luchtwegen Flashcards
COPD
stel diagnose COPD bij:
- lft > 40 jaar én
- klachten van dyspneu en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven én
- een relevante rookhistorie of andere relevante expositie én
- een afwijkende FEV1/FVC-ratio na gestandaardiseerde bronchusverwijding bij 2 verschillende metingen met een interval > 4-6 weken.
COPD
info uit lessen HA gnk (bron GOLD 2024): Alpha-1-antitrypsin-deficiency
* De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat alle patiënten met de diagnose COPD eenmaal worden gescreend, vooral in gebieden met een hoge AATD-prevalentie.
* AATD-patiënten zijn meestal < 45 jaar met panlobulair basaal emfyseem
* Vertraging in de diagnose bij oudere AATD-patiënten presenteert zich als meer typische verdeling van emfyseem (centrilobulair apicaal).
klopt
COPD
ziektelast in kaart brengen aan de hand van de 4 subdomeinen (NHG)
Lichte ziektelast => Geen subdomeinen afwijkend
Verhoogde ziektelast => ≥ 1 subdomein afwijkend
//
Klachten, hinder en beperkingen
-> afwijkend indien:
* MRC ≥ 3
* of CCQ ≥ 2
Longaanvallen
-> afwijkend indien:
* ≥ 2 longaanvallen per jaar behandeld met orale corticosteroïden
* of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD
Voedingstoestand
-> afwijkend indien:
* Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden
* of verminderde voedingstoestand (BMI < 21 kg/m2) zonder andere verklaring
Longfunctie
-> afwijkend indien:
* FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut
* progressief longfunctieverlies (bv. ↓ FEV1 > 150 ml per jaar) gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen)
COPD
niet-medicamenteuze adviezen
- rookstop
- ≥ 150 min per week matig intensieve inspanning (evt fysiotherapeut)
- overweeg diëtist bij overgewicht, verwijzing longarts bij ongewild gewichtsverlies (andere redenen voor verwijzing COPD pt: zie NHG)
COPD
- luchtwegverwijders bieden symptomatische behandeling bij klachten, beperkingen en longaanvallen
- medicamenteuze behandeling verbetert de levenskwaliteit en vermindert het risico van exacerbaties
- inhalatiemedicatie heeft geen effect op de geleidelijke afname van de longfunctie (FEV1) op lange termijn
- Stoppen met roken gaat bij COPD de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn tegen.
klopt
COPD
instelfase medicatie: wnr controle?
elke 6 weken
* ga bij onvoldoende verbetering ondanks goede therapietrouw en inhalatietechniek naar een volgende stap
COPD
Hoe vaak controle COPD pt in stabiele situatie?
vuistregel:
* bij lichte ziektelast jaarlijks
* bij verhoogde ziektelast ten minste 2 × per jaar.
COPD
welke vaccinaties aangeraden bij COPD door de Hoge Gezondheidsraad? (BCFI)
Vaccinatie tegen
* influenza
* pneumokokken (bij volw > 50j)
* COVID-19
COPD
medicamenteus beleid (GOLD)
A) brochodilatator
* kort- (vb SAMA) of langwerkend
* voorkeur langwerkend bv LAMA
* uitz: voorkeur kortwerkend wnr zeer regelmatig dyspnee
B) LAMA + LABA
E) LAMA + LABA
-> evt + ICS (eosin > 300) = triple therapie
-> evt + azithromycine (freq exacerb)
COPD
Andere mogelijke specifieke therapieën ikv COPD (naast non-farmacol en farmacol therapie)
zuurstoftherapie
ademhalingsondersteuning
chirurgische ingrepen
COPD
spirometrie / FEV1 / GOLD 1- 4
-> zeggen iets over?
Mate van luchtstroombeperking
COPD
kliniek: argumenten COPD
dyspnee
hoest
sputum
recidiverende LWI
//
auscultatie:
- verlengd expirum
- wheezing
- zwak VAG (< emfyseem)
- grove crepitaties over bases
tirage
gebruik mm scaleni
percussie: hypersonoor
ernstig: uitgezette thorax
COPD
SPIROMETRIE:
Post-bronchodilatator Tiffeneau (FEV1/FVC) bij COPD
- < 0,70 (GOLD)
- < Lower Limit of Normal (LLN met z-score < -1,64)
opm: De Tiffeneau-index daalt in een gezonde populatie met toenemende leeftijd bij volwassenen. Hantering van een vast afkappunt leidt dus tot onderdiagnostiek van obstructie bij jonge mensen en tot overdiagnostiek bij ouderen.
COPD
COPD GOLD classificatie
(graad luchtwegobstructie)
FEV1 (% predicted)
GOLD1: 80-100 (mild)
GOLD2: 50-79 (matig)
GOLD3: 30-49 (ernstig)
GOLD4: < 30 (zeer ernstig)
COPD
mMRC
(evaluatie symptomen)
0: alleen kortademig bij zware inspanning
1: alleen bij haasten op vlak terrein OF bij lichte helling oplopen
2: langzamer lopen dan leeftijdsgenoten op vlak terrein OF op adem komen bij lopen op eigen tempo
3: na 100m op vlak terrein lopen moeten stoppen
4: te kortademig om uit huis te gaan OF kortademig tijdens omkleden
COPD
COPD GOLD ABE model
A:
* 0-1 exacerbatie afgelopen jaar, geen hospitalisatie
* mMRC 0-1 (CAT < 10)
B:
* 0-1 exacerbatie afgelopen jaar, geen hospitalisatie
* mMRC ≥ 2 (CAT ≥ 10)
E (vroeger onderscheid groep C en D):
* ≥ 2 exacerbaties afgelopen jaar OF ≥ 1 met hospitalisatie
TIP: B: breathless, E: exacerbation
COPD
LABA = langwerkende Beta2-agonisten
SABA = kortwerkende Beta2-agonisten
LAMA = Langwerkende anticholinergica (muscarineantagonist)
SAMA = kortwerkende anticholinergica (muscarineantagonist)
klopt
COPD
salbutamol
terbutaline
SABA
COPD
ipratropium
SAMA
COPD
formoterol
salmeterol
olodaterol
indacaterol
LABA
COPD
tiotropium
aclidinium
umeclidinium
glycopyrronium
LAMA
Astma bij volwassenen
wnr denken aan astma?
- bij dyspneu
- een piepende ademhaling
- > 3 weken hoesten
- of minder specifieke klachten zoals: snelle vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning of conditievermindering
Astma bij volwassenen
Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor astma:
- spirometrie: FEV1, FVC en flowvolumecurve => voor en na gestandaardiseerde bronchusverwijding
- overweeg bij blijvende diagnostische twijfel een histamine- of metacholineprovocatietest
- bij anamnestische twijfel over allergische oorzaken: screeningstest op inhalatieallergenen
Astma bij volwassenen
diagnose astma
Stel de diagnose astma bij aanvalsgewijze dyspneu, expiratoir piepen of hoesten én:
* aangetoonde reversibiliteit (FEV1-toename: ≥ 12% én ≥ 200 ml)
* óf variabiliteit (FEV1-verschil ≥ 12% én ≥ 200 ml tussen 2 metingen na ≥ 4 weken)
* óf een positieve histamine- of metacholineprovocatietest
Astma bij volwassenen
diagnose astma naast COPD
Stel de diagnose astma naast COPD (ACO) bij:
* patiënten > 40 jaar met tabaksrook- of andere expositie
* en herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combi met een persisterende obstructie
Astma bij volwassenen
hoe evalueren of voldoende astmacontrole?
vragenlijst ACQ6 (afwijkend bij score ≥ 0,75) of ACT (afwijkend bij score < 20)
Astma bij volwassenen
Niet-medicamenteuze adviezen
- prikkels die klachten uitlokken vermijden
- (indien relevant) rookstop
- dagelijks minstens half uur matig intensieve beweging
- (indien relevant) gewichtsreductie
opm van mezelf: triggers -> allergenen of aspecifieke prikkels zoals roken, BB, temp schommelingen
Astma bij volwassenen
instelfase medicamenteuze beh: hoe vaak controleren? + wat nagaan?
controleer in de instelfase elke 2-6 weken
=> goede of onvoldoende astmacontrole (vragenlijst)? -> zo onvoldoende:
* nagaan: Therapietrouw, Inhalatietechniek en Prikkelvermijding
* naar de volgende stap van inhalatiemedicatie gaan
Astma bij volwassenen
Medicamenteuze behandeling
medicatie (symptomatisch) -> 5 stappen ~ GINA
=> aanvalsmedicatie:
- lage dosis ICS - formoterol (zo nodig)
=> onderhoudsmedicatie:
- stap 1-2: lage dosis ICS - formoterol (zo nodig)
- stap 3: lage dosis ICS - formoterol (onderhoud)
- stap 4: medium dosis ICS - formoterol (onderhoud)
- stap 5: + LAMA (add-on), fenotype bepalen, overweeg hoge dosis ICS-formoterol => NHG: VERWIJZING LONGARTS
opm:
- formoterol = LABA
- gebruik van inhalatiesystemen aanleren
- alternatief: zie richtlijnen
Astma bij volwassenen
hoe start je medicatie? welke stap? (volgens GINA)
dagelijks klachten of ≥ 1x/w wakker w + lage longfunctie
* stap 4
meeste dagen klachten of ≥ 1x/w wakker w
* stap 3
klachten < 5d/w
* stap 2 en 1 -> stap 2: ≥ 2x/m, stap 1: < 2x/m
Astma bij volwassenen
Hoe vaak controle bij onvoldoende astmacontrole?
Monitor bij onvoldoende astmacontrole elke 6-12 weken totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt.
Astma bij volwassenen
Hoe vaak controle bij goede astmacontrole?
Monitor bij goede astmacontrole jaarlijks
* verricht spirometrie bij rokers of stap 3- of stap 4-medicatie
Astma bij volwassenen
Overweeg bij patiënten die na initiële diagnostiek en behandeling blijvend onvoldoende reageren op behandeling met ICS de mogelijkheid van niet-allergisch astma, zoals bij patiënten met obesitas (BMI > 30) of als de astmaklachten op de volwassen leeftijd zijn ontstaan. Overweeg deze patiënten te verwijzen naar een longarts.
klopt
Astma bij volwassenen
blijvende onvoldoende astmacontrole: wnr doorverwijzen naar longarts?
onvoldoende astmacontrole na 3-6 maanden
Astma bij volwassenen
longaanval astma: beleid indien ABCDE instabiel of een ernstige longaanval?
- Bel ambulance
- 10-15L zuurstof/minuut via non-rebreathing masker
- SABA (salbutamol) of SABA & ipratropium (SAMA) per vernevelaar [ndien geen vernevelaar beschikbaar: per dosisaerosol met voorzetkamer]
- Breng een infuusnaald in (doorspuiten met min 2ml NaCl 0,9%)
- Overweeg (indien er voldoende tijd is) in afwachting vd ambulance dexamethason IV/IM. -> opm: dit h een lagere prioriteit dan het inbrengen vd infuusnaald
Astma bij volwassenen
longaanval astma: kenmerken
progressieve dyspneu
* soms met hoesten of slijm opgeven
Astma bij volwassenen
Ernstige longaanval astma bij volwassenen: criteria
bij ≥ 1 of meer vd volgende criteria:
* (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen
* hoge ademarbeid (hoge RR of gebruik hulpademhalingsspieren)
* HR > 100/minuut
* saturatie: O2 < 94%
Astma bij volwassenen
longaanval astma: beleid minder ernstige longaanval?
- Adviseer extra SABA of ICS-formoterol zo nodig
- Overweeg verhogen ICS-LABA tot maximale dosering ged 5-14 dagen
- Overweeg prednisolon PO 5d 40 mg (verleng evt tot max 14d)
- controle-afspraak
Astma bij volwassenen
(overmatig) SABA-gebruik > 2/week is een teken van onvoldoende astmacontrole.
klopt
- opm: in nieuwe richtlijnen van GINA is ICS-LABA als rescue medicatie te verkiezen boven SABA
Astma bij kinderen
Wnr astma overwegen bij kinderen?
recidiverende klachten van een piepende uitademing, hoesten, kortademigheid of benauwdheid
Astma bij kinderen
waar op letten bij auscultatie longen?
verlengd expirium
en expiratoir piepen
Astma bij kinderen
Aanvullend onderzoek bij kinderen < 6j
bloedonderzoek op inhalatieallergenen alleen bij twijfel over het in te stellen beleid
Astma bij kinderen
Aanvullend onderzoek bij kinderen ≥ 6 jaar
- bloedonderzoek op inhalatieallergenen h in de diagnostische fase GEEN toegevoegde waarde
- overweeg een bloedonderzoek op inhalatieallergenen in de beleidsfase met als doel nog niet eerder onderkende allergieën te vinden
- overweeg spirometrie bij twijfel over de diagnose ‘astma’
Astma bij kinderen
diagnose astma bij kinderen < 6 jaar
wees terughoudend met het stellen vd diagnose ‘astma’
=> stel de symptoomdiagnose ‘episodisch expiratoir piepen’ bij ≥ 2 episodes met expiratoir piepen.
Astma bij kinderen
diagnose astma bij kinderen ≥ 6 jaar
stel de diagnose ‘astma’ alleen bij hoge waarschijnlijkheid
=> Astma is waarschijnlijker bij:
* piepende uitademing
* hoesten
* kortademigheid of benauwdheid
* piepend verlengd expirium over meerdere longvelden
* verbetering na SABA
* atopische aanleg
=> indien spirometrie verricht: aangetoonde reversibiliteit (≥ 12%) toont astma aan
* normale spirometrie sluit astma niet uit!
Astma bij kinderen
niet-medicamenteuze behandeling
- prikkels die klachten uitlokken vermijden
- Raad roken af, ook door oa ouders
- belang regelmatige lichaamsbeweging
Astma bij kinderen
Medicamenteuze behandeling NHG: episodisch expiratoir piepen bij kinderen < 1 jaar
Stap 1: geef tijdens het consult SABA
* Bij goed effect: geef SABA zo nodig bij klachten.
* Evalueer het effect na 1-2 weken.
Stap 2: verwijs bij persisterende klachten.
Astma bij kinderen
Medicamenteuze behandeling NHG: episodisch expiratoir piepen bij kinderen 1-6 jaar
Stap 1: geef tijdens het consult een SABA
* Bij goed effect: geef SABA zo nodig bij klachten.
* Evalueer het effect na 1-2 weken.
Stap 2: voeg ged 6w een ICS toe in de startdosering.
* Bij voldoende verbetering: continueer de ICS in de startdosering nog 6w. -> Bouw hierna de ICS af, indien er geen klachten meer z
Stap 3: verwijs of consulteer bij onvoldoende verbetering na 6 weken ICS
Astma bij kinderen
Medicamenteuze behandeling astma bij kinderen ≥ 6 jaar (GINA)
Opm: bij GINA vanaf 12j zelfde behandeling als volw
stap 1:
* lage dosis ICS telkens wnr SABA genomen w (CBL les: salbutamol + fluticasone)
* NHG: Gebruik bij inspanningsklachten een SABA uiterlijk 10-15 minuten voor de inspanning.
stap 2:
* dagelijks lage dosis ICS + RELIEVER: SABA
* NHG: voeg ICS toe in startdosering ged 3m -> daarna afbouwen nr zo laag mog effectieve dosering waarbij goede astmacontrole
stap 3 NHG: verwijs of consulteer bij onvoldoende verbetering na 3m ICS
stap 3:
* lage dosis ICS-LABA of medium dosis ICS + RELIEVER: SABA
* of zeer lage dosis ICS-formoterol: als onderhoud en als RELIEVER (MART)
stap 4:
* medium dosis ICS-LABA + RELIEVER: SABA
* of lage dosis ICS-formoterol: als onderhoud en als RELIEVER (MART)
* verwijzing longarts
stap 5:
* verwijzing voor fenotype bepalen
* ± hogere dosis ICS-LABA of add-on therapie (bv. anti-IgE, anti-IL4Ra, anti-IL5)
Astma bij kinderen
hoe start je medicatie? welke stap? (volgens GINA)
meeste dagen klachten of ≥ 1x/w wakker w + lage longfunctie
* stap 4
meeste dagen klachten of ≥ 1x/w wakker w
* stap 3
klachten ≥ 2x/m (niet dagelijks)
* stap 2
klachten < 2x/m
* stap 1
Astma bij kinderen
hoe vaak controle bij onvoldoende astmacontrole?
elke 2-4 w
* verwijs of consulteer na 6 weken (kinderen 1-6 jaar) tot 3 maanden (kinderen ≥ 6 jaar)
opm: Ga de TIP-aandachtspunten na: therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelvermijding.
Astma bij kinderen
hoe vaak controle bij goede astmacontrole?
stap-1-medicatie:
* na 3-6m
* verdere controle niet noodzakelijk bij gelijkblijvend klachtenpatroon en < 2 × per week SABA
stap-2-medicatie:
* eerste jaar elke 3-6m
* daarna minimaal jaarlijks
opm: Bij goede astmacontrole > 1 jaar: overweeg ICS af te bouwen in stappen van 25-50% per 3 maanden.
Astma bij kinderen
acute ernstige dyspnee (longaanval astma) bij kind 16-18j -> indien ABCDE instabiel (cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting)?
- Bel ambulance
- Geef 10L zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.
- Bij vermoeden longaanval astma: combineer zuurstof met salbutamol en ipratropium per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.
- Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.
Astma bij kinderen
acute ernstige dyspnee (longaanval astma) bij kind 16-18j -> indien ABCDE stabiel?
opm: criteria diagnose ernstige dyspnee -> zie NHG (zuurstofsaturatie < 95%, …)
Stap 1: geef 1 × 4-8 inhalaties salbutamol per voorzetkamer.
* Herhaal bij persisterende klachten de 4-8 inhalaties na een kwartier.
* Verwijs als er geen of onvoldoende verbetering is.
Stap 2:
* Indien 1 × 4-8 inhalaties salbutamol tijdens het consult voldoende verbetering geven, dan kan het kind naar huis met alleen salbutamol
* Schrijf een orale prednisonkuur voor indien herhaling vd inhalaties tijdens het consult noodzakelijk is.
* Geef instructies voor het gebruik van salbutamol: 4 inhalaties elke 3-4 uur tot de controle de volgende dag.
* Geef de instructie om contact op te nemen als de klachten aanhouden of terugkomen
* Controleer bij voorkeur de volgende dag.
* Geef instructies voor het gebruik van salbutamol de komende dagen: bouw bij duidelijke afname vd klachten per dag af [bv op dag 2: 2 inhalaties elke 4 uur, op dag 3: 2 inhalaties elke 6 uur, op dag 4: 1 inhalatie elke 6 uur en daarna zo nodig op geleide van de klachten]
Bij ernstige kortademigheid en vermoeden van astma bij een ABCDE-stabiel kind, gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even effectief als verneveling.
Acuut hoesten
RF’n vr ernstig beloop
lft < 3m
lft > 75j
comorbiditeit
* neurol aand
* ernstige hart- en longaandoeningen
* ernstige lever- of nierinsuff
* DM (vnl bij insulinegebr)
* sterk verminderde afweer
* prematuriteit < 37w
Acuut hoesten
wnr CRP bepaling?
(CRP-bepaling = meestal niet nodig)
Volw zonder RF vr ernstig beloop: overweeg CRP-bepaling bij twijfel over wel of geen pneumonie
* Volw met RF’n vr ernstig beloop: CRP zal meestal geen consequenties h vr beleid
* Kinderen: CRP-bepaling niet aanbevolen
Acuut hoesten
interpretatie CRP ikv pneumonie
- CRP < 20 mg/L: pneumonie onwaarschijnlijk
- CRP 20-100 mg/L: twijfel over wel of geen pneumonie blijft
- CRP > 100 mg/L: pneumonie waarschijnlijk
Acuut hoesten
wnr zoeken naar specifieke verwekkers?
bij vermoeden van een meldingsplichtige ziekte
Acuut hoesten
Niet-medicamenteuze behandeling
- regelmatig slokje water / thee (om keel te verzachten)
- keel zo min mogelijk schrapen
- oudere kinderen en volw: evt af en toe een lepeltje honing, dropje of kauwgum + adviezen ikv neusklachten
Acuut hoesten
X-thorax?
in de regel niet geïndiceerd
Acuut hoesten
Indeling acuut hoesten en een vermoeden van luchtweginfectie
- pneumonie
- acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop
- acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop
Acuut hoesten
werkdiagnose pneumonie stellen bij:
acuut hoesten met matig ziek zijn én
* (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen en/of
* koorts >7d en/of
* ZH-opname vr pneumonie ih voorafgaande jaar en/of
* CRP > 100 mg/L en/of
* nieuw infiltraat op X-thorax
OF
acuut hoesten met ernstig ziek zijn (bv tachypneu en/of dyspneu en/of hypoxie en/of hypotensie en/of tachycardie en/of verwardheid en/of sufheid)
Hoge koorts en/of focale crepitaties = kenmerkend vr een pneumonie bij kind < 2j
Acuut hoesten
Medicamenteuze behandeling
bij keelpijn of spierpijn: cfr beh pijn
bij neusobstructie: decongestiva
AB zo geïndiceerd
* pneumonie
* evt wnr geen pneumonie, maar wel RF’n voor ernstig beloop
Acuut hoesten
Geen pneumonie, geen risicofactoren voor een ernstig beloop -> AB?
niet aanbevolen
Acuut hoesten
Geen pneumonie, wel risicofactoren voor een ernstig beloop -> AB?
Overweeg wat het meest passend is: afwachtend beleid of een antibioticum.
Acuut hoesten
BAPCOC: wnr hospitalisatie noodz?
bij 3 of 4 vd volgende kenmerken:
* verwardheid
* RR ≥ 30/min
* SBD < 90 mmHg
* DBD ≤ 60 mmHg
* lft ≥ 65 jaar
[ZH overwegen bij 1 of 2 kenm]
opm: komt overeen met CURB65 (hospit bij 2-3 criteria toch?)
//
bij vermoeden aspiratiepneumonie waarbij klachten onvoldoende afnemen na amoxicilline-clavulaanzuur
//
bij achteruitgaan klinische toestand ondanks 48u AB
[ZH overwegen bij geen verbetering na 48u AB]
Acuut hoesten
Welke AB bij pneumonie?
Zonder co-morbiditeit:
* amoxicilline PO 1g 3dd ged 7d
Met co-morbiditeit of bij aspiratiepneumonie:
* amoxicilline-clavulaanzuur PO 875mg 3dd ged 7d
=> Herevaluatie na 48 uur:
* geen verbetering + ernstige klin toestand: ZH
* geen verbetering maar ambulante beh mogelijk: atypische pneumonie overwegen -> macrolide (azithromycine PO 500mg 1dd ged 3d) toevoegen aan beh + herevalueren na 48u (ZH als geen verbetering)
= BAPCOC, NHG zegt iets anders (cfr resistentie BE vs NL)
Acuut hoesten
Welke AB bij pneumonie indien penicilline-allergie?
moxifloxacine PO 400mg 1dd ged 7d
=> Herevaluatie na 48 uur:
* geen verbetering + ernstige klin toestand: ZH
* geen verbetering maar ambulante beh mogelijk: atypische pneumonie overwegen -> macrolide (azithromycine PO 500mg 1dd ged 3d) toevoegen aan beh + herevalueren na 48u (ZH als geen verbetering)
opm: NHG zegt doxy ipv moxi, azithro bij zws
Acuut hoesten
controle na AB?
- Controleer ernstig zieke pt die niet is verwezen < 24u om verslechtering uit te sluiten
- Laat contact opnemen bij onvoldoende herstel na 48-72u
Acuut hoesten
Controleer bij blijvende hoestklachten en/of > 4w moeheid
Vraag X-thorax aan als de hoestklachten > 6w aanhouden
klopt
Acuut hoesten
Verwijs naar de kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater bij:
=> ernstig ziek (met spoed)
=> aanvullende spoedverwijsindicaties (jonge) kinderen:
* kortdurende ademstops
* stridor bij zuigeling < 6m
* hoorbare AH met kwijlen
* zwak, op hoge toon of continu huilen
* < 50% drinken, > 12u geen mictie
* bronchiolitis bij zuigeling < 3m
* pneumonie bij zuigeling < 6m
* aspiratiepneumonie
* aspiratie corpus alienum
* vermoeden legionella of penicillineresistentie
=> pneumonie:
* bij snelle verslechtering
* bij onvoldoende verbetering 48 tot 72u na start AB
Acuut hoesten
Bronchiolitis klinisch beeld
bij jonge kinderen (< 2 j)
begint meestal met hoesten en rinorroe
* vervolgens ° piepende AH
* met bij auscultatie verlengd expirium en bilat piepen en crepitaties.
* Er kan koorts z
=> klachten duren ongv 3 tot 7d (indien milde bronchiolitis)
Het beeld kan mild zijn, maar leidt soms tot apneus, ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie.
Acuut hoesten
Bronchiolitis: wie h verhoogde kans op ernstig verlopende RSV-infectie?
kinderen jonger dan 3 t.e.m 6 maanden
Acuut hoesten
Bronchiolitis aanvullend onderz?
Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals RS-virus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.
Acuut hoesten
onderscheid tussen milde en ernstige bronchiolitis?
Milde bronchiolitis
* Kind > 3m, niet ernstig ziek
Ernstige bronchiolitis
* lft < 3m
* kind > 3m + ernstig ziek (bv sufheid / zwak, continu of ontroostbaar huilen / kreunen / apneu / ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie)
Acuut hoesten
Bij jonge kinderen kan het onderscheid tussen episodisch expiratoir piepen en bronchiolitis lastig zijn
klopt
Acuut hoesten
bronchiolitis: veroorzaakt dr?
De verwekkers van bronchiolitis zijn dezelfde respiratoire virussen die ook acuut hoesten zonder een bronchiolitisbeeld veroorzaken (bijvoorbeeld RS-virus, rinovirus)
Acuut hoesten
bronchiolitis R/
milde bronchiolitis: natuurlijke beloop afwachten (kind knapt meestal vanzelf op binnen 3-7d)
* Controleer kind met milde bronchiolitis de eerste dagen dagelijks
//
Wees bij evidente bronchiolitis terughoudend met luchtwegverwijders (zowel via verneveling als inhalatie met voorzetkamer)
//
Kinderen < 6m ku alleen dr de neus ademhalen => bij neusobstructie dr bijkomende BLWI kan dit leiden tot belemmering vh drinken -> in uitzonderingsgevallen: dehydratie => zo nodig voorkomen dr:
* neusspoelen met NaCl 0,9%: 0,5 tot 1,0 ml (zo nodig voor elke voeding)
* bij onvoldoende effect bij kind > 3m: xylometazoline neusdruppels of spray 0,025% (max 7d)
//
alarmsymptomen uitleggen
Acuut hoesten
bronchiolitis: wnr direct verwijzen nr kinderarts?
- ernstige bronchiolitis
- bronchiolitis bij zuigeling < 3m
Acuut hoesten
kinkhoest: diagnose w het vaakst gesteld bij …
kinderen < 2 jaar
en bij vrouwen van 25 tot 44 jaar
Acuut hoesten
kinkhoest vaccinatie bij zwangere?
Elke zwangere krijgt via de verloskundige het advies om DKT-vaccinatie te halen vanaf 22w zws
* om het risico op een ernstig beloop van kinkhoest infectie bij kind de eerste 3m na geboorte te verlagen
Acuut hoesten
kinkhoest verwekker
Bordetella pertussis
Acuut hoesten
kinkhoest (pertussis): klinisch beeld
Klassieke kinkhoest kent 3 stadia:
=> catarraal stadium (1 tot 2w):
* neusverkoudheid + malaise + prikkelhoest
=> paroxysmaal stadium (2 tot 6w):
* heftige hoestbuien
* gevolgd door lange gierende inhalatie (soms met braken)
* meestal zonder koorts
=> reconvalescentiestadium (nog enkele w tot soms m):
* losse hoest
opmerkingen:
* Bij pasgeborenen en prematuren: atypisch verloop mogelijk -> apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt
* Bij pt met gedeeltelijke immuniteit vr kinkhoest: klachten meestal milder -> Langdurig hoesten = dan enige symptoom
Acuut hoesten
kinkhoest: beloop
duurt gem 6 tot 10w
maar kan tot enkele maanden duren (de honderddagenhoest)
=> Bij gevaccineerde adolescenten en volw: meestal milder verloop
=> Bij onbeschermde zuigelingen (< 1j) [bv. gn maternele vaccinatie // bv. lft 2m -> antistoffen via maternale vaccinatie afgenomen en eigen antistoffen nog onvold dr onvolled eigen vaccinatie]: regelmatig complicaties (sec pneumonie 30%; apneus 10-15%)
=> Sterfte? zeer weinig in Westerse landen (vnl bij onbeschermde kinderen < 6m)
Acuut hoesten
wnr citodiagnostiek overwegen nr Bordella pertussis?
indien pt in gezin woont met
* zuigeling (< 12m) die niet/onvold beschermd dr (maternale) vaccinatie
* > 34w zwangere vrouw nt beschermd dr maternale vaccinatie (kan kinkhoest doorgeven aan kind na geboorte)
Acuut hoesten
indien aanvullend onderzoek bij kinkhoest -> PCR en/of serologie?
PCR (nasofarynx-wat) h voorkeur bij:
* hoesten < 3w (bact is dan meestal nog aantoonbaar)
* hoesten > 3w bij gevaccineerde kinderen < 1j (bij deze groep is de bact langer aantoonbaar)
* hoesten > 3w bij ongevaccineerde kinderen < 4j (bij deze groep is de bact langer aantoonbaar)
Indien PCR negatief:
* overweeg om alsnog serologie in te zetten.
Serologie h voorkeur bij:
* hoesten > 3w (uitz: lft < 1j jaar en ongevaccineerde < 4j => bij deze groepen h PCR dus altijd de voorkeur)
Acuut hoesten
wnr diagnose kinkhoest overwegen?
=> bij kenmerkende kinkhoestaanvallen
* cave: kinderen < 1j ku aspecifieke symptomen h
=> tijdens epidemieën bij:
* pt’en die ernstig hoesten
* bij pt’en die hoestbuien h + die contact h gehad met kinderen of volw met kinkhoest
//
opm: onderscheid maken tss (vermoeden van) kinkhoest bij patiënten mét/zonder onbeschermde gezinsleden < 1j of > 34w zws
Acuut hoesten
kinkhoest R/
Niet-medicamenteuze beh:
- regelmatig slokje water/thee drinken(keel verzachten)
- bij oudere kinderen en volw evt af en toe lepeltje honing, snoepje, dropje of kauwgum
- Schraap zo min mogelijk de keel
Medicamenteuze beh:
- < 1j (zuigeling): verwijzen
- kind > 1j en volw : natuurlijke beloop afwachten (symptomatische beh met CS of luchtwegverwijders niet aanbevolen)
- Postexpositiemaatregelen als nt/onvolledig beschermde zuigeling < 12m of zwangere > 34w zonder mat vaccinatie aanw ih gezin (°)
(°)
- adviseer maternale vaccinatie (mogelijk tot aan partus)
- postexpositieprofylaxe instellen < 3w na begin hoest bij index-pt
- Geef alle gezinsleden AB: azithromycine PO (volw: 500mg 1dd ged 3d) (kind > 1m: D1 1dd 10mg/kg, D2-5 1dd 5mg/kg) = BAPCOC
- Indien geen cito-PCR-diagnostiek mogelijk -> als starten met AB in afwachting van labo
Acuut hoesten
behandeling kinkhoest:
Behandeling leidt bij kinderen > 1j en bij volw vermoedelijk niet tot relevante verkorting ziekteduur of vermindering symptomen
AB kan er wel voor zorgen dat de bact sneller verdwijnt -> daardr besmetting van pt’en met een verhoogd risico voorkomen w
klopt
Acuut hoesten
doel postexpositieprofylaxe bij kinkhoest
preventie ernstige complicaties bij zuigelingen < 12m
Acuut hoesten
Kinkhoest: wnr kinderarts?
Verwijs direct bij:
vermoeden kinkhoest bij zuigelingen < 6m
Consulteer of verwijs bij:
* zuigeling 6-12m
Consulteer bij:
* indicatie voor post-expositieprofylaxe bij zuigelingen < 1 maand zonder klachten
Acuut hoesten
verwekker van pseudokroep (laryngitis subglottica)
meestal een para-influenzavirus
Acuut hoesten
pseudokroep: klachten ontstaan dr
zwelling vd larynx- en tracheamucosa
* door ontsteking en oedeem (BLW-obstructie)
Acuut hoesten
pseudokroep: klinische beeld
blafhoest
stridor
heesheid
en/of dyspneu
Acuut hoesten
Pseudokroep: op welke lft?
komt voor bij kinderen < 6 jaar
Acuut hoesten
Pseudokroep: beloop
vaak onschuldig
kan ook matig-ernstig of ernstig verlopen
(< 5% opgenomen ih ZH)
Acuut hoesten
Pseudokroep: aanvullend onderzoek?
Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals para-influenzavirus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.
Acuut hoesten
Pseudokroep: onderscheid tussen milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep
milde pseudokroep:
* incidentele blafhoest
* zonder stridor en zonder significante intrekkingen in rust
matig-ernstige pseudokroep:
* stridor en intrekkingen in rust
* zonder agitatie
ernstige pseudokroep:
* stridor en forse intrekkingen in rust
* met agitatie of lethargie
Acuut hoesten
Milde pseudokroep: R/
natuurlijke beloop = meestal gunstig: klachten nemen doorgaans vanzelf af < enkele uren
* geen bewijs inademen vochtige lucht (stoom) helpt om klachten te verminderen -> afleiding zoeken en daarmee rust creëren kan mogelijk wel helpen
* wees terughoudend met CS
=> geruststelling
Acuut hoesten
Matig-ernstige pseudokroep: R/
éénmalig CS
* 1e keus: Dexamethasondrank PO [niet IM]
* 2e keus: Verneveling met budesonide (6-8L O2/min) [niet per voorzetkamer]
* effect evalueren na 30min (dan begint werking)
* evt VS voor 2e gift dexamethasondrank voor volgende nacht indien het kind in de 1e nacht bij HA komt + ouders ernst goed ku inschatten (bv omdat kind het al eerder h gehad)
opm: ergste klachten duren meestal 48u
Acuut hoesten
Ernstige pseudokroep: R/
- geen KNO-onderzoek + laat het kind rustig bij de ouders zitten -> stress k leiden tot verslechtering
- ambulance bellen
- 10L zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via non-rebreathing masker
- dexamethasondrank PO
- indien orale toediening niet mogelijk: budesonide per vernevelaar of dexamethasoninjectievloeistof buccaal
- Verneveling van adrenaline bevelen wij niet aan
opm: ergste klachten duren meestal 48u
Acuut hoesten
Dosering dexamethasondrank 1mg/ml ikv pseudokroep
[> 3 m]
PO eenmalig 0,15-0,6 mg/kg
* max. 15 mg
* bijv. bij 10 kg 4 ml drank (= 0,4 mg/kg)
* Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48u een 2e gift
=> Werkt na ongv een half uur
Acuut hoesten
Dosering dexamethason injectievloeistof 4mg/ml (ampul 1ml) ikv pseudokroep
[> 6 m]
Buccaal (via spuitje toedienen in de wangzak) eenmalig 0,15-0,6 mg/kg
* max. 15 mg
* bv. bij 10 kg 1ml injectievloeistof buccaal (= 0,4mg/kg)
* Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48u een 2e gift
=> Werkt na ongv een half uur
Acuut hoesten
Dosering budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml (ampul 2ml) ikv pseudokroep
[> 1 m]
Vernevelen: 2 mg (= 2 ampullen van 2 ml) per vernevelaar
=> Werkt na ongv een half uur
Acuut hoesten
Pseudokroep: wnr directe verwijzing nr kinderarts?
- stridor bij zuigeling < 6m
- matig-ernstige pseudokroep waarbij CS onvoldoende verbetering geven / niet mogelijk z (bv bij braken)
- ernstige pseudokroep (alle leeftijden)
Acute keelpijn
verhoogd risico op complicaties bij …
- gebruik oraal corticosteroïd, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica
- chemo- of radiotherapie, maligniteiten, acuut reuma in VG, DM, immuunstoornissen, hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, i.v. drugsgebruik, functionele asplenie.
- recente prothese chirurgie, hartkleplijden met risico op endocarditis (aangevuld met BAPCOC)
Acute keelpijn
wnr geen keelonderzoek met spatel doen?
- bij kinderen bij vermoeden van epiglottitis
- bij tekenen van hogeluchtwegobstructie
Acute keelpijn
tekenen van hogeluchtwegobstructie
- dyspneu
- inspiratoire stridor
- kwijlen (niet ku slikken)
- gebruik hulpademhalingsspieren
- ‘driepoothouding’ (met open mond naar voren gebogen zit, steunend op de armen)
- angst en onrust.
Acute keelpijn
Aanvullend onderzoek?
Bij verergering na 1w of bij uitblijven verbetering na 2w (of na 10d bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties):
* leukocytentelling, -differentiatie
* en EBV-serologie (IgG en IgM)
=> Bij noodzaak M. Pfeiffer diagnostiek:
* EBV-serologie (IgG en IgM) pas betrouwbaar na 1 week
* leukocytentelling en -differentiatie kan eerder.
Acute keelpijn
tussen wat differentiëren bij evaluatie?
tussen ernstige en niet-ernstige keelontstekingen
- opm: bij niet-ernstige keelontsteking -> vaststellen of er een verhoogd risico op complicaties is
Acute keelpijn
Ernstige keelontsteking bij:
- vermoeden van epiglottitis
- vermoeden van peritonsillair infiltraat
- lymfadenitis colli
- faryngotonsillitis bij een ernstig zieke pt
opm: In andere gevallen is sprake van een niet-ernstige keelontsteking (meestal faryngotonsillitis)
Acute keelpijn
epiglottitis kenmerken
- koorts
- snel progressieve keelpijn
- pijn bij slikken
- een veranderde stem
- kwijlen
- ernstige klachten maar weinig afwijkend keelonderzoek
- tekenen van hogeluchtwegobstructie
Acute keelpijn
peritonsillair infiltraat kenmerken
- eenzijdige pijn (evt uitstralend nr ipsilat oor)
- ernstige slikklachten
- kwijlen
- mond niet ku openen
- vergrote halslymfeklieren
- stemverandering
- afwijkende stand voorste farynxboog, uvula of tonsil
Acute keelpijn
lymfadenitis colli kenmerken
vooral bij kinderen (één tot vier jaar)
grote pijnlijke lymfeklier waarboven rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden
Acute keelpijn
M. Pfeiffer kenmerken
- vaak adolescent
- exsudaat beide tonsillen
- koorts
- pijnlijke, vergrote lymfeklieren in hele halsregio
- moeheid > 7d
M. Pfeiffer
* w uitgesloten bij < 10% atypische lymfocyten (leucocytendifferentiatie)
* w aangetoond bij positieve EBV-IgG en -IgM
Acute keelpijn
ikv soa, candida, aften, thyreoïditis, angina van Plaut-Vincent (unilat tonsillitis), difterie: zie volledige tekst NHG
ok
Acute keelpijn
Faryngotonsillitis bij niet ernstig zieke pt zonder verhoogd risico op complicaties => beloop en R/
geneest meestal spontaan binnen 7-10d
* AB w afgeraden
Acute keelpijn
M. Pfeiffer beloop
gunstig natuurlijk beloop
* een minderheid blijft langdurig moe
Acute keelpijn
Medicamenteuze behandeling
pijnstilling
AB zo geïndiceerd (tenzij reden voor verwijzing)
* vermoeden peritonsillair infiltraat
* lymfadenitis colli
* faryngotonsillitis bij ernstig zieke pt
* faryngotonsillitis bij verhoogd risico op complicaties (afh van ernst immuunstoornis, klinische conditie en beloop eerdere infecties)
Acute keelpijn
BAPCOC: Keelpijn in combinatie met ernstige stridor en/of respiratoire insufficiëntie en/of ernstige slikklachten is een absolute indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn.
klopt
Acute keelpijn
AB keuze
Faryngotonsillitis => 1e keuze: feneticilline PO ged 7d
* > 10j: 500mg 3dd
* 2-10j: 250mg 3dd
* < 2j: 125mg 3dd
opm: is op dit moment in BE het enige smal spectrum penicilline op de markt. Er is echter geen terugbetaling voor de orale suspensie voor kinderen
bij IgE-gemed peni-allergie: azithromycine PO
* volw: 500mg 1dd ged 3d
* kind: 10mg/kg 1dd ged 3d
NHG: Bij vermoeden peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli of uitblijven effect eerste antibioticum: amoxicilline/clavulaanzuur PO ged 7d
Acute keelpijn
een faryngotonsillitis behandeld met AB: beleid bij verergering of als na 2d de klachten niet verbeteren?
Sluit M. Pfeiffer uit (leukocytendifferentiatie)
en vervang het AB door amoxicilline/clavulaanzuur
Acute keelpijn
als klachten sterk verergeren of 10d na ontstaan niet verminderen
heroverweeg diagnose
Acute keelpijn
vermoeden peritonsillair infiltraat: hoe vaak controle?
eerste twee dagen dagelijks, daarna bij eventuele verergering
Acute keelpijn
Verwijzing is geïndiceerd bij:
- dreigende hogeluchtwegobstructie, (vermoeden van) epiglottitis;
- vermoeden van peritonsillair abces of -infiltraat bij ernstig zieke pt, slikproblemen of verhoogd risico op complicatiesen bij onvoldoende verbetering / verergering tijdens de kuur;
- lymfadenitis colli bij abcedering of bij een ernstig zieke pt;
- ernstige labafwijking, zoals agranulocytose of leukemie;
- frequente tonsillitiden: zie volledige tekst.
Consulteer de internist bij acuut reuma in de voorgeschiedenis en bij ernstig immuun-gecompromitteerde patiënten.
Acute keelpijn
Aanvullend onderzoek ter opsporing van groep A-streptokokken wordt afgeraden, evenals een CRP-bepaling.
klopt
Acute keelpijn
Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij faryngotonsillitis, wanneer de patiënt ernstig ziek is, en kan worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties. Het antibioticum van 1e keus is dan een smalspectrumpenicilline.
klopt
Acute keelpijn
Een keelontsteking geneest over het algemeen spontaan binnen 7-10 dagen.
Bij de meeste patiënten volstaat voorlichting in combinatie met adequate pijnstilling.
klopt
Acute rhinosinusitis
Verminderde afweer: mogelijke oorzaken
chronisch gebruik orale CS,
DMARD’s,
biologicals,
immunosuppressiva,
hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen,
chemo- of radiotherapie,
immuunstoornissen,
diabetes mellitus,
kwetsbare ouderen die ziek zijn.
Acute rhinosinusitis
Aanvullend onderzoek?
diagnose obv anamnese + KO
Aanvullend onderzoek (CRP, echografie, X-sinus) wordt niet aanbevolen.
Acute rhinosinusitis
Alarmsymptomen
visusvermindering (vooral acuut),
dubbelzien,
pijn aan één oog,
gestoorde oogvolgbeweging,
rood of oedemateus ooglid,
zwelling vd conjunctiva of exophthalmos,
frontale zwelling,
ernstige hoofdpijn (uni- en bilateraal),
misselijkheid en braken,
epileptisch insult,
verminderd bewustzijn
of neurologische symptomen.
=> toevoegen in KO: onderzoek visus, oogvolgbeweging, meningeale prikkeling, neurologische uitval
Acute rhinosinusitis
we spreken van “Acute rhinosinusitis” bij:
bij rhinorroe of verstopte neus samen met min 1 ander sympt van neus of bijholten (pijn of druk in het aangezicht, verminderde reuk)
met een duur van max 12w
- opm: bij kinderen is een reukstoornis geen criterium, maar wel hoest (overdag of ’s nachts).
Acute rhinosinusitis
DD
allergische of hyperreactieve rhinitis;
/
hoofdpijn bij griep,
spanningshoofdpijn
of migraine;
/
otitis media acuta,
vergroot adenoïd,
ondersteluchtweginfectie;
/
corpus alienum in de neus,
choana-atresie;
/
dentogene rhinosinusitis.
Acute rhinosinusitis
beleid
Bij normaal beloop + afwezigh complicerende omstandigheden volstaan: voorlichting + zelfzorg.
- evt stomen met water (max 60°C, cave brandwonden)
- evt neusdruppels of neusspray met fysiol zoutopl
- pijnstilling: pcm (NSAID bij onvold effect)
- locale decongestiva: xylometazoline neusdruppels / neusspray -> max 7d (niet bij lft < 2j / bij 2-12j zo fys zout onvold: 0,05% / > 12j: 0,1%)
AB is alleen geïndiceerd bij pt’en met verhoogde kans op complicaties.
- bij ernstig ziek zijn (lft > 3m)
- overwegen bij verminderde afweer (vb kwetbare ouderen die ziek z), koorts > 5d of opnieuw koorts
- keuze AB: cfr infra
Intranasale CS h slechts bij uitzondering een plaats (effect echter nt aangetoond).
- overwegen bij uitblijven verbetering na 14d of bij > 3-4 episoden/jaar
- 1 pufje budesonide 100microg 2dd of 2 pufjes fluticasonpropionaat 50microg 2dd
Acute rhinosinusitis
keuze AB (BAPCOC)
amoxicilline PO
- volw: 1g 3dd ged 7d
- kind: 75-100 mg/kg in 3 giften ged 7d
indien geen verbetering binnen 2 tot 3d: de helft vd dagdosis amoxicilline vervangen dr amoxicilline-clavulaanzuur
- volw: 1,5g amoxicilline in monopreparaat + 1,5g amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (500 mg/125 mg)
- kind: 37,5-50mg/kg/d. amoxicilline in monopreparaat + 37,5-50mg/kg/d. amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (9-12,5 mg/kg/d.)
- NHG zegt amoxi vervangen dr doxycycline (amoxiclav bij CI) of vervang doxy (gegeven ikv peni-allergie) door cotrimoxazol
bij peni-allergie bij volw: moxifloxacine PO 400mg 1dd ged 7d
- NHG zegt doxycycline (en cotrimoxazol bij CI)
bij peni-allergie bij kind:
- nt-IgE gemed: cefuroxim axetil
- IgE gemed: azithromycine PO (IV zo ernstig ziek) (NHG: macroliden h geen plaats meer in de beh van rhinosinusitis vanwege resistentieproblematiek)
Acute rhinosinusitis
spontaan beloop
geneest vrijwel altijd spontaan in 2-3 weken
* AB geen invloed op natuurlijk beloop + NE + ongewenst vanwege toenemende resistentie
* Zowel een virale als een bacteriële acute rhinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf en complicaties zijn zeer zeldzaam
Acute rhinosinusitis
CI doxycycline
zws
lft < 8 jaar
Acute rhinosinusitis
wnr controle?
- koorts > 5d (bij jonge kinderen > 3d)
- terugkeer koorts.
- klachten verergeren of als nieuwe klachten ontstaan
- 48u na start AB als koorts niet daalt of bij geen verbetering
- klachten niet verminderd na afloop AB-kuur
- Kinderen < 3m na 24-48u
Acute rhinosinusitis
beleid bij kind met tekenen van ernstig algemeen ziekzijn
verwijs direct naar kinderarts
Acute rhinosinusitis
cotrimoxazol CI
cumarine, fenytoïne, methotrexaat;
in 3e trim zws: risico hyperbilirubinemie neonaat
(in 1e trim zws combineren FZ)
Acute rhinosinusitis
beleid bij alarmsymptomen?
direct verwijzen
opm: kinderen met tekenen van ernstig algemeen ziek z zoals dehydratie, sufheid of apathie (vooral bij kinderen < 1 jaar) => direct verwijzen naar de kinderarts
Acute rhinosinusitis
kind < 1m met koorts of kind 1-3m met koorts en zieke indruk: beleid
verwijs binnen enkele uren nr kinderarts
Acute rhinosinusitis
aanpak bij vermoeden dentogene sinusitis
overleg met tandarts of kno-arts
Acute rhinosinusitis
beleid bij frequente recidieven (tenminste 3-4 episoden per jaar)?
verwijs nr kno-arts voor nadere diagnostiek
of naar internist/kinderarts bij verdenking immuunST of systeemziekte
Acute rhinosinusitis
beleid bij kwetsbare patiënten met mogelijk verhoogd risico op complicaties die na 2d onvoldoende reageren op een 2e ABkuur:
overleg nog dezelfde dag met kno-arts
[kwetsbare pt’en: verminderde afweer, leeftijd < 3 maanden]
Acute rhinosinusitis
beleid bij patiënten met ernstige klachten + onvoldoende verbetering na 1m intranasale CS
overleg met kno-arts.
Allergische en niet-allergische rinitis
Allergische rinitis =
IgE-gemedieerde ontsteking vh neusslijmvlies
* door een overgevoeligheid voor allergenen
Allergische en niet-allergische rinitis
Niet-allergische rinitis =
aandoening vh neusslijmvlies zonder overgevoeligheid voor allergenen
Allergische en niet-allergische rinitis
inspectie neusholte?
alleen bij eenzijdige neusklachten, ouderen en falen van therapie
Allergische en niet-allergische rinitis
Aanvullend onderzoek bij anamnese die wijst op een geïsoleerde graspollen- en/of boompollenallergie?
niet nodig
Allergische en niet-allergische rinitis
Aanvullend onderzoek bij alle pt’en met rinitis zonder duidelijke oorzaak?
screeningstest op inhalatieallergenen
* expliciet aangeven op welk allergeen getest moet w bij een positieve screeningstest
Allergische en niet-allergische rinitis
Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor klachten na contact met een ander dier dan in de screeningstest?
specifieke IgE-bepaling (zoals cavia, konijn, paard, vogel) ipv een inhalatieallergiescreeningstest.
Allergische en niet-allergische rinitis
wnr allergeenspecifieke IgE-bepaling op andere allergenen (als aanvullend onderzoek)?
alleen bij gerichte aanwijzingen en consequenties voor bv. werk, hobby of afstand doen van het dier
Allergische en niet-allergische rinitis
diagnose allergische rinitis stellen bij …
langdurige of frequent recidiverende rinitis in combinatie met:
* jeukende ogen,
klachten bij droog zonnig weer
én klachten alleen in gras- of boompollenseizoen
* of positieve test op inhalatieallergenen
Allergische en niet-allergische rinitis
Niet-allergische rinitis: vss vormen
- medicamenteuze rinitis => bij langdurig gebruik decongestivum of als NE van ander medicijn
- hormonaal geïnduceerde rinitis => bij zws
- rinitis bij ouderen => loopneus zonder duidelijke oorzaak vanaf 65-jarige lft (arbitrair)
- eenzijdige neusobstructie => overweeg tumor als mog oorzaak
- rinitis dr roken
- idiopathische rinitis => bij onbekende oorzaak
Allergische en niet-allergische rinitis
niet-medicamenteuze behandeling
zo mogelijk prikkels vermijden die klachten veroorz + rookvrije omgeving
* Bij huisstofmijtallergie: reductie huisstofmijt dr vochtbestrijding in huis // wasinstructie beddengoed (elke 2w op 60 °C) // glad vloeroppervlak in slaapkamer + schoonmaken in afwezigh vd pt
* Bij huisdierallergie: huisdier wegdoen = meest effectief
* Bij pollenallergie: bij buitenactiviteiten in pollenseizoen rekening te houden met weers-omstandigheden.
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van allergische rinitis
incidentele klachten:
- (‘zo nodig’) lokaal of PO antihistaminicum
intermitterende en milde klachten:
- corticosteroïdneusspray
- of antihistaminicum (PO of neusspray)
- Bij verstopte neus: CS-neusspray werkt hier beter tegen, maar effect pas maximaal na 3-4d gebruik
persisterende en matige tot ernstige rinitis:
- corticosteroïdneusspray (bij lokale irritatie en bloederige afscheiding: enkele dagen stoppen) (adviseer vh septum af te sprayen)
zwangerschap of lactatie:
- neusspray met fluticason, beclometason of budesonide
- indien lokale beh niet mogelijk: PO cetirizine of loratadine
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> medicamenteuze rinitis
stop decongestivum
* overweeg beh met corticosteroïdneusspray
stop zo mogelijk het geneesmiddel dat vermoedelijk de rinitisklachten veroorzaakt
* start GM weer bij verdwijnen klachten => bij terugkeer van klachten is het GM de oorzaak
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis door zwangerschap:
klachten verdwijnen na de bevalling.
Evt ter overbrugging: neusspray met fluticason
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis door roken
rookstop + rookvrije omgeving
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis bij ouderen
overweeg proefbehandeling met neusspray met ipratropiumbromide
=> Co na 8w
Allergische en niet-allergische rinitis
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> idiopathische rinitis
azelastineneusspray 2dd 2 sprays in elk neusgat
* ged maximaal 8w
* Azelastine = nasaal antihistaminicum
Allergische en niet-allergische rinitis
dosering van de geneesmiddelen (nasale anti-H, orale anti-H, CS-neussprays) -> zie tabel NHG
Nasale anti-H
* Azelastine: 2dd 1 verstuiving per neusgat
* Levocabastine: 2-4dd 2 verstuivingen per neusgat
PO anti-H
* Cetirizine: 1dd 10mg
* Loratadine: 1dd 10mg
* Levocetirizine: 1dd 5mg
* Desloratadine: 1dd 5mg
CS-neusspray
* Beclometason: 2dd 2 sprays per neusgat
* Budesonide: 1dd 100-200µg per neusgat
* Fluticasonpropionaat: 1dd 2 sprays per neusgat
* Mometason: 1dd 2 sprays per neusgat
Allergische en niet-allergische rinitis
Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts bij:
- aanhoudende klachten ondanks max dosering van beide groepen GM
- neusverstopping ondanks 2m corticosteroïdneusspray (bij conchahypertrofie mogelijk conchachirurgie)
- persisterende neusverstopping dr septumafwijking
- eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit)
- therapieresistente rinitis bij ouderen
- therapieresistente idiopathische rinitis (vr evtle beh met capsaïcine)
Allergische en niet-allergische rinitis
Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog/-arts bij:
ernstige klachten dr allergische rinitis die onvold reageren op medicatie
* indien geen CI voor desensibilisatie door immunotherapie
Allergische en niet-allergische rinitis
Overweeg consultatie of verwijzing naar een allergoloog bij:
vermoeden van werk-/studiegerelateerde allergie, gezien de mogelijk vergaande gevolgen
Overweeg verwijzing naar bedrijfsarts.
Allergische en niet-allergische rinitis
- Rinitis kan een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven door slecht slapen, belemmering van dagelijkse activiteiten en werkverzuim.
- De anamnese is leidend voor het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis.
- De behandeling van allergische rinitis bestaat afhankelijk van de frequentie en intensiteit van de klachten uit een lokaal of oraal antihistaminicum, een corticosteroïdneusspray of een combinatie daarvan.
- Het effect van behandeling moet worden gecontroleerd bij patiënten met persisterende klachten.
klopt
COVID-19
klachten passend bij COVID-19
- koorts
- hoesten
- verkoudheidsklachten, keelpijn
- plotseling verlies van smaak- en/of reukvermogen (zonder neusverstopping)
- kortademigheid/benauwdheid, vermoeidheid/verminderde inspanningstolerantie
COVID-19
Het risico op een ernstig beloop van COVID-19 is verhoogd bij patiënten met:
=> leeftijd > 70j (hoger lft -> hoger risico)
=> comorbiditeit
- chron hematologische maligniteit of hematologische maligniteit die < 5j geleden gediagnosticeerd is
- sikkelcelziekte
- neurologische aandoening waardr ademhaling gecompromitteerd is
- downsyndroom
- morbide obesitas (BMI > 40)
- (ernstige) chronische nierschade
- hart- en vaatziekten, incl hartfalen
- verminderde afweer (opm: bij ernstig verminderde afweer k vaccinatie onvold werkzaam z)
- levercirrose
- diabetes mellitus
- COPD
M > V
COVID-19
Aanvullend onderzoek
diagnostiek nr COVID-19 wnr de diagnose consequenties h voor het beleid
=> PCR-test (voorkeur boven antigeensneltest)
* cave fout-negatieve testuitslag. -> evt bij aanhoudende klachten opnieuw PCR-test bij sterk vermoeden COVID-19
CRP en X-thorax: zie “NHG standaard acuut hoesten” voor indicaties en beleid
COVID-19
Stel de diagnose COVID-19 bij …
bij klachten passend bij COVID-19
en een positieve PCR- of antigeensneltest (ook indien zelf-afgenomen)
COVID-19
beleid
contact laten opnemen bij
- verslechtering (vooral bij kortademigheid, ernstige vermoeidheid en/of beperkte inspanningstolerantie)
- verwardheid
- aanhoudende klachten
Adviseer bedlegerige patiënten om regelmatig even te bewegen
- bv 2-3x/d 5-10min uit bed te komen
GM:
- bij griepachtige klachten -> vb. keel- of spierpijn-: zo nodig PCM (2e keus: NSAID’s)
- antivirale beh met nirmatrelvir/ritonavir niet aangeraden (uitz: specifieke groep: klachten ≤ 5d en sterk verhoogd risico op ernstig beloop: zie NHG)
- wees terughoudend met AB -> wel AB bij bv. sterk vermoeden bacteriële co-infectie, kwetsbare of klin ziekte pt wegens risico op bact verwekker pneumonie (hoewel weinig voorkomend naast COVID 19)
- inhalatiecorticosteroïden niet aanbevolen
COVID-19
Criteria voor overleg met longarts/internist en waarschijnlijk ziekenhuisopname:
- ernstig zieke pt
- RR > 24/min in rust
- saturatie < 92-94%
- klin achteruitgang (zoals progressieve dyspneu of inspanningsintolerantie)
opm: Weeg bij kwetsbare pt’en af of ziekenhuisopname meerwaarde h (+ en -, clinical frailty score, noodzaak aanvullend onderz / beh andere ziektes, wens pt)
COVID-19
Beleid bij zuurstofbehoeftige, niet-terminale patiënten die niet opgenomen willen worden
Als ziekenhuisopname niet gewenst is, maar herstel nog wel het uitgangspunt is -> overweeg dan:
- zuurstofbeh thuis via neusbril bij sat < 92% en/of RR > 24/min in rust (bij COPD: sat < 88-90%)
- dexamethason 6mg 1dd ged 10d bij pt met zuurstofbeh thuis (niet indien niet zuurstofbehoeftig)
- profylactisch LMWH (enoxaparine SC) zolang pt behandeld w met O2 (niet indien pt al VKA of DOAC neemt)
- AB zo geïndiceerd
COVID-19
Sommige COVID-19-patiënten met een lage saturatie lijken klinisch niet ernstig benauwd te zijn.
klopt
COVID-19
beloop
Het ziektebeeld varieert van milde, niet-specifieke klachten tot (meer) ernstige ziektebeelden met koorts, kortademigheid en pneumonie die kunnen leiden tot acute respiratory distress syndrome (ARDS). Bij een ARDS-beeld kan ook sepsis optreden met eindorgaanfalen, activatie van de stolling en trombo-embolische complicaties (meestal longembolieën en soms een herseninfarct). Ook cardiale complicaties, waaronder myocarditis, worden gezien.
Er zijn ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen tijdens een infectie met SARS-CoV-2.
Bij een deel van de patiënten kent COVID-19 een bifasisch beloop. Tijdens een eerste milde fase van meestal 7 tot 10 dagen worden de klachten vooral door de virusinfectie zelf veroorzaakt. In deze fase is er meestal geen hypoxemie. In de tweede fase ontstaat er verslechtering, die gekenmerkt wordt door toenemende benauwdheid/kortademigheid, hypoxemie en eventueel respiratoir falen. Deze verslechtering lijkt veroorzaakt te worden door hyperinflammatie met een toename van ontstekingsverschijnselen als gevolg.
Langdurige klachten na COVID-19
aanvullend onderzoek
uitsluitend om andere aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten (DD)
Langdurige klachten na COVID-19
bij evaluatie van de klachten onderscheid maken tss:
- klachten die (meest wss) passen bij langdurige klachten na COVID-19
- klachten dr complicaties van COVID-19 (bv. doorgemaakte DVT, beroerte, drukneuropathie)
- aandoeningsspecifieke klachten, (mogelijk) passend bij andere aandoeningen dan COVID-19
- bijkomende aandoeningen veroorzaakt dr doorgemaakte COVID-19, zoals: angststoornis, PTSS, depressie of slaapstoornis
Langdurige klachten na COVID-19
mogelijke langdurige klachten na COVID-19
- Vermoeidheid / verminderde inspanningstolerantie
- Risico op spiermassaverlies / spierkrachtverlies (onbedoeld gewichtsverlies na COVID-19 -> afgelopen 6m ≥ 4kg of ≥ 5%) (spierzwakte, balansprobl) (verminderde voedingsinname dr weinig eetlust, reuk- en/of smaakverlies of andere COVID-19 gerelat GI probl)
- Dyspneu met of zonder aspecifieke thoracale klachten
- Disfunctioneel ademen
- Cognitieve klachten (concentratieprob, geheugenprobl, vergeetachtigheid) en overprikkelingsverschijnselen (verhoogde prikkelbaarheid)
- Reuk-/smaakstoornissen (klachten ontstaan tijden covid-19)
en geen aanwijzingen voor andere verklaring
Opm: Ga daarnaast na of er sprake is van:
* angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten met neg invloed op dagelijks functioneren en/of het herstel
* aanwijzingen vr herstelbelemmerende copingstijl
Langdurige klachten na COVID-19
beleid: algemene adviezen
Langdurige klachten na COVID-19 komen bij veel pt’en voor. Ongv de helft van alle pt’en die COVID-19 doorgemaakt h: is na 3m klachtenvrij
eerste 6w na COVID-19: leefstijladviezen
* voldoende bewegen
* voldoende rust en slaap
* goede voeding
* matig tot geen alcoholinname
Langdurige klachten na COVID-19
beleid ikv: vermoeidheid / verminderde inspanningstolerantie/cognitieve klachten
belang van goede balans tss rust en activiteit
- verhoogde kans op een terugslag na fysieke dan wel mentale inspanning
Vermoeidheid
- evt verwijzing nr ergotherapeut (begeleiding energiemanagement) bij vermoeidheidsklachten ≥ 6w na COVID-19 + ernstige problemen in uitvoeren ADL en/of werkhervatting
Verminderde inspanningstolerantie/dyspneu bij fysieke inspanning/spierzwakte
- evt verwijzing nr oefen- of fysiotherapeut indien ≥ 6w na COVID-19 nog beperkingen in dagelijks functioneren tgv verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid of dyspneu bij fysieke inspanning, disfunctionele AH, balansprobl en/of een verminderde spierkracht
- evt verwijzing nr longarts, sportarts of cardioloog bij uitblijven herstel ondanks eerstelijnsbeh
Cognitieve klachten
- evt verwijzing nr ergotherapeut bij aanhoudende (≥ 3m na COVID-19) cognitieve klachten, die problemen geven in dagelijks functioneren.
- evt POH-ggz of verwijzing nr eerstelijns psycholoog indien: psychosociale factoren (zoals copingstijl) de opbouw in de weg staan
- evt verwijzing nr specialistische zorg (revalidatiearts, neuropsycholoog, neuroloog) als: het herstel ondanks begeleiding dr ergotherapeut (≥ 3m) uitblijft of bij vermoeden ernstigere cognitieve problematiek
Langdurige klachten na COVID-19
beleid ikv: Risico op spiermassaverlies
spiermassaverlies treedt snel op
* maar herstelt langzaam zonder aanvullende maatregelen op gebied van voeding en bewegen
=> voor het opbouwen van spiermassa:
* eiwitrijke voeding
* extra eetmomenten (4-6 x per dag)
* in combinatie met bewegen
Verwijs naar diëtist bij:
* onvold eiwitinname
* onvold herstel vd spierzwakte na alg voedingsadvies
Langdurige klachten na COVID-19
beleid ikv: Arbeid
kans is groot dat klachten spontaan herstellen
* meeste pt’en ku < 6m na COVID-19 werk hervatten (al dan niet met enige aanpassing)
Zo nodig werk(zoek)ende pt contact laten opnemen met bedrijfs- of verzekeringsarts
opm: c-support.nu = website met veel info over werkgerelateerde vragen na COVID-19
Langdurige klachten na COVID-19
beleid ikv: Persisterende reukstoornissen
mogelijkheid van reuktraining
* 2x/d uitvoeren ged min 3-6m
* (zie Thuisarts vr praktische uitvoering)
Langdurige klachten na COVID-19
beleid ikv: Psychische klachten en copingstijl
bij milde angst- en/of somberheidsklachten:
* overweeg tijdens eerste 3m vh herstel af te wachten
Bespreek met pt of behoefte aan extra begeleiding (evt dr POH-ggz)
Langdurige klachten na COVID-19
Controleer bij risico op spiermassaverlies en alleen algemene adviezen na 2 weken.
klopt
Langdurige klachten na COVID-19
Exploreer zo nodig (opnieuw), zoals bij klachten die ≥ 3 maanden na COVID-19 aanhouden, alle dimensies van de klachten, aan de hand van bijvoorbeeld het SCEGS-model.
klopt
Langdurige klachten na COVID-19
Dyspneu/disfunctioneel ademen: wnr verwijzen?
evt verwijzing nr logopedist vr ademhalingsoefeningen bij:
pt’en die ≥ 6w na COVID-19 nog klachten h, zoals:
- vermoeidheid tijdens spreken
- gevoel v samengeknepen keel of globusgevoel
evt verwijzing nr logopedist, fysio- of oefentherapeut bij pt’en die ≥ 6w na COVID-19 klachten h als/passend bij:
- disfunctioneel ademhalingspatroon
- niet onder controle krijgen vd AH in rust, tijdens of na lichte inspanning
evt verwijzing nr long- of sportarts bij uitblijven herstel ondanks eerstelijnsbeh
Langdurige klachten na COVID-19
Overweeg multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn bij …
matig ernstige, samenhangende klachten die ≥ 6w na COVID-19 aanhouden,
waarbij obv de gestelde doelen interventies op elkaar worden afgestemd en zo nodig (gezamenlijk) w geëvalueerd
Langdurige klachten na COVID-19
Overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een multidisciplinair overleg bij:
- onvoldoende herstel van matige ernstige samenhangende klachten ≥ 6m behandeling in de eerste lijn
- grote complexiteit van klachten
- diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passend zijn bij herstel na COVID-19
Langdurige klachten na COVID-19
- Veel patiënten hebben langdurige klachten na het doormaken van COVID-19. Uitgaande van (de data van) ongevaccineerde patiënten is ongeveer de helft na 3 maanden klachtenvrij.
- De meest voorkomende klachten zijn vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, spierzwakte, dyspneu, cognitieve klachten en reuk- of smaakstoornissen. Ook hebben veel patiënten last van angst en slaapproblemen na COVID-19.
- De behandeling neemt vaak meerdere consulten in beslag, met aandacht voor de biologische, psychologische en sociale aspecten.
- De basis van de behandeling bestaat uit voorlichting en adviezen, in samenspraak met de patiënt. Verwijs bij specifieke problematiek zo nodig voor een paramedische behandeling of tweedelijns consultatie.
- Blijf bij langdurige (of verergerende) klachten na COVID-19 alert op andere of bijkomende oorzaken, zoals hartfalen, astma/COPD, angina pectoris, longembolie of een (nieuwe) respiratoire infectie.
klopt
