oren

Question 1

Otitis externa

Otitis externa =

Answer 1

diffuse ontsteking vd huid vd gehoorgang
* met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid of zwelling,
* evt in combinatie met gehoorverlies

Question 2

Otitis externa

Wat navragen bij frequente recidieven of aanhoudende klachten ondanks behandeling?

Answer 2

naar mogelijk verband met
* zwemmen
* oorpeuteren
* gebruik cosmetische producten (contactallergie?)
* dragen van hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermende oordoppen (irritatie?)

Question 3

Otitis externa

otitis externa: klinisch beeld

Answer 3

• oorpijn, jeuk of vocht uit het oor
• in combinatie met zwelling, roodheid of schilfering vd gehoorgang
• otorroe of pijn bij tractie aan de gehoorgang bij KO

Question 4

Otitis externa

Niet-medicamenteuze beh

Answer 4

Adviezen

• Oorpeuteren en reinigen GG vermijden
• Bij frequente recidieven dr zwemmen: beschermende oordopjes of oorwatjes met vaseline.
• Voorovergebogen douchen en haarwassen + GG nadien goed drogen
• Bij vermoeden contactallergie: agens op proef vermijden + effect beoordelen + evt allergologisch onderzoek

Reiniging

• bij debris / pus: GG reinigen door uitspuiten met lauw water -> nadien drogen
• GG niet uitspuiten bij (vermoeden) TV-perforatie, TV-buisjes, TV-plastiek, of na middenoorchirurgie -> reinigen met wattendrager of uitzuigapparaat

Ontzwelling (bij vernauwde GG)

• wand ontzwellen met oortampon doordrenkt met oordruppels (azijnzuur + CS) -> tampot nat houden + na 24u verwijderen
• uitblijvende verbetering: opnieuw reinigen + tamponneren (max 7d voortzetten)

Question 5

Otitis externa

medicamenteuze beh

Answer 5

zure oordruppels met hydrocortison 1% of met triamcinolonacetonide 0,1% -> dosering: 3dd 3 druppels

• bij TV-perforatie: aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% -> 3dd 3 druppels.

Bij onvoldoende resultaat na 1w: GG opnieuw reinigen + 1w verder behandelen

• Evenzo bij onvold resultaat na 2w
• Bij uitblijven effect na 3w: kweek + resistentiebepaling

Bij otitis externa met koorts en alg ziek z:

• lokale behandeling + PO flucloxacilline 3dd 500mg ged 7d (NHG)
• zo nodig pcm

[evt preventief enkele dagen oordruppels bij onvold effect van nt-medic maatr bv na zwemmen]

Question 6

Otitis externa

vermoeden van contactallergie: beleid

Answer 6

Overweeg verwijzing voor allergologisch onderzoek.

Question 7

Otitis externa

aanvullend onderzoek: kweek?

Answer 7

bij aanhoudende klachten ondanks beh na 3w: materiaal afnemen voor kweek op schimmels, gisten en bacteriën.

Question 8

Otitis externa

DD

Answer 8

• otitis media acuta met geperforeerd TV;
• furunkel;
• herpes zoster oticus;
• erysipelas;
• corpus alienum.

Overweeg bij aanhoudende klachten ondanks adequate beh middenoorpathologie zoals een cholesteatoom.

In zz gevallen is een gehoorgangcarcinoom de oorzaak.

Question 9

Otitis externa

oorzaken

Answer 9

• blootstelling aan warm en vochtig milieu
• reiniging met stokjes en oorpeuteren
• oorzaak is niet altijd duidelijk

Question 10

Otitis externa

wnr controle?

Answer 10

• klachten > 1w niet verdwenen
• klachten na 24u oortampon niet verminderd
• als pt oortampon niet zelf k verwijderen

Question 11

Otitis externa

geneest met behandeling doorgaans binnen …

Answer 11

1 tot 3w

Question 12

Otitis externa

wnr verwijzen?

Answer 12

• klachten ondanks beh op geleide uitslag kweek & resistentiebepaling: na 5-6w niet verdwenen
• Als acceptabel behandelingsresultaat uitblijft bij frequente recidieven.
• Bij otitis externa met pijn en zwelling vd gehoorschelp, koorts en algemeen ziek z bij een (oudere) pt met DM of verminderde weerstand
• Bij otitis externa met koorts en algemeen ziek z die ondanks PO flucloxacilline na 48u niet verbetert

Question 13

Otitis media acuta bij kinderen

Soms ontstaat een loopoor via een spontane trommelvliesperforatie; de otorroe stopt meestal spontaan binnen …

Answer 13

één week

opm: zwemmen afraden bij loopoor of droge TVperforatie

opm: wnr controle?
* na 1w indien bij afwachtend beleid loopoor persisteert: start met AB (oraal of oordruppels)
* na 2w: beoordeel of TVperforatie is gesloten
* na 6w: herhaal de controle als het TV nog niet gesloten is. => Consulteer of verwijs bij persisterende TVperforatie

Question 14

Otitis media acuta bij kinderen

verloop van OMA

Answer 14

• infectie duurt ongv 1w
• Bij 80% vd kinderen ≥ 2j gaan de ergste klachten zonder AB binnen 2-3d over (controle niet nodig)
• Bij kinderen < 2j ku de klachten langer duren

opm: ouders contact laten opnemen als
* of eerder als het kind zieker w
* de symptomen (koorts, pijn) niet binnen 3d verbeteren (ondanks adeq pijnstilling) -> overweeg AB PO

Question 15

Otitis media acuta bij kinderen

Medicamenteuze R/

Answer 15

adequate pijnstilling -> op vaste tijden

• 1e k: pcm
• bij onvold effect: ibuprofen (niet bij lft < 3m) ipv pcm

geen decongestieve neusspray of -druppels

AB PO bij:

• RF voor complicaties (< 6m, …)
• OMA + forse alg ziekteverschijnselen

AB PO te overwegen bij:

• kind < 2j met bilat OMA
• bij 1e presentatie al een loopoor + koorts en/of pijn
• wnr na 3d pcm in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering is opgetreden (van koorts en/of pijn)

Question 16

Otitis media acuta bij kinderen

risicofactoren voor complicaties

Answer 16

• lft < 6m
• anatomische afwijkingen in kno-gebied (bv. syndroom van Down of palatoschisis)
• ooroperaties in VG (uitz: TVbuisjes)
• gecompromitteerd immuunsysteem

Question 17

Otitis media acuta bij kinderen

mogelijke complicaties

Answer 17

• mastoïditis (drukpijnlijk mastoïd, afstaand oor)
• meningitis (verminderd bewustzijn, nekstijfheid, hoofdpijn)

opm BAPCOC: AB dragen niet bij aan een vermindering van (zz) ernstige complicaties.

Question 18

Otitis media acuta bij kinderen

Alarmsymptomen

Answer 18

• kind < 1m met koorts
• ernstig ziek kind (sufheid, < helft drinken, snelle achteruitgang)
• vermoeden mastoïditis / meningitis

Question 19

Otitis media acuta bij kinderen

wnr denken aan OMA?

Answer 19

• bij acuut ontstane oorpijn
• bij een loopoor

opm: bij zuigelingen en peuters ook bij alg symptomen (ook als aanwijzingen vr oorpijn of een loopoor ontbreken)

Question 20

Otitis media acuta bij kinderen

Stel de diagnose OMA bij …

Answer 20

acuut ontstane oorpijn en/of ziekzijn (bv koorts) + 1 vd volgende verschijnselen:
* rood, bomberend en/of niet-doorschijnend TV
* duidelijk L-R-verschil in roodheid TV
* kort bestaand loopoor via TVperforatie of TVbuisje

Question 21

Otitis media acuta bij kinderen

AB ikv OMA: eerste keuze?
- kind
- volw

Answer 21

amoxicilline
* kind: 75-100mg/kg per dag in 3 giften ged 5d
* volw: 1g 3dd ged 5d

Question 22

Otitis media acuta bij kinderen

AB ikv OMA: indien geen verbetering binnen 2-3d na AB?
- kind
- volw

Answer 22

terugkomen als geen verbetering 2d na start AB:

=> helft vd dagdosis amoxicilline vervangen dr amoxicilline-clavulaanzuur

• kind: 75-100 mg/kg amoxicilline per dag in 3 doses => waarvan 37,5-50 mg/kg/d als amoxicilline in monopreparaat en 37,5-50 mg/kg/d als amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (9-12,5 mg/kg/d)
• volwassene: 3g amoxicilline per dag in 3 doses => waarvan 1,5 g amoxicilline in monopreparaat, en 1,5 g amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (500 mg/125 mg)

=> of verwijs kind

opm: Voor kinderen heeft de commercieel beschikbare associatie van amoxicilline/clavulaanzuur een te lage dosis amoxicilline om effectief te zijn tegen de pneumokok. Voor volwassenen is overschakelen naar de commercieel beschikbare vorm met 875 mg amoxicilline/125 mg clavulaanzuur wel een mogelijk alternatief.

Question 23

Otitis media acuta bij kinderen

heeft AB effect op duur vd klachten?

Answer 23

AB h geen belangrijke invloed op duur/ernst vd klachten
=> PO AB ku duur van pijn/koorts wel bekorten bij:
* kind < 2j met bilat OMA
* loopoor (dr spontane TV perforatie) dat vlot na begin OMA is ontst

(Opm: voorkomt geen complicaties)

Question 24

Otitis media acuta bij kinderen

BAPCOC: AB keuze bij loopoor bij TVbuisjes

Answer 24

ciprofloxacine oordruppels
3 tot 4 druppels, 2-4x/d

opm: Oordruppels met aminoglycoside mag NIET (ototoxisch effect)

opm: NHG zegt iets anders pfff

Question 25

Otitis media acuta bij kinderen

AB ikv OMA: alternatief bij penicilline-allergie?
- kind
- volw

Answer 25

niet-IgE-gemedieerd: cefuroxim axetil PO
* kind: 30-50mg/kg per dag in 3 giften ged 5d, max 3 x 500 mg/dag
* volw: 500mg 3dd ged 5d

IgE-gemedieerd: azithromycine PO
* kind: 10 mg/kg per dag in 1 gift ged 3d
* volw: 500mg 1dd ged 3d

Question 26

Otitis media acuta bij kinderen

Tijdens & na een OMA kan het kind slecht horen dr vochtophoping achter het TV => wnr verdwijnt dit?

Answer 26

Dit verdwijnt meestal spontaan in enkele weken tot maanden

Question 27

Otitis media acuta bij kinderen

BAPCOC: Een loopoor bij trommelvliesbuisjes stopt meestal zonder behandeling. In vergelijking met een afwachtend beleid of gebruik van orale antibiotica kunnen lokale antibiotica de duur van het loopoor verkorten (GRADE 2B). Een behandeling met antibiotische oordruppels wordt verdergezet tot het oor ’s morgens bij het ontwaken droog en schoon is.

Answer 27

klopt

Question 28

Otitis media acuta bij kinderen

wrm geen decongestiva ter beh van OMA?

Answer 28

het effect op symptomen en genezing van een otitis media acuta is niet aangetoond

terwijl decongestiva bij jonge kinderen wel (zz) ernstige bijwerkingen ku h

Question 29

Otitis media acuta bij kinderen

BAPCOC: Bij gebrek aan studies bij volwassenen, worden de aanbevelingen voor kinderen geëxtrapoleerd naar volwassenen.

Answer 29

klopt

Question 30

Otitis media acuta bij kinderen

wnr verwijzen?

Answer 30

Verwijzen
* bij alarmsymptomen => kinderarts
* bij vermoeden mastoïditis => kno-arts
* bij 3 of meer recidieven per half jaar of bij 4 recidieven per jaar => kno-arts
* bij vermoeden antistofdeficiëntie (indien ook andere bacteriële infecties) => kinderarts

Consulteer of verwijs naar een kno-arts bij:
* uitblijven verbetering ondanks AB PO
* persisterend loopoor na AB (oordruppels of PO)
* persisterende trommelvliesperforatie 6w na ontstaan loopoor

Question 31

Otitis media met effusie bij kinderen

Stel de diagnose OME bij …

Answer 31

vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het TV

• elk ander afwijkend TVbeeld kan passen bij OME, behalve een rood bomberend trommelvlies ( => OMA)

opm: D/ OME is waarschijnlijker bij aanwezigh van 1 of meer vd volgende:

• voorafgaande (recidiverende) OMA
• veelvuldige BLWI’s
• één of meer RF
• afwijkend tympanogram (B- of C2-tympanogram volgens Jerger)

opm: D/ OME is minder waarschijnlijk bij:

• parelgrijs, doorschijnend en niet-ingetrokken TV met nl lichtreflex
• nl tympanogram (A- of C1-tympanogram volgens Jerger).

Question 32

Otitis media met effusie bij kinderen

recidieven?

Answer 32

Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor.

Question 33

Otitis media met effusie bij kinderen

risicofactoren aanwezigheid OME (en langduriger beloop)

Answer 33

• aanwezigheid van syndroom van Down, palatoschisis, andere aangeboren kno-afwijkingen
• operaties in het kno-gebied
• gecompromitteerd immuunsysteem

Question 34

Otitis media met effusie bij kinderen

aanvullend onderzoek

Answer 34

• Tympanometrie (indien beschikbaar).
• Evt bij pt’en ≥ 6j: audiometrie = als verwijzing naar kno-arts vr plaatsen TVbuisjes w overwogen

Question 35

Otitis media met effusie bij kinderen

bij wie denken aan OME?

Answer 35

bij:
* kinderen met klacht gehoorverlies en/of lichte oorpijn
* bij kinderen met vertraging in de spraak- en taalontwikkeling of gedragsproblemen

Question 36

Otitis media met effusie bij kinderen

natuurlijk beloop

Answer 36

gunstig:
* bij de helft vd kinderen treedt < 3m spontaan herstel op
* bij driekwart < 6m

OME leidt niet tot onherstelbare schade van het oor of gehoor.

Question 37

Otitis media met effusie bij kinderen

medicatie?

Answer 37

Medicatie (intranasale decongestiva, antihistaminica, mucolytica, CS, AB) w niet aanbevolen.

Question 38

Otitis media met effusie bij kinderen

invloed op spraak- en taalontwikkeling?

Answer 38

kan op vierjarige leeftijd wat achterblijven,

maar deze achterstand loopt het kind in de loop vd basisschoolperiode in

Question 39

Otitis media met effusie bij kinderen

controle?

Answer 39

niet nodig bij OME

• behalve als: nog niet klachtenvrij 6m na begin klachten
• vraag pt na 3m terug te komen als het gehoorverlies dan een nadelige invloed h op functioneren / ontwikkeling (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsST) => + en - van buisjes afwegen, bij kind ≥ 6j evt audiometrie (gehoorverlies objectiveren)

Question 40

Otitis media met effusie bij kinderen

wnr worden TVbuisjes door kno-arts overwogen?

Answer 40

• klachten > 3m én
• duidelijk nadelige invloed op functioneren / ontwikkeling vh kind en/of
• gehoorverlies (ih beste oor) ≥ 25 dB

Question 41

Otitis media met effusie bij kinderen

• buisjes h ged 6-9m een gunstig maar gering effect op het gehoor
• buisjes h geen duidelijk effect op de taal- en spraakontwikkeling of gedragsproblemen
• bij > 50% ten minste 1x loopoor
• na een half jaar tot een jaar worden de meeste buisjes vanzelf uitgestoten, waarna zelden een trommelvliesperforatie blijft bestaan.
• Trommelvlieslittekens komen voor, maar hebben nauwelijks invloed op het gehoor + ku spontaan verdwijnen.

Answer 41

klopt
* zie keuzehulp op thuisarts.nl (voor- en nadelen)

Question 42

Otitis media met effusie bij kinderen

zwemmen?

Answer 42

mag, douchen ook, duiken niet verstandig

zwemmen met loopoor afgeraden

Question 43

Otitis media met effusie bij kinderen

wnr verwijzen?

Answer 43

naar kno-arts bij:
* twijfel over diagnose
* klachten > 6m waarbij meer diagnostische zekerheid is gewenst
* OME + 1 of meer RF
* OME > 3m + gehoorverlies nadelige invloed h op functioneren / ontwikkeling + voorkeur bij (de ouders van) pt voor plaatsen TVbuisjes. => gemiddeld gehoorverlies ≥ 25 dB ih beste oor draagt bij aan de beslissing om te verwijzen

Question 44

Slechthorendheid

ototoxische geneesmiddelen

Answer 44

aminoglycosiden,
(hydro)kinine,
cytostatica

Question 45

Slechthorendheid

Besteed bij kinderen in de anamnese ook aandacht aan:

Answer 45

• problemen tijdens zws (rubella- of CMV-infectie) of partus (ernstige asfyxie)
• uitslag van gehoorscreeningtest(s), taal- en spraakontwikkeling, functioneren op school en bij sport.

Question 46

Slechthorendheid

aanvullend onderzoek

Answer 46

Bij afwezigh van otoscopische aanwijzingen die slechthorendheid ku verklaren:

• bij lft < 6j: verwijs voor objectivering gehoorverlies naar audiologisch centrum (of KNO-arts bij 4 tot 6 jaar)
• bij lft ≥ 6 jaar: verricht audiometrie (met screeningsaudiometer) of laat dit elders verrichten

eventueel

• stemvorkproeven (Rinne, Weber) -> vr differentiatie tss geleidings- en perceptief verlies
• tympanometrie -> indruk krijgen over mogelijk middenooreffusie of trommelvliesperforatie

Question 47

Slechthorendheid

wnr is audiometrie afwijkend?

Answer 47

bij gemiddeld gehoorverlies van ≥ 30 dB bij 1000, 2000 en 4000 Hz

Question 48

Slechthorendheid

Kinderen < 6 jaar met slechthorendheid => wss obv:

Answer 48

=> otitis media met effusie

=> VG:
* erfelijke of familiaire aandoeningen,
* infecties tijdens zws,
* meningitis,
* bof
* of (langdurige) intensivecareopname

=> andere oorzaken

Question 49

Slechthorendheid

Kinderen ≥ 6 jaar en volwassenen met slechthorendheid => mogelijke oorzaken

Answer 49

slechthorendheid die verklaard kan w door
* cerumenprop,
* otitis media acuta,
* otitis media met effusie,
* otitis externa,
* chronische otitis media
* of barotrauma

gehoorverlies van gemiddeld ≥ 30 dB vermoedelijk door:
* presbyacusis (langzaam progressief, vanaf 60j, Rinne nl, Weber mediaan = perceptief verlies)
* lawaaislechthorendheid
* plotseling eenzijdig gehoorverlies (Rinne nl, Weber lateralisatie nr goede oor)
* ototoxische GM
* ziekte van Menière (aanvallen van draaiduizeligheid en oorsuizen);
* otosclerose (langzaam progressief, begin tss 20 en 40 jaar)
* cholesteatoom (gehoorverlies bij ooroperatie ih verleden)
* acousticusneurinoom (langzaam progressief, eenzijdig)
* andere oorzaken.

gehoorverlies van gemiddeld < 30 dB zonder aanwijzingen voor verklaarbare oorzaken

Question 50

Slechthorendheid

voorlichting bij cerumenprop

Answer 50

wijs op zelfreinigende werking gehoorgang; vermijd peuteren of wattenstokjes

Question 51

Slechthorendheid

voorlichting bij barotrauma

Answer 51

perforatie sluit in 90% van gevallen spontaan in enkele weken
* oor droog houden
* drukverhogende momenten vermijden

Question 52

Slechthorendheid

voorlichting bij presbyacusis

Answer 52

normaal verouderingsverschijnsel

gaat soms samen met
* oorsuizen,
* recruitment (harde geluiden w als hinderlijk ervaren)
* of gestoord richtinghoren

Question 53

Slechthorendheid

voorlichting bij lawaaislechthorendheid

Answer 53

beperk verdere gehoorschade door geluidsbeschermende maatregelen

Question 54

Slechthorendheid

Verwijs met spoed naar een KNO-arts bij:

Answer 54

• plotseling gehoorverlies (zonder aanwijzingen voor geleidingsverlies)

//

• traumatische trommelvliesperforatie met penetrerend trauma
• perforatie > 50% van TV
• perforatie met perceptief gehoorverlies

Question 55

Slechthorendheid

Overweeg consultatie of verwijs naar een KNO-arts bij:

Answer 55

• barotrauma met persisterend geleidingsverlies na 2d
• perforatie < 50% van TV die niet binnen 3m is gesloten
• > 3m bestaande slechthorendheid
• slechthorendheid + vermoeden van oorzakelijke factoren zoals: ototoxisch GM, ziekte van Menière, otosclerose, cholesteatoom, acousticusneurinoom

Question 56

Slechthorendheid

Bij vermoeden van lawaaislechthorendheid en werkende slechthorenden wordt tevens naar de bedrijfsarts verwezen.

Answer 56

klopt

Question 57

Slechthorendheid

Patiënten ouder dan 67 jaar met vermoeden van presbyacusis kunnen bij een audicien een hoortoestel laten aanmeten zonder verwijzing naar een KNO-arts.

Answer 57

klopt

Question 58

Slechthorendheid

Overweeg verwijzing naar een audiologisch centrum bij:

Answer 58

• kinderen tot 6 jaar met vermoeden van slechthorendheid door erfelijke of familiaire aandoening, infectie tijdens de zwangerschap, meningitis, bof of (langdurige) intensivecareopname in VG en kinderen met bijkomende taalspraakproblematiek;
• kinderen tot 18 jaar met vermoeden van perceptieslechthorendheid of langdurig geleidingsverlies
• acceptatieproblemen (van gehoorverlies of hoortoestel), of bij wie ondanks hoortoestel of andere aanpassingen problemen ontstaan op school, werk of in psychosociaal functioneren
• meervoudige beperkingen
• ernstige slechthorendheid (> 70 dB gem gehoorverlies aan beste oor)

Question 59

Slechthorendheid

stroomdiagram (vermoeden) slechthorendheid

Answer 59

Afwijkingen bij otoscopie
=> cerumen: R/ cerumenlavage
=> OMA, OME, otitis externa R/ zie NHG richtlijn
=> andere oorz: R/ overleg of verwijzing KNO-arts

Geen afwijkingen bij otoscopie
KINDEREN
=> < 4j: R/ verwijs nr audiologisch centrum
=> 4-6j: verwijs nr audiol centr of KNO-arts
=> ≥ 6j: audiometrie -> 3m afwachten zo < 30 dB gehoorverlies, verwijs nr audiol centr of KNO-arts zo ≥ 30 dB gehoorverlies

VOLWASSENEN
audiometrie
=> 3m afwachten zo < 30 dB gehoorverlies
=> gehoorverlies ≥ 30 dB
* < 67j: verwijs nr KNO-arts of audiol centr
* ≥ 67j: verwijs nr audicien bij vermoeden presbyacusis, bij geen vermoeden presbyacusis verwijzen nr KNO-arts of audiol centr

Question 60

Slechthorendheid

• Vraag actief naar de gevolgen van de slechthorendheid voor werk, school en psychosociaal functioneren.
• Om het gehoorverlies te objectiveren heeft audiometrie de voorkeur boven de fluisterspraaktest.
• Vraag aan patiënten die een hoortoestel hebben aangeschaft en bij wie dit ter sprake komt naar hun ervaringen met het toestel. Ga na wat de oorzaken zijn van tegenvallend gebruik.

Answer 60

klopt