hart-vaatstelsel Flashcards
Cardiovasculair risicomanagement
Hoe bepaal je de risicocategorie?
RICHTLIJN HERZIEN!!!!!!!!!!!!!! DUS DEZE FLASHCARDS ZIJN VEROUDERD
SCORE-tabel
- opm: gewijzigd -> nu SCORE 2
- zowel het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte als het risico op morbiditeit door een hart- en vaatziekte wordt weergegeven
- risico op sterfte is leidend bij het bepalen van de risicocategorie
- (range van) risico op morbiditeit kan gebruikt worden bij het bespreken van het risico op hart- en vaatziekten met de patiënt
Cardiovasculair risicomanagement
LDL-C-streefwaarde bij patiënten < 70j met een doorgemaakte hart- en vaatziekte = ?
1,8 mmol/l
(berekening: komt ongv overeen met 70 mg/dl)
Cardiovasculair risicomanagement
Verlaging LDL-C bij kwetsbare personen > 70j zonder hart- en vaatziekten?
niet aanbevolen
Cardiovasculair risicomanagement
Wat bepaal je voor de risicoschatting ikv aanvullend onderzoek?
- lipidenprofiel: LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal cholesterol, triglyceriden (moet niet altijd meer nuchter: zie tabel nhg; niet-nuchter lipidenspectrum -> nuchter herh indien triglyceriden > 5 mmol/l)
- glucose (nuchter)
- creatinine/eGFR
- albumine-creatinineratio
Cardiovasculair risicomanagement
Ikv aanvullend onderzoek: wat bepaal je bij de start van een cholesterolverlager?
LDL cholesterol
Cardiovasculair risicomanagement
Ikv aanvullend onderzoek: wat bepaal je bij de start van een diureticum?
creatinine, eGFR,
natrium en kalium
=> Herhaal deze bepalingen na 2 weken bij afwijkende bevindingen (eGFR < 60 ml/min, K < 3,8 mmol/l of K > 4,5 mmol/l) en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer of ARB.
Cardiovasculair risicomanagement
Ikv aanvullend onderzoek: wat bepaal je bij de start van een ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist (ARB)?
creatinine, eGFR,
natrium en kalium
=> Herhaal deze bepalingen na 2 weken bij afwijkende bevindingen (eGFR < 60 ml/min, K < 3,8 mmol/l of K > 4,5 mmol/l) en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer of ARB.
Cardiovasculair risicomanagement
Hoe risicoschatting maken bij pt’en van 40 tem 70 jaar?
Schat het tienjaarssterfterisico op hart- en vaatziekten met de SCORE-tabel
Cardiovasculair risicomanagement
Wat doen met risicoscore bij patiënten met reumatoïde artritis?
Vermenigvuldig bij patiënten met RA de risicoscore met 1,5
Cardiovasculair risicomanagement
Wat doen met risicoscore bij patiënten met milde chronische nierschade?
eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 en ACR 3-30 mg/mmol
of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 en ACR < 3 mg/mmol
=> h een verhoogd risico: vermenigvuldig de risicoscore bij deze pt’en met 1,5
Cardiovasculair risicomanagement
Wat doen bij een score in de buurt van de behandelgrens?
Overweeg indeling in een hogere risicocategorie bij:
* positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte
* psychosociale risicofactoren
* of een bekende hoge coronaire arteriële calciumscore
Cardiovasculair risicomanagement
Risicoschatting bij vermoeden van secundaire hypertensie?
Pas na het wegnemen van de vermoedelijke oorzaak
Cardiovasculair risicomanagement
Wnr ook denken aan familiaire dyslipidemie?
bij sterk verhoogde lipidenwaarden:
LDL-cholesterol > 5 mmol/l
of totaal cholesterol > 8 mmol/l
Cardiovasculair risicomanagement
Hoe kan risico op hart- en vaatziekten verlaagd worden?
- door leefstijlaanpassing
- en op indicatie door gebruik van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie
Cardiovasculair risicomanagement
Niet-medicamenteuze behandeling
- niet roken
- voldoende bewegen: min 150 min/week matig intensieve inspanning (wandelen, fietsen), niet > 8u/dag zitten, min 2x/w spier- en botversterkende activiteiten (traplopen, springen, tuinieren), ouderen: balansoefeningen
- BMI 20-25 kg/m2
- gezond eten: Schijf van Vijf (Voedingscentrum)
- stress voorkomen
Cardiovasculair risicomanagement
Medicamenteuze behandeling
Cholesterolverlaging
Bloeddrukverlaging
Cardiovasculair risicomanagement
Keuze cholesterolverlager obv?
onbehandelde LDL-cholesterolwaarde
de streefwaarde die past bij het risico van de patiënt:
* gewenste LDL-cholesteroldaling < 40%: atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine
* LDL-cholesteroldaling > 40%: alleen met atorvastatine of rosuvastatine haalbaar
Cardiovasculair risicomanagement
Keuze cholesterolverlager bij gebruik van middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers)?
voorkeur: Pravastatine
- opm: Pravastatine w alleen aangeraden indien gebruik van atorvastatine, rosuvastatine en simvastatine niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen of het risico op rabdomyolyse in interactie met middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren
Cardiovasculair risicomanagement
cholesterolverlaging: wat doen bij niet bereiken van de streefwaarde met gekozen statine?
hogere dosis statine -> verhoog de dosering in stapjes tot de maximale dosering
* atorvastatine 1 dd 80 mg (start aan 10-20mg)
* rosuvastatine 1 dd 40 mg (start aan 5-10mg)
of stap over naar een sterker werkende statine
* Vervang simvastatine 40 mg bij onvoldoende effect door atorvastatine 10-20 mg of rosuvastatine 5-10 mg
=> indien streefwaarde dan nog niet w bereikt: overweeg toevoeging van ezetimib 10 mg 1dd
* voor- en nadelen afwegen
* > 70j: overweeg toevoeging ezetimib alleen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten
* Overweeg verwijzing bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde.
Cardiovasculair risicomanagement
Bloeddrukverlaging: beleid bij SBD ≥ 180 mmHg?
Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg met antihypertensiva, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
Cardiovasculair risicomanagement
Bloeddrukverlaging: hoe streefwaarde BD bepalen?
Streef naar een bloeddruk die past bij de risicocategorie van de patiënt
opm: in het algemeen is de streefwaarde < 140 mmHg bij pt ≤ 70 jaar en < 150 mmHg bij pt van ongv > 70 jaar
Cardiovasculair risicomanagement
Bloeddrukverlagende medicatie
Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot bloeddrukverlagend effect.
opm: CV morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine)?
ACE-R/ARB
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij eerder MI/coronairlijden?
Bètablokkers
ACE-R/ARB
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij angina pectoris?
Bètablokkers
calciumantagonisten
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij hartfalen?
ACE-R/ARB
bètablokkers
diuretica
aldosteronantagonisten
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij VKF?
Bètablokkers
non-dihydropyridine-CCB
ACE-R/ARB
aldosteronantagonisten
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij perifeer arterieel vaatlijden?
ACE-R
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij DM?
ACE-R/ARB
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij zwangerschap?
Methyldopa
labetalol
calciumantagonisten
Cardiovasculair risicomanagement
antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij personen van West- of Zuid-Afrikaanse afkomst?
Diuretica
calciumantagonisten
Cardiovasculair risicomanagement
welke combinatie van BD verlagende medicatie w niet aanbevolen?
BB met diureticum (risico op diabetes)
ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen)
Cardiovasculair risicomanagement
BD medicatie: hoe doseren/verhogen?
- Start met 1 middel in een lage dosering
- Voeg bij onvoldoende effect een 2e en eventueel 3e middel toe
- Verhoog vervolgens bij onvoldoende effect de doseringen stapsgewijs tot de maximale dosering, of tot de dosering die de patiënt verdraagt.
Cardiovasculair risicomanagement
BD medicatie: wnr meteen starten met een combinatie van 2 middelen?
- sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de streefwaarde)
- of een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten
Cardiovasculair risicomanagement
Wat doen bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ) ondanks gebruik van drie antihypertensiva en voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie)?
- overweeg toevoeging aldosteronantagonist
- of verwijzing naar internist of cardioloog.
Cardiovasculair risicomanagement
Wnr risicoschatting op hart- en vaatziekten herhalen?
elke vijf jaar
of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt
Cardiovasculair risicomanagement
Hoe vaak BD controleren?
- 1 tot 2 keer per jaar bij een goed ingestelde bloeddruk
- en vaker indien dit niet het geval is
Cardiovasculair risicomanagement
Labo bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB?
jaarlijks creatinine/eGFR, natrium en kalium
opm: Herhaal de controle op indicatie vaker (bv. elke 3m)
* bv. bij eGFR < 30
* bv. instabiel hartfalen
* bv. kwetsbare ouderen
* bv. ih verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie
Cardiovasculair risicomanagement
Labo bij mensen met eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen en kwetsbare ouderen met deze medicatie (diureticum, ACE-remmer of ARB)?
driemaandelijks creatinine/eGFR, natrium en kalium
Cardiovasculair risicomanagement
Labo bij start of wijziging van cholesterolverlager?
na drie maanden controle LDL-cholesterol (dus iedere 3m tot bereiken van streefwaarde)
-> Na bereiken streef- waarde zijn (jaarlijkse) controles niet nodig (controleer LDL-cholesterol alleen op indicatie: vb. LDL-verhogende aandoeningen zoals hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie)
Cardiovasculair risicomanagement
Wat driejaarlijks bepalen in het labo bij iedereen onder behanderling voor cardiovasculair risicomanagement?
glucose en albumine-creatinineratio
- opm: bij pt met DM en/of chronische nierschade -> ACR minimaal jaarlijks
Cardiovasculair risicomanagement
Verwijzing ikv CVRM
- Bij overgewicht: naar diëtiste en/of fysio- of oefentherapeut.
- Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde LDL-cholesterol bij een patiënt met hoge recidiefkans op hart- en vaatziekten (zoals bij uitgebreid progressief vaatlijden of familiaire hypercholesterolemie): naar internist of cardioloog.
- Bij aanhoudend lage eGFR bij start van een ACE-remmer, ARB of aldosteronantagonist: naar internist-nefroloog.
- Bij therapieresistente hypertensie: overweeg verwijzing naar internist of cardioloog.
- Bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen: overweeg verwijzing naar poh-ggz/psycholoog.
Cardiovasculair risicomanagement
indeling van risicocategorieën
risico op sterfte door hart- en vaatziekten in tien jaar
* zeer hoog risico (≥ 10%)
* hoog risico (≥ 5% en < 10%)
* laag tot matig verhoogd risico (< 5%)
Cardiovasculair risicomanagement
Een deel van de patiënten valt op basis van hun risicoprofiel al direct in een van de risicocategorieën, zonder dat hun risico kwantitatief (met de SCORE-tabel) geschat hoeft te worden. Dit geldt onder
meer voor patiënten met ….
- reeds bestaande hart- en vaatziekten
- diabetes mellitus (DM)
- ernstige chronische nierschade
- personen met een ernstig verhoogde enkele risicofactor (totaal cholesterol (TC) > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg).
opm: De SCORE-tabel wordt alleen gebruikt voor personen die niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld.
Cardiovasculair risicomanagement
absolute risico van 70+’ers is
vrijwel altijd > 10%
Cardiovasculair risicomanagement
belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten =
een fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte bij een eerstegraads mannelijk familielid van ≤ 55 jaar
of een eerstegraads vrouwelijk familielid van ≤ 65 jaar
Cardiovasculair risicomanagement
Voor het diagnosticeren van een verhoogde bloeddruk bij een behandelindicatie wordt altijd een
ambulante meting geadviseerd. -> Aanbeveling?
- eerste keus: 24-uursbloeddrukmeting
- tweede keus: de geprotocolleerde thuismeting
- Indien die niet haalbaar zijn, kunt u een 30-minutenbloeddrukmeting op de praktijk overwegen
Cardiovasculair risicomanagement
Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel (consult)
anamnese:
- leeftijd
- geslacht
- roken (in pakjaren)
- alcoholgebruik (in eenheden/dag)
- voeding
- lichamelijke activiteit
- psychosociale risicofactoren (vb. lage sociaal-economische status, werk- en familiestress, sociale isolatie, psychiatrische aandoening) -> pt kan in andere risicocategorie terechtkomen
- familieanamnese met hart- en vaatziekten -> pt kan in andere risicocategorie terechtkomen
- bekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of chronische nierschade
- aanwijzingen voor secundaire hypertensie: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs (amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom
lichamelijk onderzoek:
- systolische bloeddruk
- body mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek)
- pols
laboratoriumonderzoek:
- lipidenspectrum (TC, HDL-C, TC/HDL-ratio, LDL-C, triglyceriden)
- nuchter glucosegehalte;
- serumcreatininegehalte met geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine-creatineratio in de urine.
Cardiovasculair risicomanagement
Zeer hoog risico => Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is?
- eerder vastgestelde hart- of vaatziekte (ACS, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of CVA, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie) (beeldvorming: aangetoonde atherosclerotische stenose of aangetoonde ischemie)
- DM met orgaanschade (vb. proteïnurie, diabet retinopathie) of met belangrijke RF (vb. roken, totaal cholesterol > 8 mmol/l, SBD ≥ 180 mmHg)
- ernstige chronische nierschade: eGFR < 30 of eGFR 30-44 met ACR 3-30 of eGFR 45-59 met ACR > 30 (eGFR in ml/min/1,73 m2, ACR in mg/mmol)
- berekende SCORE ≥ 10%
Cardiovasculair risicomanagement
Hoog risico => Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is?
- ernstig verhoogde enkele RF (totaal cholesterol > 8 mmol/l of SBD ≥180 mmHg)
- de meeste andere personen met DM (uitzondering: jongeren met DM1 en zonder klassieke RF: laag of matig risico mogelijk)
- matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR < 3 of eGFR 45-59 met ACR 3-30 of eGFR ≥ 60 met ACR > 30 (eGFR in ml/min/1,73 m2, ACR in mg/mmol)
- een berekende SCORE ≥ 5% en < 10%
Cardiovasculair risicomanagement
Laag tot matig verhoogd risico => Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is?
berekende SCORE < 5% voor tien jaar
opm: veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie.
Cardiovasculair risicomanagement
beleid laag tot matig verhoogd risico
leefstijladvies aanbevolen
medicamenteuze therapie zelden aangewezen
Cardiovasculair risicomanagement
beleid hoog risico
leefstijladvies aangewezen
overweeg medicamenteuze therapie
=> LDL chol streefwaarde (mmol/l)
* ≤ 70 jaar: < 2,6
* > 70 jaar + niet kwetsbaar: < 2,6 (overweeg GM bij voldoende levensverw)
* > 70 jaar + kwetsbaar: geen GM
=> SBD streefwaarde (spreekkamermeting):
* ≤ 70 jaar: < 140 (evt < 130)
* > 70 jaar + niet kwetsbaar: < 150 (evt < 140)
* > 70 jaar + kwetsbaar: < 150 en
≥ 70 diastolisch
Cardiovasculair risicomanagement
beleid zeer hoog risico
leefstijladvies aangewezen
medicamenteuze therapie meestal aangewezen
=> LDL chol streefwaarde (mmol/l)
* ≤ 70 jaar: < 2,6
* > 70 jaar + niet kwetsbaar: < 2,6 (overweeg GM bij voldoende levensverw)
* > 70 jaar + kwetsbaar: geen GM
=> SBD streefwaarde (spreekkamermeting):
* ≤ 70 jaar: < 140 (evt < 130)
* > 70 jaar + niet kwetsbaar: < 150 (evt < 140)
* > 70 jaar + kwetsbaar: < 150 en
≥ 70 diastolisch
= idem beleid hoog risico
MAAR BIJ EERDER VASTGESTELDE HART- OF VAATZIEKTEN:
=> LDL chol streefwaarde
* ≤ 70 jaar: < 1,8
* > 70 jaar + niet kwetsbaar: < 2,6
* > 70 jaar + kwetsbaar: < 2,6 indien GM w gegeven bij voldoende levensverw
=> SBD streefwaarde (spreekkamermeting): analoog
Cardiovasculair risicomanagement
Vrouwen ≥ 45 jaar met pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie in de voorgeschiedenis: overweeg
screening op hoge bloeddruk en DM om de … jaar.
5
Cardiovasculair risicomanagement
Een systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij mannen < 40 jaar en vrouwen < 50
jaar zonder bekende risicofactoren is niet zinvol.
klopt
Cardiovasculair risicomanagement
bij welke BD met spoed verwijzen?
- SBD en DBD > 200/120 mmHg of een recentelijk gedocumenteerde
sterke BD-stijging, beide in combinatie met klachten van hoofdpijn/visusstoornissen/misselijkheid/braken - verhoogde BD in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten
Cardiovasculair risicomanagement
Welke afweging maken bij pt’en < 40j met veel RF’n op hart- en vaatziekten?
afweging tussen
* enerzijds een vermindering van het risico door medicamenteuze behandeling (weliswaar is hier (nog) geen wetenschappelijke onderbouwing voor, maar uw inschatting dat deze patiënt in de nabije toekomst wel een hoog risico zal krijgen kan hier leidend zijn)
* en anderzijds de mogelijke nadelen van zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie bij een laag absoluut tienjaarsrisico.
Cardiovasculair risicomanagement
Medicamenteuze behandeling bij pt’en zonder hart- en vaatziekten > 70j?
Bij personen zonder hart- en vaatziekten wordt het bewijs dat medicamenteuze behandeling effectief is minder overtuigend naarmate zij ouder en/of kwetsbaarder worden.
Dit geldt vooral voor behandeling met statines.
Cardiovasculair risicomanagement
Medicamenteuze behandeling bij pt’en mét hart- en vaatziekten > 70j?
Voor ouderen mét hart- en vaatziekten is er wel voldoende bewijs voor effectiviteit van medicamenteuze behandeling
- tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen dit niet toelaten, of de levensverwachting onvoldoende is.
Cardiovasculair risicomanagement
Voorbeelden van bestaande morbiditeit waarbij men eerder zal kiezen voor medicamenteuze behandeling.
artritis psoriatica
COPD
jicht
Cardiovasculair risicomanagement
Supplementen ikv niet-medicamenteuze adviezen?
- voedingsstofsupplementen niet nodig bij gezonde voeding (behalve specifieke groep waarvoor suppletieadvies geldt)
- Raad het gebruik van supplementen met rodegistrijst (waarin lovastatine zit) en visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan
Cardiovasculair risicomanagement
gebruik fluvastatine?
wordt gezien de relatief hoge kosten en zwakkere lipidenverlaging alleen aangeraden indien de andere statines niet worden verdragen
Cardiovasculair risicomanagement
aanpak bij bewerkingen statine?
staak de statine + evalueer de klachten na 4 weken
Bij een verband vd klachten met het gebruik vd statine (direct verdwijnen vd klachten na stoppen statine):
* herstart in de hoogste dosering die de patiënt nog wel verdraagt (doseer eventueel om de dag)
* of stap over op een andere statine.
Cardiovasculair risicomanagement
Therapieschema cholesterolbehandeling
statine
=> bij < 40% gewenste LDL-daling:
* atorvastatine 1 dd 10 mg (laagste kosten)
* rosuvastatine 1 dd 5 mg
* simvastatine 1 dd 40 mg
=> bij ≥ 40% gewenste LDL-daling:
* atorvastatine 1 dd 20 mg (laagste kosten)
* rosuvastatine 1 dd 10 mg
=> Geef bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen pravastatine 1 dd 40 mg
Cardiovasculair risicomanagement
cholesterolbehandeling: stopcriteria bij leeftijd > 70 jaar
niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten: stop alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen
kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten: overweeg te stoppen bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een gering geschatte resterende levensverwachting
kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten: stop met lipidenverlagende medicatie
Cardiovasculair risicomanagement
statine: Beleid bij spierklachten
Bepaal of er sprake is van
- reversibele oorzaak: infectie, grote inspanning
- interactie met ander GM: CYP3A4-remmende of -inducerende middelen, digoxine of fibraten
Staak bij hinderlijke klachten de statine + herstart of switch van statine na 4 weken
- Weeg de voordelen van voortzetting statinebehandeling (met bv een lagere dosering ve krachtige statine of een lagere doseerfrequentie zoals om de dag) af tegen de last vd spierklachten.
Bepaal alleen bij het vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtsverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)) het creatinekinase
- Bij een CK-stijging 5x hoger dan de bovenwaarde normaalwaarde (zonder andere bekende oorzaak) moet de statine worden gestaakt.
- Als de symptomen verdwijnen en het CK normaliseert, kan w overwogen de statine te herstarten in de laagste dosering of te switchen naar een andere statine in de laagste dosering, met zorgvuldige controle.
Cardiovasculair risicomanagement
statinegerelateerde spierklachten: welke?
5 tot 10% van de patiënten die statines gebruiken klaagt over myalgie,
maar rabdomyolyse is zeer zeldzaam
Cardiovasculair risicomanagement
hoe evaluatie BD na start GM?
Start met 1 middel + evalueer na 2w: BD, het gebruik vh GM en evtle bijwerkingen (stap 1)
=> Indien de streefwaarde niet bereikt w: evalueer therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken.
* Voeg indien nodig een 2e of 3e middel toe (stap 2). -> na start 2e middel: evalueer na 2w de BD en evtle bijwerkingen. // Heroverweeg bij onvoldoende effect secundaire oorzaken van verhoogde BD en evalueer therapietrouw en leefstijl -> geen nieuwe gezichtspunten en streefwaarde niet bereikt dan 3e middel toevoegen
* Verhoog vervolgens de doseringen bij onvoldoende effect (stap 3).
opm: combinatiepreparaat te overwegen om therapietrouw te verhogen
Cardiovasculair risicomanagement
voorkeur combinatiepreparaat obv kosten?
Op basis van kosten gaat daarbij de voorkeur uit naar combinatiepreparaten van ACE-remmer enalapril of lisinopril / ARB telmisartan, losartan of valsartan en thiazidediureticum hydrochloorthiazide.
Combinatiepreparaten met overige antihypertensiva en met 3 antihypertensiva zijn relatief duur.
opm van mezelf: vertegenwoordiger op stage zei dat je beter kiest voor indapamide dan hydrochloorthiazide qua werking
Cardiovasculair risicomanagement
Therapieschema bloeddrukbehandeling
Stap 1a t/m 1e zijn ongv even effectief vr BD-verlaging, maar in sommige situaties is er een voorkeur
=> Stap 1a: ACE-remmer
* enalapril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), lisinopril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), perindopril 1 dd 4 mg (ouderen 2 mg) of ramipril 1 dd 2,5 mg (ouderen 1,25 mg) (voorkeursmiddelen obv kosten)
* Bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2): pas dosis aan
=> Stap 1b: angiotensinereceptorblokker (ARB) (veroorzaakt minder vaak kriebelhoest dan ACE-remmer)
* telmisartan 1 dd 40 mg (ouderen 20 mg), candesartan 1 dd 8 mg (ouderen 4 mg), losartan 1 dd 50 mg (ouderen 25 mg) of valsartan 1 dd 80 mg (ouderen 40 mg)
* Bij eGFR > 10 ml/min/1,73 m2: is dosisaanpassing niet nodig
=> Stap 1c: calciumantagonist
* amlodipine 1 dd 5 mg of lercanidipine 1 dd 10 mg (voorkeursmiddelen obv kosten)
* Alleen bij pt met tevens atriumfibrilleren gaat voorkeur uit nr diltiazem mga 1 dd 200 mg of verapamil mga 1 dd 120 mg.
* Geef bij voorkeur geen calciumantagonisten aan pt met hartfalen
=> Stap 1d: thiazidediureticum
* hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg of chloortalidon 1 dd 12,5 mg.
* Geef bij voorkeur geen thiazidediuretica aan patiënten die jicht h of een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom h gehad.
* Cave: fotosensibiliserende werking van thiazidediuretica (verstandig zonnen)
=> Stap 1e: bètablokker
* metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 mg, atenolol 1 dd 25 mg of bisoprolol 1 dd 5 mg (’s morgens) (voorkeursmiddelen obv kosten)
* Geef bij voorkeur geen BB bij verhoogd risico op diabetes -> zoals bij obesitas en bij verhoogde glucosewaarden
Stap 2: combineer 2 en vervolgens indien nodig 3 van bovenstaande middelen
* geen BB met diureticum, geen ACE-I met ARB
* Bij toevoeging ACE-remmer/ARB en gelijktijdig gebruik van diuretica: halveer de startdosering of onderbreek indien mogelijk het diureticum vanaf 2-3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB
en herstart na de instelfase; bij hartfalen is het stoppen van een lisdiureticum meestal ongewenst vanwege de kans op acute decompensatie.
Stap 3: verhoog de doseringen (in stapjes, elke 2 tot 4 weken) tot de maximaal verdragen dosering
* Bij onvoldoende bereiken vd streefwaarde (spreekkamer RR ≥ 140 mmHg ) ondanks gebruik van 3 antihypertensiva in adequate dosering en voldoende therapietrouw -> volgende stap
Stap 4: voeg spironolacton (= aldosteronantagonist, 1 dd 25-50 mg) toe of verwijs (internist/cardioloog)
Cardiovasculair risicomanagement
fotosensibilisatie bij thiazidediuretica?
Voor hydrochloorthiazide is aangetoond dat de fotosensibilisatie bij langdurig gebruik het risico op een recidief basaalcel- en plaveiselcelcarcinoom verhoogt.
Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.
Cardiovasculair risicomanagement
maximale dosering BD medicatie
ACE-remmer:
* enalapril 1 dd 40 mg
* lisinopril 1 dd 80 mg
* perindopril 1 dd 8 mg
* ramipril 1 dd 10 mg
ARB:
* telmisartan 1 dd 80 mg
* candesartan 1 dd 32 mg
* losartan 1 dd 100 mg
* valsartan 1 dd 320 mg
calciumantagonist:
* amlodipine 1 dd 10 mg
* lercanidipine 1 dd 20 mg
* Bij atriumfibrilleren diltiazem 1 dd 400 mg of verapamil mga 2 dd 240 mg
thiazidediureticum:
* hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg of chloortalidon 1 dd 25 mg
bètablokker:
* metoprololsuccinaat 1 dd 200 mg mga
* atenolol 1 dd 100 mg
* bisoprolol 1 dd 20 mg
Cardiovasculair risicomanagement
nierfunctiedaling bij controle na 2w na starten ACE-remmer of ARB -> beleid?
eGFR 30 tot 59:
- enige daling vd eGFR na start met ACE-remmer/ARB is nl
- daling eGFR met 20% vd uitgangswaarde (met 30 ml/min als ondergrens) is acceptabel
- bij > 20% afname: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken
eGFR 15 tot 30:
- halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken
eGFR < 15:
- stop ACE-remmer of ARB en controleer de eGFR na twee weken
=> Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30)
Cardiovasculair risicomanagement
nierfunctiedaling bij controle na 2w na starten spironolacton -> beleid?
eGFR 15 tot 44:
* halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken
eGFR < 15:
* stop spironolacton en controleer de eGFR na twee weken
=> Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30)
Cardiovasculair risicomanagement
Bij gebruik ACE-remmer, ARB en/of diuretica -> Beleid in geval van (dreigende) dehydratie?
Overweeg controle van eGFR, natrium en kalium in geval van: hoge koorts, fors braken of forse diarree
Het beleid is afh vh klinisch beeld en evtle laboratoriumuitslagen:
* Pt zonder hartfalen: Overweeg tijdelijk de dosering van ACE-remmer/ARB/spironolacton te halveren en (overige) diuretica te staken
* Pt met hartfalen: Overweeg tijdelijk de dosering van de ACE-remmer/ARB/diuretica te halveren
Cardiovasculair risicomanagement
BD-verlagende therapie: beleid bij hyperkaliëmie bij controle na 2 weken?
Kalium ≤ 5,5 mmol/l:
* geen verdere actie vereist.
Kalium > 5,5 mmol/l:
* halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton
* en controleer het kalium na 2w
Kalium > 6,0 mmol/l:
* stop de ACE-remmer/ARB en/of spironolacton
* en controleer het kalium na 2w
* Overleg zo nodig met de internist.
Cardiovasculair risicomanagement
BD-verlagende therapie: beleid bij hypokaliëmie bij controle na 2 weken?
- Verhoog dosering van evtle ACE-remmer of ARB,
- voeg spironolacton toe
- en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen
opm: hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar
treedt eerder op
Cardiovasculair risicomanagement
BD-verlagende therapie: beleid bij normo- of hypovolemische hyponatriëmie bij controle na 2 weken?
Stop thiazidediuretica
en overleg zo nodig met internist of cardioloog over beleid over overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.
Cardiovasculair risicomanagement
Gebruik SCORE tabel: voor leeftijden die tussen de risicovakjes in vallen, kan je het risico schatten door interpolatie (gemiddelde nemen van waarden erboven en er onder)
Absolute risico van personen < 40j is vrijwel altijd < 1%.
Absolute risico van 70-plussers is vrijwel altijd > 10%
klopt
Diepveneuze trombose en longembolie
Wnr beslisregels niet gebruiken?
- zwangeren
- kraamperiode
- klachten > 30 dagen
- anticoagulantiagebruik (VKA, DOAC, of heparine)
=> dit zijn verwijsindicaties (direct echo of verwijzing specialist bij LE)
//
- bij spoedeisende bevindingen
=> ABCDE-benadering
Diepveneuze trombose en longembolie
stroomdiagram: vermoeden DVT
ook vermoeden LE?
* ja: zie stroomdiagram LE
* nee: eerstelijnsbeslisregel DVT
eerstelijnsbeslisregel DVT:
=> score 4 of hoger: echo (dezelfde dag)
=> score 3 of lager: D-dimeer (dezelfde dag, cito)
* ≥ 500 ng/ml (0,5 mg/L): echo
* < 500 ng/ml (0,5 mg/L): geen DVT
echo:
* DVT (zie beleid)
* geen DVT: 2-puntscompressie-echo na 1 week herhalen bij klachten (indien negatieve 3-punts echo herhalen na 1w niet nodig)
Diepveneuze trombose en longembolie
eerstelijnsbeslisregel DVT:
- Mannelijk geslacht => 1
- Gebruik systemische oestrogenen (COC, pil, vag ring, pleister) of prikpil (NIET: andere methodes met alleen progestageen, hormoonspiraal) => 1
- Aanwezigheid maligniteit => 1
- Operatie ondergaan in de laatste maand => 1
- Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart => 1
- Uitgezette venen van het been => 1
- Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm (zie ook: klachten die wijzen op DVT) => 2
Diepveneuze trombose en longembolie
Indien je D-dimeren bepaalt, wat bepaal je dan ook nog best bij?
Bepaal ook creatinine en eGFR (tenzij < 3 maanden geleden bepaald)
= met het oog op eventuele vervolgdiagnostiek en behandeling.
Diepveneuze trombose en longembolie
stroomdiagram: vermoeden LE
Mogelijk spoedeisende situatie?
* ja: ABCDE-systematiek
* nee: YEARS-criteria LE
YEARS-criteria LE
=> 0 YEARS-items: D-dimeerbepaling
* ≥ 1000 ng/ml (1,0 mg/L): CT scan
* < 1000 ng/ml (1,0 mg/L): geen LE
=> 1-3 YEARS-items: D-dimeerbepaling
* ≥ 500 ng/ml (0,5 mg/L): CT scan
* < 500 ng/ml (0,5 mg/L): geen LE
(opm: beeldvorming bij LE = via de longarts/internist)
Diepveneuze trombose en longembolie
YEARS-criteria LE
- Klinische tekenen trombosebeen => 1
- Hemoptöe => 1
- Longembolie meest waarschijnlijke diagnose => 1
Diepveneuze trombose en longembolie
beleid DVT
DVT OL: behandeling kan meestal gestart worden in de 1e lijn (HA) -> mits geen redenen voor behandeling in 2e lijn
=> Bepaal creatinine en eGFR, tenzij < 3m geleden bepaald
=> start DOAC (soms voorafgegaan dr LMWH) of een VKA (start met oplaaddosis VKA + geef gelijktijdig LMWH 1dd therapeutische dosering ~gewicht, continueer LMWH ≥ 5 dagen en staak deze als de INR ged 2d > 2,0 is -> INR-streefwaarde = 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0))
=> Behandelduur:
- geïsoleerde kuitvenetrombose: 3m
- eerste DVT en uitgelokt (zie RF’n): 3m
- eerste DVT en actieve maligniteit: specialist
- eerste DVT en idiopatisch: min 3m + verwijs nr de internist voor bespreking langere behandelduur
- recidief-DVT: verwijs na start beh nr internist
opm: Bij pt die trombocytenaggregatieremmer gebruikt: bespreek dit met behandelaar (cardioloog, neuroloog). Vaak w deze tijdelijk gestaakt (en daarna dus weer gestart).
opm: Geef advies. Bv factoren met invloed op orale antistolling, bij voorkeur geen NSAIDs
opm: Bij een relatieve contra-indicatie moet het voordeel van de antistollingsbehandeling worden afgewogen tegen het verhoogde bloedingsrisico.
opm: controle na 1 week, na 2-3 weken en na 3 maanden
opm: wanneer verwijzing/consulteren internist -> zie NHG
Diepveneuze trombose en longembolie
relatieve contra-indicaties voor orale anticoagulantia
hoge leeftijd, kwetsbaarheid, verhoogd valrisico,
verminderde nierfunctie, leverinsufficiëntie (afh vh gekozen middel),
alcoholmisbruik,
ongecontroleerde hypertensie,
recent doorgemaakte ernstige bloeding, verhoogd risico op klinisch relevante bloedingen (bv ulcus pepticum, bekende oesofagusvarices en hematologisch verhoogde bloedingsneiging)
Diepveneuze trombose en longembolie
beleid LE
behandeling wordt gestart in de tweede lijn
Diepveneuze trombose en longembolie
Compressief zwachtelen en steunkousen bij DVT?
kunnen helpen bij zwelling,
maar worden niet langer standaard aanbevolen ter preventie van het posttrombotisch syndroom (PTS)
-> dus wees terughoudend hiermee
Diepveneuze trombose en longembolie
Keuze tussen DOAC of VKA
DOAC’s en VKA’s = gelijkwaardig qua effectiviteit, maar voorkeur voor DOAC (gebruiksgemak + lager bloedingsrisico)
< = > Geef een VKA in de volgende situaties:
- na bariatrische chirurgie of bij morbide obesitas (BMI ≥ 40) (effectiviteit van DOAC’s nog onvoldoende onderzocht)
- antifosfolipidensyndroom (VKA effectiever)
- mitralisklepstenose
- klepprothese
- gebruik van krachtige CYP3A4-inductoren, zoals anti-epileptica
Diepveneuze trombose en longembolie
Medicamenteuze behandeling: adviezen ikv anticonceptie en hormoontherapie
- Zwangerschap moet voorkomen w bij gebruik van VKA’s (teratogeen) en DOAC’s (veiligheid onbekend)
- Een oraal combinatiepreparaat, pleister of vaginale ring kan worden voortgezet tijdens de antistollingsbehandeling. Het is zelfs onverstandig om direct te stoppen in verband met het doorgaans optreden van een onttrekkingsbloeding met risico op hypermenorroe. -> De genoemde anticonceptiva moeten echter wel w gestaakt na beëindiging vd antistollingsbehandeling vanwege het verhoogde risico op VTE. (aanbevolen: antistolling na het staken van anticonceptie nog 2w te continueren)
- Bij vrouwen die een VTE hebben gehad is gebruik van systemische oestrogenen gecontra-indiceerd: ontraad een oraal combinatiepreparaat, pleister en vaginale ring. Het risico op trombose is mogelijk ook verhoogd bij gebruik van de prikpil. Over de risico’s van het implantatiestaafje zijn onvoldoende gegevens bekend, maar het risico lijkt niet verhoogd.
- Bij vrouwen die nog geen anticonceptie gebruiken gaat de voorkeur uit naar de hormoonspiraal, de koperspiraal (let op: kans op hypermenorroe) of de pil met alleen progestageen
- Hormoontherapie bij de overgang is gecontra-indiceerd. De contra-indicaties voor vaginale oestrogenen zijn dezelfde als voor systemische oestrogenen. Het is onbekend of vaginale oestrogenen meer kans op VTE geven.
Diepveneuze trombose en longembolie
Een uitgelokte DVT is een DVT die optreedt tijdens of na:
een recente operatie
trauma van het been
immobilisatie (> 3 dagen, bijvoorbeeld bij gips rond been)
oestrogeengebruik (hormonale anticonceptie en hormoontherapie)
zwangerschap of kraamperiode (< 3 maanden postpartum)
Diepveneuze trombose en longembolie
DOAC en CYP3A4-/P-gp-inductoren
Vermijd combinatie met CYP3A4-/P-gp-inductoren
* anti-epileptica
Diepveneuze trombose en longembolie
DOAC en CYP3A4-/P-gp-remmers
Vermijd combinatie met CYP3A4-/P-gp-remmers
* systemische ciclosporine,
* claritromycine, erytromycine,
* ketoconazol, itraconazol,
* verapamil, diltiazem
Diepveneuze trombose en longembolie
DOACs: welke bijwerkingen worden vooral genoemd?
buikklachten, zoals misselijkheid en dyspepsie (vooral bij dabigatran)
Diepveneuze trombose en longembolie
antitrombotisch effect DOAC vs VKA
DOAC’s bereiken sneller een antitrombotisch effect dan VKA’s (uren versus dagen).
Diepveneuze trombose en longembolie
Verschillende DOACs + indicaties dosisaanpassing + niet toepassen bij?
apixaban (eliquis)
* niet bij dialyse
dabigatran (praxada)
* niet bij eGFR < 30
* niet bij lichaamsgewicht < 50kg of > 110kg
* andere dosis bij eGFR 30-50 ml/min én verhoogde kans op bloedingen
* andere dosis bij pt ≥ 80 jaar
* andere dosis bij gelijktijdige inname verapamil
edoxaban (lixiana)
* andere dosis bij eGFR 15-50 ml/min
* andere dosis bij lichaamsgewicht ≤ 60 kg
* andere dosis bij gebruik van systemisch: ciclosporine, erytromycine of ketoconazol
rivaroxaban (xarelto)
* niet bij dialyse
opm: DOACs h korte halfwaardetijd, antidota beschikbaar
Diepveneuze trombose en longembolie
VKA kort- of langwerkend?
kortwerkende acenocoumarol
langwerkende fenprocoumon
Diepveneuze trombose en longembolie
beleid geïsoleerde kuitvenetrombose
Het risico op uitbreiding van de trombose en/of ontstaan van een longembolie bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is gering (circa 92% lost vanzelf op, zonder antistolling) en bestaat vooral in de eerste 2 weken.
Bespreek het beleid met de patiënt en besluit samen: bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze behandeling dan wel alleen echografisch vervolgen:
- bij keuze voor behandeling: deze is gelijk aan die van proximale DVT
- bij keuze voor echografie: herhaal de echo na 1 én na 2 weken, of eerder bij toename van klachten.
(geen uitbreiding: terugkomen bij klachten DVT/LE) (bij proximale uitbreiding: beh zoals bij proximale DVT)
Diepveneuze trombose en longembolie
Oppervlakkige tromboflebitis (= lokale niet-infectieuze ontsteking ve oppervlakkige vene, dr een trombus veroorzaakt): diagnose?
is in principe een klinische diagnose: pijn, roodheid en zwelling ter plaatse van een oppervlakkige vene die bij palpatie vast aanvoelt, als een koord of een streng
(echografie is vaak niet nodig: maar verwijs laagdrempelig voor een compressie-echografie om een DVT uit te sluiten)
(geen D-dimeren bepalen, geen beslisregel gebruiken)
Diepveneuze trombose en longembolie
Oppervlakkige tromboflebitis: R/
evt pijnstilling
wel of geen antistolling?
- Wees terughoudend met antistollingsbehandeling om een DVT te voorkomen => voordelen (enkele procenten risicoreductie op een DVT) afwegen tgn nadelen (risico bloedingen)
- Overweeg te starten met antistolling bij bepaalde RF’n vr uitbreiding (oudere leeftijd, man, actieve kanker, afwezigheid van recent trauma, afwezigheid van zwangerschap, afwezigheid van varices)
=> eerste keuze antistolling: fondaparinux (1dd 2,5mg ged 45d; dosisreductie bij NI)
opm: controle na 1w
opm: verwijzing internist bij recidief < 6m -> bv uitsluiten maligniteit
perifeer arterieel vaatlijden
symptomen
A) Acute ischemie van het (onder)been:
klachten die wijzen op ACUTE ISCHEMIE:
(bedreiging vd levensvatbaarheid vh been binnen enkele uren tot dagen)
- rustpijn
- snel progressieve gevoelsstoornissen vh been (doof gevoel)
- spierzwakte van been/voet
- bleekheid
B) Chronisch obstructief arterieel vaatlijden:
klachten die wijzen op CLAUDICATIO INTERMITTENS:
- pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in been/bilregio bij inspanning die verminderen in rust
klachten die wijzen op KRITIEKE ISCHEMIE:
- rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in voorvoet of tenen), die afneemt als patiënt opstaat of aangedane been laat hangen
- afwijkingen huid of nagels aan voeten (wondjes of zweertjes)
- opm: met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk < 50mmHg
perifeer arterieel vaatlijden
KO
A) Beoordeel tekenen die wijzen op ACUTE ISCHEMIE vh been:
=> arterieel:
ontbrekende pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis;
souffle over a. femoralis;
lagere huidtemperatuur van voet/onderbeen bij palpatie met handrug;
bleekheid vh been;
=> neurologisch:
gevoelsstoornissen vh been (vaak interdigitale ruimte en voetrug tussen eerste en tweede straal);
spierzwakte van been/voet (vaak zwakte/motorische uitval van intrinsieke voetspieren).
//
B) Beoordeel tekenen die wijzen op CHRONISH OBSTRUCTIEF ARTERIEEL VAATLIJDEN:
=> arterieel:
verzwakte pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis;
souffle over a. femoralis;
lagere huidtemperatuur van voet/onderbeen bij palpatie met handrug.
=> trofische stoornissen: wondjes aan tenen/voet/enkel; verminderde beharing; nagelafwijkingen.
Bepaal met een dopplerapparaat de enkel-armindex (EAI) bij een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden.
perifeer arterieel vaatlijden
voorbeelden vaatvernauwende medicatie
bètablokkers
ergotamine
perifeer arterieel vaatlijden
EAI berekening
berekening EAI voor beide benen afzonderlijk:
EAI links:
* hoogste SBD linker enkel (a dorsalis pedis of a tibialis post) / hoogste SBD van beide armen (a. brachialis)
EAI rechts:
* hoogste SBD rechter enkel (a dorsalis pedis of a tibialis post) / hoogste SBD van beide armen (a. brachialis)
perifeer arterieel vaatlijden
EAI interpretatie
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker bij:
* een eenmalige EAI < 0,8
* óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen < 0,9
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten bij:
* een eenmalige EAI > 1,1
* óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen > 1,0
=> Bij een gemiddelde EAI van 0,9 t.e.m. 1,0 kan diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld. (Overweeg alternatieve diagnosen zoals een wervelkanaalstenose)
perifeer arterieel vaatlijden
EAI interpretatie bij diabetes mellitus
Bij DM ku (dr stuggere vaatwanden) ook hoge EAI-waarden (eenmalige EAI > 1,1 óf een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen > 1,0) wijzen op chronisch obstructief arterieel vaatlijden
(opm voor mezelf: dus hier is bij deze hogere waarden chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet uitgesloten)
perifeer arterieel vaatlijden
5 P’s van acute ischemie
- Pain: pijn in rust
- Pulseless: afwezigheid van voetpulsaties
- Pallor: veranderingen in kleur en temperatuur van de voet
- Paresthesieën: gevoelsstoornissen in het been
- Paralyse: spierzwakte van been/voet
perifeer arterieel vaatlijden
beleid chronisch obstructief arterieel vaatlijden
- rookstop
- CVRM (HVZ: antihypertensiva en LDL-cholesterolverlagers), incl trombocytenaggregatieremmer zoals acetylsalicylzuur
- claudicatio intermittens: verwijzen vr gesuperviseerde looptraining (fysiotherapeut), zo nodig voetverzorging (pedicure)
opm: looptraining
- beste effect bij trainingsduur ≥ 6m
- follow-up tot 12m is nuttig (terugval te voorkomen)
- trainingen: de beh begint met ≥ 3x/w, voldoende intensiteit, duur ≥ 30min
opm: kritieke ischemie
- Geef zo nodig pijnstilling.
- Verwijs naar een vaatchirurg voor aanvullend onderzoek + maken van behandelplan (revascularisatie k noodz z om irreversibele schade te voorkomen -> zo nodig onvasieve beh om amputatie te voorkomen)
- looptraining is ook zinvol na chirurgische interventie
perifeer arterieel vaatlijden
controle van pt
progressie claudicatio intermittens controleren (ook ih niet-aangedane been):
* eerste 3m: maandelijks
* vervolgens: driemaandelijks ged het 1e jaar
jaarlijkse controle ikv CVRM
perifeer arterieel vaatlijden
beleid acute ischemie
- geef zo nodig pijnstilling
- verwijs met spoed naar vaatchirurg (vr ontstolling + zo nodig revascularisatie)
opm: medicamenteuze beh ih ZH:
* IV ongefractioneerde heparine
* anticoagulantia (cumarinederivaten) na interventies en bij acute trombotische gebeurtenissen
Acuut coronair syndroom
ACS kan je onderverdelen in …
AMI
IAP
Acuut coronair syndroom
Behandeling in de acute fase
BEL AMBULANCE
STAPPENPLAN:
Bij thoracale klachten:
* nitroglycerinespray SL [0,4mg/dosis, 1 spray iedere 5 min, max 3 giften] of isosorbidedinitraat SL [tablet 5mg iedere 5 min, max 3 giften] (CI: SBD < 90mmHg, fosfodiesterase-5-remmer < 12u geleden, vermoeden RV infarct)
Breng zo mogelijk een infuusnaald in
* naald doorspoelen met minstens 2ml NaCl 0,9% indien op dat moment geen medicatie w gegeven
Bij matig ernstige pijn + onvoldoende reactie op nitraten of CI vr nitraten:
* fentanyl [IV 50-100 microg in 2 min OF nasaal eenmalige dosis neusspray 50 of 100 microg] of morfine IV [in 4-5 minuten, 5-10 mg -> halve dosis indien ouder dan 65j of bij HF]
Bij tekenen van respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (RR > 20-24/min en/of zuurstofsaturatie < 94%):
* 10-15L zuurstof/minuut via non-rebreathing masker => Streefwaarde bij > 15min zuurstoftoediening: 94-98% (88-92% bij COPD)
Geef oplaaddosis acetylsalicylzuur PO eenmalig 160 mg (in water opgelost)
* ook bij patiënten die al een trombocytenaggregatieplaatjesremmer, vitamine K-antagonist of DOAC gebruiken
* CI: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid vr salicylaten
Acuut coronair syndroom
Behandeling na een ACS
- cardioloog ih ZH stelt medicatie voor de lange termijn op
- verwijs pt zo nodig terug nr cardio indien pt nog geen hartrevalidatie volgt
- CVRM
- Na 12m kan de pt meestal stoppen met P2Y12-remmer en soms een BB en/of ACE-remmer (zie ontslagbrief cardioloog)
Acuut coronair syndroom
In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (PCI), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit:
- acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg): levenslang
- P2Y12-remmer: standaard 12m (recidief ACS voorkomen, bij pt na PCI risico stenttrombose verkleinen) (eerste keuze: ticagrelor 2dd 90mg of prasugrel 1dd 10mg)
- cholesterolverlager: levenslang (korter bij oudere leeftijd en kwetsbaarheid)
- lipofiele selectieve bètablokker: metoprolol (succinaat), bisoprolol, carvedilol of nebivolol => in ieder geval bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%)
- ACE-remmer: lisinopril, enalapril, captopril, ramipril of trandolapril => bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), DM en/of chronisch nierfalen) [bij intolerantie voor ACE-remmers: aII-receptorantagonist bv. candesartan, losartan of valsartan]
Acuut coronair syndroom
ACS en bradycardie: R/
Geef bij een bradycardie (< 50bpm) met ernstige hemodynamische gevolgen zoals (dreigende) cardiogene shock: eenmalig atropine IV 0,5mg/ml (ampul 1 ml, in 2-3min)
Acuut coronair syndroom
Vooral op oudere leeftijd is de klachtenpresentatie bij een ACS vaker minder specifiek (pijn op de borst op de achtergrond of afwezig): wees hierop alert. Veelgenoemde klachten zijn dyspneu en vermoeidheid.
klopt
Acuut coronair syndroom
Het gebruik van sneltests voor cardiale schademarkers voor het uitsluiten van een ACS in de huisartsenpraktijk wordt afgeraden.
klopt
Acuut coronair syndroom
Het ecg is NIET bruikbaar voor het uitsluiten van ACS in de acute fase vanwege een te lage negatief voorspellende waarde.
klopt
Hartfalen
De diagnostische classificatie volgens internationale richtlijnen is gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), veelal bepaald met echocardiografie => welke 3 groepen?
- HFpEF: HF met behouden (preserved) LVEF (≥ 50%)
- HFmrEF: HF met matige (midrange) LVEF (40-49%)
- HFrEF: HF met verminderde (reduced) LVEF (< 40%)
Hartfalen
Denk aan hartfalen bij:
aspecifieke klachten, zoals
* kortademigheid
* verminderd inspanningsvermogen
* moeheid
risicofactoren voor HF, zoals
* hogere leeftijd
* doorgemaakt myocardinfarct
Hartfalen
Anamnese: RF’n voor hart- en vaatziekten
- roken
- overmatig alcoholgebruik
- hypertensie
- obesitas
- diabetes mellitus type 2
- hypercholesterolemie
- chronische nierschade
ook vragen ook cardiale problemen in VG
Hartfalen
Anamnese: uitlokkende factoren
angineuze klachten; palpitaties of syncope;
gebruik toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica); gebruik GM die ku leiden tot Na- en vochtretentie (NSAID’s, CS);
schildklierfunctiestoornissen; anemie
Hartfalen
Na te vragen klachten in anamnese
verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid, vermoeidheid, orthopneu, aanvalsgewijze nachtelijke dyspneu, perifeer oedeem, nycturie
Hartfalen
NYHA-classificatie (=obv ernst vd klachten bij inspanning)
Klasse I
* Geen beperking inspanningsvermogen
* normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid
Klasse II
* Enige beperking inspanningsvermogen
* in rust geen klachten
* maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid
Klasse III
* Ernstige beperking inspanningsvermogen
* in rust geen of weinig klachten
* maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid
Klasse IV
* Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten
* ook klachten in rust
Hartfalen
Tekenen van overvulling (oa na te gaan bij KO):
- verhoogde CVD
- longen: crepitaties, demping, verminderd AG basaal; soms rhonchi, piepen
- buik: vergrote lever, ascites
- perifeer oedeem (enkels en sacrum)
Hartfalen
afkapwaarden BNP en NT-proBNP?
BNP: 35 pg/ml
(komt overeen met 10 pmol/l)
//
NT-proBNP 125 pg/ml
(komt overeen met 15 pmol/l)
Hartfalen
flexibel diureticumbeleid
Pt zich regelmatig laten wegen (bv 2×/w)
=> Pt tijdig contact laten opnemen + tijdelijk extra diuretica innemen bij tekenen van extra vocht vasthouden (toename kortademigheid of dikke onderbenen; gewichtstoename ≥ 2kg binnen 3d)
* verdubbel dosering diureticum ged 2-7d
Hartfalen
wat neemt meestal af door de medicijnen?
de klachten
kans op exacerbatie
kans op vroegtijdig overlijden
Hartfalen
diagnose stellen
cardioloog stelt diagnose HF
* na echocardiografie: obv klachten + aanvullende criteria om type te bepalen (zie tabel NHG)
* als echocardiografie geen optie: inschatting type HF obv RF (vb HFrEF vaker bij VG met MI, HFpEF vaker bij hoge lft / vrouw / obesitas / HT / COPD / VKF / DM2 / geen VG MI)
Hartfalen
aanvullend onderzoek bij vermoeden van niet-acuut hartfalen
Ecg
- desgewenst met interpretatie dr cardioloog
Labo
- BNP of NT-proBNP
Overweeg uitbreiding laboratoriumonderzoek:
- Hb, TSH en glucose -> ter uitsluiting van andere oorzaken en co-m
- Na, K, eGFR en creatinine -> bij sterk vermoeden van HF en mogelijk starten van medicatie
=> Verwijs bij verhoogd (NT-pro)BNP en/of afwijkend ecg naar cardioloog voor echocardiografie (soms mogelijk in eerstelijn)
- indien (NT-Pro)BNP negatief en ecg nl: hartfalen onwss (BNP = goede uitsluiter)
Te overwegen om andere oorz of co-m uit te sluiten:
- X-thorax (pneumonie, maligniteit)
- spirometrie (astma, COPD)
Hartfalen
klachten duizeligheid bij aanvang medicatie?
komen vaak voor -> worden vaak vanzelf minder
Hartfalen
wat moet pt doen bij hoge koorts, fors braken of forse diarree?
tijdig contact opnemen -> mogelijk dosisaanpassing nodig
Hartfalen
seksuele activiteit?
in het algemeen goed mogelijk
In NYHA-klasse III of IV is het risico op decompensatie licht verhoogd
* adviseer evt profylactisch nitroglycerine (SL)
Hartfalen
Autorijden?
NYHA klasse I en II: toegestaan
NYHA klasse III: rapport van medisch specialist noodz
NYHA klasse IV: niet toegestaan.
Hartfalen
NSAID?
gebruik afraden
Hartfalen
Medicamenteuze behandeling van HFpEF
[doel: symptoomverlichting + verbetering QoL]
Beh CV en niet-CV morbiditeit
Behandel HT volgens richtlijnen, maar
* vermijd CCB met een niet-dihydropiridinestructuur (diltiazem en verapamil).
Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum
* verlaag dosis als pt voldoende ontwaterd is tot de laagste effectieve dosering of staak tijdelijk
Hartfalen
griepvaccinatie?
jaarlijks
Hartfalen
wie start de medicamenteuze behandeling?
de cardioloog start in principe de medicatie
* Bij sterk vermoeden HF kan de HA de medicatie bij verwijzing alvast starten
* of de medicatie zelf instellen indien pt niet nr de cardioloog kan/wil
opm: HA behandelt HFpEF doorgaans zelf
Hartfalen
Niet-medicamenteuze behandeling
Vocht- en zoutbeperking
* geen zout toevoegen bij maaltijdbereiding
* inname producten met veel zout beperken
* ontraden zoutvervangende producten die K bevatten
* NYHA-klasse III en IV: vochtinname beperken tot 1,5-2 L/dag
* zo nodig verwijzing diëtist
Beweging
* regelmatig bewegen indien pt stabiel
* evt verwijzing nr multidisciplinaire hartrevalidatie (via cardioloog) / gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut
Leefstijl
* cachexie: nagaan of vold calorieën, zo nodig diëtist
* ernstige obesitas (BMI > 35): afvallen, zo nodig diëtist
* leefstijladviezen (roken, voeding, alcohol, psychosociale factoren)
Hartfalen
HFrEF en HFmrEF: welke dosering van medicatie?
Streef naar maximale dosering van RAS-remmers, BB en aldosteronantagonisten
(=> beste prognose)
(dosering: zie tabellen NHG)
Hartfalen
Medicamenteuze behandeling van HFrEF en HFmrEF
- Bepaal eerst eGFR plus creatinine, natrium en kalium (of controleer of deze recent bepaald z)
- Start een RAS-remmer (ACE-remmer of indien deze niet w verdragen een ARB) en bij tekenen van overvulling ook een lisdiureticum
- Voeg bij pt’en die met RAS-remmer en diureticum klinisch stabiel z een bètablokker toe.
- Verhoog de dosering van RAS-remmer en BB (bv per 2w) tot de maximale dosis die w verdragen, met inachtneming vd maximale dosering. Verhoog de BB niet bij tekenen van exacerbatie / hypotensie / bradycardie.
- Verlaag de dosering vh lisdiureticum als pt voldoende ontwaterd is en continueer de laagst effectieve dosering
- Overweeg toevoeging aldosteronantagonist bij aanhoudende klachten ondanks adequate instelling
samenvatting:
* RAS-remmer: ACEi (alternat: ARB)
* wnr overvulling: lisdiuretica
* klin stabiel: BB
* verhoog dosering RAS-remmer en BB
* verlaag dosering lisdiureticum
* evt MRA
GM:
* RAS-remmer
* lisdiureticum
* BB
* aldosteronantagonist
* SGLT2i ondertss ook belangrijke hoesteen in beh (nog niet in NHG?)
Co: bepaal 1-2w na start of aanpassing van diureticum, RAS-remmer of aldosteronantagonist: eGFR plus creatinine, natrium en kalium.
Hartfalen
Controles in de stabiele fase
pt die maximaal verdragen dosering vd medicatie h bereikt:
* Co na 3m + na 6m
* daarna jaarlijks zo lang HF stabiel
Controleer op indicatie vaker, bv bij
* variatie in klachten
* ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30)
* kwetsbare ouderen
* VG nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen door deze GM
Anamnese, KO, labo: eGFR plus creatinine, Na en K
Wees alert op (langzame) verergering HF -> evt aanpassing GM of overleg cardio
Hartfalen
Redenen voor consultatie of (terug)verwijzing naar de cardioloog:
- vermoeden HF met afwijkend ecg en/of verhoogd (NT-pro)BNP -> nr cardioloog voor verdere diagnostiek en voor (het opstarten van) evtle beh [overweeg kwetsbare pt’en bij wie diagnostiek en beh in 2e lijn niet wenselijk z niet te verwijzen]
- geleidelijke progressie vh HF ondanks adequate instelling medicatie
- exacerbatie hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks beh
- dehydratie: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks beh
Hartfalen
De instelfase op medicatie vindt veelal plaats in de tweede lijn. De huisarts kan, afhankelijk van regionale afspraken, de controles doen bij:
- pt voor wie beh in 2e lijn niet wenselijk
- HFpEF
- HFrEF en stabiel
klopt
Hartfalen
Redenen voor overleg met de cardioloog:
- achteruitgang nierfunctie of elektrolytstoornissen
- persisterende hypertensie ondanks adeq HF-medicatie
- onvoldoende controle van symptomen angina pectoris met HF-medicatie
- pt is mogelijk gebaat bij multidisciplinaire hartrevalidatie
Hartfalen
Start tijdig gesprekken over ACP bij patiënten in NYHA-klasse III of IV en beperkte levensverwachting.
klopt
* levensverwachting is moeilijk in te schatten, gezien het vaak grillige beloop van hartfalen
Hartfalen
Acuut hartfalen: klinisch beeld
Kenmerk van acuut HF = snel begin of snelle toename klachten
- (Half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde AH, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid
- Verhoogde RR, vergrote ademarbeid, verlaagde sat
- Pols meestal snel en zwak
- BD in ernstige situaties soms verlaagd
- Auscultatie hart: hartgeruis, aritmie of extra toon
- Auscultatie longen: tweezijdig crepiteren, veelal ook rhonchi, soms piepen (bij acute exacerbatie van chronisch HF mogelijk ook demping en nauwelijks of geen AG basaal, passend bij pleuravocht)
- Oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde CVD)
Hartfalen
Acuut hartfalen: Beleid bij telefonisch contact
- pt rechtop laten zitten (afhangende benen)
- nitroglycerinespray 0,4mg of isosorbidedinitraat 5mg SL (indien beschikbaar), ongeacht of pijn op borst (NIET als pt gekend met lage BD)
- ambulance bellen
Hartfalen
Acuut hartfalen: Beleid in aanwezigh vd pt
[Behandel ernstig acuut hartfalen (asthma cardiale) als ABCDE instabiel]
- bel ambulance
- Geef zuurstof indien beschikbaar: 10-15 l/min via non-rebreathing masker
- pt in zittende houding.
- Bij SBD > 90 mmHg: geef elke 5min nitroglycerine 0,4mg SL, 1-2 sprays tot klachten voldoende verbeteren of de SBD daalt < 90 mmHg
=> CI nitroglycerine: recent gebruik fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) - Breng een infuusnaald in (doorspuiten met NaCl 0,9% 2ml)
- Bij dyspneu + aanwijzingen vochtretentie: furosemide (lasix) 40mg IV in 2-3min of bumetanide (burinex) 1mg IV (max 4 mg). Doseer hoger bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2.
- Wees terughoudend met morfine (CI: ernstig COPD): overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust / dyspneu / angst / pijn op de borst => morfine 2,5-5mg IV langzaam in 4-5min -> herhaal zo nodig na 10-20 minuten.
Hartfalen
Thiazidediuretica en digoxine worden niet langer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn.
klopt
Hartfalen
De behandeling van HFrEF en HFmrEF wordt in principe opgestart door de cardioloog.
Overweeg medicamenteuze behandeling van patiënten met HFmrEF en HFrEF ook zonder dat de cardioloog de diagnose ‘hartfalen’ heeft bevestigd, indien verwijzing naar de tweede lijn niet wenselijk is. Volg daarbij het Stappenplan hartfalenmedicatie.
klopt
Varices
Varices =
uitgezette (meestal gekronkelde) venen
met vaak insufficiënte kleppen
en een abnormale (soms retrograde) bloedstroom
Varices
Stamvarix =
variceuze vena saphena magna (VSM) of parva (VSP)
Varices
Zijtakvarices =
variceuze zijtakken van de VSM of VSP
Varices
Convoluut =
kluwen van varices
Varices
Reticulaire varices =
subcutaan netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem
Varices
Teleangiëctasieën =
rode of blauwe venulaire dilataties van 0,1 tot enkele mm. doorsnede.
* Bij uitwaaiering vanuit één punt en een bezemachtige vorm is er sprake van Besenreiser-varices.
Varices
Crosse =
uitmonding VSM of VSP in respectievelijk vena femoralis en vena poplitea
Varices
Vena perforans =
verbinding tussen VSM of VSP en vena femoralis of vena poplitea.
Varices
Blow-out =
blauwig doorschemerende variceuze verhevenheid
* duidend op een geïsoleerde insufficiëntie van een vena perforans.
Varices
Tromboflebitis =
trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking.
Varices
Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) =
langdurige afvloedstoornis van venen door gebrekkige werking van kleppen
* met reflux en stuwing, ‘pitting’-oedeem en huidveranderingen.
Varices
adviezen
varices op zichzelf = onschuldig
chronisch
bij klachten of CVI: behandeling aanraden (medicamenteuze beh is NIET zinvol)
//
- activeren spierpomp h mogelijk positief effect op klachten
- nadelige invloed langdurig staan
- geen CI voor OAC
- varices ku toenomen in zws, geen reden om zws te ontraden
Varices
tekenen van CVI
oedeem, erytheem, eczema cruris, pigmentatie, atrofie blanche, corona phlebectatica paraplantaris, dermatoliposclerosis, ulcus cruris venosum
Varices
bij evaluatie onderscheid maken tussen …
- varices zonder klachten of CVI
- varices met klachten of CVI
Varices
beleid
Varices zonder klachten of CVI: beh niet nodig
//
Met klachten of cvi:
=> Therapeutische elastische kousen
* drukklasse bepalen obv mate van oedeem en andere kenmerken CVI
* klasse II en hoger: laten aanmeten dr gecertificeerde leverancier
* klasse III: eerst SBD enkel meten (minstens 70mmHg)
* bij jeuk: huid minder vaak met zeep wassen, ‘s nachts indifferente zalf (vb. cetomacrogolzalf of lanettezalf)
* elke 6-9m kousen vervangen
=> of verwijzing voor invasieve behandeling
Varices
Varicesbloeding beleid
drukverband
hoogstand been
persisteren van bloeding ondanks compressie: HK
Varices
wnr verwijzen?
- pt wenst specialistische beh
- stamvarices met klachten of CVI, als steunkous onacceptabel is
- actief/genezen ulcus en/of progr huidveranderingen (CVI) die mogelijk baat h bij invasieve beh
Varices
doel van elastische kousen
klachten verminderen
er w aangenomen dat ze progressie ku vertragen
Varices
gangbare behandelingen in de tweede lijn?
Therapeutische elastische kousen,
sclerocompressietherapie,
ambulante flebectomie,
endoveneuze laser therapie (EVLT),
radiofrequentie ablatie (RFA),
echogeleide schuimsclerose
en chirurgisch strippen en/of crossectomie
varices
wie doet doppleronderzoek en sclerocompressietherapie
Als huisarts niet zelf scleroseert: verwijs nr collega-huisarts of dermatoloog of chirurg die sclerocompressietherapie toepast
varices
Klinische functietesten (vb. Perthes en Trendelenburg) hebben bij varices geen toegevoegde diagnostische waarde.
klopt
* hebben onvoldoende onderscheidend vermogen en hebben sinds de introductie van Doppler- en duplexonderzoek geen plaats meer bij het onderzoek van varicespatiënten
Varices
complicaties
Tromboflebitis
Varicesbloeding
varices
Van geen enkele behandeling is aangetoond dat het complicaties op de lange termijn voorkomt.
klopt
varices
Bij een groot deel van de patiënten is het mogelijk een afwachtend beleid te voeren of te starten met een therapeutische elastische kous.
klopt
varices
Behandeling is alleen nodig wanneer er sprake is van hinderlijke klachten, chronische veneuze insufficiëntie of cosmetische bezwaren
klopt
Stabiele angina pectoris
Aanvullend onderzoek
glucosegehalte
lipidenprofiel
nierfunctie
=> bij vermoeden anemie of hyperthyreoïdie: Hb-gehalte, TSH-spiegel
=> bij vermoeden relevante cardiale co-m (zoals hartritmestoornis of HF): rust-ecg.
Stabiele angina pectoris
Stel de diagnose typische AP bij de volgende kenmerken:
- retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst)
en
- provocatie van klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd
en
- verdwijnen van klachten binnen 15min in rust of binnen enkele minuten na nitraten SL
Stabiele angina pectoris
wnr is er sprake van atypische angina pectoris?
bij aanwezigheid van 2 vd 3 kenmerken
Stabiele angina pectoris
wnr is er sprake van aspecifieke thoracale klachten?
bij 1 of geen van bovenstaande kenmerken
Stabiele angina pectoris
argumenten voor en tegen AP
voor AP pleit:
* uitstraling vd (pijn)klachten naar linker- of rechterarm, linkerschouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tss schouderbladen
* klachten die minutenlang duren (itt seconden en uren)
tegen AP pleit:
* scherpe pijn
* pijn in een beperkt gebied (muntgroot)
* tintelingen in vingers of rond de mond
* lokale drukpijn
* houdingsafhankelijke pijn
* pijn vastzittend aan ademhaling
* enkele seconden durende pijn of juist vele uren aanhoudend
kans op AP is groter:
* op hogere leeftijd
* bij VG hart- en vaatziekten
* als er andere CV risicofactoren z.
Stabiele angina pectoris
beleid bij aanwijzingen voor ACS?
verwijs met spoed naar cardioloog
Stabiele angina pectoris
beleid bij (a)typische AP (in diagnostische fase)?
Verwijs naar cardioloog
* voor aanvullende diagnostiek (uitsluiting/bevestiging diagnose)
* voor identificeren van pt’en met hoog risico op cardiale sterfte
TENZIJ
* ernstige co-m
* beperkte levensverwachting
Stabiele angina pectoris
Verwijs bij aspecifieke thoracale pijn niet naar de cardioloog, behalve bij andere aanwijzingen voor een cardiale oorzaak.
klopt
Stabiele angina pectoris
Het inspannings-ecg wordt niet meer aanbevolen voor de diagnostiek van SAP.
klopt
Stabiele angina pectoris
onderdelen van de behandeling?
leefstijladviezen (risico op HVZ verlagen)
aanvalsbehandeling
onderhoudsbehandeling bij > 2 aanvallen per week
Stabiele angina pectoris
aanvalsbehandeling
nitroglycerinespray oromucosaal 1 spraydosis (onder tong) met 0,4mg nitroglycerine/dosis
=> Herhaal dit evt 2x na 5 min
OF
isosorbidedinitraat 5 mg tablet SL
=> Herhaal dit evt 2x na 10 min
//
Bij aanhoudende klachten > 15min: 112 laten bellen
Stabiele angina pectoris
onderhoudsbehandeling (bij > 2 aanvallen per week)
keuze GM = afh van co-m, CI, NE en voorkeur pt
* evalueer (wijziging in) beh na 2-4w
Stap 1. Monotherapie
=> BB:
- metoprolol mga 1dd 50-100mg
- of bisoprolol 1dd 2,5-5mg
of
=> dihydropyridine-CCB:
- amlodipine 1dd 5-10mg
- of felodipine 1dd 5-10mg
=> bij onvold effect: dosering ophogen of ga naar stap 2 (voeg het alternatief toe)
=> Bij NE of CI: overstappen op het andere middel of voeg langwerkend nitraat toe:
- isosorbidemononitraat mga: start met 1dd 25-30mg ‘s morgens + ophogen tot max 1dd 100-120mg
- of isosorbidedinitraat mga: start met 1dd 20mg ‘s morgens + ophogen tot max 1-2dd 80mg (laatste gift uiterlijk om 16.00u)
=> Bij wens tot verlaging HR en het niet verdragen van BB: overweeg ander type CCB als alternatief voor dihydropyridine-CCB.
- diltiazem mga 2dd 90-120mg tablet of 1dd 200-300mg capsule
- CI: sick-sinussyndroom, 2e- of 3egraads AV-blok, hypotensie, bradycardie, gebruik andere antiaritmica
Stap 2. Combinatietherapie 2 middelen
- BB + dihydropyridine-CCB
- of voeg langwerkend nitraat toe bij CI of NE van 1 vd 2 GM-groepen
Stap 3. Combinatietherapie 3 middelen
- BB + dihydropyridine-CCB + langwerkend nitraat
Stabiele angina pectoris
Geef bij SAP voorlichting over de alarmsymptomen van het acuut coronair syndroom (ACS) en hoe dan te handelen.
klopt
Stabiele angina pectoris
Cardiovasculaire preventie
Acetylsalicylzuur 1dd 80mg
* bij allergie: clopidogrel 1dd 75mg
Behandel, indien aanwezig, de verhoogde bloeddruk en cholesterolwaarden, en diabetes
Stabiele angina pectoris
hoe vaak controle bij stabiele instelling?
jaarlijks
Stabiele angina pectoris
wnr verwijzen in chronische fase?
Verwijs opnieuw:
=> bij belangrijke beperkingen in dagelijks leven ondanks max medicamenteuze beh
* tenzij ernstige comorbiditeit
* tenzij beperkte levensverwachting.
=> indien tevens sprake van hartklepgebrek, HF of hartritmeST
Verwijs naar cardioloog en/of bedrijfsarts bij ernstige psychische klachten of ernstige problemen met werkhervatting waarbij er een indicatie voor hartrevalidatie bestaat
Atriumfibrilleren
Aanvullend onderzoek
vermoeden VKF:
- ecg
- of ritmestrook (≥ 30 sec)
vermoeden paroxismale VKF:
- holterregistratie (bij ≥ 1 aanval per 24u)
- of eventrecorder (bij minder freq aanvallen)
Laboratoriumonderzoek:
- glucose, Hb, TSH, lipidenspectrum
- eGFR, creatinine, kalium
Echocardiografie:
- eenmalig met de vraagstelling: hartfalen en/of kleplijden?
- overweeg bij kwetsbare of ernstig zieke pt om echocardiografie achterwege te laten
Atriumfibrilleren
diagnose obv …
ecg, holterregistratie of eventrecorder
=> maak onderscheid in duur
* < 24u
* > 24u
Atriumfibrilleren
indien diagnose VKF, wat nagaan?
Ga na of er beïnvloedbare RF’n zijn, zoals
* hypertensie,
* hartfalen,
* diabetes mellitus,
* obesitas,
* slaapapneu,
* alcoholgebruik,
* hartkleplijden
Atriumfibrilleren
stroomdiagram aanpak nieuw vastgesteld atriumfibrilleren
(1) Reden voor spoedverwijzing? (cfr volgende flashcard)
=> ja: consultatie/verwijzing cardioloog
=> nee: consult HA (zie volgende stap)
(2) eerste consult
=> labo
* glucose, Hb, TSH, lipidenspectrum
* eGFR, creatinine, K
=> bepaal indicatie orale anticoag obv CHA2DS2VASC score -> start anticoag PO bij …
* score ≥ 2 (man)
* score ≥ 3 (vrouw)
=> ventrikelfreq > 110/min en/of klachten bij inspanning: GM
* Co tot voldoende gereduceerd
(3) Inventarisatie comorbiditeit (binnen 3-6m) -> pt verwijzen indien nt mogelijk bij HA
* CV risicoprofiel opstellen
* beïnvloedbare RF vastleggen + behandelen
* echografie
* overweeg ritmebehandeling (bij aanhoudende klachten)
(4) Controles (na beh-doel bereikt: jaarlijks)
* klachten en S/: HR? ventrikelvolgfreq? tekenen HF?
* GM en labo: NE en therapietrouw bij antistolling?
* bespreking/behandeling factoren die invloed hebben op VKF
Atriumfibrilleren
Redenen voor spoedverwijzing?
- HD instabiel
- verdenking acute cardiale pathol (ACS, HF)
- veel klachten, met name bij snelle ventrikelvolgfreq (> 110/min) en < 24u bestaand
Atriumfibrilleren
atriumfibrilleren is vaak een uiting van andere hart- en vaatziekten
klopt
Atriumfibrilleren
Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling
info:
* belang antistolling bespreken (indicatie is afh van overige RF’n vr herseninfarct)
* GM ter vertraging vd hartslag = zinvol bij een snelle hartslag
* sympt TIA/CVA -> direct contact opnemen
Nt-medic:
- gezonde leefstijl
- bij BMI ≥ 25: voldoende bewegen + afvallen
Atriumfibrilleren
Medicamenteuze behandeling
Preventie van trombo-embolie met orale anticoagulantia
- CHA2DS2-VASc-score (≥ 3 bij vrouw, ≥ 2 bij man)
- => start met DOAC (kenm doac vs vka: zie tabel NHG)
- => tenzij indicatie VKA (bv. pt die al op VKA en goed gecontroleerde INR (wel DOAC voorstellen), mech hartklep, mitralisstenose, …): start dan oplaaddosis acenocoumarol (< 70j: d1 6mg, d2 4mg, d3 2mg) (≥ 70j of relat CI: d1 4mg, d2 2mg, d3 1mg) of fenprocoumon (< 70j: d1 12mg, d2 6mg, d3 3mg) (≥ 70j of relat CI: d1 6mg, d2 3mg, d3 1,5mg)
Verlaging vd ventrikelvolgfrequentie
=> indicatie:
- ventrikelvolgfrequentie ≥ 110/min in rust
- en/of klachten bij inspanning
=> klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen?
- nee: BB metoprolol mga (bij CI: CCB diltiazem mga) -> indien onvold bij max dosering: digoxine toevoegen
- ja: digoxine
(zie tabel NHG voor dosissen en alternatieven)
=> Verhoog dosering op geleide van klachten en ventrikelvolgfrequentie (bv elke 1-2w)
Atriumfibrilleren
CHA2DS2-VASc-score
C: Congestive Heart Failure (Hartfalen) => 1
H: Hypertensie => 1
A2: Age (lft) ≥ 75 jaar => 2
D: DM => 1
S2: Stroke (CVA/TIA/trombo-embolie) => 2
V: Vaatlijden => 1
A: Age (lft) 65-74 jaar => 1
Sc: Sex category (Vrouwelijk geslacht) => 1
Atriumfibrilleren
is er een voorkeur voor een bepaalde DOAC?
nee
- redenen om bepaalde DOAC te kiezen: bv nierfunctie , gewicht, dialyse, interactie zoals CYP3A4-/P-pg-inductoren (anti-E) of - remmers (verapamil, ciclosporine, …) … => dosisaanpassing of CI
Atriumfibrilleren
Apixaban (Eliquis)
Dabigatran (Praxada)
Edoxaban (Lixiana)
Rivaroxaban (Xarelto)
=> dosering?
Apixaban: 2dd 5mg
Dabigatran: 2dd 150mg
Edoxaban: 1dd 60mg
Rivaroxaban: 1dd 20mg
Atriumfibrilleren
Apixaban (Eliquis)
Dabigatran (Praxada)
Edoxaban (Lixiana)
Rivaroxaban (Xarelto)
=> dosisaanpassing? CI?
Apixaban: 2dd 2,5mg
[CI: dialyse]
- eGFR 10-30
- ≥ 2: eGFR 30-50, ≥ 80j, ≤ 60kg
Dabigatran: 2dd 110mg
[CI: eGFR < 30, < 50kg of > 110kg]
- eGFR 30-50
- ≥ 80j
- gebruik van verapamil
Edoxaban: 1dd 30mg
- eGFR 10-50
- ≤ 60kg
- systemisch gebruik: ciclosporine, erytromycine, ketoconazol
Rivaroxaban: 1dd 15mg
[CI: dialyse]
- eGFR 10-50
Atriumfibrilleren
INR-streefwaarde (VKA)
2,5
(therapeutische breedte 2,0-3,0)
Atriumfibrilleren
hoe vaak controle na behalen behandeldoel? + wat controleren?
jaarlijks
- hartritme, ventrikelvolgfrequentie
- tekenen van HF
- bij DOAC’s: eGFR, creatinine (controleer vaker bij reeds verminderde nierfunctie)
- bij geen gebruik antistolling: CHA2DS2-VASc-score of er een indicatie is voor antistolling
- bij digoxine: eGFR, creatinine en kalium
- behandel beïnvloedbare risicofactoren
- bij cardiovasculaire comorbiditeit: CVRM
Atriumfibrilleren
pt met nieuwe VKF dat < 24u bestaat + veel klachten dr snelle ventrikelvolgfrequentie (> 110/min) => beleid?
direct overleg met cardioloog
Atriumfibrilleren
Overige verwijsindicaties
- Indien bij eerste consult of bij vervolgconsult ≥ 1 onderdeel vh beleid niet kan w uitgevoerd in de HA-praktijk
- Indien ritmebehandeling w overwogen.
- Verhoogd risico op herseninfarct bij absolute CI voor orale anticoagulantia.
- Ventrikelvolgfrequentie < 50/min (niet veroorzaakt dr medicatie)
- Onvoldoende daling vd ventrikelvolgfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen
- Pt met paroxismaal atriumfibrilleren die beh wenst ter vermindering van aantal aanvallen
Atriumfibrilleren
- Atriumfibrilleren is vaak een uiting van andere (cardiovasculaire) problematiek en moet niet worden gezien als een geïsoleerde aandoening.
- Bepaal het hartritme door palpatie van de pols bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk gemeten wordt, ook in afwezigheid van klachten.
- De diagnose ‘atriumfibrilleren’ wordt gesteld op basis van een 12-kanaals-elektrocardiogram (ecg) of 1-kanaals-ecg van minimaal 30 seconden.
- Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, vooral een herseninfarct. Het absolute risico neemt toe bij het stijgen van de leeftijd. Bepaal dit risico op basis van de CHA2DS2-VASc-score.
- De behandeling bestaat uit 3 onderdelen: preventie van trombo-embolie, behandeling van symptomen en behandeling van onderliggende comorbiditeit.
- Bij vrijwel alle patiënten > 65 jaar met atriumfibrilleren zijn orale anticoagulantia geïndiceerd. Dit geldt ook voor kwetsbare ouderen.
- Trombocytenaggregatieremmers zijn niet zinvol bij patiënten met atriumfibrilleren.
klopt
Beroerte
ABCDE instabiel (bv verlaagd bewustzijn, epileptisch insult): aanpak?
ambulance bellen
Beroerte
ABCDE stabiel (Bv. indien alleen neurologische uitvalsverschijnselen): aanpak?
inschatting maken vd waarschijnlijkheid van een TIA / CVA / hersenbloeding
=> evt FAST-test gebruiken
Beroerte
FAST-test (Face-Arm-Speech-Time-test): wat nakijken + interpretatie?
Gezicht:
* tanden laten zien: scheefstand mond / afhangende mondhoek?
Arm:
* beide armen tegelijk horizontaal naar voren strekken met handpalmen nr boven: let op of een arm wegzakt of rondzwalkt
Spraak:
* vraag nr veranderingen ih spreken (onduidelijk spreken, niet meer uit woorden ku komen)
Tijd:
* hoe laat z de klachten begonnen?
=> verdenking op beroerte: bij: geen goede uitvoering van ≥ 1 vd eerste 3 opdrachten
* opm: FAST-test kan negatief zijn, vnl bij beroerte in vertebrobasilaire stroomgebied
Beroerte
risicofactoren voor beroerte
- hoge BD
- HVZ waaronder VKF
- DM
- overgewicht
- overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik, roken
- migraine
- hormoontherapie: tijdens de overgang of als anticonceptie
Beroerte
Aanvullend onderzoek
Bepaal de bloedglucosewaarde
Beroerte
Stel de werkdiagnose TIA bij …
passagère focale uitvalsverschijnselen die bij presentatie volledig verdwenen zijn
* Kenmerkend: uitvalsverschijnselen = acuut, gelijktijdig en zonder voortekenen begonnen + te verklaren vanuit ST in 1 cerebraal stroomgebied
Beroerte
DD
- (Partiële) epileptische aanval (trekkingen, posticale BWZdaling of hemiparese)
- Migraine-aura (reversib focale neurol S/, meestal < 1u gevolgd dr unilat bonkende hoofdpijn)
- Arteriitis temporalis (snel ontstane visusdaling, gedeeltelijk/totaal verlies gezichtsveld, dubbelzien, pijnlijke a temporalis)
- Perifeer vestibulair syndroom (draaiduizeligheid)
- Perifere uitval n. facialis (eenzijdige verlamming aangezichtsmusculatuur)
- RIP (geleidelijk toenemende uitvalsversch)
- Perifere (compressie)neuropathie (parese en/of gevoelsST in verzorgingsgebied van 1 zenuw, meestal dr bep houding/beweging)
- …
=> zie tabel NHG
Beroerte
Stel de werkdiagnose herseninfarct of intracerebrale bloeding bij …
focale uitvalsverschijnselen die nog aanwezig zijn bij presentatie
* Kenmerkend: verschijnselen = acuut, gelijktijdig en zonder voortekenen begonnen
Beroerte
beleid acute fase
(1) neurol uitval nog aanw?
=> nee (werkdiagn: TIA)
* consult < enkele uren
* neuroloog < 24u
* start acetysalicylzuur 1dd 160 mg, tenzij neuroloog pt direct beoordeelt
* bij recidief pt opnieuw contact laten opnemen
=> ja: < 12u geleden ontstaan?
* ja: ambulance
* nee: < 1u spoedvisite (bij geringe uitvalsversch pt direct nr praktijk laten komen) —> wnr wss beroerte: verwijzing naar neuroloog per ambulance (tot uitzondering komen pt’en tot 24u na ontstaan van uitval in aanmerking vr endovasc beh) // bij zeer ernstige uitval met infauste progn, ernstige co-m en/of uitdrukkelijke wens thuis te blijven: geen verwijzing
Beroerte
Secundaire preventie na een TIA of herseninfarct
wordt opgestart door neuroloog -> medicatie in principe levenslang
=> Trombocytenaggregatieremmers:
- acetylsalicylzuur 1dd 80mg + dipyridamol 2dd 200mg
- of clopidogrel 1dd 75mg
- opm: Duale therapie na TIA of minor stroke mogelijk: ged 3w combinatie clopidogrel en acetylsalicylzuur, mits dit < 24u dr neuroloog gestart (w gevolgd dr bovenstaande beh)
- opm: DOAC of VKA geven ipv trombocytenaggregatieremmer indien TIA/CVA tgv VKF
=> cholesterolverlagende GM
=> antihypertensiva
//
Na een TIA of herseninfarct is er sprake van een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
- alert z op VKF
- leefstijladviezen (rookstop, ≥ 150min/w matig intensieve inspanning, < 8u/d zitten, BMI 20-25, gezonde eten, stress voorkomen)
- ontraden: oestrogeenbevattende anticonceptiva, hormoontherapie vanwege overgangsklachten
Beroerte
Secundaire preventie na een intracerebrale bloeding
Antihypertensiva: ook bij SBD ≤ 140 mmHg, mits een lagere BD w verdragen
Trombocytenaggregatieremmers ku wss veilig gebruikt w bij pt met intracerebrale bloeding die optrad tijdens het gebruik van antitrombotische medicatie (trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia).
Beroerte
CI voor IV trombolyse
- Herseninfarct < 6w geleden
- Intracraniële bloeding < 3m geleden
- Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen < 2w geleden
- Grote chirurgische ingreep < 2w geleden
- Gebruik VKA en INR > 1,7
- Gebruik DOAC (tenzij laatste inname > 24u geleden)
Geen CI: zie tabel NHG
Beroerte
- Plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van ischemie (TIA of herseninfarct) of van een spontane intracerebrale bloeding, worden in de standaard aangeduid met de overkoepelende term ‘beroerte’.
- Het beleid bij het vermoeden van een beroerte is afhankelijk van de aanwezigheid van uitvalsverschijnselen bij presentatie en de mogelijkheid tot acute behandeling.
- Stel de werkdiagnose TIA bij patiënten bij wie geen uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn bij presentatie aan de huisarts.
- Start acetylsalicylzuur 1dd 160 mg bij de werkdiagnose TIA, tenzij de patiënt direct door de neuroloog wordt onderzocht.
- Een patiënt met een doorgemaakte TIA of herseninfarct wordt beschouwd als een patiënt met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Inventariseer en optimaliseer de risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
- Een beroerte kan tot (ernstige) restverschijnselen op lichamelijk en psychisch gebied leiden. Controleer de patiënt, afhankelijk van de aard en ernst van de verschijnselen, regelmatig en wees alert op lichamelijke en neuropsychologische restverschijnselen.
- Vermoeidheid en cognitieve problemen ook mogelijk na een TIA of minor stroke.
klopt
Beroerte
De bloedvoorziening van de hersenen bestaat uit het stroomgebied van de linker en rechter arteria carotis interna en het vertebrobasilaire stroomgebied ( Ischemie in het stroomgebied van de carotiden komt naar schatting 4 × zo vaak voor als ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied.)
=> uitvalsverschijnselen?
Stroomgebied a. carotis interna (links of rechts)
* Contralaterale hemiparese
* Contralaterale sensibiliteitsstoornis
* Homonieme hemianopsie
* Dysartrie
* Neglect
* Afasie
* Amaurosis fugax
Vertebrobasilair stroomgebied
* Parese in een of beide lichaamshelften
* Sensibiliteitsstoornis in een of beide lichaamshelften
* Homonieme hemianopsie
* Combinaties van:
vertigo
dysartrie
diplopie
dysfagie
ataxie
acuut gehoorverlies
