algemeen Flashcards
Kinderen met koorts
hoe koorts meten < 3m?
altijd rectaal
Kinderen met koorts
aanvullend onderzoek
urineonderzoek als er geen focus voor de koorts is gevonden
* doe bij positieve nitriet- en/of leukotest altijd een kweek
Kinderen met koorts
welk onderscheid maak je bij evaluatie?
- Zeer hoog risico op een onderliggende ernstige infectie of gecompliceerd beloop
- Verhoogd risico “
- Laag risico “
Kinderen met koorts
De mate van ziek-zijn is belangrijker dan de hoogte van de koorts
klopt
Kinderen met koorts
Zeer hoog risico op een onderliggende ernstige infectie of gecompliceerd beloop -> bij wie + beleid?
- alarmsymptomen
- Kind < 1m met koorts
- Kind < 3m met koorts zonder focus
=> Verwijs direct naar de kinderarts
Kinderen met koorts
Verhoogd risico op een onderliggende ernstige infectie of gecompliceerd beloop -> bij?
=> Kind 1-3m met koorts met bekend focus
=> Kind > 3m met 1 of meer vd volgende sympt:
* dr ouders gerapporteerde bleke kleur, ander ziektebeloop dan eerdere ziekte-episoden
* activiteit: reageert niet normaal, alleen alert na stimulering, minder actief, niet lachen
* respiratoir: neusvleugelen, crepitaties bij auscultatie, verhoogde RR
* circulatie en hydratiestatus: verhoogde hartfrequentie, verminderde vochtinname en/of urineproductie (met name bij zuigelingen).
* Overig: zwelling/functiebeperking gewricht of ledemaat, aanwijzingen vr ziekte van Kawasaki (zz, o.a. aanhoudende hoge koorts > 5d)
=> Kind met belaste VG (zoals pulmonale of cardiale pathologie), onvolledige vaccinatiestatus, immuungecompromitteerd (bv. gebruik immunosuppresiva), recent verblijf ih buitenland
Kinderen met koorts
duur van koorts?
kan variëren: enkele dagen tot soms 10d
* helft vd kinderen met koorts is na 4d koortsvrij
Kinderen met koorts
Laag risico op een onderliggende ernstige infectie of gecompliceerd beloop -> bij?
- Duidelijk focus van koorts (bij kinderen > 3m). => beloop meestal gunstig (te beïnvloeden)
- Geen symptomen die passen bij een ernstige infectie of gecompliceerd beloop.
Kinderen met koorts
tekenen van verhoogd risico op dehydratie?
< 2 jaar en freq waterdunne diarree,
freq waterdunne diarree met aanhoudend braken,
diarree met koorts,
minimale vochtopname,
opvallende dorst
Kinderen met koorts
wnr herbeoordeling?
- bij verhoogd risico op ernstige infectie of gecompliceerd beloop: na 24-48u (telefonische) herbeoordeling
- bij verhoogd risico op dehydratie: na ongv 4u
(opm: ouders contact laten opnemen bij achteruitgang of bij alarmsympt)
Kinderen met koorts
Medicamenteuze behandeling
Koorts als zodanig behoeft geen behandeling (koorts = nl afweersymptoom)
bij pijn:
* 1e keus: pcm
* 2e keus: ibuprofen
Kinderen met koorts
Er is geen indicatie voor het geven van antibiotica bij kinderen met koorts zonder focus.
klopt
Kinderen met koorts
wnr verwijzen?
- alarmsymptomen
- Kinderen < 1m
- Kinderen van 1-3m (tenzij duidelijk verklarend focus)
/
- vermoeden ziekte van Kawasaki
- beh van HA ikv vermoeden/vaststelling infectie lijkt onvoldoende veiligheid te bieden
- twijfel over haalbaarheid van herbeoordeling bij kinderen met verhoogd risico op: ernstige infectie / gecompliceerd beloop / dehydratie
- behoefte aan diagnostische zekerheid.
Kinderen met koorts
beleid koortsconvulsie
klinische stabiliteit beoordeling (ABCDE)
instabiel: niet bij bewustz / h nog convulsies
stabiel: weer bij bewustz / geen convulsies
=> instabiel + telefonisch contact:
* kind op zij draaien
* ambulance bellen
=> instabiel + pt aanwezig:
* diazepam rectaal (evt 1x herh na 10min)
* of midazolam IM/oromucosaal/nasaal (evt 1x herh na 5min)
* met spoed verwijzen indien na 15min nog convulsies
* evt 10L O2/min via non-rebreathing masker
=> stabiel + typische koortsconvulsie
* na 60min gn verminderd bewustzijn meer -> tenzij er diazepam of midazolam is gegeven (na enkele uren kind herbeoordelen)
* in postictale fase focus van koorts zoeken (meningitis/encefalitis? -> met spoed verwijzen)
* goedaardige karakter, geen profylaxe, evt recept diazepam rectiole met instructies voor in geval van recidief
=> stabiel + atypische koortsconvulsie
* verwijzen
verwijzen bij:
* atypische koortsconvulsie
* tekenen van meningitis (meningeale prikkelingsverschijnselen, petechiën en/of verlaagd bewustzijn)
* tekenen van encefalitis (meningeale prikkelingstekenen; verlaagd bwz, persist focale uitval, epilepsie aanval)
Kinderen met koorts
Doe direct urineonderzoek, indien er bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts wordt gevonden bij een matig tot ernstig ziek kind.
klopt
Typische koortsconvulsie
- Een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten.
- Duurt niet langer dan een kwartier.
- Treedt op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar.
- Treedt op bij koorts (≥ 38 °C).
- Treedt op bij kinderen met een voorgeschiedenis zonder neurologische aandoening, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand.
- Geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.
Atypische koortsconvulsie
- Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur.
- Duurt langer dan een kwartier. Geen volledig herstel na 60 minuten.
- Treedt op bij kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar.
- Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis.
- Neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.
Kinderen met koorts
Kinderen met koorts in de leeftijd 1-3 maanden of met een verminderde weerstand of relevante comorbiditeit moeten binnen enkele uren gezien worden.
klopt
Kinderen met koorts
Koorts berust meestal op een onschuldige virale infectie.
klopt
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
SCEGS-model
somatische dimensie;
cognitieve dimensie;
emotionele dimensie;
gedragsmatige dimensie;
sociale dimensie.
=> inschatting erst obv deze 5 klachtdimensies
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
wnr is hier sprake van?
als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren + als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart
[SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de aanname dat somatische/psychische pathologie reeds afdoende is uitgesloten]
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
onderverdeling SOLK obv ernst
Milde SOLK:
* lichte functionele belemmeringen
en
* 1 of enkele SOLK-klachten binnen 1 of 2 klachtenclusters.
Matig-ernstige SOLK:
* matig functionele belemmeringen
en
* meerdere SOLK-klachten in ≥ 3 klachtenclusters
en/of
* klachtenduur langer dan verwacht (afh vh normale beloop vd betreffende klacht)
Ernstige SOLK:
* ernstige functionele belemmeringen,
en
* SOLK-klachten in alle klachtenclusters
en/of
* klachtenduur > 3m
//
Opm: klachtenclusters
* GI
* cardiopulmonaal
* bewegingsapparaat
* algemeen aspecifiek (moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, concentratie/geheugenklachten)
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Stel de dubbeldiagnose SOLK in combinatie met een depressieve stoornis of angststoornis als:
- de nadruk sterker ligt bij de lichamelijke klachten dan bij een depressie of angststoornis past;
- de lichamelijke klacht al aanwezig was voordat de depressie of angststoornis begon;
- beide een zodanige ernst hebben dat ze een aparte behandeling vereisen.
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Niet-medicamenteuze behandeling
Stapsgewijs, begin met lichts mogelijke effectieve beh, bij onvoldoende resultaat nr volgende stap, evt al in stap 2 (of 3) beginnen bij matige-ernstige of ernstige SOLK bij eerste presentatie
Stap 1: dr HA (milde SOLK)
* voorlichting en avies
* tijdcontingent plan opstellen (tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten)
* controles: vooruitgang monitoren, opnieuw klachtexploratie bij stagnerend herstel of wijziging klachten
Stap 2: samenwerking met andere 1elijnshulpverleners (matig-ernstige SOLK)
* (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut
* POH-ggz of sociaalpsychiatrisch vpk in de 1e lijn
* cognitief-gedragsmatig geschoolde eerstelijnspsycholoog
Stap 3: samenwerking met 2elijn (ernstige SOLK)
* multidisciplinaire teams/behandelcentra.
// (zie NHG voor meer details)
opm: medicamenteuze beh
* bij pijn: evt pijnmedicatie (kortdurend) -> pcm of in 2e instantie NSAID
* voorkeur: pijnmedicatie na het acute stadium weer geleidelijk af te bouwen (voorkomen van chronisch gebruik pijnstillers en medicijnafhankelijkh)
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Van de groep mensen bij wie er volgens de huisarts sprake is van SOLK, nemen bij 50 tot 75% de klachten af in de loop van 12 tot 15 maanden.
Bij 10 tot 30% nemen de klachten echter toe in de tijd.
klopt
Pijn
Acute nociceptieve pijn
- treedt direct op bij niet-neurogene weefselbeschadiging
- duidelijke relatie tss de pijn en de oorzaak.
Pijn
Dreigende chronische pijn
- acute pijn + RF’en voor chronisch beloop
- pijn die langer aanhoudt dan verwacht
- pijn waarvan een langdurig beloop w verwacht
=> Combineer het beleid bij acute nociceptieve pijn met dat bij chronische pijn.
* balans daartss is afh vd situatie en het beloop tijdens vervolgconsulten
Pijn
Neuropathische pijn
- gevolg van beschadiging of ziekte vh perifere of centrale zenuwstelsel
- vanwege het chronische beloop voldoet neuropathische pijn meestal ook aan de definitie van chronische pijn.
Pijn
Chronische pijn
aanhoudende pijn
* waarbij lichamelijke, psychische en sociale factoren in vss en wisselende mate bijdragen aan pijnbeleving, -gedrag, beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven
Pijn
Beleid bij acute nociceptieve pijn
Adviezen
* lichtst mogelijke, voldoende effectieve medicamenteuze beh, met de minste bijwerkingen
* pijnmedicatie op vaste tijden
* pijnmedicatie in voldoende dosering
* streven nr tijdelijk gebruik
evt verwijzing fysiotherapie / bedrijfsarts / medisch specialist
Stappenplan voor volw ~ WHO-ladder
=> stap 1: PCM (tablet, zetpil)
=> stap 2a: NSAID demaal (gel)
=> stap 2b: NSAID PO/rectaal/IM (tablet, zetpil, injectievloeistof)
=> stap 3: zwakwerkend opioid (tablet, tablet mga, druppels, zetpil)
=> stap 4: sterkwerkend opioid (tablet mga, pleister)
=> stap 5: sterkwerkend opioid SC/IV
=> te overwegen: NSAID’s of opioïden combineren met pcm (zodat lagere dosering NSAID’s of opioïden volstaat)
Stappenplan voor kinderen (< 18j)
=> stap 1: PCM
=> stap 2: NSAID
Pijn
Als klachten langer aanhouden dan verwacht: breid de diagnostiek uit met klachtexploratie volgens SCEGS. Wees alert op dreigende chroniciteit.
klopt
Pijn
Beleid bij chronische pijn
- Erken de pijn + behandel volgens biopsychosociale model: richt het beleid op het verminderen vd invloed van lichamelijke, psychische en sociale factoren
- Lang aanhoudende pijn is in de regel geen signaal voor weefselschade en dus niet gevaarlijk.
- Een ontregeling vh centrale zenuwstelsel speelt wss een grote rol bij het aanhouden vd pijnklachten. (Zowel lichamelijke, psychische als sociale factoren h een negatieve invloed op deze ontregeling vh ZS)
- afleiding en steun zoeken, goede balans tss ontspanning en inspanning
evt verwijzing nr psycholoog / fysio- of oefentherapeut / maatschappelijk werk / ….
Medicamenteuze behandeling
- terughoudend mee zijn bij beh chron pijn: te verwachten effect is beperkt (pijnmedicatie h geen invloed op sensitisatie), vnl bij langdurig gebruik van NSAID’s en opioïden neemt risico op ernstige bijwerkingen toe
- als onderdeel van een beleid gebaseerd op biopsychosociale model.
- zo kort mog gebruik van pijnmedicatie vr een specifiek behandeldoel (stop GM na afgesproken termijn, zo nodig afspraken intermittend gebruik)
- voorkeur: middel uit een zo laag mogelijke stap -> pcm (kortdurend)
- Schrijf GEEN opioïden voor bij chronische pijn zonder duidelijk persisterende nociceptieve component.
Pijn
Beleid bij neuropathische pijn
vaak een langdurig en/of chronisch beloop
=> bij trigeminusneuralgie: proefbehandeling met carbamazepine (dosis verhogen op geleide vd pijn, verlaag bij goede respons tot niveau van vold pijnstilling)
=> bij overige oorzaken TCA overwegen: zoals amitriptyline / bij ouderen nortriptyline
Overweeg consultatie anesthesioloog-pijnspecialist vr evtle invasieve beh (infiltraties met lokaal anestheticum + CS, specifieke zenuwblokkades, epidurale en spinale medicatietoediening)
Pt met hiv-neuropathie: verwijzen nr hiv-poli
Pijn
Beleid bij pijn in de palliatieve en terminale fase
stappenplan van acute nociceptieve pijn
MAAR stap 3 overslaan
* bij matige tot ernstige pijn: voorkeur = sterkwerkende opioiden
Pijn
Beleid bij afbouwen na langdurig gebruik opioïden
opioïden > 1m (arbitrair): overwegen om af te bouwen en te stoppen
- haalbaar doel bespreken: afbouwen tot bepaalde dosering of stoppen
- afbouwschema: verlaag dosis -10à25%/w (langzamer bij langduriger gebruik of bij voorkeur pt)
- Informeer over te verwachten ontwenningsverschijnselen (+ mogelijkheden om hiermee om te gaan) -> opm: dosering niet verhogen, evt volgende afbouwstap uitstellen
- Bespreek de behandelmogelijkheden bij evt optredende pijn.
- sociaal vangnet
=> regelmatige controles
=> evt verslavingsarts (1e afbouwpoging bij HA mislukt, verslavingsprobl, psychische co-m, …)
Pijn
opties sterkwerkend opioid + dosis
Morfine (tablet mga)
* Start met 2dd 10-30mg
* (> 70j of < 50kg: 2dd 10mg)
Oxycodon (tablet mga)
* Start met 2dd 10mg
* (evt. 2dd 5mg voor minder kans op NE)
Fentanyl (pleister)
* Start met 12µg/u
* na 3d pleister vervangen
Buprenorfine (pleister)
* Bij matige pijn: start met 5 µg/u
-> vervang pleister na 7d
-> (pas dosering zo nodig na 3d aan)
* Bij ernstige pijn: start met 35 µg/u
-> vervang pleister na 3-4d
Pijn
mogelijks opties voor NSAID dermaal
Diclofenac (gel) 2-4dd 1-3%
Ibuprofen (gel) 2-4dd 5%
=> Bij gelokaliseerde spier- en gewrichtspijn
Pijn
pcm dosis
Oraal (tablet), rectaal (zetpil):
3-4dd 500-1000mg
* ged max 1m
Pijn
NSAID: welke dosis PO/rect/IM?
Naproxen (tablet = PO, zetpil = rectaal):
* 2dd 250-500mg
Ibuprofen (PO: dragee, tablet):
* 3-4dd 400-600mg
Diclofenac
* tablet of zetpil: 2-3dd 25-50mg (of 2dd 75mg kan ook bij PO) => Bij hevige pijn: 2dd 100mg, ged max 1-2d
* injectievloeistof: IM 75mg 1malig diep intragluteaal
Pijn
Zwakwerkend opioïd: dosering?
Tramadol
=> tablet, tablet mga, druppels
* 1-2dd 50mg
* zo nodig elke 3-5d verhogen tot max 1-4dd 100mg (bij ouderen max 1-3dd 100mg)
* Bij kwetsbare ouderen: 1-2dd 4 druppels (=10-20 mg/dag), (langzaam) verhogen naar 1-4dd 4-10 druppels (max 100 mg/dag)
=> zetpil
* 1-2dd 100mg
* zo nodig verhogen tot 1-4dd 100mg
Opm:
* bij goed effect evt omzetten nr tablet mga
* Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen te beperken.
Pijn
cardiovasculaire en gastro-intestinale risico van NSAIDs
Naproxen
* laagste CV risico
* hoogste GI risico
Diclofenac
* hoogste CV risico
* laagste GI risico
Pijn
bij welke ziektebeelden geen NSAID geven bij kinderen?
waterpokken
gordelroos
Pijn
pcm: dosis voor kinderen
(drank, tablet, zetpil)
60 mg/kg/dag in 3-4 giften
(max. 4 g/dag)
=> alleen indien leeftijd > 1m
Pijn
nsaid ibuprofen: dosis voor kinderen (volgens NHG)
(drank, tablet, zetpil)
20 mg/kg/dag in 3-4 giften
(max. 30 mg/kg/dag, max. 1200 mg/dag),
bij voorkeur max. 3d
=> alleen indien leeftijd > 3m
Pijn
mogelijke redenen om opioid in pleistervorm te kiezen
bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie
Pijn
Schrijf opioïden zo kort mogelijk voor, vanwege de ernstige bijwerkingen en het risico op gewenning en afhankelijkheid.
klopt
