spijsverteringsorganen Flashcards
Rectaal bloedverlies
aanvullend onderzoek bij recidiverend bloedverlies / onduidelijke anamnese / vermoeden ijzergebreksanemie?
Hb, MCV, ferritine
Rectaal bloedverlies
aanvullend onderzoek bij vermoeden inflammatoire darmziekte?
CRP
Hb
leukocyten
trombocyten
albumine
opm:
* Verhoogd CRP, leukocyten, trombocyten en verlaagd Hb en albumine ondersteunen de diagnose
* normale waarden sluiten de diagnose niet uit.
Rectaal bloedverlies
zwelling die gepaard gaat met bloedverlies en eventueel pijn => D/ ?
Hemorroïden
* opm: Een geprolabeerd hemorroïd is meestal reponibel
Rectaal bloedverlies
indicatie coloscopie
bij rectaal bloedverlies én:
* vermoeden colorectaal carcinoom (bij aanwezigh ≥ 1 RF, recidiverend bloedverlies of andere klachten die het vermoeden op pathologie versterken, zoals loze aandrang)
* ijzergebreksanemie
Rectaal bloedverlies
in korte tijd ontstane, pijnlijke, homogeen donkerblauw tot paarse trombusmassa => D/ ?
Getromboseerde perianale randvene
Rectaal bloedverlies
pijnlijke laesie van de huid van de anus => D/ ?
Fissura ani
Rectaal bloedverlies
Kenmerken chronische anale fissuur?
- > 4w aanwezig
- geïndureerde wondranden
- zichtbare bleke spiervezels van interne sfincter
- aanwezigh van poliep of skintag
Rectaal bloedverlies
Neoplasmata: de diagnose colorectaal carcinoom wordt gesteld in de tweede lijn. Bij poliepen krijgt de patiënt een surveillanceadvies.
klopt
Rectaal bloedverlies
(bloederige) diarree, buikpijn en algemene klachten (bv malaise) => D/ ?
Vermoeden inflammatoire darmziekte
Rectaal bloedverlies
loze aandrang en een dof, onaangenaam gevoel => D/ ?
Proctitis
Rectaal bloedverlies
Proctitis -> beeld bij proctoscopie?
gelig beslag, rood en makkelijk bloedend slijmvlies.
Rectaal bloedverlies
Andere oorzaken: ischemische colitis, diverticulose/diverticulitis, angiodysplasieën of iatrogene oorzaken.
/
Rectaal bloedverlies
Hemorroïden R/
- vezelrijke voeding, voldoende drinken, toegeven aan defecatiereflex
- zo nodig laxeren
Desgewenst lokale therapie:
- indifferent (bv. vaselinecetomacrogolcrème, zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g of zinkoxidezetpillen 100 mg/g)
- of anestheticum (bv. lidocaïnevaselinecrème 30 mg/g, lidocaïnezinksulfaatcrème 30/5 mg/g)
- 2 dd en na elke ontlasting (max 4w)
Rectaal bloedverlies
Getromboseerde perianale randvene R/
Voorlichting en lokale medicamenteuze behandeling als bij hemorroïden.
Bij veel pijnklachten: incisie (door huisarts) of verwijzen voor excisie.
Rectaal bloedverlies
Proctitis R/
proctitis alleen behandelen als er proctologisch onderzoek verricht is + als er anamnestisch geen vermoeden bestaat van een colitis (afwezigheid van buikpijn en koorts) of een soa
rectale toediening van mesalazine (zetpil of klysma)
* evaluatie beh om de 2w
* onvoldoende effect: beh met corticosteroïdklysma
* duur vd beh tijdens remissiefase w bepaald iom MDL-arts
Rectaal bloedverlies
Fissura ani R/
Voorlichting als bij hemorroïden;
lokaal anestheticum aanbrengen vóór de ontlasting.
Bij onvoldoende verlichting pijn, onvoldoende genezing na 4w of chronische fissuur:
* diltiazemvaselinecrème of -gel rectaal 20 mg/g 2 dd, max 12 weken.
Rectaal bloedverlies
persisterende of ernstige klachten van hemorroïden: beleid
verwijs naar:
* (proctologisch deskundige) collega-huisarts, chirurg of MDL-arts die rubberbandligaturen plaatst.
Rectaal bloedverlies
recidiverend rectaal bloedverlies na genezing van de vermoedelijke oorzaak (hemorroïden, fissura ani): beleid
coloscopie ter uitsluiting van neoplasmata
Rectaal bloedverlies
persisterende klachten van fissura ani: beleid
verwijs naar (proctologisch deskundige) chirurg of dermatoloog
Rectaal bloedverlies
proctitis die onvoldoende verbetert met de ingestelde behandeling: beleid
Overleg of verwijs pt naar een MDL-arts of internist
Rectaal bloedverlies
vermoeden van inflammatoire darmziekte: beleid
Overleg of verwijs pt naar een MDL-arts of internist
Rectaal bloedverlies
Voor de patiënt met alleen rectaal bloedverlies heeft het bepalen van fecaal calprotectine in de eerste lijn vooralsnog geen toegevoegde waarde
klopt
Rectaal bloedverlies
stroomschema diagnostiek en beleid bij rectaal bloedverlies
grote hoeveelheid rectaal bloedverlies?
=> ja: spoedverwijzing 2e lijn
=> nee: 1 of meer RF CRC?
* lft > 50j
* 1e gr familielid met CRC < 70j
* veranderd defecatiepatroon
* bloed vermend met ontlasting
* buikpijn
* onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies
* afwezigh (peri)anale afwijkingen
=> ja: coloscopie
=> nee: ijzersgebreksanemie?
—> ja: coloscopie
—> nee: aanwijzingen IBD?
* ja: labo + overleg MDL arts
* nee: hemorroïden / fissura ani / overig (proctitis, soa’s) -> ja: R/ (bij recidiverend bloedverlies toch coloscopie) - nee: overweeg coloscopie
opm: ook van toepassing bij RBPA na negatieve IFOBT ikv bevolkingsonderzoek
Rectaal bloedverlies
verwijscriteria voor coloscopie bij pt zonder rectaal bloedverlies of andere klachten
Verwijs patiënten ≥ 45 jaar voor 5-jaarlijkse coloscopie bij:
* min 1 eerstegraads familielid met CRC < 50j
* min 2 eerste- of tweedegraads familieleden met CRC 50-70 jaar
Opm: screening volgens domus medica zegt iets anders?
Rectaal bloedverlies
criteria voor verwijzing nr klinisch geneticus bij pt zonder rectaal bloedverlies of andere klachten
- min 1 eerstegraads familielid met CRC of endometriumcarcinoom < 50j
- min 2 tweedegraads familieleden met CRC of endometriumcarcinoom < 50j
- min 3 eerste- en/of tweedegraads familieleden met CRC of endometriumcarcinoom < 70j
Rectaal bloedverlies
Voor het vaststellen of uitsluiten van een colorectaal carcinoom is coloscopie het onderzoek van 1e keus.
klopt
Rectaal bloedverlies
Bij patiënten met rectaal bloedverlies heeft de iFOBT geen toegevoegde waarde en is zij niet geschikt als diagnostisch instrument.
klopt
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
klinisch beeld
terugkerende episodes van buikpijn (of een ongemakkelijk gevoel in de buik)
die samenhangen met veranderingen en/of wisselingen ih ontlastingspatroon (in vorm en/of frequentie)
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
3 vormen
PDS met vooral obstipatie (PDS-C)
PDS met vooral diarree (PDS-D)
PDS-mengvorm (PDS-M).
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
aanvullend onderzoek?
alleen bij kenmerken die andere aandoening dan PDS waarschijnlijker maken (zoals IBD, coeliakie, maligniteit):
* RBPA (nt te verklaren dr bv hemorroïden)
* verandering defecatiepatroon ged > 2w nr hogere freq (≥ 3×/d), nachtelijke diarree en/of (water)dunne consistentie
* onverklaard gewichtverlies
* begin klachten ≥ 50j
* 1e gr fam met IBD/ coeliakie/ CRC/ ovariumca/ endometriumca < 70j
* cyclusgebonden buikpijn
Laagdrempelig aanvullend onderzoek naar coeliakie bij pt met PDS-D of PDS-M en pt met 1e gr familielid met coeliakie
Calprotectinetest bij verhoogd risico op IBD obv niet-acute recidiverende (3-6m) klachten van diarree
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
niet-medicamenteuze beh
richtlijnen goede voeding vd Gezondheidsraad:
* voeding aanpassen bij één of enkele voedingsgerelateerde triggers (behoud evenwichtig voedingspatroon)
* wnr onvoldoende verbetering met voedingsadviezen of de voeding te weinig vezels bevat: overweeg psylliumvezels
Glutenvrij dieet niet aanbevolen
Psychologische behandelingen z effectief vr het verminderen van darmklachten
Voldoende lichaamsbeweging
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
Medicamenteuze behandeling
= slechts bij een deel vd patiënten met PDS effectief
Te overwegen:
=> bij PDS-C:
* laxantia zoals psylliumzaad (met veel vocht innemen) en macrogol (bij NE: evt magnesiumhydroxide)
* Linaclotide: alleen bij pt’en met PDS-C die onvoldoende effect h van laxantia en aanpassing voeding (relat veel NE)
=> bij PDS-D:
* psylliumzaad (met weinig vocht innemen)
* of loperamide
=> indien pijnklachten op voorgrond:
* pcm
* maagsapresistente pepermuntolie.
=> evt antidepressiva (invloed op pijnperceptie + evtle psychische co-m): TCA (voorkeur: PDS-D), SSRI -> effect beoordelen na 12w
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
vanaf welke waarde calprotectine verwijzen?
Consulteer mdl-arts bij afwijkende calprotectinebepaling van 50-100 µg/g feces
Verwijs nr mdl-arts bij >100 µg/g feces
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
wnr verwijzing nr diëtist?
- bij aanwezigh van meerdere voedingsgerelateerde triggers
- een onevenwichtig voedingspatroon
- en/of bij indicatie voor laag-FODMAP-dieet (duurt enkele maanden, begeleiding, cave deficiënties)
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
De diagnose PDS kan gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek mits er geen alarmsymptomen zijn.
klopt
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
probiotica?
Wees terughoudend met adviseren van probiotica
* voordelen (vermindering van klachten)
* nadelen (suikers en andere toevoegingen in probioticaproducten, kosten, onduidelijkheid over langetermijnbijwerkingen).
* er z veel verschillende probiotica: effectiviteit staat niet vast, verschilt per persoon welke probiotica een gunstig effect h en welke niet.
Wnr patiënten zelf aangeven dat ze probiotica willen uitproberen, is er geen reden om dit af te raden.
* Adviseer in dat geval een proefperiode van 8w
* bij het uitblijven van effect stoppen, of na ‘stopperiode’ van aantal weken evt ander soort probioticum ku uitproberen
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep A
IgM-anti-HAV
* direct aantoonbaar
* pos uitslag = bewijzend vr acute hep A
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep B (acuut)
HBsAg
* aantoonbaar na ongv 1m na besmetting
* indien pos -> herhaal na 6m
* pos uitslag = bewijzend voor hep B
* neg uitslag HBsAg bij pos anti-HB-core: functioneel genezen hep B
opm: lab bepaalt ook altijd anti-HB-core (= HBcAs)
//
SAMENVATTING DIAGNOSTIEK:
=> positieve HBsAg én besmettingsbron < 6m geleden = acute hepatitis
* ernstige klachten: overweeg verwijzing
* geen ernstige klachten: herh HbsAg na 6m -> neg: functionele genezing // pos: chron Hep B
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep C (acuut)
HCV-RNA
* aantoonbaar 7d na besmetting
* Indien positief: herhaal na 3m
=> Aanwezigheid HCV-RNA: bewijzend voor hepatitis C
=> Afwezigheid HCV-RNA: geen hepatitis-C-infectie
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep B (chronisch)
HBsAg
- risicocontact > 6m geleden of risicocontact onbekend of HBsAg pos > 6m geleden: bewijzend vr chron hep B
//
SAMENVATTING DIAGNOSTIEK:
=> positieve HBsAg én besmettingsbron > 6m geleden (of onbekend) = chronische hepatitis -> verwijzen
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep C (chronisch)
Anti-HCV
* Aantoonbaar 10w na besmetting
* Positief = bewijzend voor (doorgemaakte) besmetting met HCV
* vervolgdiagnostiek bij positieve anti-HCV: HCV-RNA
=> Aanwezigheid HCV-RNA: bewijzend voor hepatitis C (-> verwijzen)
=> Afwezigheid HCV-RNA bij positieve anti-HCV: bewijzend voor doorgemaakte of genezen hepatitis C
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
aanvullend onderzoek bij vermoeden hep E
IgM-anti-HEV
- Direct aantoonbaar
- Positief = bewijzend vr acute hep E
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Acute hepatitis B of C: risicocontact < 6 maanden geleden.
Chronische hepatitis B of C: risicocontact ≥ 6 maanden geleden.
klopt
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
stroomschema verhoogd ALAT
Bij herhaling (2x >1m) verhoogd ALAT (1,5-10x normaalwaarde)
(1) Risicogroep/risicocontact? => serologie hep B en op indicatie C
- ja: zie vervolgdiagnostiek hepatitis
- nee: volgende vraag
(2) Gebruik toxische stoffen (alcohol, medicatie, drugs)?
- nee: serologie hep B en op indicatie C -> indien neg: evt serologie EBV, CMV of HEV
-> indien neg: RF steatose? Nee: gn diagn, evt verwijzing specialist // Ja: evt echo (NAFLD zo steatosis, andere leveraandoening zo afwijkend, gn diagnose & evt verwijzing specialist zo echo normaal of niet verricht) - ja: staken tox stof + bepaal ALAT na 1m -> als deze daalt dan ALAT na 3m bepalen -> als normaliseert = toxische hepatitis [Als ALAT niet daalt na 1m of 3m dan voer je de stappen uit vanaf toch serologie hep B en evt C]
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
HBsAg positief, risicocontact < 6m geleden -> D/ ?
Acute hepatitis B
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
HBsAg positief, risicocontact ≥ 6m geleden -> D/ ?
Chronische hepatitis B
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
HBsAg negatief , anti-HB-core positief -> D/ ?
Functioneel genezen hepatitis B
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Als ALAT bij herhaling verhoogd (1,5-10x normaalwaarde) is bij negatieve uitslag virushepatitisserologie: wat overwegen?
- leverschade door geneesmiddel- of alcoholgebruik
- niet-alcoholische steatosis hepatis
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Overweeg bij zeer hoge ALAT-waarden (> 10x normaalwaarde) …
- acute leverschade door intoxicatie (alcohol en/of drugs)
- toxische reactie door geneesmiddelen
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Meld acute hepatitis A, B en C en chronische hepatitis B en C binnen 1 werkdag bij de GGD
klopt
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
seksuele partner(s) waarschuwen?
Bij hepatitis B en C: laat patiënt seksuele partner(s) tot een half jaar geleden waarschuwen.
- en benadruk belang vaccinatie partner bij hepatitis B.
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Hepatitis A en E: vervolgcontact?
Spreek vervolgcontact af naar behoefte
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
hep B: vervolgcontact?
Acute hep B:
* spreek vervolgcontact af naar behoefte
* controleer na 6 maanden HBsAg
Chron hep B:
* verwijs nr hepatitisbehandelcentrum
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
hep C: aanpak?
Verwijs naar hepatitisbehandelcentrum
tenzij acute hepatitis C < 3m bestaat
* In dat geval kan ged 3m spontane genezing w afgewacht
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
ALAT > 10 maal de normaalwaarde: beleid?
direct verwijzen
(tenzij duidelijke verklaring met verwacht spontaan herstel)
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Bij alle patiënten met chronische hepatitis B is levenslange controle nodig.
klopt
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
De behandeling van hepatitis B en C is gecentraliseerd in hepatitisbehandelcentra.
klopt
* Verwijs alle patiënten met chronische hepatitis B naar een hepatitisbehandelcentrum.
* Verwijs alle patiënten met hepatitis C voor behandeling naar een hepatitisbehandelcentrum.
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Verwijs alle patiënten met hepatitis C voor behandeling naar een hepatitisbehandelcentrum.
klopt
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Overweeg diagnostiek naar hepatitis B en C aan te bieden aan spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair- en hoog-endemische landen voor deze aandoeningen, ook als er geen klachten zijn.
klopt
Virushepatitis en andere leveraandoeningen
lees beleid uit volledige richtlijn NHG voor extra info (voorlichting, advies ter voorkoming van besmetting, zws, NAFLD, …) + risicogroepen
ok
Diverticulitis
Diverticulose =
aanwezigheid van divertikels in het colon zonder symptomatologie
* Bij klachten en symptomen van diverticulose (zoals diverticulitis) w gesproken van gecompliceerde diverticulose
Diverticulitis
Diverticulitis =
ontsteking van één of meer divertikels vh colon (uitstulpingen vd dikke darm)
Diverticulitis
Gecompliceerde diverticulitis
diverticulitis die gepaard gaat met complicaties
* zoals peridiverticulitis, abcesvorming of perforatie.
Diverticulitis
Divertikelbloeding
een bloeding uit een (al dan niet ontstoken) divertikel
Diverticulitis
aanvullend onderzoek?
Laboratoriumonderzoek kan bijdragen aan het stellen van de diagnose:
* bepaal CRP-waarde
* onderzoek de urine bij vermoeden van urologische aandoeningen
Beeldvormend onderzoek (echografie) h bij sterk vermoeden van diverticulitis geen meerwaarde voor het beleid; bij gerede differentiaaldiagnostische twijfel kan dit wel zinvol zijn.
Diverticulitis
wees erop bedacht dat het CRP minder (snel) kan stijgen bij immuungecompromitteerde patiënten
klopt
Diverticulitis
Er is sprake van een sterk vermoeden van een ongecompliceerde diverticulitis bij:
- binnen enkele dagen ontstane aanhoudende scherpe, stekende pijn links onder in de buik
EN
- druk- en/of loslaatpijn alleen links onder in de buik
EN
- afwezigheid van alarmsignalen
=> Koorts (> 38 °C) en verhoogd CRP (> 20 mg/l) ku de diagnose ondersteunen.
Diverticulitis
Er is sprake van een sterk vermoeden van een gecompliceerde diverticulitis indien …
daarnaast 1 of meer alarmsignalen aanwezig z:
* tekenen van peritoneale prikkeling (vooral défense musculaire);
* tekenen van ileus
* rectaal bloedverlies
* lokaal palpabele weerstand
* hypotensie
* sterk verhoogd CRP (> 100 mg/l)
opm: Immuungecompromitteerde patiënten lopen een verhoogd risico op een gecompliceerde diverticulitis.
Diverticulitis
beloop
geneest meestal spontaan
Diverticulitis
recidief mogelijk?
Omdat uitstulpingen van de dikke darm blijven bestaan, kan na genezing opnieuw een ontsteking optreden.
Diverticulitis
pt contact laten opnemen bij:
braken
rectaal bloedverlies
toename klachten
temperatuur > 39 °C (laat pt dagelijks temp rectaal meten)
Diverticulitis
bedrust?
niet noodzakelijk, activiteiten laten aanpassen aan hoe ze zich voelen
Diverticulitis
dieetmaatregelen?
niet nodig
(kunnen eten/drinken wat ze goed verdragen)
Diverticulitis
Medicamenteuze behandeling
pijnstilling: paracetamol
* NSAID’s w ontraden wegens GI bijwerkingen
* opm: analgetica ku koorts maskeren
bij obstipatie: laxantia
* lactulose, macrogol
Antibiotica w NIET geadviseerd (bij ongecompliceerde diverticulitis)
Diverticulitis
BAPCOC: wel AB bij …
* gecompliceerde diverticulitis bevestigd dr CT abdomen
* immuungecompromitteerde, pt met belangrijke co-m, CRP > 150mg/L
amoxiclav PO 500mg 3dd ged 7d
(hospitalisatie bij ernstig inflamm syndr of sepsis)
NHG: bij vermoeden van een gecompliceerde diverticulitis -> verwijs naar de chirurg
=> ≥ 1 vd volgende symptomen:
* peritoneale prikkeling
* ileus
* rectaal bloedverlies
* palpabele weerstand
* hypotensie
Diverticulitis
wnr controle?
[controle vooral in de eerste week noodzakelijk -> vanwege klein risico op complicaties]
Bij lichte en milde klachten:
* controle binnen enkele dagen
* tenzij de klachten toenemen, braken of rectaal bloedverlies optreedt of de temperatuur oploopt tot > 39 °C
Bij ernstige klachten (veel pijn, oplopende temperatuur), maar zonder kenmerken van gecompliceerde diverticulitis
* controle de volgende dag noodzakelijk.
* Informeer zo nodig de huisartsenpost.
Diverticulitis
Wanneer een patiënt na een episode van diverticulitis geheel klachtenvrij is, is er geen reden voor beeldvormend onderzoek om diverticulose aan te tonen.
klopt
Diverticulitis
Verwijs naar de maag-darm-leverarts bij:
- onzekerheid over diagnose
- persisterende klachten
- atypisch beloop
opm: Een recidiverende diverticulitis zonder persisterende klachten na de acute fase is geen reden voor verwijzing.
Obstipatie
wnr is er sprake van obstipatie bij volw?
min 2 symp:
* defecatiefrequentie ≤ 2 per week
* hard persen tijdens defecatie
* harde en/of keutelige defecatie
* gevoel incomplete defecatie
* gevoel anorectale obstructie/blokkade
* digitale handelingen noodz om ontlasting te verwijderen
Obstipatie
wnr is er sprake van obstipatie bij kind?
min 2 sympt:
* defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
* ophouden van ontlasting;
* pijnlijke, harde of keutelige defecatie;
* grote hoeveelheid in luier of toilet;
* grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
* fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk)
Obstipatie
Obstipatie met een onderliggende somatische oorzaak:
- maligniteit
- ilieus
- medicatie die obstipatie kan veroorzaken
- hypothyreoïdie, DM, zws, ziekte van Parkinson, multipele sclerose
- bekkenbodempathologie: prolaps vagina en/of rectum
- ziekte van Hirschprung
- afwijkingen wervelkolom of anorectale misvormingen
Obstipatie
argumenten voor maligniteit
malaise,
onverklaard gewichtsverlies,
rectaal bloedverlies,
veranderd defecatiepatroon
Obstipatie
argumenten voor ileus
veel buikpijn,
braken,
forse distensie abdomen,
afwezige peristaltiek
of gootsteengeluiden
Obstipatie
medicatie die obstipatie kan veroorzaken
opioïden,
anticholinergica,
anti-epileptica,
serotonineheropnameremmers,
bifosfonaten,
ijzer- en calciumpreparaten,
calciumantagonisten,
NSAID’s,
diuretica
en aluminiumbevattende antacida
Obstipatie
argumenten voor ziekte van Hirschsprung
meconiumlozing > 48u na geboorte,
bloederige diarree,
gallig braken,
failure to thrive,
koorts
Obstipatie
functionele obstipatie =
indien geen onderliggende somatische oorzaak
Obstipatie
Denk aan psychosociale factoren: problemen school/gezin, seksueel misbruik, fysiek geweld.
klopt
Obstipatie
niet-medicamenteuze adviezen
Voldoende vochtinname; voldoende vezelinname; voldoende beweging.
Bij kinderen: poepdagboek en toilettraining
Obstipatie
Medicamenteuze therapie
VOLWASSENEN
Lactulosestroop 670 mg/ml:
* 15-45 ml of 12-30g poeder in 1-2 doses.
Macrogol zonder elektrolyten:
* ≥ 8 jaar 1-2 sachets 10g per dag;
macrogol met elektrolyten:
* afh van fabrikant 1-4 sachets per dag (≥ 11 jaar 1-2 sachets).
* Fecale impactie: 8 sachets (van 13 g) per dag, innemen binnen 6 uur, ged max 3d (bij verminderde CV functie max 2 sachets per uur) of rectale medicatie.
Overweeg ook rectale medicatie indien na 3d orale therapie bij ernstige klachten geen defecatie heeft plaatsgevonden.
//
KINDEREN
Lactulose (stroop 670 mg/ml)
* 0-6m: 0,5-1 ml/kg/dag in 1-2 doses
* 7m-18j: 1-3 ml/kg/dag in 1-2 doses
Macrogol zonder elektrolyten:
* macrogol 4000 sachet junior 4g: 1-4 sachets per dag afh van lft
* (≥ 8j: dosering volw)
macrogol met elektrolyten:
* macrogol 3350 sachet junior 6,56g of 2,95g: 1-4 sachets per dag afh van lft en fabrikant
* Fecale impactie: 1-1,5g/kg/dag (max 7d)
* (≥ 11j: dosering volw)
Obstipatie
wnr controle?
- na 2w bij niet-medicament adviezen
- na 3d-2w na start GM (afh vd klachten) -> indien succesvol continueren (min 2m bij kinderen) + afbouwen
Obstipatie
wnr verwijzen: zie NHG
ok
Obstipatie
Bij de meeste patiënten met obstipatie is er geen organische oorzaak.
De diagnose ‘obstipatie’ w gesteld obv anamnese en lichamelijk onderzoek.
Leg zowel kinderen als volwassenen uit dat het belangrijk is het aandranggevoel te herkennen en toe te geven aan de defecatiereflex.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
wat ook nagaan in anamnese bij zuigelingen > 4m?
introductie van bijvoeding
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
wat ook zeker in anamnese nagaan bij kinderen?
groei, failure to thrive
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
wat bevragen in familieanamnese?
atopie en coeliakie bij eerstegraads familieleden
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
KO bij vermoeden van coeliakie:
tekenen ondervoeding of malabsorptie:
* platte billen
* opgezette buik
bij een kind:
* lengte en gewicht
* of beoordeling groeicurve
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Maak bij een onduidelijke anamnese gebruik van een voedingsdagboek (zie Thuisarts.nl).
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Bloedonderzoek bij vermoeden coeliakie:
- tTG-IgA
- totaal IgA
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Aanvullend onderzoek naar voedselallergie
vermoeden koemelkallergie bij kind < 1j:
* start diagnostisch koemelkvrij dieet ged 4w
* of verwijs hiervoor nr consultatiebureau (CB)
bij overige pt’en met vermoeden voedselallergie:
* overweeg diagnostisch dieet: eliminatie verdachte voedselallergeen ged 4w
* => als klachten niet afnemen: allergie voor het verdachte voedselallergeen uitgesloten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
duidelijk en herhaald verband in de tijd tussen inname van een specifiek voedselallergeen en optreden van steeds dezelfde symptomen -> Waarschijnlijkheidsdiagnose ?
voedselallergie
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Aanvullend onderzoek naar lactose-intolerantie
Bij duidelijke relatie tss klachten & inname melkproducten -> aanvullend onderzoek niet nodig
* Adviseer zo nodig de melkconsumptie op proef te verlagen
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Lactose-intolerantie: diagnose stellen obv …
duidelijke relatie tussen klachten passend bij lactose-intolerantie en inname van melkproducten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
bloedonderzoek of een provocatietest naar voedselallergenen?
in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
argumenten voor koemelkallergie bij patiënten < 1j ?
- persisterende en reproduceerbare klachten direct na inname van koemelk -> waarbij ≥ 2 orgaansystemen z betrokken,
- of persisterende chronische gastro-intestinale klachten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
bij wie aanvullend onderzoek naar coeliakie
Vraag bloedonderzoek aan bij pt met onverklaarde:
* chronische GI klachten
* gewichtsverlies
* bij kinderen: groeiachterstand, failure to thrive
* (ijzergebreks)anemie
Laagdrempelig bloedonderzoek bij pt met klachten passend bij coeliakie + verhoogde kans op coeliakie dr:
* belaste familieanamnese: eerstegraads familielid met coeliakie
* auto-immuunziekten: DM type 1, schildklierziekten, hepatitis
* chromosomale afwijking: downsyndroom, syndroom van Turner
Overweeg bloedonderzoek bij meerdere aanhoudende onverklaarde aspecifieke extra-intestinale klachten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
positieve tTG-IgA
vermoeden van coeliakie
=> Verwijs vr verdere diagnostiek nr mdl-arts of kinderarts(-mdl)
* Adviseer pt gluten te blijven eten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Oraal allergiesyndroom: kenmerken
uitsluitend klachten van: branderig/jeukend gevoel op lippen of in mondholte/keel
* na inname van telkens dezelfde rauwe vruchten, groente of noten.
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
sterke afname van klachten tijdens diagnostisch eliminatiedieet
kans op voedselallergie neemt toe
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Voedselallergie: beleid
elimineren van het voedselallergeen uit de voeding
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
voedselallergie: De diagnose kan met grote mate van zekerheid w gesteld in het ziekenhuis of door de jeugdarts (bij koemelkallergie)
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Lactose-intolerantie: beleid
In de meeste gevallen volstaat spreiding van zuivelproducten over de dag
waar mogelijk vervanging van melk door zure bewerkte melkproducten (zoals karnemelk en yoghurt)
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Lactose-intolerantie is normaal bij mensen van niet-Noordwest-Europese afkomst.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Coeliakie: beleid
levenslang strikt glutenvrij dieet
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Coeliakie is een chronische aandoening, gekenmerkt door een ontstekingsreactie in de dunne darm.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
controle van coeliakie?
vindt meestal plaats bij de kinderarts(-mdl) of mdl-arts met begeleiding van een gespecialiseerde diëtist
* evt Co 1-2x/j dr HA bij pt in remissie (tTG-IgA en TSH, …)
* opnieuw verwijzen nr MDL-arts of gespec diëtist bij: actieve ziekte (tTG-IgA verhoogd), complicaties of klachten
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Vermoeden van koemelkallergie bij kinderen < 1 jaar: wnr verwijzen voor verdere diagnostiek?
bij milde klachten => naar CB
bij ernstige of moeilijk te interpreteren klachten => naar kinderarts
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
vermoeden voedselallergie (anders dan koemelkallergie bij lft < 1j): wnr verwijzen + naar waar?
naar wie?
* kinderarts(-allergoloog)
* internist-allergoloog/klinisch immunoloog
* dermatoloog-allergoloog
bij:
* vermoeden voedselallergie + zekere diagnose gewenst
* aanhoudende klachten of groeiachterstand (ondanks adeq dieetmaatregelen)
* kinderen met ernstige chronische GI symptomen, afbuigende groei, voedselweigering.
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
bij klachten passend bij voedselovergevoeligheid -> wnr verwijzing overwegen?
bij progressieve voedselrestrictie.
=> naar kinderarts, internist of mdl-arts
coeliakie uitgesloten + langdurige hinderlijke klachten
=> naar kinderarts(-mdl) of mdl-arts
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Vermoeden van coeliakie: wnr verwijzen?
verhoogd tTG-IgA => kinderarts(-mdl) of mdl-arts
* inname gluten niet verminderen -> cave: foutnegatieve uitslag bij vervolgonderzoek
Verwijs ook ondanks negatieve tTG-IgA bij:
* verlaagd totaal IgA (IgA-deficiëntie)
* pt op moment vh bloedonderzoek al gestart met glutenarm dieet en het lastig vindt de gluten te herstarten
* aanhoudende verdenking op coeliakie.
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
wnr verwijzing diëtist overwegen?
- voorlichting en begeleiding bij eliminatie voedingsmiddel
- bij twijfel of het gevolgde dieet volwaardig is (bv bij eliminatiedieet van meerdere voedselallergenen)
- ter ondersteuning vd voedingsanamnese
- ondersteuning bij herintroductie voedingsmiddelen + voedselovergevoeligheid is uitgesloten
- bij twijfel of klachten veroorzaakt w door een niet-allergische voedselovergevoeligheid
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat vroege introductie van pinda en ei bij zuigelingen tussen de 4 en 8 maanden oud het ontstaan van voedselallergie voor deze allergenen kan voorkomen.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Een open eliminatie-provocatietest wordt niet langer aanbevolen. Start bij vermoeden van koemelkallergie bij kinderen < 1 jaar met een diagnostisch koemelkvrij dieet gedurende 4 weken of verwijs hiervoor naar het consultatiebureau. Bij een sterke afname van de klachten is een provocatietest bij het consultatiebureau of kinderarts geïndiceerd.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Er is een slechte correlatie tussen zelfgerapporteerde klachten en vastgestelde voedselallergie. Een klein deel van de patiënten die klachten rapporteren blijkt daadwerkelijk een voedselallergie te hebben.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Bij de diagnostiek van voedselallergie heeft bloedonderzoek geen plaats in de huisartsenpraktijk.
Een zekere diagnose voedselallergie is alleen te stellen met een goed uitgevoerde voedselprovocatietest. Deze test vereist expertise en is niet uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Een onterecht eliminatiedieet kan nadelige gevolgen hebben, zoals verlies van tolerantie voor het voedingsmiddel, stagnerende introductie van bijvoeding bij zuigelingen, slechte groei of ondervoeding, fixatie op voedsel als oorzaak van onschuldige symptomen, sociaal isolement en achterwege blijven van diagnostiek of behandeling in het geval van een andere aandoening.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
Patiënten met coeliakie kunnen zich presenteren met chronische darmklachten zoals buikpijn en diarree, maar ook met diverse extra-intestinale uitingen zoals anemie en groeiachterstand.
klopt
Voedselovergevoeligheid en coeliakie
meer details: bv (niet-)IgE-gemedieerde voedselallergie -> zie NHG
ok
Acute diarree
definitie
plotselinge afwijking vh defecatiepatroon:
* toegenomen frequentie, hoeveelheid en watergehalte vd ontlasting,
* maximaal 14d
Acute diarree
Ongecompliceerde acute diarree =
geen bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, bloed, ernstig ziekzijn, aanhoudende of hevige buikpijn)
en geen aanwijzingen voor (verhoogd risico op) dehydratie.
Acute diarree
aanpak indien telefonisch advies gevraagd w
Geef telefonisch voorlichting en advies bij ongecompliceerde acute diarree.
Zie pt nog dezelfde dag bij:
* aanwijzingen voor (dreigende) dehydratie
* klachten die kunnen wijzen op een ernstige oorzaak vd diarree ( / andere oorz dan gastro-enteritis)
Acute diarree
aanwijzingen voor(dreigende) dehydratie
3d frequente (> 6 dd) waterdunne diarree
* bij lft < 2 of > 70 jaar: 1d
diarree + 3d koorts
* bij lft < 2 of > 70 jaar: 1d
frequente waterdunne diarree met
* aanhoudend braken,
* minimale vochtopname,
* opvallende dorst.
Acute diarree
aanvullend onderzoek
Fecesonderzoek w aangevraagd bij:
* zieke pt (aanhoudende / hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij ontlasting)
* immuungecompromitteerde pt
* verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
* (eventueel) diarreeduur > 10d
Specifieke bacteriën of protozoa: zie NHG
Acute diarree
Bij kinderen wijst een capillaire refill > 1,5 à 2 seconden op dehydratie.
klopt
Acute diarree
verhoogd risico op dehydratie vs dehydratie
verhoogd risico: 1 of meer aanwijzingen vr neg vochtbalans in anamnese (zonder aanwijzingen bij KO)
dehydratie: 1 of meer aanwijzingen vr neg vochtbalans + dehydratie bij KO
Acute diarree
Acute diarree met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstig beloop: schat de ernst van de situatie in op grond van de mate van ziekzijn, leeftijd, comorbiditeit, immuunstatus en comedicatie.
klopt
Acute diarree
beloop
meestal ongecompliceerd
na 10d is 90% klachtenvrij
dydratie komt zelden voor
Acute diarree
niet-medic advies
- drink meer dan normaal (in kleine beetjes, juist ook bij braken), flesvoeding/borstvoeding voortzetten
- dieet/vasten niet zinvol -> eten wat goed valt / waar zin in (kleine porties bij buikkrampen)
- diarree > 7d of opnieuw diarree: zoete dranken (bv melk, appelsap) beperken
- hygiëne
Acute diarree
waar op letten ivm medicatie?
Overweeg tijdelijk staken van diuretica en medicatie die hyperkaliëmie bevordert (RAS-remmers).
Wees bedacht op het ontstaan van hypoglykemie bij orale bloedglucoseverlagende middelen.
Houd rekening met verminderde absorptie van geneesmiddelen.
Bij lithium kan door dehydratie ook een te hoge spiegel ontstaan.
Acute diarree
Reizigersdiarree: voorlichting?
Geef ORS mee naar gebieden met verhoogd risico;
geef een AB mee bij hoge uitzondering
- PO ciprofloxacine 500mg 2dd ged 3d of 1000mg eenmalig
Acute diarree
Medicamenteuze behandeling
ORS: slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie
* kant-en-klare ORS-drank of ORS-poeder
* naast ORS ander voedsel en drinken, maar geef ORS apart
* bij dehydratie: herstel vochtbalans binnen 3-4u; om de paar min een slokje ORS
* dosis: zie NHG (tabel)
Bij hinderlijke klachten: evt loperamide ged max 2d
* eerste dosis bij volw: 4mg => daarna elke 2u 2mg (max 16mg/d) => tot eerste gevormde ontlasting.
* loperamide ontraden: lft < 8j
* absolute CI: < 3j, koorts én bloederige diarree, aanhoudende diarree na gebruik breedspectrum-AB, zws of BV
Overweeg AB bij volw pt met bel algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting = dysenteriesyndroom) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien de verwekker niet bekend is:
* azitromycine 500mg 1dd ged 3d
* BAPCOC: Te starten na afname van stoelgangsstaal vr etiologische diagnose en evtle aanpassing vd therapie aan de etiologie)
Specifieke bacteriën en protozoa: zie NHG
Acute diarree
Controle bij ongecompliceerde acute diarree?
niet nodig
Acute diarree
Controle bij verhoogd risico op dehydratie?
na ongv 4u (telefonisch)
* Bij geen verbetering: beoordeel pt opnieuw
Acute diarree
Controle bij dehydratie?
beoordeel pt opnieuw na 4u rehydratietherapie
* duidelijke klinische verbetering: beleid als bij verhoogd risico op dehydratie
Acute diarree
wnr verwijzing?
- ernstig algemeen ziekzijn of verhoogde kans op ernstig beloop.
- rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang
- dehydratie die niet thuis kan w behandeld.
- ernstige dehydratie (hypotensie, BWZ-vermindering of verwardheid, diep en snel ademhalen).
- Verdenking op HUS bij infectieuze diarree veroorzaakt dr EHEC.
Acute diarree
- Naast conventioneel onderzoek (kweek en TFT) is DNA-diagnostiek (PCR) beschikbaar voor fecesonderzoek. In verband met de betere testeigenschappen heeft PCR de voorkeur.
- Acute diarree door infectieuze gastro-enteritis wordt veelal door een virus veroorzaakt en gaat meestal zonder behandeling vanzelf over; fecesonderzoek is zelden geïndiceerd.
- De belangrijkste complicatie van acute diarree is dehydratie;
- Kinderen < 2 jaar en ouderen > 70 jaar hebben een verhoogd risico op dehydratie.
- Dehydratie is een klinische diagnose, die gebaseerd is op een combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek.
- Behandeling met ORS is aangewezen bij dehydratie en kan ook zinvol zijn bij een verhoogd risico hierop.
- Acute diarree na ziekenhuisopname of na verblijf in de (sub)tropen verdient bijzondere aandacht.
klopt
Buikpijn bij kinderen
onderscheid acute buikpijn en niet-acute buikpijn
duur van de klachten:
* ≤ 1 week (acute buikpijn)
* of > 1 week (niet-acute buikpijn)
opm: chronische of recidiverende buikpijn: > 2m
Buikpijn bij kinderen
wat doen bij telefonisch consult?
urgentie bepalen door te vragen nr alarmsymptomen
Buikpijn bij kinderen
Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor een somatische oorzaak
vermoeden appendicitis:
* urineonderzoek ter uitsluiting UTI
diarree > 10d:
* evt fecesonderzoek naar parasieten
chronische buikpijn + coeliakie bij 1e- of 2egraadsfamilielid:
* zonder klin aanwijzingen vr coeliakie => coeliakieserologie;
* met klin aanwijzingen vr coeliakie of bij bekende IgA-deficiëntie => verwijs
vermoeden IBD:
* BSE, leukocyten en Hb
mogelijke zwangerschap:
* zwangerschapstest.
Buikpijn bij kinderen
Aanvullend onderzoek bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische oorzaak:
Urineonderzoek ter uitsluiting urineweginfectie.
(Overige diagnostiek niet aanbevolen)
Buikpijn bij kinderen
Acute buik: klinisch beeld
ernstige buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileusperistaltiek
* Verwijs kinderen met een acute buik zo spoedig mogelijk nr (kinder)chirurg.
Buikpijn bij kinderen
Acute buikpijn (≤ 1w bestaand) -> Onderscheid maken tss:
somatische oorzaak:
* bij aanwijzingen daarvoor bij anamnese, KO of aanvullend onderzoek
obstipatie:
=> bij ≥ 2 vd volgende sympt:
* defecatie ≤ 2 x/w
* ophouden vd ontlasting
* pijnlijke, harde of keutelige defecatie
* grote hoeveelheid feces in de luier of het toilet
* grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum
* fecale incontinentie ≥ 1 episode/week (indien het kind zindelijk is)
(vermoeden van) functionele buikpijn:
* bij afwezigheid van aanwijzingen voor somatische oorzaak
Buikpijn bij kinderen
Niet-acute buikpijn (> 1w) waaronder chronische buikpijn (≥ 2m) -> Onderscheid maken tss:
somatische oorzaak:
* bij alarmsymptomen of andere aanwijzingen vr een somatische oorzaak
* vermoeden coeliakie: bij positieve coeliakieserologie of klinische aanwijzingen (vb. diarree, afbuigende groeicurve, anemie)
* vermoeden IBD: bij extra-intestinale afwijkingen (vb. erythema nodosum, artritis, uveïtis) of peri-anale afwijkingen of afwijkende BSE, Hb en leukocyten.
obstipatie
* (zie eerder)
functionele buikpijn:
* (zie eerder)
Buikpijn bij kinderen
Alarmsymptomen
hevige buikpijn,
ernstig zieke indruk,
bloed/gallig braken,
sufheid:
=> beoordeel met spoed
//
rectaal bloedverlies,
koorts,
aanhoudend braken:
=> beoordeel dezelfde dag.
Buikpijn bij kinderen
Bij twijfel over de diagnose appendicitis: beoordeel opnieuw aan het eind van de dag of de volgende ochtend of zo nodig eerder als de klachten daartoe aanleiding geven.
klopt
Buikpijn bij kinderen
Bij buikpijn door een somatische oorzaak: gerichte behandeling (zie andere NHG-Standaarden).
klopt
Buikpijn bij kinderen
Beleid bij functionele buikpijn
info
* darmen ku overgevoelig reageren op allerlei prikkels, gedachten/gevoelens ku ook invloed h op buik en darmen (omgekeerd k buikpijn invloed h op ° angst/andere emoties)
* functionele buikpijn is geen voorbode is van gevaarlijke of levensbedreigende aandoening.
adviezen
* evenwichtig voedingspatroon
* beveel geen extra voedingsvezels aan
* behandeldoelen gericht op omgaan met pijn en niet op verdwijnen van pijn
* onvold verb / recidiv klachten: klachtregistratie
Co 1x na bv 2w
* terugkomen bij verandering karakter/ernst buikpijn of toename invloed op ADL
Buikpijn bij kinderen
wnr verwijzen?
- vermoeden coeliakie: kinderarts-MDL.
- onverklaard rectaal bloedverlies en vermoeden IBD: kinderarts-MDL.
- onverklaard rectaal bloedverlies en vermoeden invaginatie: (kinder)chirurg.
- vermoeden Henoch-Schönlein: kinderarts.
- ernstige aanhoudende functionele buikpijn: overleg met kinderarts + bespreek mogelijkh CGT of hypnotherapie
- vermoeden kindermishandeling: overleg met het advies- en meldpunt kindermishandeling.
Buikpijn bij kinderen
De kans op het vinden van een somatische oorzaak is bij acute buikpijn veel groter dan bij chronische buikpijn.
Het accent bij acute buikpijn ligt op de diagnostiek, bij chronische buikpijn op de behandeling.
klopt
Buikpijn bij kinderen
somatische oorzaken van acute buikpijn bij kinderen van 4-16j?
Veelvoorkomend:
* Appendicitis
* Gastro-enteritis
* Urineweginfectie
Weinig voorkomend:
* Buiktrauma
* Purpura van Henoch-Schönlein (IgA vasculitis: purpura, artritis, abdominale pijn)
* Familiaire mediterrane koorts
* Lymphadenitis mesenterica
* Sikkelcelanemie
* Ontregelde diabetes mellitus
* Mesenteriale adhesies
* Meckeldivertikel
* Urachuscyste
* Ziekte van Addison
Buikpijn bij kinderen
somatische oorzaken van acute buikpijn bij kinderen van 4-5j?
veelvoorkomend
* Infectie elders (zoals pneumonie of OMA)
* Parasieten (Fecesonderzoek nr parasieten is te overwegen bij buikpijn en diarree > 10d)
weinig voorkomend
* Beklemde liesbreuk
* Invaginatie
* Volvulus
Buikpijn bij kinderen
somatische oorzaken van acute buikpijn bij kinderen van 12-16j?
weinig voorkomend
* galstenen
* ulcus pepticum
Buikpijn bij kinderen
somatische oorzaken van acute buikpijn: waar ook aan denken bij jongens?
Torsio testis! (weinig voorkomend)
Buikpijn bij kinderen
somatische oorzaken van acute buikpijn: waar ook aan denken bij meisjes?
Veelvoorkomend
* Dysmenorroe
Weinig voorkomend
* Dreigende miskraam
* Extra-uteriene graviditeit
* PID
* Torsio ovarii
Maagklachten
Spoedeisende klachten
- Bloedbraken of melena
- Aanhoudend braken
- Ernstige buikpijn verergerend door beweging of vervoer, en/of koorts
- Klachten na bariatrische chirurgie in de eerste weken (tot maanden) zoals:
=> acuut ontstane ernstige pijn of tachycardie en/of koorts en/of buikpijn //
=> continu braken + pijn in epigastrio - Latere klachten na bariatrische chirurgie (zie NHG) -> R/ overleg met specialist op korte termijn
Maagklachten
KO bij spoedeisende klachten
ABCDE
* bij bloeding/veel braken: circulat instab (BD, HR, CRT) en mate dyhydratie onderzoeken
* vermoeden ulcusperforatie: peritoneale prikkeling nagaan (loslaatpijn, défense musculaire, koorts)
Maagklachten
Verwijs met spoed bij:
- circulatoire instabiliteit bij hematemese en/of melena (vermoeden maagbloeding)
- aanwijzing voor peritoneale prikkeling (vermoeden van een geperforeerde maagwand)
Maagklachten
Overleg direct met de specialist en verwijs binnen 1 tot enkele uren bij:
- hematemese / melena zonder circulatoire instabiliteit (vanwege kans dat dit alsnog ontstaat)
- aanhoudend braken (vermoeden obstructie of risico dehydratie)
- bariatrische ingreep in VG + spoedeisende klachten (risico perforatie)
Maagklachten
Adviseer de patiënt niets meer te eten en te drinken indien spoedeisende klachten
klopt
Maagklachten
Alarmsymptomen
- hematemese, melena, anemie
- aanhoudend braken
- stoornis in of pijn bij voedselpassage
- aanhoudend retrosternale pijn zonder aanwijzing voor cardiale oorzaak
- ongewild gewichtsverlies
Maagklachten
Aanvullend onderzoek + indicaties hiervoor
Labo
- bij vermoeden anemie: Hb
Test op Helicobacter pylori
- bij persisterende/recidiverende maagklachten
- Co na eradicatiebehandeling => ikv aangetoond ulcus pepticum: altijd // ikv (persist/recid) maagklachten: bij aanhoudende maagklachten
//
- chronisch PPI gebruik bij pt zonder maagklachten indien H. pylori-status onbekend
- Overweeg een H. pylori -test voorafgaand aan PPI-gebruik bij vermoeden van langdurig gebruik
//
- Pt’en uit mediterrane landen, Oost-Europa, Midden-Oosten, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika.
Gastroduodenoscopie
=> absolute indicatie: alarmsympt suggestief voor maligniteit
=> relatieve indicaties:
* persist/recidiv maagklachten bij verhoogd risico op carcinoom
* overleg MDL-arts als pt met maagklachten een 1egr familielid h met maagcarcinoom (ook over evt consult dr klin geneticus)
* gewenste diagn zekerh (cave: scopie ‘ter geruststelling’ stelt vaak nt gerust)
Maagklachten
Test op Helicobacter pylori -> voorkeurstest?
monoklonale fecestest (geen fecessneltest)
* evt C-13-ademtest
Maagklachten
Test op Helicobacter pylori -> voorwaarden?
- 4w geen AB
- 2w geen PPI
- 1d geen H2-antagonist
Maagklachten
verhoogd risico op carcinoom bij:
leeftijd > 50 jaar;
mannen;
/
roken, alcoholgebruik,
dieet met weinig groente en/of veel vlees,
frequent heet drinken,
/
achloorhydrie,
VG van H. pylori -infectie,
eerdere maagresectie,
achalasie,
/
RT wegens mammacarcinoom,
corrosief letsel,
hoofd-halsmaligniteit
Maagklachten
DD
cardiale oorzaken
* ACS, stabiele angina pectoris
GI
* galblaas
* pancreas
* milt
* PDS
Maagklachten
onderscheid voor het te voeren beleid bij maagklachten:
- Spoedeisende klachten of symptomen
- Alarmsymptomen suggestief vr een maligniteit
- Maagklachten bij NSAID-gebruik.
- Eerste episode van maagklachten: nooit eerder of > 1j geleden klachten gehad
- Persisterende (> 2-3m) of recidiverende (< 1j na het begin van een eerdere episode) maagklachten
- Beleid na gastroduodenoscopie
/
Maagklachten
Beleid bij maagklachten met alarmsymptomen voor maligniteit
Verwijs op korte termijn voor gastroduodenoscopie
Maagklachten
Beleid bij maagklachten bij NSAID-gebruik
Stop of vervang het NSAID zo mogelijk
(aanhoudende klachten zonder NSAID: zie beleid 1e episode maagkl)
Maagklachten
Maagklachten bij noodzakelijk NSAID-gebruik
- het NSAID met voedsel innemen
- VG ulcus en daarna geen neg H. pylori- controletest: H. pylori -test + eradicatiebehandeling bij pos test
- maagklachten + indicatie vr preventie maagcomplicaties: PPI
- maagklachten: start met H2-antagonist, evt daarna PPI
- Co na 2w => bij onvoldoende effect hoge dosis PPI: heroverweeg diagnose + overweeg verwijzing
opm: indicatie voor maagbescherming? -> zie NHG standaard
Maagklachten
Beleid bij een eerste episode van maagklachten
- voedingsmiddelen die klachten geven mijden
- rookstop, afvallen
- aanwezige psychosociale problematiek bespreken
- bij nachtelijke klachten: evt hoofdeinde omhoog
//
- nagaan of medicatie de maagklachten k veroorzaken
- zuurremming volgens stappenplan (streef nr laagste stap, overweeg ‘zo nodig’-gebruik, spreek afbouw/stopmoment af)
//
=> Negatieve H. pylori test in 1e episode maagklachten
* bij maagklachten: medicatie volgens stappenplan zuurremming
* Co na 2-4w
* Bij voldoende effect medicatie geleidelijk geheel afbouwen
=> Positieve H. pylori test in 1e episode: cfr infra
Maagklachten
Stappenplan zuurremming bij maagklachten
antacidum
* vb. algeldraat/magnesiumhydroxide: 4dd 1 kauwtablet 200/400mg of 4dd 10–15ml suspensie 40/20 mg/ml, 1u na elke maaltijd + voor het slapengaan
* bij ernstige klachten: verdubbel dosis, of iedere 2u aanvullende doses vd suspensie
* 2e keus: sucralfaat (mucosaprotectivum) granulaat of suspensie: 4dd 1g, voor de maaltijden + voor slapengaan
bij onvoldoende effect na 2-4w: vervangen door H2-antagonist
* famotidine 1dd 40mg of 2dd 20mg
* of cimetidine 1dd 800mg of 2dd 400mg
bij onvoldoende effect na 2-4w: vervangen door PPI in standaarddosis:
* bij vermoeden van langdurig gebruik: overweeg voor start PPI H. pylori diagnostiek
* omeprazol caps 1dd 20mg (= 1e keus) of esomeprazol 1dd 20mg of pantoprazol 1dd 40mg
* bij onvoldoende effect: deze dosis 2dd => indien dan nog onvoldoende effect: verdubbel de dosis van beide giften
* bij goed effect: na 4w stop-/afbouwmoment
Maagklachten
bij chronisch gebruik kennen PPI’s meer bijwerkingen en een groter rebound effect dan H2-antagonisten
klopt
Maagklachten
Beleid bij persisterende of recidiverende klachten
- Heroverweeg de diagnose maagklachten
- ga na of er spoedverwijsindicaties of alarmsymptomen z
- Verricht H. pylori-test -> tenzij bekend dat pt H. pylori-neg is
=> Bij pos H. pylori-test bij persist/recid klachten: cfr infra
=> Bij neg H. pylori-test bij persist/recid klachten
* Overweeg gastroduodenoscopie -> wnr ontbreken van indicaties hiervoor: voorlichting + behandel als SOLK
* bij klachten: beh volgens stappenplan zuurremming
* contact op laten nemen bij nieuwe klachten of verergering
Maagklachten
Beleid na positieve H. pylori-test
eradicatiebehandeling volgens BAPCOC: concomitante behandeling ged 10d => PPI + amoxicilline 1g 2dd + clarithromycine 500mg 2dd + metronidazol 500mg 2dd PO
* PPI: omeprazol 20mg (of equivalent) 2dd
* resultaat vd eradicatie controleren met niet-invasieve test (via ureum-ademtest of via opsporen van antigenen in stoelgang) min 4w na het stoppen van concomitante beh (als PPI langer w doorgenomen: min 2w met deze vervolgtherapie stoppen alvorens de controle uit te voeren)
Volgens NHG ga je na de eradicatietherapie nog 4w de PPI verder geven (20 mg, maar 1dd ipv 2dd) -> daarna stop PPI
* Verricht bij aanhouden klachten 2w daarna een H. pylori-test (BAPCOC lijkt dit bij iedereen te doen?). Behandel evtle klachten met antacidum, mucosaprotectivum of H2-antagonist
NHG: Als bij controle op eradicatie H. pylori nog aanwezig is: geef een langer durende eradicatiebehandeling (2w) met hogere dosis amoxi -> daarna weer Co op H. pylori (indien opnieuw pos: overleg met microbioloog en/of mdl-arts)
Maagklachten
BAPCOC= Wanneer Helicobacter pylori is aangetoond bij patiënten met een duodenaal ulcus (GRADE 1A), een maagulcus (GRADE 1B) of dyspepsie (GRADE 1A) is een eradicatietherapie aangewezen.
klopt
Maagklachten
Beleid na gastroduodenoscopie:
* Niet-erosieve bulbitis of duodenitis, niet-erosieve gastritis, hiatushernia (hernia diaphragmatica), gastro-oesofageale prolaps of insufficiënte gastro-oesofageale overgang => vormen geen verklaring voor de klachten + hebben geen consequenties voor het beleid bij maagklachten
* Overleg met een mdl-arts bij gastroduodenoscopische diagnoses als achalasie, oesofagusvarices, candida-oesofagitis, poliepen, benigne tumoren, divertikels, hypertrofische gastropathie (ziekte van Ménétrier) en corpus alienum
klopt
Maagklachten
Oesofagitis: beleid?
Bij oesofagitis graad A/B:
* start PPI (zie stappenplan)
* bij onvold effect na 2w: verhoog nr 2dd
* behandel ged 8w
* daarna PPI proberen te stoppen (afbouwschema)
* aanhoudende klachten: beh volgens stappenplan zuurremming
Bij oesofagitis graad C/D:
* levenslang onderhoudsbeh met PPI in standaarddosering
* overleg met mdl-arts over controlescopie na 8-12w + over de verdere controles
Bij barrettoesofagus:
* volg advies vd mdl-arts
Maagklachten
Ulcus duodeni: beleid?
H. pylori-eradicatiebehandeling + controleer daarna op eradicatie
opm: internistische leidraad: duodenum ulcus: 100% < H. pylori
Maagklachten
Ulcus ventriculi: beleid?
Verricht H. pylori-test indien nog niet verricht + behandel zo nodig
=> H. pylori-negatieve ulcera:
* ged 4w PPI in standaarddosering
Laat altijd controlescopie verrichten om carcinoom uit te sluiten (8w na start van een geslaagde eradicatiebehandeling)
Maagklachten
Erosieve gastritis of bulbitis: beleid?
Verricht H. pylori-test indien nog niet verricht + behandel zo nodig
=> Bij H. pylori-negatieve uitslag: PPI in standaarddosering ged 4w -> stop daarna PPI
Maagklachten
Geen verklarende bevinding bij gastroduodenoscopie: beleid?
Beleid bij refluxklachten (zuurbranden en regurgitatie)
* voorlichting en advies (hou rekening met: psychologische factoren, voedsel en leefstijl)
* medicatie volgens stappenplan zuurremming + periodieke afbouwpoging afspreken
* evt verwijzing mdl-arts als ≥ 12w gebruik vd dubbele dosis PPI onvoldoende
Beleid bij andere maagklachten dan refluxklachten
* Ga na of sprake van psychiatrische of psychosociale problematiek
* als somatische / psychische / psychiatrische aandoeningen z uitgesloten: overweeg benadering SOLK
* pt met langdurende maagklachten zonder verklarende bevinding bij gastroduodenoscopie of aanwijzing vr psychiatrische aandoening: evt verwijzing psycholoog of poh-ggz
* Informeer pt over het wss chronische beloop + de beperkte therapeutische opties
* Medicamenteus beleid:
continueer medicatie volgens stappenplan zuurremming bij voldoende effectiviteit + bespreek nut periodieke afbouwpogingen
* als de klachten blijven bestaan na bovenstaand medic beleid + veel last + PPI’s onvoldoende: evt proefbehandeling met TCA
* geef domperidon alleen bij ernstige misselijkheid en max 1w (max. 3dd 10mg)
Maagklachten
Verwijzing
Verwijs voor gastroduodenoscopie of consulteer mdl-arts bij
* alarmsymptomen voor maligniteit
* of bij spoedverwijsindicaties
Verwijs naar een mdl-arts:
* bij therapieresistente refluxklachten bij > 12w dubbele dosis PPI
* bij gastroduodenoscopisch aangetroffen carcinoom of barrettoesofagus
Overweeg verwijzing naar een psycholoog of POH-ggz
* bij gemotiveerde pt met functionele maagklachten
Verwijs naar een bedrijfsarts als
* maagklachten (mede) z ontstaan of in stand w gehouden door het werk
Maagklachten
Stoppen of minderen van chronische medicatie bij maagklachten: wat vooraf doen?
Sluit uit dat er een indicatie voor langdurig gebruik is
* maagbescherming
* zollinger-ellisonsyndroom
* barretoesofagus
* oesofagitis graad C/D
Bij onbekende H. pylori- status:
* verricht diagnostiek
* en behandel zo nodig
Maagklachten
beloop
het spontane verloop van maagklachten: vaak verdwijnen ze en is medicatie niet nodig
Maagklachten
zie NHG voor meer info
* de voordelen van stoppen of minderen van zuurremmers en de nadelen van chronisch PPI-gebruik
* de mogelijkheid van reboundklachten en het nut van antacida daarbij
* de mogelijkheid van ‘zo nodig’-gebruik van zuurrremmer bij recidiverende klachten
* dat antacida en H2-antagonisten daarbij sneller werken dan PPI’s
ok
Maagklachten
Afbouwschema
Halveer de dosis PPI (of H2-antagonist) elke week tot 1dd een halve standaarddosis
=> Stop na 1 week helemaal
Bij klachten tijdens afbouwen of na stoppen: zo nodig 3w een antacidum -> en daarna stoppen
Bij hinderlijke recidiverende klachten ondanks adequate dosering van antacidum: ‘zo nodig’-gebruik van H2-antagonist ged 1m -> daarna stoppen (en weer uit te komen met een antacidum)
Maagklachten
zuurremmers
= medicatie die w toegepast bij aan maagzuur gerelateerde aandoeningen
* zuurbinders (antacida)
* maagwandbeschermers (mucosaprotectiva)
* zuurproductieremmers (H2-antagonisten en protonpompremmers (PPI’s)
Maagklachten
- Als er geen indicatie is voor maagbescherming, maar er zich wel maagklachten voordoen bij NSAID-gebruik wordt in eerste instantie geadviseerd een H2-antagonist te starten in plaats van direct een protonpompremmer (PPI).
- Binnen de groep H2-antagonisten is er keuze uit famotidine en cimetidine. Ranitidine en nizatidine zijn niet meer verkrijgbaar.
- Een Helicobacter pylori-test wordt al geadviseerd in een eerste episode van maagklachten voorafgaand aan PPI-gebruik, als het vermoeden bestaat dat een PPI langdurig gebruikt gaat worden.
- Bij een eradicatiekuur voor H. pylori is esomeprazol de PPI van eerste keus omdat de effectiviteit onafhankelijk is van de (farmaco)genetische opmaak van de patiënt.
- Controle op eradicatie van H. pylori wordt niet meer geadviseerd als er na de eradicatie geen klachten meer zijn, behalve bij een endoscopisch aangetoond ulcus pepticum.
- Als er bij gastroduodenoscopie geen oorzaak voor de klachten is gevonden en een functionele oorzaak wordt vermoed, heeft domperidon geen plaats meer als onderhoudsbehandeling. Nieuw is de mogelijkheid van een proefbehandeling met lage dosis tricyclische antidepressiva.
- Stel een protocol op voor jaarlijkse evaluatie van PPI-gebruikers en bied daarin patiënten zonder indicatie voor chronisch PPI-gebruik een afbouwstrategie aan.
- Naast reeds langer bekende bijwerkingen van langdurig PPI-gebruik zijn toegevoegd: kolonisatie met multiresistente bacteriën, vitamine B12-deficiëntie, ijzerdeficiëntie en nierschade.
klopt
* Het gevolg van het ontbreken van de normale functie van zuur is dat PPI-gebruik eerder zal leiden tot maag-darminfecties, voedingsdeficiënties en verspreiding van antibioticaresistente bacteriën dan H2-antagonisten of antacida.
* Langdurig PPI-gebruik is geassocieerd met maagcarcinoom (waarschijnlijk alleen bij H. pylori-positieve patiënten), nierschade en fractuurrisico. H2-antagonistgebruik is niet geassocieerd met deze aandoeningen.
//
- Als het gebruik van zuurproductieremmers wordt gestopt, kunnen de maagklachten terugkeren bij een deel van de patiënten.
- Dit kan onder andere veroorzaakt worden door het reboundeffect dat wordt veroorzaakt door hyperplasie van de gastrineproducerende cellen na een lange periode van zuurremming, waardoor de gastrinespiegel stijgt en de maag tijdelijk meer zuur produceert.
- Het reboundeffect kan al optreden na enige maanden gebruik van zuurproductieremmers en treedt waarschijnlijk vaker en langduriger op bij PPI’s dan bij H2-antagonisten omdat de zuurblokkade bij PPI’s vollediger is dan bij H2-antagonisten.
Maagklachten
- Bij het merendeel van de patiënten met maagklachten is in eerste instantie een ‘zuurremmende’ behandeling zonder aanvullende diagnostiek (H. pylori-test en/of gastroduodenoscopie) verantwoord.
- Verhoog de ‘zuurremming’ bij deze behandeling stapsgewijs (zie Stappenplan zuurremming bij maagklachten): start met een antacidum of mucosaprotectivum, bij onvoldoende effect gevolgd door een H2-antagonist, bij onvoldoende effect gevolgd door een PPI.
- Streef naar medicatie uit de laagste stap, overweeg bij iedere stap ‘zo nodig’-gebruik en spreek bij iedere stap een stop- of afbouwmoment af.
- Bij langdurig gebruik hebben PPI’s meer bijwerkingen dan H2-antagonisten en geven ze vaker reboundklachten die stoppen bemoeilijken.
- Verricht een H. pylori-test bij persisterende of recidiverende klachten; eradiceer eventueel aanwezige H. pylori en geef aansluitend nog 1 maand een PPI.
- Controleer 2 weken na het stoppen van de PPI of H. pylori is geëradiceerd als er nog klachten zijn (en altijd na een aangetoond ulcus pepticum).
- Stop PPI 2 weken, H2-antagonist 1 dag en antibiotica 4 weken voorafgaand aan een H. pylori-test.
- Bij H. pylori-diagnostiek heeft een monoklonale fecestest of een C13-ademtest de voorkeur.
- Alarmsymptomen voor maligniteit (zie Anamnese) zijn een absolute indicatie voor een gastroduodenoscopie.
- Overweeg gastroduodenoscopie bij H. pylori-negatieve patiënten met persisterende klachten.
klopt
* opm: Persisterende maagklachten = maagklachten die langer dan 2-3 maanden duren.
Maagklachten
PPI: keuze + dosering
PPI (’s ochtends op een nuchtere maag zonder kauwen innemen met een glas water)
* Omeprazol capsules (eerstekeus): 1dd 20mg
* Esomeprazol: 1dd 20mg
* Pantoprazol 1dd 40mg
//
Zwangerschap:
* PPI’s kunnen gebruikt worden; omeprazol en lansoprazol (standaarddosis 1 dd 30 mg) hebben de voorkeur, want het best onderzocht
Borstvoeding:
* omeprazol, esomeprazol en pantoprazol kunnen waarschijnlijk veilig worden gebruikt
Nierfunctie:
* dosisaanpassing niet noodzakelijk
Interacties:
* alle PPI’s remmen de absorptie van cefuroxim, ketoconazol, itraconazol en ulipristal
* pantoprazol, omeprazol, esomeprazol en lansoprazol verhogen de vitamine K-antagonistspiegel
* omeprazol en esomeprazol verhogen de fenytoïnespiegel
* omeprazol verlaagt de clozapinespiegel
Maagklachten
Stroomdiagram voor het beleid bij maagklachten: zie NHG!!!
ok
- opm: indicaties maagbescherming -> https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/maagbescherming
