zonder condoom
hep B, hep C -> R/
specialistisch
Trichomonas vaginalis R/
metronidazol PO 500mg 2dd ged 7d (BAPCOC; NHG zegt eenmalig 2g PO)
het soa-consult
Herpes genitalis (herpessimplexvirus): medicamenteuze beh?
opm: Antivirale middelen beperken de duur & ernst vd ziekteverschijnselen + de duur vd uitscheiding vh virus. Het virus blijft echter aanwezig.
//
Primo-infectie: start beh < 5d na begin sympt
- nt-zwangere met (ernstige) klachten: PO valaciclovir 2dd 500mg ged 5d of PO aciclovir 1g per dag in 5 giften ged 5d
- NHG: immuungecompromitteerde pt: valaciclovir 2dd 1000mg ged 10d (of tot re-epithelialisatie laesies) // bapcoc: overleg met specialist
- zws ≥ 34 w en primo-infectie: verwijs naar gynaecoloog (< 34w en veel klachten evt aciclovir opstarten -> 5dd 200mg of 3dd 400mg PO ged 5d)
Recidief: start antivirale beh < 48 uur na eerste tekenen
- pt met geringe klachten: indrogende pasta (zink-)
- evt pijnstilling (lokaal of PO)
- ernstige klachten: valaciclovir 2dd 500mg ged 3d of PO aciclovir 1g per dag in 5 giften ged 3d // profylactische beh mogelijk bij recidieven >6/jaar (aciclovir PO 400mg 2dd)
- NHG: immuungecompromitteerde pt: valaciclovir 2dd 1000mg ged 5d // bapcoc: overleg met specialist
het soa-consult
genitale wratten R/
Kies ervoor om ofwel te behandelen (lokale beh podofyllotoxine, cryotherapie, elektrocoagulatie), of het spontane beloop af te wachten:
tot 90% van de wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar;
het soa-consult
schaamluis R/
permetrine crème 5%
* voor slapengaan aanbrengen, na 8-12u grondig afwassen
* Herhaal na 1 week
Was beddengoed, handdoeken en (onder)kleding op ≥ 60 °C. (Wat niet gewassen kan w: gestoomd of chemisch gereinigd, een week lang in een afgesloten zak w bewaard of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries)
het soa-consult
Mycoplasma genitalium R/
Overweeg medicamenteuze behandeling bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken): azitromycine PO: d1 -> 1dd 500 mg, dag 2-5 -> 1dd 250 mg
doorgaans geen AB bij asymptomatische dragers
Borstkanker
aanwijzing voor maligniteit: beleid
verwijzing mammapoli
Borstkanker
pt met ≥ 3m bestaande gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in 1 borst (zonder knobbeltje)
mammografie
-> uitz: < 30j, zws of BV: echo
-> uitz: borstprothese: mammo + indien nodig gerichte echo
Borstkanker
vrouw voelt een knobbeltje dat de HA niet voelt
evt herbeoordeling in andere fase vd cyclus
mammografie
-> uitz: < 30j, zws of BV: echo
-> uitz: borstprothese: mammo + indien nodig gerichte echo
Borstkanker
knobbeltje zonder aanwijzing voor maligniteit: beleid
evt herbeoordeling in andere fase vd cyclus
mammografie
-> uitz: < 30j, zws of BV: echo
-> uitz: borstprothese: mammo + indien nodig gerichte echo
Borstkanker
diffuus gevoelige of pijnlijke borsten beiderzijds en vast, knobbelig borstweefsel bij KO: beleid?
mammografie
-> uitz: < 30j, zws of BV: echo
-> uitz: borstprothese: mammo + indien nodig gerichte echo
Borstkanker
schatting kans op maligniteit bij beeldvorming -> ahv welke score?
BI-RADS
* 0: onvolledig onderzoek
* 1: geen afwijkingen
* 2: benigne afwijking
* 3: wss benigne
* 4: verdachte afwijking
* 5: kans op maligniteit > 95%
Borstkanker
BI-RADS 1 of 2: beleid
verwijzing mammapoli indien na 3m nog steeds:
* knobbeltje (ook als enkel dr vrouw w gevoeld)
* gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in 1 borst
Borstkanker
BI-RADS 3: beleid?
volg advies radioloog
Borstkanker
BI-RADS 4 of 5
verwijzing mammapoli
Borstkanker
klinische aanwijzingen vr maligniteit
- onregelmatig / slecht afgrensbaar knobbeltje bij palpatie
- knobbeltje vast aan de huid/onderlaag
- knobbeltje bij postmenopauzale vrouw
- schilfering of eczeem vd tepel (en niet alleen tepelhof) -> die niet goed reageert op CS
- huidintrekking, tepelintrekking
- verdachte LK-zwelling in oksel/supra-/infraclaviculair (ook zonder knobbeltje in borst)
- non-puerperale mastitis die persisteert na 1w AB
- bruine/bloederige tepeluitvloed
- tepeluitvloed (ongeacht kleur) bij postmenopauzale vrouw
Borstkanker
sluit niet-afwijkend mammo-/echogram (BI-RADS 1 of 2) de aanwezigheid van borstkanker uit?
nee
-> terugkomen indien na 3m nog steeds sprake van een knobbeltje of gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in 1 borst
Borstkanker
Raad periodiek borstzelfonderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis niet actief aan.
Adviseer om bij klachten of veranderingen aan de borst die na de menstruatie niet verdwijnen contact op te nemen.
klopt
Borstkanker
Bij vrouwen met diffuus pijnlijke/gevoelige borsten beiderzijds en BI-RADS 1 of 2 is de dichtheid van het klierweefsel relevant => uitleg bij ACR a, b, c of d?
bij ACR a of b:
* mammo-/echogram goed beoordeelbaar
* vrouw geruststellen + uitleg over mastopathie
bij ACR c of d:
* door het dichte borstklierweefsel is het mammo-/echogram lastiger te beoordelen
* maar geen aanwijzingen gevonden voor afwijking die verder onderzoek vereist
* Indien vrouw ongerust blijft + opnieuw met klachten van diffuus gevoelige of pijnlijke borsten op het spreekuur komt -> overleg dan met de radioloog of verwijs naar de mammapoli.
Borstkanker
wat kan tepelvloed onderhouden?
massage van borsten of tepels
Borstkanker
Voor pt’en > 60j is controle in de tweede lijn 5j na de primaire in opzet curatieve behandeling doorgaans niet noodzakelijk => wat controleren bij terugverwijzing?
vrouwen die mastectomie h ondergaan:
* (weer) in aanmerking voor bevolkingsonderzoek
vrouwen die borstsparende operatie h ondergaan:
* gecontroleerd door de HA dmv jaarlijkse palpatie + tweejaarlijks mammogram
Borstkanker
beleid bij lymfoedeem en schouderklachten
- alert z: infectie of trombose?
Verwijs bij:
* twijfel of lymfoedeem door tumorrecidief => mammapoli
* klachten van lymfoedeem => oedeemtherapeut (oedeemfysiotherapeut of huidtherapeut)
* schouderklachten (postoperatief of na bestraling) => oncologie- of oedeemfysiotherapeut
Borstkanker
bijwerking aromataseremmers
Osteoporose
Borstkanker
Langdurig gebruik van tamoxifen geeft een licht verhoogde kans op
baarmoederkanker
Borstkanker
waar alert op zijn bij vermoeidheid na antracycline-bevattende chemotherapie en/of immunotherapie?
hartklachten/-falen
Borstkanker
wat NIET voorschrijven bij vrouwem met VG borstkanker?
hormoontherapie voor overgangsklachten
of hormonale anticonceptie
Borstkanker
klachten van de borst(en) of ongerustheid over het bestaan van borstkanke -> informeren naa familiaal voorkomen van? …
borst-, eierstok-, eileider-, en prostaatkanker
* bij eerste- en tweedegraads familieleden
* aan maternale en paternale zijde
Borstkanker
indicaties voor screening buiten het bevolkingsonderzoek borstkanker of verwijzing naar een klinisch geneticus
Vrouw/man zonder VG BK én:
=> 1e of 2e gr verwant(e) met BRCA1/2 mutatie
=> 1e gr mannelijke verwant met BK
=> 1e gr verwante met
* BK < 40j
* bilat BK met 1e tumor < 50j
* meerdere primaire tumoren in 1 borst met 1e tumor < 50j
* TN BK < 60j
* ovarium-/tubacarcinoom (ongeacht lft diagn)
=> 1e gr verwante met BK < 50j + 1e gr verwant met prostaatkanker < 60j (aan dezelfde kant vd familie)
=> 2 of meer 1e gr verwanten met BK < 50j
=> 3 of meer 1e en/of 2e gr verwanten met BK (aan dezelfde kant vd familie), waarvan min 1 diagnose < 50j
//
JA: familielid dat borst/ovarium/tubacarcinoom heeft/had vragen of getest is en wat uitslag was + zo niet: motiveren om zich te testen -> verwijs naar klin geneticus als familielid niet wil/kan getest w -> screeningsadvies obv fam anamnese & uitslagen DNA diagnostiek
/
NEE: 1vd volgende?
* 1e gr verwante met 2x BK met lft 1e diagn < 60j
* 1e én 2e gr verwanten met BK (aan dezelfde kant vd familie) met gemidd lft diagn < 50j
* 3 of meer 1e of 2e gr verwanten met BK (aan dezelfde kant vd fam)
* => JA: jaarlijkse screening buiten het bevolkingsonderzoek BK met mammo (indien lft pt 40-50j) via HA (lft 50-75j: bevolkingsonderzoek), geen indicatie verwijzing klin geneticus
* => NEE: geen indicatie verwijzing klin geneticus of screening buiten bevolkingsonderzoek BK
Borstkanker
1e graads verwanten
kinderen, ouders, broers en zussen
Borstkanker
2e graads verwanten
kinderen van broers en zussen
halfbroers en halfzussen
grootouders
ooms en tantes
Borstkanker
Vrouwen met een uitslag BI-RADS 0 (onvolledig onderzoek) in het bevolkingsonderzoek borstkanker worden verwezen naar
een afdeling radiologie van een ziekenhuis waar ook een mammapoli is
Borstkanker
Bij vrouwen in de leeftijdsgroep 50-75j w 7 vd 10 gevallen van BK gevonden via het bevolkingsonderzoek BK
3 vd 10 gevallen w dr de patiënt zelf tss 2 screeningsrondes door opgemerkt
klopt
Seksuele klachten
aanvullend onderzoek bij vrouwen met dyspareunie
op inidcatie: fluordiagnostiek, soa- of urineonderzoek
Seksuele klachten
wnr testosteron bepalen bij mannen?
uitsluitend geïndiceerd bij:
* erectiele disfunctie met verminderde zin en opwinding op voorgrond
* én duidelijke aanwijzingen voor testosterontekort (hypogonadisme), zoals: extreme vermoeidheid, stemmingsveranderingen, spierzwakte
opm: Bij ouder wordende mannen is routinematige testosteronbepaling niet zinvol; daling van de testosteronspiegel bij oudere mannen is fysiologisch en de relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten is onduidelijk
opm: Overweeg bij een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l te verwijzen naar een uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie
Seksuele klachten
aanhoudende problemen om penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina te brengen -> D/ ?
vaginisme
* maak onderscheid tss primair en secundair vaginisme
Seksuele klachten
tijdstip afname testosteronbepaling
voor 10:00 uur ’s ochtends
* bij waarde < 11 nmol/l: na minstens enkele weken herhalen -> gemiddelde waarde vd 2 metingen nemen
Seksuele klachten
beleid: Erectiele disfunctie indien overwegend psychische oorzaak
voorlichting
Seksuele klachten
oppervlakkige dyspareunie: onderscheid maken tss …
oppervlakkige dyspareunie
* met (aanwijzingen vr) specifieke lichamelijke oorzaak [bv. infectie, lichen sclerosus, eczeem, litteken, atrofie]
* zonder specifieke lichamelijke oorzaak
Seksuele klachten
weinig of geen seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding en/of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie -> D/ ?
verminderde zin of opwindingsproblemen
Seksuele klachten
voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit -> D/ ?
erectiele disfunctie
* onderscheid maken tss overwegend lichamelijke of overwegens psychische oorz
Seksuele klachten
ejaculatie die vrijwel altijd optreedt binnen één minuut na penetratie in combinatie met onvoldoende controle over ejaculatie -> D/ ?
vroegtijdige zaadlozing
* onderscheid maken tss primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing.
Seksuele klachten
beleid: Erectiele disfunctie indien overwegend lichamelijke oorzaak
lft > 40j: CV risicoprofiel maken
* leefstijladviezen
* bespreek de mogelijkheid van hulpmiddelen
Medicamenteuze beh: PDE5-inhibitoren
=> Na gemiddeld 30min effectief
* echter alleen bij seksuele opwinding & stimulatie!
=> Werkingsduur:
* sildenafil en vardenafil = 4-5u
* tadalafil = 36u
=> Dosis: start met …
* 50 of 100 mg sildenafil (max. 100 mg/dag)
* 10 of 20 mg tadalafil of vardenafil (max. 20 mg/dag).
=> Bijwerkingen treden vooral ih begin op
=> Evalueer na gebruik van 4 tabletten en pas dosis evt aan.
Seksuele klachten
aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie -> D/ ?
orgasmeproblemen
Seksuele klachten
verwijs nr seksuoloog bij?
- langer bestaande of ernstige dyspareunie en langer bestaande secundair vaginisme;
- primair vaginisme;
- verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen waarbij adviezen onvoldoende verbetering geven;
- erectiele disfunctie waarbij adviezen en/of medicatie onvoldoende verbetering geven;
- primaire vroegtijdige zaadlozing bij onvoldoende effectiviteit van een SSRI;
- secundaire vroegtijdige zaadlozing waarbij niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn en er mogelijk sprake is van complexe onderliggende problematiek.
Seksuele klachten
beleid: Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak en secundair vaginisme?
- uitleg vicieuze cirkel van pijn en inadequaat pijngedrag + geef ‘pijnverbod’
- uitleg: vr voldoende lubricatie is voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodz
- pijnlijke gebied 2x/d met indifferente crème masseren
- bij atrofie (na menopauze) lokale oestrogenen overwegen
- vervolgafspraak na 6w
Seksuele klachten
beleid: Verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen?
Voorlichting en nt-medic adviezen
Bij secundaire of situationele orgasmeproblemen: beleid gebaseerd op de oorzaak, zoals
* relatieproblemen
* comorbiditeit
* SSRI-gebruik
Seksuele klachten
beleid: Vroegtijdige zaadlozing
Voorlichting en nt-medic adviezen
=> zo onvoldoende: medicatie overwegen -> dagelijks paroxetine 20mg of sertraline 50mg
* Co na 2w en 4-6w
* Na 2m dosering halveren bij voldoende effectiviteit
* Probeer desgewenst een on demand dosering (minder effectief)
Te overwegen bij weerstand tgn systemische beh: lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) op intacte huid vd penis ged 5-10 min (verwijderen voor seksuele activiteit)
Seksuele klachten
Verwijs nr een uroloog bij?
- gemiddeld testosteron < 11 nmol/l (of evt. nr arts-seksuoloog);
- overweging vacuümpomp, intracaverneuze injecties, intra-urethraal alprostadil of penisprothese
- standsafwijking vd penis die penetratie lastig of onmogelijk maakt en waarvoor de man een operatie overweegt
Seksuele klachten
Verwijs naar een gynaecoloog bij?
dyspareunie indien nadere diagnostiek of behandeling is geïndiceerd
Seksuele klachten
Contra-indicaties PDE5-inhibitoren
dagelijks gebruik van nitraten
of angineuze klachten bij geringe inspanning.
Seksuele klachten
Verwijs naar een bekkenfysiotherapeut bij?
dyspareunie met aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek
Seksuele klachten
Verwijs naar de gespecialiseerde GGZ bij ?
(aanwijzingen voor) een seksueel trauma
Seksuele klachten
De huisarts kan een aantal specifieke (symptoom)diagnoses stellen; maar in veel gevallen is een oorzakelijke factor (seksueel trauma, relatieproblemen) bepalend voor het beleid.
klopt
Subfertiliteit
wat ook bevragen in anamnese indien afwijkend spermaonderzoek:?
- huidige klachten genitalia;
- koortsende ziekte in laatste 12w;
- roken, gebruik alcohol of drugs;
- doorgemaakte soa;
- geneesmiddelen (ACE-remmers, antidepressiva, sulfasalazine of anabole steroïden), cytostatica, radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen;
- cryptorchisme, trauma of operatie in genitale regio.
Subfertiliteit
hirsutisme kan wijzen op
polycysteusovariumsyndroom
Subfertiliteit
Een varicocèle heeft geen gevolgen voor het beleid.
klopt
Subfertiliteit
Aanvullend onderzoek
Spermaonderzoek in het laboratorium:
= afwijkend bij: azoöspermie en VCM < 3 x 106
* bij afwijkende uitslag: herhaal na enkele weken
Chlamydia-antistoftest (CAT)
Subfertiliteit
VCM
volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa
Subfertiliteit
Er is sprake van subfertiliteit als …
zws > 12m uitblijft bij een op zws gerichte coïtus
* De duur vd subfertiliteit komt overeen met de duur vd zwangerschapswens.
Subfertiliteit
wat doen bij normale bevindingen?
bepaal de geschatte zwangerschapkans in het komende jaar (zie tabellen NHG)
Subfertiliteit
spontane kans op zwangerschap in de eerstvolgende maanden bij zws-wens < 12m?
is aanzienlijk
* na 6m: 70%
* na 1j: 80%
* na 2j: 90%
Subfertiliteit
Verwijs naar de gynaecoloog bij:
amenorroe > 6m
subfertiliteit ged 1j + afwijkende bevindingen:
* andere aanwijzingen vr ovulatieST (oligomenorroe)
* anamnestische aanwijzingen voor mogelijke tubapathologie of een afwijkende CAT
* azoöspermie of sterk verminderde kwaliteit vh sperma obv herhaald spermaonderzoek (VCM < 3 x 106)
* andere problemen (seksuele problematiek, anatomische afwijkingen).
subfertiliteit ged 1j + normale bevindingen bij:
* zwangerschapskans < 30%
* lft vrouw ≥ 38j
subfertiliteit > 2j
Subfertiliteit
Bij subfertiliteit zijn anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op ovulatiestoornissen en op de doorgankelijkheid van de tubae.
klopt
Subfertiliteit
- zwangerschapskans < 30% in het eerstvolgende jaar: verwijzen naar gynaecoloog
- Overleg met het paar over al dan niet verwijzen bij een zwangerschapskans van 30-40%
- Volg gedurende 6-12 maanden afwachtend beleid bij normale bevindingen en een zwangerschapskans > 40%.
klopt
Prostaatkanker
drie patiëntcategorieën
=> pt’en die om prostaatkankeronderzoek (PSA-meting) vragen
=> dragers van pathogene BRCA2-kiembaanvariant
=> pt’en bij wie men prostaatkanker vermoedt met daarbij:
* een afwijkend rectaal toucher
* aanwijzingen voor (bot-)metastasen
[Stroomschema’s: zie NHG]
Prostaatkanker
Prostaatspecifieke vragen in anamnese
- klachten van botpijn (vooral in rug en heupen),
- continue pijn onafhankelijk van bewegen,
- algehele malaise, nachtzweten, onverklaard gewichtsverlies,
- neurologische uitvalsverschijnselen (vaak bilateraal),
- nachtelijke verergering van de pijn.
het voorkomen van kanker in de familie
* vooral prostaat-, borst-, eierstok-, of alvleesklierkanker
* bekende pathogene kiembaanvarianten zoals BRCA2
Prostaatkanker
Counseling vroegdiagnostiek: wat bespreken bij een verzoek tot PSA-meting (vroegdiagnostiek) bij mannen zonder klachten die wijzen op prostaatkanker?
=> voor- en nadelen (keuze ligt bij pt)
* Er kan een klinisch relevante kanker aanwezig z waarbij vroegtijdige beh mogelijk gunstig is
* de kans dat een tumor w gevonden die klinisch nooit relevant zal worden, is echter eveneens aanwezig
* Vroegdiagnostiek leidt op populatieniveau niet tot verlaging vd kans om te overlijden aan prostaatkanker
* Mictieklachten zijn zelden een uiting van prostaatkanker + het risico op prostaatkanker is gelijk bij mannen met en zonder mictieklachten
* Bij dragerschap van pathogene BRCA2-kiembaanvariant is er een indicatie voor tweejaarlijkse PSA-screening. In andere gevallen van familiair voorkomen is het nut hiervan niet aangetoond.
* Bij levensverwachting < 10j (doorgaans > 75j of jongere patiënten met ernstige co-m) w PSA-bepaling niet aanbevolen
Prostaatkanker
Rectaal toucher wordt aanbevolen bij:
- wens tot PSA-meting (vroegdiagnostiek) na counseling (bij levensverwachting ≥ 10j)
- dragerschap van een pathogene BRCA2-kiembaanvariant (tweejaarlijks onderzoek)
- onbegrepen botpijnen
Prostaatkanker
PSA meting na pijnlijke PPA?
indien rectaal toucher pijnlijk: vermoeden prostatitis -> verricht GEEN PSA-meting
Prostaatkanker
Indicaties PSA-meting
- Vermoeden van (bot-)metastasen (botpijnen in rug of heup, al dan niet met algemene malaise) zonder afwijkingen bij rectaal toucher
- Wens PSA-meting (vroegdiagnostiek) na counseling (met levensverwachting ≥ 10j)
Prostaatkanker
Indicaties periodieke PSA-meting
Dragerschap pathogene BRCA2-kiembaanvariant
* 1x per 2 jaar
* initiatief hiervoor ligt bij pt
Prostaatkanker
wnr PSA-meting niet aanbevolen?
- Afwijkend rectaal toucher => dit is al reden voor verwijzing
- Aanwijzingen voor cystitis of prostatitis
- Een levensverwachting < 10 jaar
Prostaatkanker
normale bevindingen bij rectaal toucher en een PSA-waarde < 3 ng/ml: kans op prostaatkanker?
klein
Prostaatkanker
afwijkend rectaal toucher: verder beleid?
is (meestal) reden voor vervolgonderzoek door een uroloog
Prostaatkanker
PSA-waarde < 1 ng/ml bij mannen < 60 jaar: verder beleid?
deze waarde is laag + de kans is klein dat zich ooit een klinisch relevant prostaatkanker zal ontwikkelen.
=> Geadviseerd w om niet eerder dan na 5j opnieuw PSA te testen.
Prostaatkanker
PSA-waarde < 1 ng/ml bij mannen ≥ 60 jaar: verder beleid?
deze waarde is laag + de kans is zeer klein dat zich ooit een klinisch relevante prostaatkanker zal ontwikkelen.
=> Herhaling vd PSA-test in toekomst h geen meerwaarde -> w daarom niet aanbevolen
Prostaatkanker
PSA-waarde < 3 ng/ml (maar ≥ 1 ng/ml): verder beleid?
deze waarde is normaal + de kans op prostaatkanker is klein.
=> Aanvullend onderzoek is niet nodig.
=> Geadviseerd w om niet eerder dan na 2j opnieuw het PSA te testen.
Prostaatkanker
PSA-waarde ≥ 3,0 ng/ml: verder beleid?
er is een kans op prostaatkanker,
maar deze waarde kan ook verhoogd z door prostatitis, blaasontsteking of goedaardige prostaatvergroting.
//
Handel als volgt.
=> Bij een (recentelijk doorgemaakte) prostatitis of cystitis kan het PSA nog tot 12w erna verhoogd z.
* Indien PSA toch bepaald is: meting herhalen na 12w -> pt geruststellen als deze PSA-waarde genormaliseerd is (< 3 ng/ml)
=> Wnr er géén aanwijzingen z voor (recentelijk doorgemaakte) prostatitis of cystitis:
* verwijs naar uroloog voor aanvullende diagnostiek.
Prostaatkanker
Verwijs naar de uroloog bij:
- PSA ≥ 3 ng/ml zonder aanwijzingen vr prostatitis of cystitis
- aanwijzingen voor prostaatkanker bij rectaal toucher en levensverwachting ≥ 10j (of levensverwachting < 10j met aanwijzingen vr (bot-)metastasen)
opm: verwijs bij voorkeur naar een centrum dat gebruikmaakt van MRI-prostaat
Prostaatkanker
- Prostaatkanker is bij mannen de meest voorkomende kankersoort in NL.
- groot deel vd pt’en h bij diagnose lokaal beperkte ziekte (alleen in de prostaat) die bij een deel later in het leven niet tot klachten zal leiden.
- Bij 2 op 5 is er bij diagnose lokaal uitgebreide of uitgezaaide prostaatkanker
- verzoek tot vroegdiagnostiek, oftewel PSA-bepaling, vergt goede voorlichting (zoals uitleg over het risico op overdiagnostiek en overbehandeling bij opsporing van een traag groeiende tumor)
- Denk aan prostaatkanker bij een afwijkend rectaal toucher (prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of vaste noduli) en bij onbegrepen botpijnen.
- Gebruik vd MRI-prostaat in de tweede lijn verkleint de kans op overdiagnostiek en overbehandeling.
klopt
Prostaatkanker
Mannen die drager z van een pathogene BRCA2-kiembaanvariant: verhoogde kans?
Mannen die drager z van een pathogene BRCA2-kiembaanvariant hebben een 2,5-voudig verhoogde kans op het krijgen van prostaatkanker
* Deze is vaak agressiever,
* ontstaat op jongere leeftijd
* en heeft een slechtere prognose.
Preconceptiezorg
nuttige vragenlijst (best voorafgaand aan het consult laten invullen)
ZwangerWijzer
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij RF voor DM, zoals
* BMI ≥ 30
* Hindoestaanse afkomst,
* zws-diabetes in VG
nuchter glucose
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek
* bij klachten die ku wijzen op een SOA
* bij seksueel risicogedrag
(opm: risico op SOA ook nagaan in anamnese)
chlamydia, gonorroe, hepatitis B en/of HIV
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij twijfel aan vaccinatie tgn rode hond
rubella-antistoffen
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij werknemers werkzaam in de gezondheidszorg of beroepsmatig contact met kleine kinderen
antistoffen tegen parvovirus B19 (vijfde ziekte)
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij twijfel aan doorgemaakte waterpokken (navragen in anamnese)
varicella-antistoffen
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij gebruik anti-epileptica
serumbepaling FZ
Preconceptiezorg
aanvullend onderzoek bij de ziekte van Graves
antilichamen tegen TSH-receptor
Preconceptiezorg
Algemene voorlichting
foliumzuur 1dd 0,4-0,5mg
* vanaf 4w voor de conceptie
* t.e.m. 10w na de eerste dag vd laatste menstruatie
GM?
* Ontraad zelfzorgmiddelen
* Pcm kan zonder overleg gebruikt w
* Receptmedicatie: voordelen afwegen tgn risico’s
Vaccineer op indicatie tgn …
* rubella
* of waterpokken
Eet gezond + vanaf daadwerkelijke zws:
* geen (half)rauw vlees
* was groente goed
* handschoenen bij tuinwerkzaamheden / verschonen kattenbak
* geen rauwe (ongepasteuriseerde) melkproducten
* Vermijd gekoelde producten die daarna niet / onvoldoende w verhit (vb. paté, vis, voorgesneden salades, softijs)
Zwangerschap op oudere lft = ongunstig voor de fertiliteit
* meer kans op zws-complicaties en chromosomale afwijkingen vh kind
Leefstijl
* rookstop bij zowel mannen als vrouwen
* alcohol in zws vermijden
* gezond gewicht
zwangerschapswens laten melden bij een reizigersadviesgesprek
Preconceptiezorg
Bespreek een dragerschaptest op hemoglobinopathie bij personen (vrouw en man):
- Afkomstig uit Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden Oosten, Caribisch gebied
- Bekend met microcytair hypochroom bloedbeeld of persisterende anemie na ijzersuppletie
- familiegeschiedenis van hemoglobinopathie
- eerder kind in de familie dat met de hielprik is gediagnosticeerd als ziek of drager van een hemoglobinopathie
=> Bij bekend dragerschap in familie: gerichte dragerschaptest via de klinisch geneticus
Preconceptiezorg
- Verwijs vr advies nr gynaecoloog bij vroeggeboorte, groeivertraging, pre-eclampsie of HELLP in de obstetrische voorgeschiedenis.
- Bespreek bij 2 of meerdere miskramen de mogelijkheid van karyotypering.
- Bespreek de mogelijkheid/wenselijkheid van genetisch onderzoek bij een erfelijke aandoening in de familie.
- Bij HT, SKfunctiestoornissen, astma, depressie en angststoornissen, DM, epilepsie, trombose, (aangeboren) hartafwijkingen, fenylketonurie bij de vrouw: zie NHG
klopt
Preconceptiezorg
Evt begeleiding aanbieden bij stoppen met roken of gebruik alcohol, of bij gewichtsreductie.
Verwijs bij complexe psychosociale problematiek naar een psycholoog of het maatschappelijk werk.
Vraag tweedelijns preconceptioneel advies bij erfelijke aandoeningen, hartafwijking, DM, doorgemaakte trombose (als stollingsonderzoek nog ontbreekt), epilepsie, complexe psychiatrie.
Zodra zwanger: adviseren meteen een 1e afspraak te maken bij de verloskundig hulpverlener.
Eerste zwangerschapscontrole bij de gynaecoloog afspreken bij:
* Obstetrische anamnese: bloedgroepantagonisme, vroeggeboorte (< 33w), meerdere vroeggeboorten (< 37w), cervixinsuff, eerder kind met geboortegewicht < p5
* aandoeningen moeder: DM, pre-existente HT, stollingsST, hartafwijking met HD consequenties, HIV, SK-aandoening met TSH-R-As of hyperT, IBD, systeemziekte, misbruik alcohol/harddrugs
* zie ook de verloskundige indicatielijst.
klopt
Preconceptiezorg
- Wees bij vrouwen met een kinderwens alert op voorgeschreven (chronische) medicatie.
- Inventariseer welke interventies nodig zijn bij vrouwen met chronische aandoeningen.
- Neem een zorgvuldige familieanamnese af bij zowel de man als vrouw.
- Breng de arbeidsomstandigheden van de vrouw en man in kaart.
klopt
Anticonceptie
KO
BD meten bij voorkeur vr combinatiepreparaten en:
* bekende CV RF
* pre-eclampsie of zws-hypertensie in VG
Evt BMI bepalen bij voorkeur vr hormonale anticonceptie of sterilisatie + vermoeden obesitas
Anticonceptie
Aanvullend onderzoek
SOA diagnostiek bij: spiraal plaatsen + indicatie soadiagnostiek
* klachten passend bij soa
* verhoogd risico op soa
* op verzoek vd vrouw
=> Indien de vrouw geen klachten h, kan dit plaatsvinden in hetzelfde consult waarin het spiraal geplaatst w
Anticonceptie
beloop van bijwerkingen bij hormonale anticonceptie
eventuele bijwerkingen (vb. spotting, misselijkheid, hoofdpijn) gaan vaak < 3m vanzelf over
Anticonceptie
combinatiepreparaten: keuze?
combinatiepil
=> 1e keus:
* levonorgestrel 150µg + ethinylestradiol 30µg
=> 2e keus:
* levonorgestrel 100µg + ethinylestradiol 20µg
* gestodeen 75µg + ethinylestradiol 20µg
* norgestimaat 250µg + ethinylestradiol 35µg
Anticonceptie
voorlichting bij combinatiepreparaat
- belang van juiste toepassing vr de betrouwbaarheid
- betrouwbaarheid aanzienlijk vermindert bij hevig braken of waterdunne diarree
- mogelijkheid om stopweek over te slaan
Anticonceptie
voorlichting bij pil met alleen progestageen
- belang van juiste toepassing vr de betrouwbaarheid
- betrouwbaarheid aanzienlijk vermindert bij hevig braken of waterdunne diarree
Anticonceptie
implantatiestaafje: vervangen na hoeveel jaar?
na 3j
Anticonceptie
prikpil: voorkeur?
medroxyprogesteron 150 mg/ml IM
* medroxyprogesteron 160 mg/ml SC = optie vrouw zichzelf de prikpil wil toedienen (+ de hogere kosten geen bezwaar vindt)
Anticonceptie
prikpil: om de hoeveel weken toedienen?
IM prikpil
* elke 12w
SC prikpil
* elke 13w
Anticonceptie
spiraal: voorkeur?
bij koperspiraal:
* T-spiraal (380 mm2 koper, kan 10j in situ)
* of hoefijzervormige spiraal (375 mm2 koper, kan 5j in situ)
bij hormoonspiraal:
* 52mg levonorgestrel (Mirena® kan 8j in situ blijven)
Anticonceptie
pijnstilling voorafgaand plaatsing spiraal?
1u voorafgaand aan plaatsing
* naproxen 500mg
* of paracetamol 1g
Anticonceptie
spiraal en menstruatiecups?
sterke aanwijzingen voor een verhoogd risico op expulsie vd spiraal bij gebruik van menstruatiecups
Anticonceptie
wnr moet pt contact opnemen na plaatsen spiraal?
abnormale afscheiding,
aanhoudende buikpijn,
abnormaal vaginaal bloedverlies
en/of koorts na plaatsing
Anticonceptie
hormonale anticonceptie en SOA
de noodzaak van bescherming tegen soa bespreken
Anticonceptie
Controle na starten hormonale anticonceptie?
=> indien gewenst afspraak maken 3m na starten met nieuwe anticonceptiemethode (tevredenheid? NE?)
=> implantatiestaafje:
* Co 3m na plaatsing (op juiste plaats?)
//
Mogelijkheid evaluatieconsult (op langere termijn) om te beoordelen of de gebruikte anticonceptiemethode nog geschikt is
* veranderingen in gezondheidssituatie (vb. roken en lft ≥ 35j, of ontstaan hypertensie)
* relatieve CI bij start met de methode (bv. eens per 1-5 jaar)
Anticonceptie
wnr controle na plaatsing spiraal?
6w na plaatsing
* tevredenheid? NE?
* positie spiraal? => in speculo: draadjes zichtbaar/partiële expulsie?
Anticonceptie
wnr stoppen met anticonceptie?
Het algemene advies om te stoppen met anticonceptie is:
=> bij hormonale anticonceptie:
* op 52j
=> bij niet-hormonale methodes:
* 1j na laatste menstruatie
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij de volgende patiëntkenmerken vr het risico op VTE?
* DVT / LE in VG
* trombofilie (APC-resistentie dr factor-V-Leiden-mutatie, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie of antitrombine)
Absolute CI:
* Combinatiepreparaten
Relatieve CI:
* Prikpil
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij de volgende patiëntkenmerken vr het risico op VTE?
* Belaste 1e gr familieanamnese voor VTE, met of zonder aangetoonde trombofilie
Relatieve CI:
* Combinatiepreparaten
* prikpil
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij de volgende patiëntkenmerken vr risico op ischemische HVZ (ischem CVA, MI, PAV)?
=> Verhoogd risico op ischem HVZ, bv bij:
* roken + lft> 35j
* DM: > 20j bestaand, of met complicaties, of slecht gereguleerd
Absolute CI:
* Combinatiepreparaten
Relatieve CI:
* Prikpil
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij de volgende patiëntkenmerken vr risico op ischemische HVZ?
=> hoog geschat risico op ischem HVZ, bv bij meerdere RF vr HVZ, zoals:
* roken (bij lft < 35j)
* hypertensie
* DM
* belaste familieanamnese
* hypercholesterolemie
Relatieve CI:
* Combinatiepreparaten
* prikpil
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij de volgende patiëntkenmerken vr risico op ischemische HVZ?
* Migraine met aura
Absolute CI
* Bij roken: combinatiepreparaten
Relatieve CI
* Bij niet-roken: combinatiepreparaten
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij volgende patiëntkenmerk voor risico op mammacarcinoom: Mammacarcinoom (actueel of in het verleden)
absolute CI
* Alle hormonale methodes
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij volgende patiëntkenmerken voor risico op mammacarcinoom:
* Drager BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese
absolute CI
* Alle hormonale methodes (bij lft > 35j)
relatieve CI
* Alle hormonale methodes (bij lft 25-35 j)
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij volgende patiëntkenmerk vr een verminderde betrouwbaarheid anticonceptie?
* Obesitas (BMI > 30)
Relatieve CI:
* Anticonceptiepleister
* sterilisatie vrouw
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij volgende patiëntkenmerken vr een verminderde betrouwbaarheid anticonceptie?
* jejuno-ileale bypass (Roux ‘en Y’)
* biliopancreatische omleiding
absolute CI:
* Orale hormonale anticonceptie
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij ernstige leverfunctiestoornissen?
absolute CI
* Alle hormonale methodes
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij onverklaard vaginaal bloedverlies?
absolute CI
* Spiralen (continueren mag)
* Methodes met alleen progestageen (continueren mag)
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij vormafwijkingen uterus of myomen die cavum uteri vervormen
absolute CI
* Spiralen (vr bepaling mate van beperking: echo en/of advies van gynaecoloog)
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij onregelmatige menstruatiecyclus?
Relatieve CI
* Methodes die rekening houden met vruchtbare dagen
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij abdominale chirurgie of peritonitis (vrouw) / chirurgie scrotum (man) in VG?
relatieve CI
* Sterilisatie vrouw c.q. man
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij anti-epileptica
(bijv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidone, rufinamide, topiramaat)
absolute CI
* Combinatiepreparaten
* pil met alleen progestageen
* implantatiestaafje
relatieve CI
* Prikpil
opm: Deze adviezen gelden tot een maand na stoppen met de medicatie.
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij overige leverenzyminducerende medicatie, zoals:
* rifabutine, rifampicine
* griseofulvine
* sint-janskruid
* antiretrovirale middelen (bijv. ritonavir, efavirenz)
absolute CI
* Alle hormonale methodes, m.u.v. de hormoonspiraal en prikpil
opm: Deze adviezen gelden tot een maand na stoppen met de medicatie.
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij lamotrigine (anti-epilepticum)
relatieve CI
* Combinatiepreparaten (alleen gebruik zonder stopweek is mogelijk)
* pil met alleen progestageen
Anticonceptie
CI voor welke anticonceptiemethode?
bij gebruik teratogene medicatie, zoals isotretinoïne of valproïnezuur
absolute CI
* Methodes die rekening houden met vruchtbare dagen
Anticonceptie
Combinatiepreparaten: combinatiepil, vaginale ring, pleister => toepassing?
Elke maand ged 3w
* 1 tablet per dag
* 1 pleister per week
* 1 ring
=> daarna stopweek
* Doorgebruiken zonder stopweek is ook mogelijk
Anticonceptie
Combinatiepreparaten: combinatiepil, vaginale ring, pleister => betrouwbaarheid
++
Anticonceptie
Combinatiepreparaten: combinatiepil, vaginale ring, pleister => bloedingspatroon
regelmatig
* in stopweek onttrekkingsbloeding
Anticonceptie
Combinatiepreparaten: combinatiepil, vaginale ring, pleister => NE, bijzonderheden
Vooral in de 1e maanden:
* hoofdpijn,
* onregelmatig bloedverlies,
* mastopathie, misselijkheid,
* invloed op de stemming,
* gewichtstoename,
* verminderd seksueel verlangen
ring:
* vaginitis en vaginale jeuk,
* (onopgemerkte) expulsie
pleister:
* lokale huidirritatie
* loslaten
ernstige NE:
=> toename risico … (zie NHG vr details)
* trombose
* HVZ (vb. myocardinfarct, ischemisch CVA)
* mammacarcinoom
Anticonceptie
Methoden met alleen progestageen: Pil met alleen progestageen, Implantatiestaafje, Prikpil => toepassing
Pil met alleen progestageen
* Elke dag 1 tablet
* zonder stopweek
Implantatiestaafje
* Eenmalig plaatsen SC aan binnenkant bovenarm
* na 3 jaar vervangen
Prikpil
* Elke 12w injectie IM (in huisartsenpraktijk)
* of elke 13w injectie SC (kan evt. zelf)
Anticonceptie
Methoden met alleen progestageen: Pil met alleen progestageen, Implantatiestaafje, Prikpil => betrouwbaarheid
++
Anticonceptie
Methoden met alleen progestageen: Pil met alleen progestageen, Implantatiestaafje, Prikpil => bloedingspatroon
Onregelmatig bloedverlies,
soms uitblijven van bloedverlies
Anticonceptie
Methoden met alleen progestageen: Pil met alleen progestageen, Implantatiestaafje, Prikpil => NE, bijzonderheden
Vooral in de 1e maanden:
* wisselend en onvoorspelbaar bloedingspatroon,
* daarna vaak oligo- of amenorroe en spotting,
* hoofdpijn,
* acne,
* haaruitval,
* mastopathie,
* invloed op stemming,
* gewichtstoename (vooral bij prikpil)
Prikpil:
* vruchtbaarheid herstelt zich 6-12m na laatste toediening
* afname vd botdichtheid
* Mogelijk toename risico trombose
Anticonceptie
koperspiraal => toepassing
Plaatsing in cavum uteri door getrainde hulpverlener
=> na 5 of 10 jaar vervangen, afhankelijk van soort spiraal
Anticonceptie
koperspiraal => betrouwbaarheid
++
Anticonceptie
koperspiraal => bloedingspatroon
Eigen cyclus,
bloedverlies normaal tot meer
Anticonceptie
koperspiraal => NE, bijzonderheden
- Heviger en langduriger menstruatie (w na enkele maanden vaak minder)
- Spontane expulsie van spiraal (2-5%)
- Risico uterusperforatie bij plaatsing (1 op 1000; bij het geven van borstvoeding 6 op 1000)
Anticonceptie
Hormoonspiraal => toepassing
Plaatsing in cavum uteri door getrainde hulpverlener
* na 5 of 6 jaar vervangen (afhankelijk van soort spiraal)
Anticonceptie
Hormoonspiraal => betrouwbaarheid
++
Anticonceptie
Hormoonspiraal => bloedingspatroon
Vaak uitblijven van bloedverlies of licht onregelmatig bloedverlies (ovulatie gaat meestal wel door)
Anticonceptie
Hormoonspiraal => NE, bijzonderheden
Vooral in de 1e maanden:
* wisselend en onvoorspelbaar bloedingspatroon,
* daarna vaak oligo- of amenorroe en spotting,
* hoofdpijn,
* acne,
* haaruitval,
* mastopathie,
* invloed op stemming,
* gewichtstoename
Daarnaast:
* vulvovaginitis
* vaginale afscheiding
Toename kans op (vaak asymptomatische en selflimiting) ovariumcysten
Spontane expulsie van spiraal (2-5%)
Risico uterusperforatie bij plaatsing
zwakke aanwijzingen voor toename risico mammacarcinoom
Anticonceptie
condoom
pessarium
vasectomie
laparascoptische sterilisatie
lactatie-amenerroe-methode (LAM)
methoden die rekening houden met vruchtbare dagen
=> zie NHG (tabel)
ok
Anticonceptie
opties voor noodanticonceptie
Levonorgestrel (uiterlijk 3d)
Ulipristal (uiterlijk 5d)
Koperspiraal (uiterlijk 5d)
* meest effectief, wss doordat later aangrijpingspunt (verhinderen innesteling versus uitstel ovulatie)
=> zie NHG voor meer details (tabel)
Anticonceptie
invloed AC methode bij borstvoeding?
Combinatiepreparaten:
* mogelijk enig nadelig effect op hoeveelheid BV (adviseer bij teruglopen vd BV op verzoek te blijven voeden)
* wss geen invloed op groei vh kind
Methodes met alleen progestageen (inclusief hormoonspiraal):
* wss geen invloed
Koperspiraal:
* geen invloed
Anticonceptie
Lactatie-amenorroemethode (LAM): Voorwaarden voor betrouwbare toepassing:
- het kind krijgt volledige borstvoeding en geen bijvoeding
- moeder h nog niet gemenstrueerd na bevalling
- toepassing tot max 6m na bevalling
Anticonceptie
aanbevolen moment van starten met AC postpartum?
LAM
* BV: direct (bij volledige BV)
* gn BV: nvt
Combinatiepreparaten
* BV: > 6w
* gn BV: > 3w (> 6w bij RF voor VTE zoals obesitas of lich inact)
POP
* BV: > 3w
* gn BV: > 3w
staafje
* BV: > 4w
* gn BV: > 3w
prikpil
* BV: > 6w
* gn BV: > 3w
spiraal
* BV: > 6w (cave verhoogd risico uterusperf)
* gn BV: > 6w
(zie NHG vr aanvullende maatregelen)
Anticonceptie
vergeten pil (pil die > 12u te laat is ingenomen)
=> < 12u: vergeten pil innemen, pilstrip verder op nl tijdstip + coïtus mag
=> > 12u:
1e pil na stopweek vergeten te nemen (> 24u te laat):
- zie richtlijnen voor in week 1
week 1: maatregelen nodig bij ≥ 2 vergeten pillen (bijsluiter zegt vanaf 1)
- laatste pil meteen innemen + pilstrip nl verder
- ≥ 2: ged 7d geen coïtus tenzij condoom // coïtus zonder condoom gehad: + noodanticonceptie (seks < 5d vóór 2e vergeten pil)
week 2: maatregelen nodig bij ≥ 3 vergeten pillen (bijsluiter zegt vanaf 2)
- laatste pil meteen innemen + pilstrip nl verder
- geen bijkomende maatregelen bij < 3 pillen vergeten
- bij ≥ 3 pillen vergeten: geen onbeschermde seks totdat 7 aaneengesloten dagen pil (met actief bestanddeel) genomen
- mijnpil.nu zegt hier ook noodanticonceptie indien in de 7d NA de vergeten pillen nog seks gehad (bij week 1: 5d voor tem 7d erna) (indien seks > 5d geleden dan te laat) -> maar lijkt niets van op NHG te staan? allesoverseks.be en domus medica zeggen ook geen noodpil in week 2, ookal als voorbije dagen seks gehad?
week 3: maatregelen nodig bij ≥ 2 vergeten pillen (bijsluiter zegt vanaf 1)
- geen onbeschermde seks totdat 7 aaneengesloten dagen pil (met actief bestanddeel) genomen + zonder stopweek volgende strip starten (werkzame pillen)
opties volgens bijsluiter week 3:
- vervroegde stopweek: stop pilstrip + herstart nieuwe strip na max 7d (incl dagen waarop pil vergeten)
- doorslikken: laatste pil meteen innemen + pilstrip nl verder + geen stopweek
opm: WHO vs bijsluiter, NHG zegt wat tussenin?
opm: het gaat over pillen die “na elkaar” vergeten zijn, of afzonderlijk binnen eerste week (~ domus medica)
Anticonceptie
- Bij plaatsing van een spiraal kan soa-onderzoek plaatsvinden in hetzelfde consult, tenzij de vrouw klachten heeft.
- Weeg bij de wens voor een spiraal tijdens lactatie vanwege het verhoogde risico op uterusperforatie de voor- en nadelen van vroegere plaatsing (maar wel > 6 weken post partum) en plaatsing na stoppen van de borstvoeding tegen elkaar af.
- Het beleid bij vergeten anticonceptie is aangepast. Adviseer aanvullende maatregelen wanneer direct na de stopweek de 1e pil wordt vergeten. Bij vergeten pillen op een later moment zijn aanvullende maatregelen nodig bij ≥ 2 (week 2: ≥ 3) vergeten pillen. Ook is er meer aandacht voor een individuele afweging van het zwangerschapsrisico.
- De meest betrouwbare anticonceptiemethodes zijn combinatiepreparaten, de pil met alleen progestageen, het implantatiestaafje, de prikpil en de koper- of hormoonspiraal.
- Onderzoek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie. Ondersteun vervolgens bij het kiezen van een passende methode op basis van kenmerken, zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het menstruatiepatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties.
- Besteed bij de keuze voor methodes zoals combinatiepreparaten of de pil met alleen progestageen aandacht aan het belang van een goede therapietrouw voor de betrouwbaarheid.
- Bij de keuze voor een combinatiepreparaat gaat de voorkeur uit naar een pil met levonorgestrel 150 microg en ethinylestradiol 30 microg. Tweede keus zijn de pil met levonorgestrel 100 microg en ethinylestradiol 20 microg en de pil met gestodeen 75 microg en ethinylestradiol 20 microg.
- Bij noodanticonceptie is de koperspiraal (toe te passen tot uiterlijk 120 uur na onbeschermde coïtus) het meest effectief. Andere opties zijn de morning-afterpil met levonorgestrel (tot uiterlijk 72 uur) of ulipristal (tot uiterlijk 120 uur).
- Maak afspraken met de apotheker over ieders rol en verantwoordelijkheden voor herhaalreceptuur voor anticonceptiva, bijvoorbeeld over het signaleren van nieuwe contra-indicaties en het stoppen met anticonceptiva vanwege de menopauze.
klopt
* opm: zie NHG voor meer info zoals bv. wnr best anticonceptie starten
Miskraam
Indicaties bij telefonisch contact met een (mogelijk) zwangere vrouw voor een spoedbeoordeling
Aanwijzingen voor klinische instabiliteit:
* bedreigde circulatie (duizeligheid, transpireren, gevoel van flauwvallen)
* hevig vaginaal bloedverlies (meer en/of langduriger dan nl)
* hevige buikpijn.
Urgente beoordeling bij: vaginaal bloedverlies + buikpijn en/of 1 vd volgende RF, indien intra-uteriene lokalisatie nog niet echoscopisch is vastgesteld (en een EUG dus niet is uitgesloten):
* tubapathologie (eerdere EUG, PID, subfertiliteit)
* tubachirurgie
* fertiliteitsbehandeling
* actueel spiraalgebruik
* sterilisatie
Miskraam
Speculumonderzoek bij toename van pijnklachten bij miskraam (mogelijk weefselprop in cervix)
klopt
Miskraam
Aanvullend onderzoek
bij onzekerheid over bestaan zwangerschap:
* zwangerschapstest
vanaf 8w zwangerschapsduur:
* resus-D-bloedgroep bepalen (indien onbekend)
Mogelijkheid van echoscopie vanaf 6w zwangerschapsduur
Miskraam
Stroomschema Diagnostiek en beleid bij vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in het eerste zwangerschapstrimester (pos zws-test)
vermoeden EUG?
=> ja: directe verwijzing gynaecoloog!
=> nee
- bij amenorroe < 6w: Co na 1w (eerder bij hevig bloedverlies, hevige buikpijn, koorts, ongerustheid)
- bij amenorroe > 6w: echoscopie
echoscopie
=> intacte zws (intra-uter foetus + hartactie)
- verwijzing verlosk hulpverlener
- opm: bloedverlies stopt meestal binnen 1w (contact met verlosk hulpv opnemen bij pesisteren of toenemen bloedverlies)
=> niet-vitale zws (intra-uter foetus zonder hartactie of lege vruchtzak)
- afwachtend beleid + Co na 1w, zo nodig ook na 2w (of eerder bij alarmS)
- of verwijzing gynaecoloog voor beh (medicamenteus of curettage)
- (°)
=> complete miskraam (cave: leeg cavum uteri kan ook passen bij EUG)
- nacontrole (na 4-6w) => Indien nog geen menstruatie: zws-test -> bij pos test: TVE
- opm: zwangerschapstest k enkele weken positief blijven
=> incomplete miskraam (resten zwangerschapsweefsel in utero)
- afwachtend beleid + Co na 1w (of eerder bij alarmS)
- of verwijzing gynaecoloog voor beh (medicamenteus of curettage)
- (°)
=> echoscopisch beeld passend bij EUG of molazwangerschap
- directe verwijzing gynaecoloog!
//
(°) Bij niet-vitale zwangerschap of incomplete miskraam:
* bij afwachtend beleid is beloop vd klachten niet goed te voorspellen
* in het merendeel vd gevallen: complete miskraam binnen 2w
* bij afwachtend beleid lijkt het risico op hevig bloedverlies iets hoger dan bij beh
* geen duidelijke voorkeur vr afwachten of behandelen: adviseer afwachtend beleid ged 1-2w
Miskraam
vermoeden EUG bij:
vaginaal bloedverlies + nog niet echoscopisch vastgesteld dat de zws intra-uterien is + 1 of meer aanwijzingen:
=> buikpijn heviger en/of anders dan bij menstruatie
=> RF voor EUG
* eerdere EUG
* PID
* subfertiliteit
* tubachirurgie
* fertiliteitsbehandeling
* zws bij spiraalgebruik of na sterilisatie
* (opm: bij ongv 50% vd vrouwen met EUG geen RF aanwijsbaar)
=> afwijkend KO
* pijn bij palpatie buik
* peritoneale prikkeling
* slingerpijn bij vaginaal toucher
=> bedreigde circulatie
* ‘licht in het hoofd’, collapsneiging, snelle pols, lage bloeddruk
* opm: klinische stabiliteit beoordelen volgens de ABCDE-methodiek
opm: Verwijs bij een vermoeden van een EUG direct naar de gynaecoloog; overleg aan de hand van het klinische beeld met de gynaecoloog over de mate van spoed.
Miskraam
toediening van antiresus(D)-immunoglobuline is geïndiceerd bij alle resus(D)-negatieve vrouwen die na een zwangerschapsduur van 10w een miskraam hebben doorgemaakt
het is in principe de taak vd verloskundig hulpverlener om dit bij voorkeur zo snel mogelijk te geven, in ieder geval binnen 72u na de miskraam (indien pt geen verlosk hulpverlener h -> toediening dr HA noodzakelijk)
Miskraam
voorlichting bij vaginaal bloedverlies tijdens zws
- Bij ongv de helft vd zwangere vrouwen met vaginaal bloedverlies blijft de zws intact
=> Kortdurende spotting (1-2d) lijkt niet geassocieerd met hoger risico op miskraam - Vaak stopt bloedverlies < 1w
=> Bij toenemend bloedverlies w miskraam waarschijnlijker - Uitdrijving zwangerschapsweefsel gt meestal samen met: verlies van wat stolsels, matige hoeveelheid bloed en weeënachtige pijn.
- Na miskraam neemt bloedverlies sterk af of stopt + verdwijnt de buikpijn.
=> Spotting k enkele weken aanhouden - Pijnstilling: paracetamol
=> bij onvold effect evt gecombineerd met NSAID
Miskraam
episode met veel bloed- en weefselverlies gehad, geen bloedverlies meer, geen buikpijn of koorts -> denk aan?
vermoeden van complete miskraam
* bespreek dat echoscopie niet nodig is, als er geen klachten meer zijn
* bespreek dat een zwangerschapstest enkele weken positief kan blijven
Miskraam
Bij vermoeden van miskraam, die nog niet heeft plaatsgevonden of incompleet is, of intacte zwangerschap (weinig, intermitterend of gestopt bloedverlies): bespreek echoscopie bij zwangerschapsduur vanaf zes weken.
klopt
Miskraam
wat doen bij: hevig bloedverlies (aanzienlijk meer en langer dan gebruikelijke menstruatie), toenemende pijnklachten, koorts;
verwijzing nr gynaecoloog
Miskraam
Richtlijnen beleid bij herhaalde miskramen
Na herhaalde vroege miskraam (< 12w zws-duur) is de kans groot dat een volgende zws resulteert in een gezond kind.
/
bij ≥ 2 vroege miskramen: overweeg verwijzing nr gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek
/
bij het merendeel vd paren w geen verklaring gevonden
Miskraam
EUG =
extra-uteriene graviditeit
* opm: mogelijke oorzaak van vaginaal bloedverlies en/of buikpijn
Miskraam
- Bij een zwangerschapsduur < 6 weken is echoscopie onvoldoende betrouwbaar om een intacte zwangerschap aan te tonen; wacht bij vermoeden van een miskraam het spontane beloop van vaginaal bloedverlies af tot de termijn van 6 weken.
- Bij een zwangerschapsduur ≥ 6 weken en vermoeden van een miskraam wordt in overleg met de vrouw een transvaginale echoscopie verricht.
- Bij een niet-vitale zwangerschap is medicamenteuze behandeling mogelijk in de 2e lijn; deze behandeling kent op lange termijn minder bijwerkingen dan curettage
- Bij herhaalde miskramen is chromosoomonderzoek in de 1e lijn niet meer geïndiceerd; dit onderzoek vindt alleen nog plaats in de 2e lijn op strikte indicatie.
klopt
Miskraam
- Bij ongeveer 50% van de vrouwen met bloedverlies in het 1e zwangerschapstrimester blijft bij de zwangerschap intact.
- Ga bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek na of er een vermoeden is van een EUG.
- Bij een vermoeden van een EUG is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd; overleg met deze over de mate van spoed.
- Kies bij een echoscopisch niet-vitale zwangerschap in overleg met patiënte tussen afwachten van het spontane beloop gedurende 1-2 weken of verwijzing naar de gynaecoloog ter behandeling.
- Toediening van antiresus(D)-immunoglobuline gebeurt in principe door de verloskundig hulpverlener en is geïndiceerd bij alle resus(D)-negatieve vrouwen die na een zwangerschapsduur ≥ 10 weken een miskraam hebben doorgemaakt; bepaal de bloedgroep en dien antiresus(D)-immunoglobuline alleen toe, indien de vrouw (nog) geen verloskundig hulpverlener heeft.
klopt
Pelvic inflammatory disease
Pelvic inflammatory disease (PID) =
een ontsteking in het kleine bekken
als gevolg van het opstijgen van bacteriën vanuit de vagina en de endocervix => naar het endometrium, de tubae en de ovaria,
die zich kan uitbreiden naar het peritoneum.
Pelvic inflammatory disease
KO
mate van ziek z, temperatuur
buikonderzoek
speculumonderzoek
vaginaal toucher
Pelvic inflammatory disease
de kans op negatieve gevolgen op langere termijn wordt verkleind door …
snelle diagnose,
direct starten met antibiotica
en voorkomen van recidieven (vb. veilig vrijen)
Pelvic inflammatory disease
Overweeg laagdrempelig de diagnose PID bij:
pijn in onderbuik,
bij bekkenpijn plus gevoelige en/of vergrote adnexen,
en bij pijn tijdens gynaecologisch onderzoek,
als een andere oorzaak vr de klachten niet waarschijnlijk lijkt
=> De diagnose w waarschijnlijker naarmate meer kenmerken positief z:
* koorts (temp > 38 °C)
* meer dan normale, of purulente of mucopurulente vaginale afscheiding
* CRP > 10 mg/l, maar een laag CRP sluit PID niet uit
* verhoogde kans op soa
* soa in VG
Pelvic inflammatory disease
Niet-medicamenteuze behandeling: wat doen bij spiraal in situ?
Bij aanwezigheid van een spiraal:
* overweeg iom pt de spiraal in situ te laten
* Verwijder spiraal alsnog als: onvold verbetering binnen 72u na 1e gift AB
* Als besloten w spiraal meteen te verwijderen: doe dit ≥ 1u na inname vd 1e gift AB
Pelvic inflammatory disease
Aanvullend onderzoek
overwegen: CRP-bepaling (ter ondersteuning vd diagnose; voorkeur boven BSE-bepaling)
PCR op Chlamydia en gonorroe
* EVT diagnostiek andere soa’s afh vh risico
* géén test op Mycoplasma genitalium
urineonderzoek
zwangerschapstest
* tenzij zws voldoende kan w uitgesloten
vaginale of andere echografie is NIET zinvol voor de diagnose PID
* evt wel voor het uitsluiten van andere (gynaecologische) oorzaken
Vaginaal bloedverlies
Onregelmatig bloedverlies =
niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties niet meer herkenbaar
Vaginaal bloedverlies
Contactbloeding =
bloedverlies na coïtus of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek
Vaginaal bloedverlies
Postmenopauzaal bloedverlies =
bloedverlies > 1 jaar na de laatste menstruatie (menopauze).
Pelvic inflammatory disease
Medicamenteuze behandeling
Behandel bij PID of een vermoeden daarvan met AB
=> BAPCOC: empirische beh = combinatie van:
* ceftriaxon IM (1malig 1g)
* doxycycline PO (100mg 2dd ged 14d)
* metronidazol PO (500mg 3dd ged 14d)
[bij absolute CI voor ceftriaxone en doxycycline: ciprofloxacine oraa (500mg 1dd ged 14d)l + metronidazol oraal (500mg 3dd ged 14d)]
De behandeling moet zo nodig bijgesteld w obv de resultaten vd cervicale PCR en cultuur
(NHG stelt andere AB voor dan BAPCOC)
//
& zo nodig pijnmedicatie, zoals paracetamol of een NSAID
Pelvic inflammatory disease
wnr verwijzen?
Verwijs naar de gynaecoloog bij:
* ernstig alg ziek-zijn (vanwege kans op tubo-ovarieel abces: spoed!)
* zwangerschap en PID: direct
* diagnostische twijfel (in het bijzonder over de beoordeling vh vaginaal toucher)
* onvoldoende effect AB bij Co na 2-3d en 1w
* bapcoc: bij vermoeden PID bij kinderen: verwijzen nr gynaeco of pediater
Overweeg consultatie van een gynaecoloog bij immuungecompromitteerde pt
Pelvic inflammatory disease
wnr controle?
pt direct contact laten op te nemen bij:
* toenemend ziek-zijn
* verergering van klachten
Controle na 2-3d
* beloop klachten, temperatuur
* herh KO als klachten onvold verbeteren (heroverweeg diagnose en behandeling) -> bij afwijkende bevindingen bij KO / diagn twijfel: overleg/verwijzing gynaeco
Controle na 1w:
* pas beh zo nodig aan op geleide vd soa-tests
* bij Chlamydia en/of gonorroe: ook testen op overige soa’s
* bij neg soa-tests: AB voortzetten tenzij deze onvoldoende verbetering geven -> herh in dat geval KO (cfr supra)
bij aangetoonde soa: partnerwaarschuwing en behandeling (ook als partner geen klachten) ter sprake br
* Overweeg in afwachting vd testuitslagen alvast een beh te starten
Vaginaal bloedverlies
DD postmenopauzaal bloedverlies met (vermoeden) specifieke oorzaak, zoals:
verdikt (> 4 mm) endometrium of afwijkende cervixcytologie
afwijkingen bij (aanvullend) onderzoek, zoals
* vaginale atrofie
* chlamydia-infectie
* cervixpoliep
tamoxifengebruik
onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie
Vaginaal bloedverlies
Hevig menstrueel bloedverlies =
cyclisch hevig en hinderlijk bloedverlies
Pelvic inflammatory disease
- PID kan ernstige gevolgen hebben, zowel op korte termijn (abces) als op langere termijn (fertiliteitsproblematiek, EUG).
- Overweeg laagdrempelig de diagnose ‘PID’ bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd met pijn in onderbuik of bekken plus gevoelige en/of vergrote adnexen, en bij pijn tijdens gynaecologisch onderzoek, als een andere oorzaak voor de klachten niet waarschijnlijk lijkt.
- Verhoogd CRP, koorts, toegenomen of purulente of mucopurulente vaginale afscheiding, soa in de voorgeschiedenis en risicofactoren voor een soa maken de diagnose ‘PID’ waarschijnlijker.
- Test op Chlamydia en gonorroe, test niet op Mycoplasma genitalium.
- Start snel met een antibioticum om symptomen te bestrijden, de ziekteduur te bekorten en de kans op negatieve gevolgen te verkleinen.
- Besteed bij voorlichting aandacht aan het voorkómen van een recidief; bij een recidief neemt de kans op negatieve langetermijngevolgen sterk toe.
klopt
Vaginaal bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies =
bloedverlies tussen herkenbare menstruaties.
Vaginaal bloedverlies
Acuut hevig bloedverlies =
hevig bloedverlies met verzoek om directe behandeling.
Vaginaal bloedverlies
vaginaal toucher volstaat als KO bij:
vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies
zonder intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies.
Vaginaal bloedverlies
wnr is geen KO nodig?
bij afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies + zonder verhoogd risico op soa:
* ged eerste 5j na menarche
* bij intermenstrueel bloedverlies tijdens (vooral eerste 3m van) gebruik van hormonale anticonceptie
Vaginaal bloedverlies
DD bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies + (vermoeden) specifieke oorzaak:
(In de reproductieve levensfase)
miskraam of EUG
* pos zwangerschapstest + bloedverlies in 1e trim
echoscopisch aangetoonde afwijkingen
* intracavitaire myomen
* endometriumpoliepen
* grotere intramurale myomen
* uterus myomatosus
* defect (niche) in uteruswand na sectio
gebruik van medicatie
* hormonale anticonceptie (hormoonspiraal, implantatiestaafje of combinatiepil: onregelmatig bloedverlies vnl tijdens eerste 3m)
chlamydia-infectie (pos chlamydiatest)
* of een daardoor optredende PID (pijn in onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts)
aandoeningen van perineum, vulva, vagina, cervix
Vaginaal bloedverlies
vaginaal bloedverlies in de postmenopauze:
leg uit dat bij TVE met endometriumdikte ≤ 4mm + niet-afwijkende cervixuitstrijk -> het bloedverlies meestal onschuldig is.
klopt
* Adviseer contact op te nemen bij recidief bloedverlies (ongeacht endometriumdikte)
Vaginaal bloedverlies
hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak in de reproductieve levensfase is mogelijk door …
door aanleg
of ouder worden
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak
=> medicamenteuze behandeling?
vss gelijkwaardige opties (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur).
-> keuze obv specifieke kenmerken vh GM + voorkeur pt
=> NSAID’s
* ged 3d van menstruatie met hevigste klachten
* behoud van eigen cyclus
* vermindering menstruatiepijn
=> tranexaminezuur
* ged dagen van menstruatie met hevigste klachten
* 3dd 1g
* NE: GI, zelden trombo-embolie
* CI: (eerdere) trombo-embolie, trombofilie, VTE bij familieleden
* bij eGFR < 50 ml/min dosering verminderen
* kan in combi met NSAID
* niet combineren met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva
* behoud van eigen cyclus
=> combinatiepil:
* dagelijks met of zonder stopweek
* regelmatig bloedingspatroon, tenzij gebruik zonder stopweek;
=> hormoonspiraal:
* eenmalig
* Mirena®: na 5-8j vervangen
* werkzaamheid op het bloedverlies is vr 5j aangetoond
* bij langdurige behoefte aan anticonceptie
* vaak amenorroe na periode van onregelmatig bloedverlies
* vermindering van menstruatiepijn;
Vaginaal bloedverlies
Verricht in alle andere gevallen bij KO:
inspectie
* vulva
* perineum
speculumonderzoek;
* evt cervixuitstrijk
* indien wegens bloedverlies niet te beoordelen, op later tijdstip opnieuw verrichten
VT:
* palpeer uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid).
Vaginaal bloedverlies
Aanvullend onderzoek
In de postmenopauze
* cervixuitstrijk
* transvaginale echoscopie (behalve bij gebruik van tamoxifen)
* chlamydiatest: bij risico op soa
In de reproductieve levensfase
* cervixuitstrijk (ongeacht tijdstip en uitslag eerdere uitstrijken) => bij contactbloedingen / zichtbare cervixafwijkingen / intermenstr bloedverlies op wisselend tijdstip zonder andere spec oorz
* transvaginale echoscopie => bij afwijkend of niet goed te beoordelen VT (behalve bij gebruik van tamoxifen)
* chlamydiatest: bij risico op soa
- zwangerschapstest: indien zws niet is uitgesloten
- temperatuur: bij aanwijzingen vr PID
- menstruatiekalender: vr inzicht in aard en patroon van bloedverlies
- menstruatiescorekaart: bij onduidelijkheid over hoeveelheid bloedverlies
- Hb: bepaal laagdrempelig bij hevig menstrueel bloedverlies
- stollingsonderzoek (initieel APTT, PT en trombocyten): bij aanwijzingen voor stollingsafwijkingen.
Vaginaal bloedverlies
DD bij hevig menstrueel bloedverlies + (vermoeden) specifieke oorzaak
(In de reproductieve levensfase)
myomen of adenomyose
* bij vergrote uterus vastgesteld door VT (bij afwezigh zws) of TVE
koperspiraal
* overweeg dislocatie spiraal indien bloedverlies optreedt na periode van probleemloos gebruik)
stollingsafwijking
* hevig menstrueel bloedverlies vanaf menarche
* anamnestisch verhoogde bloedingsneiging
* afwijkend stollingsonderzoek
gebruik van medicatie
Vaginaal bloedverlies
DD contactbloedingen met (vermoeden) specifieke oorzaak
zoals cervixafwijkingen
* dysplasie
* cervixpoliep
* chlamydia-infectie
Vaginaal bloedverlies
onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak in de reproductieve levensfase kan verklaard worden door …?
wss fysiologische reactie op hormonale veranderingen
* zoals eerste jaren na menarche
* en de jaren voor menopauze
=> adviseer eerste 5j na de menarche de natuurlijke cyclus af te wachten + alleen behandelen bij ernstige klachten.
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: hevig menstrueel bloedverlies door myomen
=> medicamenteuze behandeling?
zie behandeling bij “hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak”
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal
=> medicamenteuze behandeling?
NSAID’s of tranexaminezuur (cfr supra)
of verwijdering spiraal
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak
=> medicamenteuze behandeling?
combinatiepil (cfr supra)
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: bloedverlies door medicatie
=> medicamenteuze behandeling?
overweeg aanpassing medicatie
bij gebruik tamoxifen: zie Verwijzing
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: acuut hevig bloedverlies
=> medicamenteuze behandeling?
oraal progestageen
* zoals lynestrenol 1dd 10mg
* ged 5-10d
* evalueer effect voor einde van behandeling + bespreek behoefte aan verdere medicam beh
indien pt dit wenst kan zij aansluitend starten met hormonale medicatie (zonder stopweek en onttrekkingsbloeding), zoals
* combinatiepil of progestageen
* spotting kan optreden
indien pt niet aansluitend met hormonale medicatie start: kan (forse) onttrekkingsbloeding optreden
Vaginaal bloedverlies
medicamenteuze behandeling in de postmenopauze?
Behandel (onderliggende) afwijkingen
* na uitsluiten van endometriumcarcinoom
Vaginaal bloedverlies
in de reproductieve levensfase: wnr controle?
bij medicamenteuze beh: na 3-6m
* -> overweeg dan beh te staken om te zien of klachten terugkomen
bij onvold effect van medicam beh:
* overweeg TVE
bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies: als bloedverlies na 3m niet is teruggekeerd nr het gebruikelijke patroon
* maak dan (alsnog) cervixuitstrijk, overweeg chlamydiatest en TVE
bij aanhoudende contactbloedingen:
* verwijzing
Vaginaal bloedverlies
in de postmenopauze: wnr controle?
bij nieuwe episode (recidief na > 1j):
TVE + cervixuitstrijk
Vaginaal bloedverlies
wnr verwijzing bij pt in reproductieve levensfase?
- onvold effect medicam beh
- medicam beh onmogelijk (zoals bij ectropion)
- echoscopische intracavitaire afwijkingen
- tamoxifengebruik;
- aanhoudende contactbloedingen;
- aanwijzingen vr stollingsafwijking (naar een hematoloog of internist).
Vaginaal bloedverlies
wnr verwijzing bij pt in postmenopauze?
- endometriumdikte > 4 mm
- afwijkende cervixcytologie
- tamoxifengebruik
- onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie
- postmenopauzaal bloedverlies dat < 1j recidiveert of persisteert (ongeacht endometriumdikte)
Vaginaal bloedverlies
- Abdominale echoscopie wordt niet meer aanbevolen als aanvullend onderzoek bij vrouwen met abnormaal bloedverlies in de reproductieve levensfase.
- Vraag transvaginale echoscopie aan als beeldvormend onderzoek geïndiceerd is.
- Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, is endometriumcarcinoom niet betrouwbaar uit te sluiten met transvaginale echoscopie; verwijs deze vrouwen voor een biopsie van het endometrium.
- Na behandeling van acuut hevig bloedverlies met progestagenen kan aansluitend behandeld worden met de combinatiepil of met progestagenen, een onttrekkingsbloeding hoeft niet te worden afgewacht.
- Overweeg bij intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies een chlamydia-infectie en test op Chlamydia als de risicoschatting op soa daar aanleiding toe geeft.
- Maak bij postmenopauzaal bloedverlies altijd een cervixuitstrijk en vraag een transvaginale echoscopie aan voor het bepalen van de endometriumdikte.
- Verwijs vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies bij een afwijkende cervixuitstrijk of een endometriumdikte > 4 mm.
- Bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak zijn de verschillende medicamenteuze behandelingen (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur) gelijkwaardig.
klopt
Zwangerschap en kraamperiode
wat bespreken in het consult met zwangere?
- is de zws gewenst?
- zws-duur inschatten (vanaf eerste dag van laatste menstruatie)
/
- h vrouw relevante aandoeningen?
- indicaties voor begeleiding bij gynaecoloog (hyperT met GM, TSH-As, HT, DM 1 of 2, VG pre-eclampsie of HELLPP, …)
- (chron) gebruik GM nagaan
/
- sociaal-econ positie
//
voorlichting / adviezen:
* Stop alcohol, drugs en roken
* Beweeg voldoende (30min/dag aaneengesloten)
/
* zelfmedicatie w afgeraden
* contact opnemen met HA of apotheek voor stoppen/starten van GM
* PCM kan bij pijn/koorts veilig w gebruikt (zo laag mog dosis)
* foliumzuur 0,4-0,5mg/dag -> t.e.m. amenorroeduur 10w
* vitamine D 10µg per dag
/
* goede handhygiëne (water + zeep) bij contact met speeksel/urine van jonge kinderen ged gehele zws
* mondhygiëne
* handschoenen bij tuinieren of verschonen kattenbak
/
* GEEN ongepasteuriseerde melkproducten, rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs.
* Was groenten goed, en eet geen rauw vlees.
/
* Adviseer zo snel mogelijk afspraak te maken bij verloskundige of verwijs naar de gynaecoloog (intake bij voorkeur bij zws-duur < 9w)
Zwangerschap en kraamperiode
anemie diagnostiek
Hb lager dan grenswaarde bij zwangerschapsduur (zie NHG)
* bepaal MCV en ferritine
Hb < 5,6 mmol/l of MCV < 70 fl:
verricht aanvullend onderzoek
Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met hemoglobinopathie als oorzaak van anemie (zie NHG voor meer details)
Zwangerschap en kraamperiode
anemie beleid
Vermoeden ijzergebreksanemie:
* ferrofumaraat 2-7x/week 1 tablet (200mg) -> afh van zws-duur en ernst anemie
* Bij normalisatie Hb na 4w: continueer ged 6w
Co Hb 6w post-partum
Zwangerschap en kraamperiode
Bekken-(gordel)-/ rugpijn (pijn in symfyse en SIG, evt uitstraling nr achterkant bovenbeen of onderrug; soms waggelgang): beleid
Voorlichting + ADL-adviezen + geruststelling
* opm: (toename) pijn leidt niet tot schade
Evt bekkenfysio- /bekkenoefentherapie
* bij pijn de novo tijdens de zws en post partum wnr herstel stagneert.
Chronische bekkenpijn: zie NHG
Zwangerschap en kraamperiode
depressie (ged zws of post partum): beleid
Spreek intensieve controles af
* afh van ernst en behoefte
bij depressie in VG, antidepressiva of 1e gr verwanten met depressie + aanwijzingen voor actuele depressie:
* evt verwijzen naar multidisciplinair team (zoals een POP-poli)
Zwangerschap en kraamperiode
Diabetes type 1 en 2 pre-existent: beleid
Verwijs zo vroeg mogelijk in de zwangerschap.
Zwangerschap en kraamperiode
diabetes gedurende de zwangerschap: beleid
verloskundig zvl informeert HA over D/ en R/
Controleer nuchtere glucosewaarde
* 6w post partum
* Jaarlijks ged eerste 5j -> daarna om de 3j
Zwangerschap en kraamperiode
Toename van vaginale fluor in de zwangerschap
is fysiologisch
opm: beleid bij klachten (jeuk, geur of pijn die vaker voorkomen ged zws) -> zie NHG richtlijn fluor vaginalis
Zwangerschap en kraamperiode
obstipatie
Obstipatie tijdens de zws kan ontstaan dr een vertraagde darmpassage tgv progesteron
=> waardoor meer vocht w onttrokken aan de feces
* beleid gelijk aan dat bij functionele obstipatie
* zws is geen CI voor lactulose of macrogol
Zwangerschap en kraamperiode
hemorroïden
zws verhoogt kans op veneuze stuwing
beleid: zie NHG richtlijn
Zwangerschap en kraamperiode
wnr BD meten?
bij:
* pijn in bovenbuik of tss schouderbladen
* hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet)
* visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
* misselijkheid en/of braken
* plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
* griep of ziekachtig gevoel (zonder koorts) /algehele malaise
= symptomen bij pre-eclampsie / HELLP
* Wees alert dat het ziektebeeld zich snel kan ontwikkelen; soms gaan de symptomen vooraf aan de bloeddrukverhoging of proteïnurie.
Zwangerschap en kraamperiode
Hypertensie/pre-eclamp-sie/HELLP: beleid
Overleg met de verloskundig zorgverlener bij:
* SBD ≥ 140mmHg
* DBD ≥ 90mmHg
* pre-eclamptische klachten zonder verhoogde BD
Verwijs met spoed naar 2e lijn:
* SBD ≥ 150mmHg
* DBD ≥ 95mmHg
* pre-eclamptische klachten met verhoogde BD
Zwangerschap en kraamperiode
In de tweede helft van de zwangerschap kunnen hypertensie en hypertensieve complicaties ontstaan: welke?
pre-eclampsie
= zwangerschapshypertensie + proteïnurie
eclampsie
= zwangerschapshypertensie + insulten
HELLP
= Hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome
* hemolyse
* gestoorde leverfunctie
* verminderde hoeveelheid trombocyten
opm:
* HELLP kan ook zonder verhoogde BD / proteïnurie.
* Van de diagnoses ‘pre-eclampsie, eclampsie en HELLP’ w 30% gesteld in de kraambedperiode (0-10d post partum, in enkele gevallen tot 4w post partum)
Zwangerschap en kraamperiode
Endometritis: diagnostiek
bij stinkende afscheiding zonder koorts:
* afwachtend beleid
bij afscheiding met koorts, ook zonder buikpijn:
* afname banale kweek
Zwangerschap en kraamperiode
Endometritis: beleid
Bij afscheiding met koorts:
* start direct na afname kweek met amoxicilline/clavulaanzuur 4dd 500/125mg ged 7d
* ebpnet: milde endometritis => cefalexine 500mg 3dd + metronidazol 400mg 3dd PO ged 7-10d (alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur) // ernstige endometritis: hogere dosering cefuroxim + metronidazol, beh op geleide van bacteriecultuur …
Continueer borstvoeding.
Controleer dagelijks.
Zwangerschap en kraamperiode
Endometritis: wnr verwijzen?
Verwijs bij:
* ernstig ziekzijn,
* klinische achteruitgang
* en uitblijven van verbetering.
Zwangerschap en kraamperiode
Herpes simplex:
Tijdens de zwangerschap verloopt een koortslip zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen.
* beleid: zie beh herpes labialis
* goede handhygiëne, want deze infectie kan postnataal w overgedragen aan kind
Een vulvaire herpes-simplexinfectie bij de moeder kan tijdens de bevalling overgedragen worden op het kind.
* Daarom is dit meestal een indicatie voor een keizersnede.
* Bij een recidief kunnen vrouwen vaginaal bevallen.
Zwangerschap en kraamperiode
Urineweginfecties
zie flashcards bij richtlijn “urineweginfecties”
Zwangerschap en kraamperiode
Waterpokken: beleid
Seronegatieve waterpokken, negatieve anamnese en geen waterpokkenvaccinatie:
* mijd contact met personen met (mogelijk) waterpokken of gordelroos
Bij expositie aan waterpokken:
* Verwijs zo snel mogelijk (uiterlijk binnen 10d) naar tweede lijn => voor postexpositieprofylaxe met *varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) *of bij eerste klachten van waterpokken met valaciclovir
Infectie rond de partus (ontwikkelen waterpokken tss 7d voor en 7d na bevalling) + indicatie voor varicella-immunoglobuline:
* rond de partus kan een infectie van de moeder met het varicellazoster- of herpesvirus levensbedreigend zijn voor de neonaat => verwijs zo snel mogelijk nr 2e lijn: ook behandeling van pasgeborene (postexpositieprofylaxe met varicellazoster-immunoglobuline)
Zwangerschap en kraamperiode
- Bepaal antistoffen bij mogelijk niet-immune zwangeren bij expositie aan rubella of parvo-B19. Verwijs bij infectie zo snel mogelijk naar de gynaecoloog voor prenataal onderzoek naar de conditie van de foetus. Bij progressieve hydrops foetalis of ernstige foetale anemie ten gevolge van een parvo-B19-infectie kan eventueel een intra-uteriene bloedtransfusie worden gegeven.
- Er zijn geen therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie door rubella- of parvo-B19- of cytomegalovirus tijdens de zwangerschap.
klopt
* mogelijks foetale afwijkingen bij doormaken infectie tijdens zws < 20w: rubellavirus, VZV, parvoB19-virus
* CMV kan tijdens hele zws leiden tot foetale afwijkingen
Zwangerschap en kraamperiode
jeuk op handpalmen en voetzolen zonder huidafwijkingen: wat bepaal je?
serum galzure zoute
(mogelijk zwangerschapscholestase)
Zwangerschap en kraamperiode
Pemphigoid gestationis =
(ook wel: herpes gestationis)
is een zeer zz vesicobulleuze aandoening,
geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte vh kind
Itt andere zwangerschapsdermatosen is ook de navel aangedaan.
R/ verwijs naar gynaecoloog
Zwangerschap en kraamperiode
jeuk met huidafwijkingen: beleid?
indifferente middelen,
levomentholcrème
en evt kortdurend lokale CS klasse 1-2
Zwangerschap en kraamperiode
mastitis: beleid
Eerste 24u:
* frequent voeden / kolven om melkstase tegen te g
Pijnstilling:
* ijskompressen na de voeding
* pcm of ibuprofen (2e keus)
Bij geen vermindering klachten na 24u bij goede ontlediging vd aangedane borst, bij acuut begin klachten, alg ziek z of koorts met daarbij tepelkloven:
* flucloxacilline 4dd 500mg ged 7d
* (bij peni-overgevoeligh: clindamycine 3dd 600mg ged 7d)
abces:
* incisie
* of verwijs hiervoor nr chirurg
Zwangerschap en kraamperiode
misselijkheid en braken: maak een onderscheid in …
emesis gravidarum
en hyperemesis gravidarum
Zwangerschap en kraamperiode
Bij misselijkheid in tweede helft zwangerschap: denk aan …
pre-eclampsie en HELLP
Zwangerschap en kraamperiode
emesis gravidarum: beleid
Bij emesis gravidarum:
* soms helpen kleine frequente maaltijden, rust en gember
Bij ernstige hinder:
* meclozine: start met 12,5mg ’s avonds -> tot max 2dd 12,5mg
* 2e keus: metoclopramide max 3dd 10mg
Verwijs bij
* veel hinder
* (vermoeden van) uitdroging
* onvold verbetering ondanks anti-emetica (hyperemesis gravidarum)
Zwangerschap en kraamperiode
Post partum psychose: kenmerken
Acute symptomen treden 2-3d post partum op
en ontwikkelen zich snel van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid => naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak over het kind).
Zwangerschap en kraamperiode
schildklierfunctieST: hypoT tijdens zws
Tijdens zws neemt behoefte aan SKH toe
* Gezonde zwangeren produceren daarom meer SKH
* maar zwangeren met hypothyreoïdie lukt dat niet => dosis levothyroxine moet verhoogd w (met 25%) wnr zij zwanger w
Euthyreoïdie = noodz vr een goede ontwikkeling vh embryo: Onderbehandelde hypoT tijdens zws …
=> verhoogt risico op zwangerschapscomplicaties, zoals
* miskraam
* zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie,
* abruptio placentae,
* anemie
* bloedverlies post partum
=> geeft verminderde cognitieve ontwikkeling vd foetus
Bij aanvang vd zws TSH-R-as bepalen
* indien aangetoond: verwijzing nr endocrinoloog
* indien afwezig: kan HA kiezen om zelf te begeleiden
opm: als de hypothyreoïdie pas werd vastgesteld tijdens de zws: overleg met endocrinoloog over beh
Zwangerschap en kraamperiode
schildklierfunctieST: hyperT tijdens zws
HyperT geeft verhoogd risico op
* thyreotoxische storm bij de moeder (vooral rond partus en kraambed)
* intra-uteriene groeivertraging en op vroeggeboorte
R/ Verwijzing naar endocrinoloog is noodzakelijk bij (subklin) hyperT
/
ziekte van Graves: TSH-R-antistoffen blijven soms langdurig aanwezig,
* ook na succesvolle behandeling
* TSH-R-antistoffen verhogen het risico op zws-complicaties (ook in afwezigh van klachten en/of hyperthyreoïdie!)
* de antistoffen passeren placenta + ku foetale hyperT veroorz
* bepaal dus TSH, vrije T4 en TSH-R-as bij zwangeren VG ziekte van Graves!
R/ verwijzing nr gynaecoloog bij pos TSH-R-As
Zwangerschap en kraamperiode
schildklierfunctieST: Postpartumthyreoïditis
Postpartumthyreoïditis = een spontaan genezende ontsteking vd SK
* die optreedt < 1j na bevalling
* bij ongv 7% vd vrouwen.
3 vormen:
* voorbijgaande hyperthyreoïdie, gevolgd door voorbijgaande hypothyreoïdie, waarna herstel optreedt
* alleen hyperthyreoïdie, gevolgd door herstel
* alleen hypothyreoïdie, gevolgd door herstel
opm: bij hyperT TSH-R-as bepalen om ziekte v Graves uit te sluiten
Postpartumthyreoïditis herstelt vrijwel altijd spontaan < half jaar
* behandeling in principe niet nodi (evt symptoombeh bij hinderlijke klachten, bv BB)
Bij 25-50% vd vrouwen die postpartumthyreoïditis h doorgemaakt -> ontst in de jaren daarna een hypothyreoïdie
Zwangerschap en kraamperiode
Levothyroxine kan veilig gebruikt worden tijdens de lactatieperiode
klopt
Zwangerschap en kraamperiode
zuurbranden: beleid
- hoofdeinde vh bed ‘s nachts verhogen
- bij hinderlijke klachten: antacidum (aluminiumoxide/magnesiumhydroxide standaarddosis)
- bij onvold werking: zie andere voorkeursmiddelen (Sucralfaat mag tijdens ews en BV, bij H2-antag h famotidine de voorkeur tijdens zws en BV)
Zwangerschap en kraamperiode
eczeem en allergie
zie richtlijn NHG eczeem
Zwangerschap en kraamperiode
incontinentie
bij stressincontinentie: Overweeg bij zwangere of pas bevallen vrouwen het eerste half jaar het natuurlijke beloop af te wachten.
Zwangerschap en kraamperiode
migraine
zie richtlijn NHG hoofdpijn
Zwangerschap en kraamperiode
Zie voor de overige onderwerpen (astma, geweld, kinkhoestvaccinatie, post partum blues, psychose, seks, trombose, varices) de volledige tekst NHG
ok
Zwangerschap en kraamperiode
borstvoeding: tot welke leeftijd is alleen melk voldoende?
Tot lft van ongv 6m is alleen (moeder)melk voldoende voeding vr de zuigeling.
* Ook na 6m w het geven van borstvoeding aangeraden
Zwangerschap en kraamperiode
borstvoeding: Signalen voor onvoldoende melkinname
- daling geboortegewicht ≥ 7%
- niet bereiken geboortegewicht na 2w
- groei < 20g per dag
of < 150g per week (0-3 maanden)
of < 70g per week (3-6 maanden) - weinig en/of geconcentreerde urine
- geen gele ontlasting vanaf dag 8
- lage spierspanning
- dehydratie (verlaagde turgor, ingezonken fontanel)
Zwangerschap en kraamperiode
beleid bij signalen onvoldoende melkinname
advies
* vaker aanleggen,
* veel huid-op-huidcontact,
* kolven
* extra voeding
bij dehydratie:
* verwijs nr kinderarts
bij probl met BV:
* verwijs nr gecertificeerd lactatiekundige
Zwangerschap en kraamperiode
borstvoeding -> advies bij pijnlijke tepels en tevenkloven?
beide borsten in gelijke mate leeg laten drinken
het aanleggen k tijdelijk vervangen w door kolven
Zwangerschap en kraamperiode
icterus bij pasgeborene
- Icterus is tot op zekere hoogte fysiologisch
MAAR hoge totaal serum bilirubine (TSB) concentraties ku leiden tot acute bilirubine-encefalopathie en chronische hersenschade (kernicterus spectrum disorders) en ook tot overlijden - Zichtbare icterus bereikt hoogtepunt tss dag 3 en 5
- Bepaal laagdrempelig het TSB bij het vermoeden van hyperbilirubine
- vermoeden icterus: nagaan: alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en spierspanning (~ bilirubine-encephalopathie)
Verwijs pasgeborene met spoed en zonder TSB-bepaling nr kinderarts:
* indien de icterus < 24u na de geboorte ontstaat
* bij zuigelingen die icterisch zi + zieke indruk
indien zuigeling na 3w nog geel ziet:
* bepaal het totaal en geconjugeerd serumbilirubine
* onafh of het kind borst- of flesvoeding krijgt
* Verwijs elk kind met een directe (= geconjug) hyperbilirubinemie onmiddellijk naar kinderarts (binnen 2 werkdagen, met spoed bij slechte conditie)
geconjugeerde hyperbilirubinemie
* geconjugeerde fractie: > 10µmol/l of > 20% van TSB
* altijd pathologisch
//
OORZAKEN ~ cursus kindergnk
=> < 24u na geboorte
* hemolytische STn (Rh incomp, ABO incomp, G6P def, sferocytose)
=> 24u-2w
* fysiologische icterus, BV icterus
* infectie (UWI)
* hemolyse (ABO)
* polycythemie
=> > 2w
* ongeconjugeerd: fysiologisch / BV, infectie, hemolyse, hypoT
* geconjugeerd: galwegobstructie, neonatale hepatitis
Zwangerschap en kraamperiode
pasgeborene: rood opgezwollen rand om de navel + temperatuurverhoging -> beleid?
verwijs direct
(risico op sepsis)
Zwangerschap en kraamperiode
pasgeborene: blaasjes en puistjes -> beleid?
de meeste oorzaken = onschuldig + zelfgenezend
//
bij zeldzamere aandoeningen, zoals herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa -> is behandeling nodig
Zwangerschap en kraamperiode
Pasgeborene: beleid bij pusoogjes
dagelijks enkele malen reinigen met water + leegdrukken vd traanzak
Bij ontstaan < 10d post partum: verwijs dezelfde dag nr oogarts
Zwangerschap en kraamperiode
Pasgeborene: beleid bij spruw
behandel gelokaliseerde roodheid en witte vlekjes in de mond bij huilen en loslaten vd tepel
=> zuigelingen < 6m
* nystatine orale suspensie 4dd 1ml (tot 1w na verdwijnen van letsels)
=> zuigelingen > 6m
* miconazol orale gel 4dd 1,25ml (tot 1w na verdwijnen van letsels) - goed uitsmeren
* opm: miconazol orale gel is effectiever dan nystatine, maar CI bij lft < 6m (~BAPCOC, NHG zegt 4m) vanwege verstikkingsgevaar (slikreflex nog niet voldoende ontwikkeld)
=> moeder
* miconazolcrème op de tepels (tot 1w na verdwijnen vd spruw)
* aanbrengen na iedere voeding + zo nodig tepels wassen voor volgende BV
Zwangerschap en kraamperiode
Pasgeborene: Gastro-oesofageale reflux -> beleid
is fysiologisch
* kan gepaard g met regurgitatie en spugen
voeding indikken met johannesbroodpitmeel
* Indien na 2-4w geen verbetering: koemelkeiwitvrij dieet
* Als dit ook geen verbetering + sprake van voedselweigering en/of groeivertraging: verwijs naar kinderarts
Zwangerschap en kraamperiode
pasgeborene:
Normaal huilgedrag en overmatig huilen: beleid
als de ouders/verzorgers aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt:
* bespreek het normale huilgedrag (Gemiddeld huilt gezonde zuigeling ongv 2u per dag ged de eerste 6w)
* beoordeel de draagkracht vd ouders/verzorgers.
* jeugdgezondheidszorg h in de begeleiding vd ouders een leidende rol
Zwangerschap en kraamperiode
- Bepaling van ketonen bij hyperemesis gravidarum (HG) wordt niet meer aanbevolen.
- Intake van de zwangere bij haar verloskundig zorgverlener geschiedt bij voorkeur voor 9 weken amenorroeduur
- Verwijs vrouwen met pre-existente diabetes type 1 en 2 (ook zonder medicatie) zo vroeg mogelijk.
- Wees bij zwangeren met bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusklachten, oedeem en/of algehele malaise alert op pre-eclampsie en HELLP.
klopt
De overgang
Overgang =
de periode van een veranderend menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren,
waarin een vrouw klachten en symptomen kan ervaren -> die een relatie h met een veranderende ovariële functie
De overgang
Menopauze =
de laatste menstruatie in het leven van een vrouw
De overgang
Perimenopauze =
de periode voor de menopauze waarin de menstruaties veranderen,
tot 1j na de laatste menstruatie
De overgang
Postmenopauze =
de periode vanaf 1j na de laatste menstruatie
De overgang
Vroegtijdige overgang =
menopauze op lft < 40 jaar
De overgang
wanneer denken aan de overgang?
bij vrouwen ≥ 40j met de volgende klachten:
* menstruatieveranderingen
* vasomotorische klachten (opvliegers, nachtelijke zweetaanvallen)
* vulvovaginale klachten tgv vaginale atrofie
De overgang
DD
vasomotorische klachten
* NE medicatie (vaatverwijders, tamoxifen, selectieve aromataseremmers, antidepressiva)
* overmatig alcoholgebruik
* angst- of paniekstoornis
* hyperthyreoïdie
* andere zz oorzaak
vulvovaginale klachten:
* lichen sclerosus
* seksuele problematiek
* vaginale infecties
onregelmatig vaginaal bloedverlies:
* zwangerschapscomplicaties (miskraam)
* cervixpathologie
* endometriumafwijkingen
De overgang
bevragen in anamnese bij overwegen van medicamenteuze behandeling
VG:
* VTE
* borstkanker en evt antihormonale nabeh
* ischemische HVZ
RF voor VTE
* trombofilie
* belaste eerstegraadsfamilieanamnese
RF voor ischemische HVZ
* roken
* belaste familieanamnese
* migraine
RF voor borstkanker
* belaste familieanamnese
* eerdere thoraxbestraling
De overgang
wnr BD meten bij KO?
indien medicam beh van vasomotorische klachten w overwogen
De overgang
KO bij vulvovaginale klachten
Inspecteer vulva
* kleur, aspect, kwetsbaarh vh slijmvlies (atrofie), evtle fluor (bacteriële vaginose)
Speculumonderzoek
* bij spotting
* bij contactbloedingen
* bij postmenopauzaal vaginaal bloedverlies
* < - > kan achterwege blijven bij vulvovaginale atrofie
De overgang
Aanvullend onderzoek
op indicatie
* zws test
* Hb (bij langdurig overvloedig bloedverlies)
* TSH
* diagnostiek vr CVRM
De overgang
Stel de diagnose ‘overgangsklachten’ wanneer …
vrouw **≥ 40j **+ vasomotorische klachten (opvliegers, nachtelijke zweetaanvallen) of klachten van vaginale atrofie
bij een veranderd menstruatiepatroon of amenorroe,
indien andere oorzaken z uitgesloten.
De overgang
beleid (stroomschema) bij onregelmatig vaginaal bloedverlies
zie NHG richtlijn ‘vaginaal bloedverlies’
De overgang
beleid (stroomschema) bij voornamelijk vaginale klachten
indifferente middelen
of vaginale oestrogenen
De overgang
beleid (stroomschema) bij veel hinder van vasomotorische klachten
< - > indien niet veel hinder: voorlichting en niet-medicam beh
//
Bespreek voor- en nadelen hormoontherapie
RF voor ernstige bijwerking van hormoontherapie?
=> nee:
* hormoontherapie is een optie
=> ja: hormoonafh tumor, VTE of HVZ in VG // onverklaard vaginaal bloedverlies // ernstige leverfunctieST:
* ontraad hormoontherapie
* evt niet hormonale therapie: clonidine (wees terughoudend vanwege beperkt effect + hinderlijke NE)
=> ja: overige RF’en voor tumoren / VTE / HVZ
* bij acceptabel risico: hormoontherapie is een optie
* niet acceptabel risico: ontraad hormoontherapie, evt niet-hormonale therapie zoals clonidine
De overgang
hormoontherapie
perimenopauzale vrouw
=> met AC wens
* OAC: combinatiepreparaat (E+P)
of
* hormoonspiraal + estradiol (PO/pleister) —> opm: kan ook als optie bij pt zonder AC wens maar met hevig vaginaal bloedverlies
=> zonder AC wens
* sequentiële combinatietherapie (14d E -> 14d E+P -> dervingsbloeding)
postmenopauzale vrouw
* continue combinatietherapie (dagelijks E+P)
vrouw na uterusextirpatie
* oestrogeen monotherapie (PO of pleister)
* indien endometriose: continue combinatietherapie
hormonale therapie: waarom altijd E en P combineren bij vrouw met uterus?
wegens risico EM-hyperplasie en -ca
De overgang
voorlichting
de overgang = fysiologisch proces met een onvoorspelbaar beloop (gemiddelde duur 4-6j) +grote variatie in hinder van klachten.
* Opvliegers en nachtelijke zweetaanvallen: komen meest voor in het 1e jaar na de menopauze -> en houden doorgaans 3-7j aan
* Opvliegers ’s nachts ku moeheid / sombere gevoelens / slapeloosheid veroorz
In principe kan anticonceptie op de lft van 52j w gestaakt
De overgang
voor- en nadelen hormoontherapie
- : vermindering van hinderlijke klachte,
- : mogelijke NE: relat zz, maar potentieel levensbedreigend -> vb. VTE, MI, CVA, BK, EM-ca
De overgang
niet-medicamenteuze behandeling
Gewichtsreductie + lichaamsbeweging
* algemeen positief gezondheidseffect
* maar dragen NIET bij aan verminderen van opvliegers of nachtelijke zweetaanvallen
mindfulness en stressreducerende psychologische interventies
* enig effect is aangetoond
vrij verkrijgbare preparaten tegen overgangsklachten
* NIET aangetoond dat deze de klachten verminderen
* ku wel ernstige NE geven
De overgang
Hormoontherapie: wnr overwegen?
voor vasomotorische klachten met hinderlijke beperkingen in het dagelijks leven
De overgang
Clonidine: bij wie overwegen?
Bij vrouwen met een contra-indicatie voor hormoontherapie
De overgang
hormoontherapie: doseringen?
perimenopauzale vrouw
=> met AC wens
* OAC: combinatiepreparaat
* hormoonspiraal 52mg lovonorgestrel + estradiol (PO: 1dd 1mg // pleister: 50µg/24u)
=> zonder AC wens:
sequentiële combinatietherapie
* indien PO E: kalenderverpakking met 14d estradiol 1mg en 14d estradiol 1mg + dydrogesteron 10mg): 1 tablet per dag
* indien TD E: Estradiol pleister 50µg/24u + ged 14d per maand dydrogesteron tablet 1dd 10mg
postmenopauzale vrouw
continue combinatietherapie
* indien PO E: Combinatiepreparaat met estradiol 1mg + dydrogesteron 5mg (!): 1dd 1 tablet
* indien TD E: Estradiol pleister 50 µg/24u + dydrogesteron tablet 1dd 10mg
vrouw na uterusextirpatie
* oestrogeen monotherapie: Estradiol tablet 1dd 1mg OF Estradiol pleister 50µg/24u
* indien endometriose: continue combinatietherapie (cfr supra)
opmerkingen:
* estradiol pleister: 2x/w vervangen
* schema met dydrogeston 10mg 1dd -> 2e keus: dit vervangen door progesteron tablet 100mg 1dd 2 voor de nacht
* schema met dydrogeston 5mg 1dd -> 2e keus: dit vervangen door progesteron tablet 100mg 1dd 1 voor de nacht
* Pleister op droge, onbeschadigde huid plakken: buik, bovenbeen, bil, lage rugstreek (niet borsten) -> Toedieningsplaats afwisselen.
* Pleister mag nat worden, tijdens douchen, baden. Huiddeel met pleister niet blootstellen aan direct zonlicht.
De overgang
Ontraad hormoontherapie bij:
eerder vastgestelde …
* hormoonafh tumoren (zoals borstkanker of endometriumcarcinoom)
* VTE (met of zonder trombofilie) (geldt niet vr vrouwen die antistolling gebr)
* HVZ
onverklaard vaginaal bloedverlies
ernstige leverfunctiestoornissen
opm:
* Bespreek bij overige situaties het aantal, de aard en ernst vd risicofactoren bij de beoordeling van het individuele risico op HVZ, VTE en BK + weeg samen voor- en nadelen vd beh af + bespreek ook de mogelijkheden om het individuele risico te verlagen, zoals: stoppen met roken, minderen van alcohol, meer bewegen en afvallen.
De overgang
clonidine: gebruik
Start met clonidine tablet
2dd 0,05-0,075mg
=> Evalueer effect na 4w
* stop bij onvold effect en/of NE
* bij stoppen: dosering afbouwen in enkele dagen
De overgang
behandeling van vaginale klachten
Bij dyspareunie:
* adequate stimulatie + opwinding = belangrijk vr voldoende lubricatie.
Indifferente middelen:
* vochtinbrengende gel
* crème met hyaluronzuur
of vaginaal oestrogeen
=> estriol vag ovules of crème
* 1dd 0,5mg ged 2w => daarna 2x/w 0,5mg
=> estradiol vag tablet
* 1dd 10µg ged 2w => daarna afbouwen tot max 10µg 2x/w
instrueer de vrouw contact op te nemen bij vaginaal bloedverlies
De overgang
na start hormoontherapie vanwege vasomotorische klachten -> wnr controle?
Evalueer na 3 maanden
* geen verhoging van dosering
* vervolgcontacten = ten minste jaarlijks (bespreek al dan niet continueren beh)
* streven nr gebruik > 5j (geleidelijk oplopende risico’s)
De overgang
na start medicamenteuze therapie vanwege vaginale atrofie -> wnr controle?
Evalueer na 3 maanden
* vervolgcontacten = ten minste jaarlijks (bespreek al dan niet continueren beh)
De overgang
wnr verwijzen?
Consulteer of verwijs nr gynaecoloog (vr advies) bij:
* heel hinderlijke vasomotorische klachten + CI vr medicamenteuze beh
Verwijs bij
* vroegtijdige overgang (vr diagnostiek nr oorzaak + advies)
* onregelmatig vaginaal bloedverlies > 3m bij continue combinatietherapie (vr beoordeling endometrium: TVE in deze situatie niet betrouwbaar)
* onverklaard vaginaal bloedverlies bij vaginaal oestrogeen
functioneringsproblemen op het werk => bedrijfsarts
De overgang
- Dydrogesteron heeft de voorkeur als progestageen bij behandeling van vasomotorische klachten vanwege het laagste risico op ernstige bijwerkingen
- Bij vulvovaginale klachten is behandeling met indifferente middelen een gelijkwaardige optie geworden aan lokale behandeling met een oestrogeen.
- Informeer de vrouw over de (fysiologie van de) overgang en bespreek dat vasomotorische klachten fluctueren en het beloop individueel niet goed te voorspellen is.
- Alleen bij vasomotorische klachten is er een indicatie voor hormoontherapie.
- De hinder van vasomotorische klachten en het individuele risicoprofiel bepalen of er, in samenspraak met de vrouw, gekozen wordt voor hormoontherapie.
- Maak, indien gekozen wordt voor hormoontherapie, in samenspraak met de vrouw een keuze tussen orale of transdermale toediening van oestrogeen.
- Combineer bij vrouwen met een uterus oraal of transdermaal oestrogeen altijd met een progestageen ter voorkoming van endometriumcarcinoom.
- Evalueer bij hormoontherapie jaarlijks de effectiviteit, veiligheid (risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE), hart- en vaatziekten en borstkanker) en bijwerkingen.
klopt
