endocriene klieren / voeding / metabolisme

Question 1

Schildklieraandoeningen
Oorzaken van hypothyreoïdie

Answer 1

• ziekte van Hashimoto: auto-immuunaandoening, levenslang;
• thyroïditis: oa stille thyreoïditis: tijdelijke hypothyreoïdie (2e fase / lekfase) of hyperthyreoïdie (1 tot 4 maanden), spontaan herstel
• iatrogeen: na radiotherapie/chirurgie, door medicamenten (lithium/amiodaron)

Question 2

Schildklieraandoeningen
Klachten vaak aspecifiek, vooral bij ouderen.

Answer 2

klopt

Question 3

Schildklieraandoeningen

Denk aan hyperthyreoïdie bij

Answer 3

diarree, gewichtsverlies bij goede eetlust, menstruatiestoornissen, hartkloppingen, nervositeit en oftalmopathie

Question 4

Schildklieraandoeningen

Oorzaken van hyperthyreoïdie

Answer 4

• ziekte van Graves: auto-immuunaandoening, diffuus struma, TSH-R-antistoffen
• multinodulair struma: schildklierhormoonproducerende haarden, weinig neiging tot remissie;
• thyroïditis: oa subacute thyreoïditis: virale infectie, spontaan herstel, soms hypothyreotische fase
• toxisch adenoom: solitaire schildklierhormoonproducerende nodus;
• iatrogeen: door medicamenten (lithium/amiodaron), jodiumhoudende contrastmiddelen.

Question 5

Schildklieraandoeningen

Denk aan hypothyreoïdie bij

Answer 5

gewichtstoename, kouwelijkheid, traagheid, obstipatie, menstruatiestoornissen, myxoedeem en bradycardie

Question 6

Schildklieraandoeningen

referentiewaarde TSH

Answer 6

0,4 - 4 mU/l

Question 7

Schildklieraandoeningen
aanvullend onderzoek

Answer 7

TSH -> indien afwijkend ook vrije T4

• bij hyperT: ook TSH-R As, dan wel BSE en leukocyten
• bij vermoeden hyperT door multinodulair struma: echo (behalve bij palpabele dominante nodus)

opm: Voor het stellen vd diagnose ‘hypothyreoïdie’ volstaat bepaling vd concentraties TSH en vrije T4.

• Anti-TPO h onvoldoende onderscheidend vermogen om te differentiëren tss de onderliggende oorzaken

Question 8

Schildklieraandoeningen
Indicaties voor TSH-bepaling

Answer 8

• klachten die wijzen op schildklierfunctiestoornis
• onbegrepen gewichtsverlies of -toename
• hartfalen
• atriumfibrilleren
• dementie
• vermoeden familiaire hypercholesterolemie
• schildklierzwelling

Question 9

Schildklieraandoeningen

referentiewaarde vrije T4

Answer 9

9,0-24,0 pmol/l

Question 10

Schildklieraandoeningen
TSH verhoogd + vrije T4 verlaagd -> evaluatie

Answer 10

hypothyroïdie
=> recent bevallen < 1j?
* ja: postpartumthyroïditis
* nee: SK-HK, bestraling hals, GM? -> ja = iatrogene hypothyreoïdie // nee = thyreoïditis van Hashimoto of stille lymfocytaire thyreoïditis

Question 11

Schildklieraandoeningen

TSH verhoogd + vrije T4 normaal -> evaluatie

Answer 11

subklinische hypothyreoïdie

Question 12

Schildklieraandoeningen

TSH normaal -> evaluatie

Answer 12

euthyreoïdie

Question 13

Schildklieraandoeningen

TSH verhoogd + vrije T4 verhoogd -> evaluatie

Answer 13

TSH producerend adenoom vd hypofyse of perifere resistentie SKH (zz)

Question 14

Schildklieraandoeningen

TSH verlaagd + vrije T4 verhoogd -> evaluatie

Answer 14

hyperthyreoïdie

=> pijnlijke SK, koorts, koude rillingen en malaise
—> verhoogde BSE, leucocytose?
* ja: subacute thyreoïditis
* nee: (°)

=> geen pijnlijke SK, koorts, koude rillingen en malaise
—> TSH-R (°)
* pos: ziekte van Graves
* neg: iatrogene hyperthyreoïdie als amiodaron of lithium // postpartumthyreoïditis als recent bevallen < 1j // multinodulair struma als struma zonder dominante nodus // multinodulair struma met dominante nodus als struma met dominante nodus // toxisch adenoom als geen struma maar wel solitaire nodus // stille lymfocytaire thyreoïditis als ‘nee’ op voorgaande vragen

Question 15

Schildklieraandoeningen

TSH verlaagd + vrije T4 verlaagd -> evaluatie

Answer 15

secundaire of tertiaire hypothyreoïdie (zz)

Question 16

Schildklieraandoeningen

TSH verlaagd + vrije T4 normaal -> evaluatie

Answer 16

subklinische hyperthyreoïdie

Question 17

Schildklieraandoeningen

Doel medicamenteuze beh hypoT

Answer 17

klachtenvrij + TSH en vrije T4 nl

opm: sommige patiënten blijven restklachten houden, ook als zij goed z ingesteld.

opm: Bij goed ingestelde patiënten bevindt het TSH zich veelal in het laag-normale gebied, vrije T4 is dan meestal hoog-normaal

Question 18

Schildklieraandoeningen

hypoT R/

Answer 18

levothyroxine

=> pt < 60j zonder cardiale co-m:
* start levothyroxine 1,6µg/kg (max startdosis = 150µg)
* Co elke 6w, met vooraf bepaling TSH en vrije T4 -> verhoog dosis elke 6w met 12,5-25µg totdat doel bereikt

[opm: doorsnee dosering volw is levothyroxine 100-125µg 1dd, maar sommige pt’en h meer nodig, tot wel 300µg]

=> pt > 60j of pt met cardiale co-m
* start levothyroxine 12,5-25µg (kies voor de lagere dosis bij hogere lft / ernstiger cardiale co-m / langere duur hypoT)
* verhoog dosis elke 2w met 12,5µg tot dagdosering van 50µg
* Co pt 6w na start beh op NE
* Co vervolgens elke 6w, met vooraf bepaling TSH en vrije T4 -> verhoog dosis elke 6w met 12,5µg totdat doel bereikt

Question 19

Schildklieraandoeningen

Bij stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis is medicamenteuze beh niet geïndiceerd. De schildklierwaarden w elke 6w gecontroleerd tot deze weer nl zijn.
/
Bij een medicamenteuze oorzaak is beh alleen geïndiceerd als de oorspronkelijke medicatie niet kan w aangepast of als de schildklierwaarden niet terugkeren naar een nl niveau. De schildklierwaarden w elke 6w gecontroleerd.
/
Bij een andere iatrogene oorzaak is levenslange substitutietherapie nodig.
/
Bij thyreoïditis van Hashimoto is levenslange substitutietherapie nodig.

Answer 19

klopt

Question 20

Schildklieraandoeningen

combinatiebehandeling van levothyroxine met liothyronine (T3) wordt niet aanbevolen bij beh hypoT

Answer 20

klopt

Question 21

Schildklieraandoeningen

hypoT: hoe vaak controle (pt en TSH en vrije T4) na bereiken doel?

Answer 21

in 1e jaar nadat pt klachtenvrij en TSH en vrij T4 nl: elke 3 maanden,

vervolgens jaarlijks

Question 22

Schildklieraandoeningen

wnr verwijzen bij hypoT?

Answer 22

• centrale oorzaak
• ernstige cardiale problemen, ih bijzonder hartfalen en angina pectoris (NYHA klasse III-IV)

opm: te behandelen in overleg met internist:
* verschijnselen ernstige langdurige onbehandelde hypoT
* moeilijk instelbare DM type 1

Question 23

Schildklieraandoeningen
beleid hyperT

Answer 23

Verwijs naar de internist-endocrinoloog (gezien lage incidentie hyperT in 1e lijn) of behandel zelf als HA

=> zie NHG (Combinatie of titratie; thyreostaticum, ….)
* Controleer een goed ingestelde patiënt gedurende het eerste jaar elke 3 maanden.
* Graves: rookstop (oftalmopathie)
* Graves of multinodulair struma: Thyreostaticum (bv thiamazol) of Radioactief jodium of Hemithyreoïdectomie (zie NHG: alle 3 beh gelijkwaardig bij Graves, voorkeur radioactief jodium bij multinodul struma, voor- en nadelen)
* (Multi)nodulair struma: levenslang beh
* Ziekte van Graves: Staak 1j na het bereiken van euthyreoïdie de medicatie (thyreostaticum en levothyroxine) in 1 keer. Co 6w daarna TSH en vrije T4.
* Stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en subacute thyreoïditis vormen geen indicatie voor medicamenteuze remming vd SK. Schrijf bij klachten zoals hartkloppingen een BB voor

Question 24

Schildklieraandoeningen

hyperT: wie verwijzen?

Answer 24

• vermoeden thyreotoxische storm (met spoed!)
• oftalmopathie
• ziekte van Graves + palpabele nodus
• kinderwens of zwangerschap
• secundaire oorzaak schildklierfunctiestoornis
• cardiale problemen, ih bijz: alle patiënten met HF, VKA en angina pectoris
• toxisch adenoom of dominante nodus bij een multinodulair struma
• wens voor beh met radioactief jodium of voor HK
• gebruik amiodaron

Question 25

Schildklieraandoeningen
thyreostaticum bij vrouw in vruchtbare leeftijd: wat is belangrijk?

Answer 25

goede anticonceptie (vanwege verhoogd risico op aangeboren afwijkingen)

Question 26

Schildklieraandoeningen

Thyreostatica verhogen het risico op acute pancreatitis.

Answer 26

klopt

Question 27

Schildklieraandoeningen
In de eerste 3 maanden van een behandeling met thyreostatica ontstaat bij 0,2-0,5% van de patiënten agranulocytose (S/ koorts + keelpijn)

Answer 27

klopt

Question 28

Schildklieraandoeningen

De werking van cumarinederivaten neemt af bij het instellen op thyreostatica.

Answer 28

klopt

Question 29

Schildklieraandoeningen

Subklinische hypoT of hyperT: zie NHG voor meer info

Answer 29

ok

=> hypoT
* Voer afwachtend beleid bij een TSH ≤ 6 mU/l.
* Bij TSH ≥ 6 mU/l: opvolging tot TSH waarden stabiel na enkele jaren (evt proefbeh enkel indien pt dit wenst + voorwaarden voldaan)
* Behandeling met levothyroxine wordt in het algemeen niet aanbevolen

=> hyperT
* In het eerste jaar na ontdekking is het risico op hyperthyreoïdie licht verhoogd, maar meestal herstellen de serumwaarden voor TSH en vrije T4 zich spontaan
* Controleer het TSH en de vrije T4 1 jaar lang elke 3 maanden, ongeacht de uitkomst van de diagnostiek
* VKF -> verwijzing interne
* geen VKF -> geen duidelijke relatie is tussen de bevindingen en eventuele klachten
* geen beh aanbevolen, verwijzing interne bij overweging proefbeh

Question 30

Schildklieraandoeningen

Antistoffen gericht tegen thyreoperoxidase (TPO), een enzym dat betrokken is bij de productie van schildklierhormoon.

Anti-TPO zijn vaak aantoonbaar bij thyreoïditis van Hashimoto (maar niet bewijzend voor de aandoening!), maar ook bij stille thyreoïditis en bij euthyreotische personen.

Answer 30

klopt

Question 31

Schildklieraandoeningen

TSH-receptorautoantistoffen hebben dezelfde werking als TSH en stimuleren de aanmaak van T4.

TSH-R-antistoffen zijn bewijzend voor de ziekte van Graves.

Answer 31

klopt

Question 32

Schildklieraandoeningen

Bij hypothyreoïdie is er een … behoefte aan levothyroxine gedurende de zwangerschap.

Answer 32

verhoogde

Question 33

Schildklieraandoeningen

Bij … is er een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties.

Answer 33

hyperthyreoïdie

Question 34

Schildklieraandoeningen

Post-partumthyreoïditis: hypoT of hyperT?

Answer 34

kan zowel een hyper- als een hypothyreoïdie veroorzaken

Question 35

Schildklieraandoeningen

Post-partumthyreoïditis: beloop

Answer 35

geneest spontaan

Question 36

Schildklieraandoeningen

beleid hypothyreoïdie tijdens zws

Answer 36

Bepaal TSH-R-antistoffen bij aanvang vd zws
* Afwezigheid: controleer TSH en vrije T4 elke 4w (streefwaarde TSH: 1 tot 2 mU/l)
* Aanwezigheid: verwijzing endocrinoloog

Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zws, ook bij een verwijzing.
* Verhoog levothyroxine verder op geleide vanTSH en vrije-T4-spiegel.

Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van voor de zws
* Co TSH en vrije T4 na 6w

Question 37

Schildklieraandoeningen

beleid hyperthyreoïdie tijdens zws

Answer 37

Bepaal bij euthyreote patiënten met de ziekte van Graves in VG:
* TSH, vrije T4 en TSH-R-antistoffen.

Verwijs naar de internist-endocrinoloog bij:
* hyperthyreoïdie
* of bij aanwezigheid TSH-R-antistoffen.

Question 38

Schildklieraandoeningen

Post-partumthyreoïditis beleid

Answer 38

Bij symptomen die wijzen op hypo- of hyperthyreoïdie: bepaal TSH -> indien afwijkend ook vrije T4
* Bij hyperthyreoïdie: bepaal TSH-R-antistoffen om de ziekte van Graves uit te sluiten.

=> Overweeg symptoom behandeling bij hinderlijke klachten (met metoprolol).

=> Co TSH en vrije T4 elke 6w totdat deze 2x achtereen nl zijn.
* Indien > 6m afwijkend TSH: overweeg andere diagnose.

Question 39

Schildklieraandoeningen
aanvullend onderzoek en beleid bij palpabele afwijking vd SK

Answer 39

Echografie vd SK geïndiceerd bij:
* twijfel of de afwijking in de SK gelokaliseerd is
* twijfel over aard vd SK-zwelling bij palpatie
* multinodulair struma ongeacht de schildklierfunctie, tenzij bij palpatie een evidente dominante nodus gevonden w

(geen punctie onder echo in 1e lijn)

verwijzing nr internist (voor aanvullende diagnostiek) bij
* solitaire nodus
* multinodulair struma met dominante noduli (> 1cm)

behandeling bij klachten bij
* diffuus struma
* multinodulair struma zonder dominante nodus

Question 40

Schildklieraandoeningen

De diagnostiek bij een vergrote schildklier is gericht op het aantonen dan wel uitsluiten van een nodus in een schildklierzwelling. => Bij een nodus is de kans op een maligniteit vergroot, ≤ 5% van alle noduli in de huisartsenpraktijk betreft een maligniteit

Answer 40

klopt
* opm: Het risico op een maligniteit bij een palpabele solitaire nodus is even groot als bij een palpabele dominante nodus.

Question 41

Diabetes mellitus type 2

wnr bloedglucosebepaling doen?

Answer 41

Bij klachten als…
* dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweg-infecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

Na zwangerschapsdiabetes
* eerste 5j: jaarlijks
* daarna: om de 3j

Screenend (om de 3j):
=> bij spreekuurbezoekers > 35j van Hindoestaanse afkomst
=> bij spreekuurbezoekers > 45j én:
* BMI ≥ 27
* DM type 2 bij ouders, broers of zussen
* hypertensie (SBD > 140mmHg of beh voor HT)
* dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/L, triglyceriden > 2,8 mmol/L
* (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten
* Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

Question 42

Diabetes mellitus type 2

Stel diagnose DM type 2 bij:

Answer 42

2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dl) op 2 vss dagen

1 afwijkende plasmaglucosewaarde + in klachten passend bij hyperglykemie
* nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dl)
* of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dl)

Question 43

Diabetes mellitus type 2

Overweeg vooral bij mensen met een BMI < 27 andere typen diabetes, zoals

Answer 43

• maturity-onset diabetes of the young (MODY)
• latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Question 44

Diabetes mellitus type 2

wat bepalen bij labo ikv risico-inventarisatie?

Answer 44

HbA1c,
lipidenspectrum,
creatinine (eGFR),
ACR
of de albumineconc in 1e ochtendurine

=> aanvullend onderz bij chron nierschade (> 3m verminderde nierf° of verhoogde albuminurie en/of spec sedimentsafwijkingen): zie NHG richtlijn

Question 45

Diabetes mellitus type 2

binnen welke termijn funduscontrole na diagnose DM2?

Answer 45

binnen 3m na diagnose

Question 46

Diabetes mellitus type 2

Niet-medicamenteuze adviezen

Answer 46

• niet roken,
• voldoende lichaamsbeweging,
• afvallen bij BMI > 25, gezonde voeding (diëtist)

Question 47

Diabetes mellitus type 2

wnr starten met medicamenteuze behandeling?

Answer 47

Start met bloedglucoseverlagende medicatie indien het niet lukt om met niet-medicamenteuze behandeling een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol (≤ 7%) te bereiken

Question 48

Diabetes mellitus type 2

medicament beh: onderscheid maken tss welke pt’en?

Answer 48

Pt met zeer hoog risico
* die niet kwetsbaar z
* met een levensverwachting > 5j
* en eGFR > 10

Pt zonder zeer hoog risico

opm: BEHANDELING VOLGENS NHG PER GROEP, MAAR MEDICAMENTEUZE BEH UIT LESSEN HA GNK GELEERD, ZIE TERUGBETALINGSCRITERIA BE

Question 49

Diabetes mellitus type 2

zeerhoogrisico pt’en

Answer 49

Patiënten met …
=> eerder doorgemaakte HVZ
* ACS
* angina pectoris
* coronaire revascularisatie
* TIA of CVA
* symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose
* AO-aneurysma
* claudicatio intermittens of perifere revascularisatie
* Bij beeldvorming aangetoonde atherosclerotische stenose of ischemie

=> chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd CV risico
* eGFR ≥ 60 met ACR > 30
* eGFR 45-59 met ACR > 3
* eGFR 10-44

=> hartfalen
* HFrEF met LVEF < 40%

Question 50

Diabetes mellitus type 2

beh DM2 (les HA gnk)

Answer 50

Basis: dieet, lichaamsbeweging en educatie

Stap 1: Metformine
=> vit B12 monitoring (want afname absorptie bij langd gebr)
=> cave lactaatacidose (zz, ernstig)
=> CI: eGFR < 30 (NHG zegt < 10), leverinsuff, alchoholisme, dehydratatie, … (+ interacties/ GC, ACEi, diuretica, NSAIDs, …)
=> traag opstarten tot max verdragen dosis (vnl ih begin GI NE)
* 500mg 1dd ged 1w -> 500mg 2dd ged 1w -> 500mg 3dd tot na 3m nieuwe HbA1c waarde w geprikt

Stap 2: meestal eerste keuze GLP1-RA of SGLT2i (of combi bij onvold effect MAAR ikv DM nog niet samen terugbetaald in BE (°))

=> VG HVZ:
* GLP1 => SGLT2i => stap 3 (geen DPP4)
* (°) GLP1 (indien BMI > 30 en HbA1c > 7,5%) => TZD/SU/insuline

=> CKD/HF:
* SGLT2i => GLP1 => stap 3 (geen DDP4, GEEN TZD bij HF)
* (°) SGLT2i (indien eGFR ≥ 60 en HbA1c 7-9%) => SU/(TZD)/Insuline

=> zo suikerwaarden doen dalen = prioritair (geen ASCVD, CKD, HF):
* 4 eerste keuzes: DPP4-Aa; GLP1-A; SGLT2-Aa; TZD
* daarna onderling combineren (= stap 3)
* SU en insuline = na de rest
* (°) vb. DPP4i (indien HbA1c tss 7-9%) => SGLT2i => TZD /SU/insuline
* (°) vb. TZD => …
* DUS 1 van die 4 -> zo onvold dan kies je 1 vd overige 3 (NIET: DDP4i & GLP1; ikv terugbet GEEN DPP4i bovenop SGLT2i; rekening houden met terugbet) -> zo onvold evt ander middel uit deze toevoegen -> zo onvold dan SU of basaal insuline

=> gewicht doen dalen = prioritair
* 1e keuze: GLP1 > SGLT2i
* opm: GLP1: liraglutide = dagelijks, semaglutide en dulaglutide = wekelijks

=> kost = probleem
* 1e keuze: SU of TZD
* bij onvold effect onderling combineren

=> op veel mensen staan nog op SU (cfr vroegere richtlijnen): mogelijke schema’s
* SU => GLP-1 => insuline (BMI > 30)
* SU => SGLT2i => insuline
* SU => DPP4i => (SGLT2i =>) insuline

Stap 3: evt toevoegen van DPP4i, TZD, SU
(DDP4i + GLP1-RA: niet zinvol)
(DPP4i mag niet bovenop SGLT2i, omgekeerd wel)

Stap 4: basale insuline
Stap 5: prandiale insuline

Question 51

Diabetes mellitus type 2

targets (les HA gnk)

Answer 51

HbA1c: 7% of zo laag mogelijk als veilig is (6,5 of lager bij jongere mensen)

Lipiden: LDL < 100mg/dl of < 70mg/dl (50 mg/dl) bij risicofactoren => statine: iedereen in secundaire preventie of > 40 jaar +1 additionele RF
* NHG: volgens CVRM

Bloeddruk: < 140/80mmHg of < 120/75mmHg bij proteinurie
* NHG: volgens CVRM
* NHG: DM2 met micro- of macroalbuminurie -> geeft ACE-i

Aspirine inname bij sec preventie

Gewicht 5-10% dalen indien overgewicht of obesitas

Rookstop, gezonde voeding, lichaamsbeging

Question 52

Diabetes mellitus type 2

symptomen lactaatacidose (les HA gnk)

Answer 52

acidotische dyspneu, buikpijn, spierkrampen, asthenie en hypothermie, gevolgd door coma

=> bij verdenking lactaatacidose: stop metformine + ZH

Question 53

Diabetes mellitus type 2

(les HA gnk)
* GLP-1 agonisten enkel terugbetaald indien BMI > 30 en HbA1c > 7,5%
* GLP-1 agonisten en SGLT-2 /DPP-4 antagonisten niet samen terugbetaald
* SGLT-2 antagonist mag bovenop DPP-4 antagonist, maar niet omgekeerd
* SGLT2-antagonist niet terugbetaald indien eGFR < 60 ml/min
* TZD niet veel gebruikt (Herwaarderen?, cave (niet gekend) hartfalen)
* SGLT-2 antagonisten / GLP-1 agonisten mogen samen met basaal insuline toegediend worden
* Basale insulines in B en niet meer in Bf

Answer 53

klopt
* zie website ondpanon.riziv.fgov.be => wijzigingen treden vaak op

Question 54

Diabetes mellitus type 2

metformine dosis

Answer 54

start met 1dd 500-850mg
* max. 3dd 1000 mg

Question 55

Diabetes mellitus type 2

Streefwaarden bloedglucose

Answer 55

• nuchter: 4,5 tot 8 mmol/L (~ 81 tot 144 mg/dl)
• 2 uur postprandiaal: < 9 mmol/L (~ 162 mg/dl)

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l (108-270 mg/dl) acceptabel.

//

opm: Nuchtere glucosewaarden ku w gebruikt om de dosering vd voorgeschreven medicatie aan te passen.

Question 56

Diabetes mellitus type 2

Streefwaarden HbA1c

Answer 56

• < 70j: ≤ 53 mmol/mol (7%)
• > 70j + in stap 1 van medic beh: ≤ 53 mmol/mol (7%)

//

• > 70j + vanaf stap 2 van medic beh + ziekteduur < 10j: 54-58 mmol/mol (7,1 - 7,5 %)
• > 70j + vanaf stap 2 van medic be h + ziekteduur ≥ 10 jaar: 54-64 mmol/mol (7,1 - 8 %)

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar): HbA1c-waarden tot 53-69 mmol/mol (7 - 8,5 %) acceptabel.

//

opm: Bepaal ahv HbA1c of een nieuwe stap in het stappenplan is geïndiceerd.

Question 57

Diabetes mellitus type 2

Medicam beh:
* Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden. Ga naar de volgende stap als dosisverhoging niet meer mogelijk is (door bijwerkingen of bereiken van maximale dagdosis).
* Bij bijwerkingen van of contra-indicaties (zie NHG tabel) voor een middel uit het stappenplan: zet de andere middelen uit het stappenplan in.
* Overweeg dosisverlaging of stoppen van bloedglucoseverlagende middelen bij verandering in de situatie, bijvoorbeeld bij toenemende kwetsbaarheid of gering geschatte resterende levensverwachting.

Answer 57

klopt

Question 58

Diabetes mellitus type 2

Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen: hoe?

Answer 58

Start met 10E (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) tss het avondeten en voor het slapengaan.
* NHG: Bepaal dagelijks de nuchtere glucose + pas de dosering elke 2-3d aan tot streefwaarde is bereikt: 4,5 tot 8 mmol/L (81 tot 144 mg/dl)
* lessen HA gnk: start met 0,1 UI per kg (10 UI) ‘s avonds voor slapengaan. Verdere optitreren en aanpassing van doses vraagt bijkomende vorming. + zorgtraject aanvragen

Question 59

Diabetes mellitus type 2

Tweemaal daags mixinsuline

Answer 59

Neem 80% vd totale dagdosis insuline van het eenmaal daagse regime
=> en verdeel deze hoeveelheid:
* 2/3 vh aantal E voor het ontbijt
* 1/3 vh aantal E voor het avondeten

Pas de dosering aan tot de streefwaarde is bereikt: nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/L (81 tot 144 mg/dl) en post-prandiale glucose < 10 mmol/L. (180 mg/dl)

Question 60

Diabetes mellitus type 2

Basaal bolusregime

Answer 60

Van eenmaal daags insuline naar basaal bolus:
* start met 4 E snelwerkend insulineanaloog bij de maaltijd + verhoog zo nodig stapsgewijs met 2 E.
* Continueer de (middel)langwerkende insuline in ongewijzigde dosering.

Van tweemaal daags naar basaal bolus:
=> neem 80% vd totale dagdosis insuline + verdeel deze hoeveelheid in 4 delen:
* 3x 20% snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden
* en 40% (middel)langwerkende insuline voor de nacht

Pas de dosering aan tot de streefwaarde is bereikt: nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/L en postprandiale glucose < 10 mmol/L.

Question 61

Diabetes mellitus type 2

controles?

Answer 61

driemaandelijks
* welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie.
* lichaamsgewicht en BD; voetonderzoek bij hoog risico op ulcus
* nuchtere glucose bepalen
* bij pt met > 1 dd insuline: bepaal voorafgaand aan de controle de 4-puntsglucosedagcurve + elke 3 tot 6m het HbA1c.
* Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, volstaat in principe een zesmaandelijkse controle.

Jaarlijkse controle
* welbevinden, visusprobl, angina pectoris/claudicatio intermittens/HF, sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in benen, tekenen autonome neuropathie (maagontledigingsprobl of diarree)
* seksuele probl (erectieprobl, libidoverlies, verminderde lubricatie) -> soms behandelingsmogelijkh (bv weglaten BB, ACEi, simvastatine)
* depressie nagaan, cognitieve probl die invloed ku hebben op medicatiegebruik?
* lichaamsgewicht en BD, conditie van voeten, (bij insulinegebruikers) de spuitplaatsen
* hierbij uitvoeriger laboratoriumonderzoek: nuchtere glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR, serumkalium
* bij alle pt’en ook jaarlijks de ACR of de albumineconcentratie in de urine bepalen

opm: De diabeteszorg wordt steeds meer geïndividualiseerd wat betreft de te behalen streefwaarden en controlefrequenties.

Question 61

Diabetes mellitus type 2

beleid bij koorts, braken of diarree

Answer 61

extra vochtinname (bouillon)

tijdelijke aanpassing vd bloed-glucoseverlagende medicatie.

Question 61

Diabetes mellitus type 2

beleid bij dreigende dehydratie

Answer 61

staak metformine,
maar staak insuline nooit.

Staak diuretica bij chronische nierschade.

Question 61

Diabetes mellitus type 2

wnr verwijzen?

Answer 61

• ernstige hyperglykemie (sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken): naar een internist
• onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma: naar een internist
• macroalbuminurie, bij eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 bij patiënten < 65 jaar of bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 bij patiënten > 65 jaar: naar een nefroloog
• afwijkingen oogfundus: naar een oogarts
• (vermoeden van) een mononeuropathie (van met name de hersenzenuwen): naar een neuroloog
• diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen, of bij tekenen van perifeer vaatlijden of infectie of ischemie naar een voetenteam met spoed; bij overige ulcera die niet binnen 2 weken genezen: naar een voetenteam zonder spoed
• zwangerschap(swens): naar een internist
• klachten van gebit of mond: naar een tandarts en/of mondhygiënist
• onvoldoende glykemische regulatie ondanks optimale titratie intensieve insulinebehandeling: naar een internist

Question 61

Diabetes mellitus type 2

Doel van de behandeling is het voorkomen en behandelen van klachten en complicaties, zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie.

Answer 61

klopt

Question 61

Obesitas

normaal gewicht: BMI?

Answer 61

18,5 - 24,9

Question 61

Obesitas

overgewicht: BMI?

Answer 61

25 - 29,9

Question 61

Obesitas

obesitas: BMI?

Answer 61

30 - 39,9

Question 62

Obesitas

morbide obesitas: BMI?

Answer 62

≥ 40

Question 62

Obesitas

BMI bij kinderen: classificatie?

Answer 62

Classificatie van BMI bij kinderen: gebruik de BMI-calculator.

opm: Bepaal bij kinderen de mate van obesitas (graad 1, 2, of 3, zie tabel 2 tekst standaard).

Question 62

Obesitas

Advies / niet-medicamenteuze behandeling

Answer 62

• gezonde voeding
• min 1u/d matig intensief bewegen
• evt (cognitieve) gedragstherapie en/of opvoedondersteuning

=> duur:
* 1 jaar begeleiding gewichtsvermindering (realistisch gewichtsverlies: 5 tot 10%)
* 1 jaar begeleiding gewichtsbehoud
* daarna minder intensief

opm: Een normaal gewicht als einddoel is bij de meeste volwassenen niet haalbaar, maar een gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst.

Question 63

Obesitas

hoe vaak controle binnen beleid?

Answer 63

eerste 2 jaar: driemaandelijks
* behandelplan, motivatie, doel
* gewicht + buikomvang, bij kinderen ook lengte en 1x/jaar glucose.

Daarna: halfjaarlijkse
* Bij diabetes en/of (verhoogd risico) HVZ: controle in de consulten voor deze aandoeningen

Question 63

Obesitas

wnr volwassenen verwijzen?

Answer 63

• vermoeden onderliggende oorzaak waarnaar specialistisch onderzoek nodig is
• vermoeden slaapapneusyndroom
• voor bariatrische chirurgie -> nr ZH met ruime ervaring

Question 64

Obesitas

wnr kinderen verwijzen?

Answer 64

• als praktijkrandvoorwaarden niet aanwezig z
• graad 3 obesitas
• graad 1 of 2 obesitas met verhoogde glucosewaarde (≥ 5,6 mmol/l)
• symptomen slaapapneusyndroom;
• acanthosis nigricans;
• vermoeden van zeldzame onderliggende aandoening
• indien na beh het gewichtsverlies na 6m voor uitgegroeide kinderen < 10% en voor niet-uitgegroeide kinderen < 5% is
• (seksueel) misbruik en/of affectieve verwaarlozing.

Question 65

Obesitas

Obese kinderen hebben een aanzienlijk risico op psychische en lichamelijke ziekte en worden vaak obese volwassenen.

Volwassenen met obesitas hebben een verminderde levensverwachting en een verhoogd risico op ziekte.

Answer 65

klopt