bewegingsapparaat Flashcards
Niet-traumatische knieklachten
Wanneer beeldvormend onderzoek en/of laboratoriumonderzoek aanvragen?
bij het vermoeden van:
* osteochondritis dissecans,
* osteomyelitis
* of een maligniteit.
Niet-traumatische knieklachten
Wanneer geen beeldvorming?
Voor het vaststellen of uitsluiten van knieartrose of andere veelvoorkomende knieaandoeningen is beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd.
Niet-traumatische knieklachten
leeftijd > 45 jaar, aan activiteiten gerelateerde kniepijn en geen of kortdurende (< 30 minuten) ochtendstijfheid => D/ ?
knieartrose
Niet-traumatische knieklachten
pijn thv de patellapees, vooral na belasting zoals springen. Drukpijn op de onder- of bovenrand van de patella of tuberositas tibiae
jumper’s knee
Niet-traumatische knieklachten
fluctuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, al dan niet rood of pijnlijk => D/ ?
bursitis prepatellaris
Niet-traumatische knieklachten
pijn op, achter of rond de patella (zonder aanwijzingen voor andere aandoeningen) => D/ ?
patellofemorale pijnsyndroom
Niet-traumatische knieklachten
pijn tijdens of na sporten, (druk)pijnlijke zwelling ter hoogte van tuberositas tibiae, veelal unilateraal => D/ ?
ziekte van Osgood-Schlatter
Niet-traumatische knieklachten
pijn thv de laterale femurcondyl tijdens of na het sporten
iliotibiale bandsyndroom
Niet-traumatische knieklachten
knieartrose: wnr verwijzen?
Bij slotverschijnselen:
* verwijzing nr orthopeed (vr artroscopische interventie)
Als ernstige klachten en belemmeringen in functioneren persisteren ondanks max conservatieve beh:
* verwijs nr orthopeed (vr bespreken mogelijkh knievervangende operatie)
Niet-traumatische knieklachten
knieartrose beleid
- ten minste 30min/dag matig intensief bewegen -> als nt k-lukt: evt oefenprogramma fysiotherapeut
- gewichtsreductie bij BMI ≥ 25 kg/m2
- evt wandelstok (aan gezonde zijde) of rollator
=> evalueren na 3m
//
GM:
- pijnstilling
- bespreek intra-articulaire corticosteroïdeninjecties als optie (effect meestal < 3w, max 4x/j met interval min 6w)
=> evalueren na 1-2w
Traumatische knieklachten
Gevoel door knie te zakken + Knappend gevoel in knie tijdens het trauma -> denk aan …
Kruisbandletsel
Niet-traumatische knieklachten
beleid (m.u.v.: artrose)
- verminder pijnuitlokkende (sport)activiteiten ged 1-2m (beter: zwemmen of fietsen)
=> bij pijn en roodheid dr bursitis prepatellaris knie 1-2w zo min mogelijk belasten - activiteiten weer geleidelijk opvoeren als klachten verminderd
//
- Overweeg bij patellofemorale pijnsyndroom oefentherapie.
- Overweeg bij functioneel storende, niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris aspiratie vd inhoud.
//
pijnmedicatie
//
Overweeg verwijzing (sport)fysiotherapeut voor adviezen en begeleiding.
Verwijs bij werkgerelateerde klachten naar bedrijfsarts.
Niet-traumatische knieklachten
ziekte van Osgood-Schlatter: hoe lang pijn? zwelling?
pijnklachten gaan meestal over na de groeispurt,
maar zwelling kan langdurig blijven bestaan.
Niet-traumatische knieklachten
Bakerse cyste: meestal gerelateerd aan …
knieartrose
Niet-traumatische knieklachten
Voedingssupplementen (glucosamine, chondroïtine) worden niet aanbevolen voor de behandeling van knieartrose.
klopt
Traumatische knieklachten
aanvullend onderzoek?
Bij vermoeden fractuur: röntgenonderzoek (X-knie, laterale opname)
opm: MRI leidt niet tot verandering in beleid en heeft geen invloed op beloop.
Traumatische knieklachten
beleid
Afwachtend beleid indien geen acute verwijsindicatie
- Bij veel pijn eerste dagen: rust, pijnstilling (pcm, nsaid), evt krukken, koelen met ijs geeft mogelijk pijnvermindering
- wees terughoudend met brace (kan stabiliteit bieden, adviseer: niet > 4w)
- groot deel vd klachten vermindert fors < 3m
- Overweeg oefentherapie bij: geen/onvoldoende verbetering klachten na 3-6w bij beperkingen in dagelijkse leven
Verwijzen zo geïndiceerd
Traumatische knieklachten
DD bij afwezigheid fractuur
Contusie of distorsie
* Geen/geringe zwelling knie
* Geen/geringe beperking passieve beweeglijkheid
* Volledige belastbaarheid vh been
Collateraleband-/kruisband-/meniscusletsel
* Zwelling knie binnen enkele uren na trauma
* (Rotatie)trauma tijdens belasting vh been
Patellaluxatie
* Patella nr lat verplaatst (geweest)
Quadriceps- of patellapeesruptuur
* Onvermogen been te heffen tgn zwaartekracht
* Onvermogen onderbeen uit te strekken
Traumatische knieklachten
Wnr verwijzen?
Dezelfde dag verwijzen:
* vermoeden fractuur
* forse instabiliteit
* knie op slot
* (gereponeerde) patellaluxatie met ernstige klachten
* patellapees- of quadricepspeesruptuur
Overweeg verwijzing ortho < circa 2w bij:
* slotverschijnselen
* een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)
* aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling
* aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten
* geen verbetering in functie
Aspecifieke lagerugpijn
wnr met spoed verwijzen?
vermoeden van:
=> ruptuur aneurysma aorta abdominalis
=> cauda-equinasyndroom
Aspecifieke lagerugpijn
argumenten voor ruptuur aneurysma aorta abdominalis
- > 40 jaar
- acuut hevige pijn onafh van bewegen of houding
- VG aneurysma aorta abdominalis
- aanwijzingen voor bedreigde circulatie
- afwezige of zwakke pulsaties aa. femorales
Aspecifieke lagerugpijn
argumenten voor cauda-equinasyndroom
- (uni- of bilaterale) motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie)
- hevige radiculaire pijn
- urineretentie
- incontinentie voor urine en/of feces
- recente ingreep aan de rug
Aspecifieke lagerugpijn
aanvullend onderzoek?
Bij aspecifieke LRP w beeldvormende diagnostiek of laboratoriumonderzoek niet aanbevolen.
* vermoeden wervelfractuur: RX thoracale en/of lumbale wervelkolom
* vermoeden (bot)metastase van prostaatcarcinoom: rectaal toucher -> verwijzing uro zo afwijkend, anders PSA bepaling: verwijzing uro als ≥ 3, prostaatkanker onwss zo < 3
Aspecifieke lagerugpijn
wnr diagnose aspecifieke LRP stellen?
bij pijn in het gebied tss de onderste ribben en de bilplooien indien een specifieke oorzaak onwaarschijnlijk is.
Aspecifieke lagerugpijn
beleid
STAPPENPLAN (gericht op bevorderen van bewegen en het oppakken of continueren van activiteiten (inclusief werk); nr volgende stap bij onvold verbetering):
1. Voorlichting en advies:
Aspec LRP gt meestal vanzelf binnen aantal weken over.
In beweging blijven. Dagelijkse activiteiten tot zover klachten toelaten. Bewegen veroorzaakt geen schade.
Beeldvormende diagnostiek niet zinvol (geen relatie tss afwijkingen en ervaren klachten, geen invloed op beleid).
Bij chronische klachten ligt nadruk vd beh op omgaan met klachten en ADL, niet op verdwijnen vd pijn.
2. Opbouw van activiteiten (klachtenduur ca. 3-4w)
3. Oefentherapie (klachtenduur ca. 6w): fysio- of oefentherapeut
4. Gedragsmatige beh (klachtenduur ca. 12w): psychosomatisch fysio- of oefentherapeut voor cognitief-gedragstherapeutische behandeling (verhoging vh activiteitenniveau, verandering disfunctionele gedachten, aanleren copingvaardigheden)
5. Multidisciplinaire revalidatie: bij chronische klachten, indien pt nog niet is teruggekeerd ih arbeidsproces, hoge ziektelast h en psychosociale factoren de klachten vermoedelijk in stand houden -> gespecialiseerd behandel-/revalidatiecentrum
Schrijf alleen analgetica voor ter ondersteuning van het activerende beleid!
Aspecifieke lagerugpijn
Wnr controle raadpleging?
- sterke toename van pijn of disfunctioneren
- aanhoudende ernstige pijn (na 1 week)
- na start van nieuwe behandeling en niet verbeteren vh disfunctioneren (na 3 weken)
opm: blijf alert op aanwijzingen vr specifieke oorzaak vd klachten, bij onvoldoende verbetering ook herstelbelemmerde factoren nagaan
Aspecifieke lagerugpijn
wat ook nagaan in anamnese bij klachtenduur ≥ 3w of bij frequent recidiveren?
herstelbelemmerende factoren
=> zoals
* in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen
* angst voor pijn/letsel bij bewegen, vermijdingsgedrag
* fixatie op een mogelijk ernstige lichamelijke afwijking als verklaring van de klachten
* veelvuldige behandelingen zonder effect of met veel neveneffecten
* werkverzuim, werkloosheid, lage werktevredenheid
Aspecifieke lagerugpijn
naar wie verwijzen bij vermoeden van specifieke oorzaak LRP?
internist-oncoloog of orthopedisch chirurg (binnen één week):
* pt met maligniteit in VG + een niet-bekende en onbegrepen rugpijn
* vermoeden metastase zonder bekende maligniteit
reumatoloog:
* vermoeden van axiale spondyloartritis
orthopedisch chirurg:
* vermoeden van een andere specifieke oorzaak (°)
(°) bij vermoeden lumbosacraal radiculair syndroom -> cfr infra
Aspecifieke lagerugpijn
naar wie verwijzen bij werkgerelateerde klachten of (dreigend) arbeidsverzuim ?
bedrijfsarts
Aspecifieke lagerugpijn
SPECIFIEKE oorzaken van LRP
- Maligniteit (wervelmeta’s of leptomeningeale meta’s)
- Wervelfractuur (traumatisch of spontaan)
- Axiale spondyloartritis
- Spondylolisthesis
- Spondylodiscitis/epiduraal abces
- Spinaal epiduraal hematoom
Aspecifieke lagerugpijn
Maligniteit (wervelmetastasen of leptomeningeale metastasen): RF/kenmerken
- Maligniteit in VG (vooral mamma-, prostaat- en longcarcinoom)
- lft > 50 jaar
- Continue pijn, onafh van houding of bewegen
- Op de voorgrond staande rugpijn
- Nachtelijke verergering pijn
- Neurologische uitvalsverschijnselen, vaak bilateraal
- Algehele malaise, nachtzweten
- onverklaard gewichtsverlies
Aspecifieke lagerugpijn
Wervelfractuur (traumatisch of spontaan): RF/kenmerken
- lft > 65 jaar
- Vrouwelijk geslacht
- Klachten na hoogenergetisch trauma
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Postuurverandering (versterkte thoracale kyfose)
- Lengtevermindering
- Plotseling ontstaan klachten
- Laag lichaamsgewicht
- Heupfracturen bij ouders
Aspecifieke lagerugpijn
Axiale spondyloartritis: RF/kenmerken
- Ontstaan LRP < 45j
- Klachtenduur > 3m (bijna dagelijks)
- Geleidelijk ontstaan klachten
- Nachtelijke pijn (verbetering na opstaan)
- Minder pijn en stijfheid bij bewegen
- Geen verbetering in rust; ochtendstijfheid
- Sterke verbetering pijn na gebruik NSAID’s
- Verstreken lumbale lordose (klachtenduur > 10 jaar), toegenomen thoracale kyfose in combinatie met verminderde beweeglijkheid wervelkolom
- VG/positieve familieanamnese: uveïtis anterior, psoriasis vulgaris, onverklaarde perifere artritis of enthesitis, dactylitis, inflammatoire darmaandoening
Aspecifieke lagerugpijn
Spondylolisthesis: RF/kenmerken
- Begin LRP< 20j
- Palpabel trapje in verloop van processi spinosi laag lumbaal
- Neurologische uitvalsverschijnselen
Aspecifieke lagerugpijn
Spondylodiscitis/epiduraal abces: RF/kenmerken
- Onvoldoende reactie op (hoog gedoseerde) pijnmedicatie
- Op de voorgrond staande rugpijn
- Snel progressieve neurologische uitval
- Koorts, koude rillingen, nachtzweten
- Onverklaard gewichtsverlies
- IV drugsgebruik
- Comorbiditeit: immuuncompromitterende aandoeningen
- Recente rugoperatie, epidurale injectie, lumbaalpunctie of zenuwwortelblokkade
Aspecifieke lagerugpijn
Spinaal epiduraal hematoom: RF/kenmerken
- Stollingsstoornis of gebruik orale anticoagulantia
- Snel progressieve neurologische uitvalsverschijnselen
- Recente rugoperatie, epidurale injectie, lumbaalpunctie of zenuwwortelblokkade
Lumbosacraal radiculair syndroom
Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) =
uitstralende pijn in één bil of been,
al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen),
die suggestief is voor prikkeling van één (soms twee) specifieke lumbosacrale zenuwwortel(s),
meestal als gevolg van een discushernia.
=> opm: diagnose LRS = obv anamnese en lichamelijk onderzoek
Lumbosacraal radiculair syndroom
Cauda-equinasyndroom =
(uni- of bilaterale) motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie),
al dan niet in combinatie met hevige radiculaire pijn, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces
als gevolg van compressie van meerdere sacrale zenuwwortels.
Lumbosacraal radiculair syndroom
Ernstige parese =
beweging die geen weerstand overwint
Lumbosacraal radiculair syndroom
klachten te bevragen in anamnese die kunnen wijzen op een ernstig beloop van een LRS
- krachtsverlies
- mictiestoornissen (incontinentie of retentie)
- sensibiliteitsstoornis in het rijbroekgebied
(cauda-equinasyndroom of een ernstige / snel progressieve parese)
Lumbosacraal radiculair syndroom
wat nagaan bij hevige pijn, een maligniteit in VG en/of een recente ingreep aan de wervelkolom?
of er aanwijzingen z voor een ernstige of zeldzame oorzaak (bv. maligniteit, spondylodiscitis, radiculitis):
- algehele malaise, onverklaard gewichtsverlies, koorts
- voorafgaande tekenbeet, erythema migrans, hersenzenuwuitval, artritis
Lumbosacraal radiculair syndroom
gekruiste proef van Lasègue
De gekruiste proef van Lasègue wordt uitgevoerd door bij een patiënt in rugligging het contralaterale been op te tillen.
- De proef is positief als het heffen van het contralaterale been gepaard gaat met een pijnreactie in het aangedane been volgens hetzelfde patroon als bij de gewone proef van Lasègue
Lumbosacraal radiculair syndroom
Aanvraag van beeldvormende diagnostiek door de huisarts bij vermoeden van een LRS?
wordt ontraden
//
Indicatie beeldvormende diagnostiek (CT of MRI) bij:
* aanwijzingen voor ernstige oorzaak van LRS
* cauda-equinasyndroom
* mogelijk in aanmerking voor HK
=> Verwijs de pt voor de aanvraag van beeldvormende diagnostiek naar de neuroloog
Lumbosacraal radiculair syndroom
aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een LRS
=> Stel vast of er een vermoeden is van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS
- Maligniteit (wervelmetastasen of leptomeningealemetastasen)
- Wervelfractuur
- Spondylodiscitis/epiduraal abces
- Epiduraal hematoom
- Radiculitis (bv. door B. Burgdorferi of H. Zoster)
Lumbosacraal radiculair syndroom
Radiculitis (bv. door B. Burgdorferi of H. Zoster): RF/kenmerken
- Algehele malaise
- Uitval verschillende zenuwwortels (polyradiculopathie)
- Comorbiditeit: immuuncompromitterende aandoeningen
- Recente tekenbeet, erythema migrans, hersenzenuwuitval, artritis, koorts
Lumbosacraal radiculair syndroom
Stroomschema beleid LRS
LRS
a) Spoedverwijsindicaties:
* aanwijzingen cauda-equina syndr? -> directe verwijzing neurologie
* erstige parese? VG maligniteit? -> verwijzing neurologie (voorkeur dezelfde dag, zeker < 3d)
* vermoeden zz of ernstige oorzaak? -> verwijzing neurologie (evt overleg over termijn beoordeling)
b) Geen aanwijzingen voor spoedindicatie:
=> conservatieve beh:
* voorlichting
* activerende benadering + op indicatie oefentherapie
* pijnmedicatie
* alertheid op afwijkend beloop / spoedverwijsindicaties
=> Controletermijn
* hevige pijn: na 1-2d
* overige pt’en: na 2-4d, vervolgens 1x/2w
c) hevige pijn ondanks voldoende hoog gedoseerde pijnmedicatie? -> verwijzing neurologie binnen enkele dagen
d) totale klachtenduur > 6-8w + onvoldoende afname pijn en/of uitvalsverschijnselen? -> bespreek voorzetten conservatieve beh vs reguliere verwijzing neuro (indicatie HK?)
e) telkens ‘nee’ op vorige vragen: voortzetten conservatieve beh
Lumbosacraal radiculair syndroom
voorlichting
- prikkeling van zenuwwortel in de rug, meestal door uitpuilende tussenwervelschijf
- 75% herstelt spontaan in eerste 3m
- in beweging blijven, door gaan met ADL voor zover klachten dit toelaten
- als klachten na 6-8w onvoldoende verbeterd: bespreken verderzetten conservatieve beh vs verwijzing operatieve beh (HK zelf > 12w) => afwegingen pro en contra: zie tabel NHG
- pt direct contact laten opnemen bij: zadelanesthesie, ongewild verlies urine/ontlasting, niet ku plassen, toenemend verlies spierkracht in de benen
Lumbosacraal radiculair syndroom
fysiotherapeut?
verwijzing te overwegen na enkele weken, indien een intensievere activerende begeleiding nodig is
Lumbosacraal radiculair syndroom
medicamenteuze beh
adequate pijnstilling
* tijdcontingent: medicatie op vaste tijden voorschrijven
* voldoende hoog gedoseerd: hoog de medicatie zo nodig op (op geleide vd pijn)
Overweeg bij hevige pijn en/of CI voor NSAID’s: direct te starten met (zwakwerkende) opiaten, in combinatie met pcm en NSAID’s (tenzij gecontra-indiceerd).
* Hoog de medicatie bij hevige pijn snel op
Lumbosacraal radiculair syndroom
Verwijs alleen naar de neuroloog voor aanvullende diagnostiek bij aanwijzingen voor een ernstige oorzaak van LRS, bij vermoeden van een cauda-equinasyndroom, een ernstige parese of wanneer een operatie wordt overwogen.
klopt
Lumbosacraal radiculair syndroom
Operatieve behandeling bij onvoldoende verbetering van de klachten na circa 12 weken leidt tot een sneller herstel dan een in opzet voortgezette conservatieve behandeling. Na 1 jaar is er geen verschil in effectiviteit tussen de 2 behandelopties.
klopt
Lumbosacraal radiculair syndroom
Onderscheid radiculair syndroom en niet-radiculaire pijn: obv lokalisatie pijn
Radiculair syndroom
* Pijn in been volgens patroon dermatoom
* pijn in been op voorgrond
* lokalisatie vd pijn is goed aan te geven
Niet-radiculaire uitstralende pijn
* Pijn in rug op voorgrond
* soms gepaard gaande met meer diffuse uitstraling in 1 of beide benen
Lumbosacraal radiculair syndroom
Onderscheid radiculair syndroom en niet-radiculaire pijn: obv karakter pijn
Radiculair syndroom
* scherp, brandend
Niet-radiculaire uitstralende pijn
* dof, zeurend
Lumbosacraal radiculair syndroom
Onderscheid radiculair syndroom en niet-radiculaire pijn: obv provocatie
Radiculair syndroom
* Drukverhogende momenten (hoesten, niezen en persen)
* zitten en staan
* anteflexie
* wortelprikkelingstesten
Niet-radiculaire uitstralende pijn
* Lokale druk, houdingsverandering
Lumbosacraal radiculair syndroom
Onderscheid radiculair syndroom en niet-radiculaire pijn: obv bijkomende factoren
Radiculair syndroom
* sensibiliteitsstoornis volgens dermatomaal patroon
* krachtverlies volgens myotoom
* reflexafwijkingen
Niet-radiculaire uitstralende pijn: /
Lumbosacraal radiculair syndroom
Neurogene claudicatio intermittens
Uitstralende pijn /vermoeid gevoel,
in 1 of beide (meestal) benen en/of het rijbroekgebied,
evt met dove gevoelens/tintelingen/krachtverlies
- die optreden bij: staan of lopen
- die verdwijnen bij: zitten of vooroverbuigen (binnen 15 min)
opmerkingen:
* De radiculaire provocatietesten z over het algemeen negatief en ook bij het overige lichamelijk onderzoek w meestal geen afwijkingen gevonden
* Overweeg bij afwezige perifere arteriële pulsaties en afname van de klachten bij staan, de diagnose perifeer arterieel vaatlijden
* neurogene claudicatio intermittens (syndroom van Verbiest) tgv lumbale wervelkanaalstenose
* DD arteriële claudicatio intermittens: zie NHG
Lumbosacraal radiculair syndroom
Wervelkanaalstenose =
Vernauwingen vh wervelkanaal,
meestal (bij 80%) tgv degeneratieve veranderingen vd benige en weke delen vd wervelkolom
* bv. discushernia of hypertrofie vd facetgewrichten en/of het ligamentum flavum
(in ongv 20% sprake van congenitale stenose of ontwikkelingsST)
=> (Geforceerde) extensie vd wervelkolom (bv tijdens lopen) leidt tot verdere vernauwing vh wervelkanaal -> kan tot compressie van 1 of meer zenuwwortels leiden
Lumbosacraal radiculair syndroom
welke zenuwworstels zijn meestal aangedaan?
meestal zenuwworstels van L5 en S1
* pijn tot ih onderbeen en de voet
Indien uitstralende pijn beperkt blijft tot gluteaalstreek / bovenbeen / lies -> kan er sprake z van compressie vd zenuwwortels L2, L3 of L4.
opm: bij een LRS komt frequent ook lagerugpijn voor, de beenklachten staan echter op de voorgrond.
Lumbosacraal radiculair syndroom
DD Lumbosacraal radiculair syndroom & Neurogene claudicatio intermittens
Leeftijd
* LRS: 30-64 jaar
* NCI: > 60 jaar
Beloop
* LRS: (Sub)acuut begin, 75% herstel < 12 weken
* NCI: Geleidelijk ontstaan; chronisch beloop
Karakter pijn
* LRS: Scherpe, brandende pijn
* NCI: Brandende, doffe pijn, zwaar/moe gevoel
Lokalisatie klachten
* LRS: Meestal eenzijdig
* NCI: Meestal beide benen
Uitlokkende factoren
* LRS: Drukverhogende momenten, staan, lopen
* NCI: Staan en lopen, vooral met gestrekte rug
Verlichtende factoren
* LRS: Liggen
* NCI: Fietsen, zitten, vooroverbuigen
Lichamelijk onderzoek
* LRS: Motorische/sensibele uitval, radiculaire provocatietesten vaak positief
* NCI: Meestal geen afwijkingen
Lumbosacraal radiculair syndroom
Prikkeling van een lumbale of sacrale zenuwwortel kan leiden tot uitstralende pijn in het gebied van de bil of het been dat geïnnerveerd wordt door deze zenuwwortel. Soms gaat de pijn ook gepaard met uitvalsverschijnselen: een sensibiliteitsstoornis, parese en/of verlaging van de reflexen.
Ook bij aspecifieke lagerugpijn straalt de pijn soms uit in het been, maar dit staat minder op de voorgrond dan de rugpijn en heeft niet het karakter van radiculaire pijn. In de praktijk is het onderscheid tussen LRS en radiculaire pijnklachten soms lastig te maken
klopt
Lumbosacraal radiculair syndroom
Vooral bij een centrale discushernia is betrokkenheid van een lagere zenuwwortel mogelijk.
klopt
Lumbosacraal radiculair syndroom
niveau discushernia L3-L4 -> compressie zenuwwortel L4: klinische kenmerken?
=> minder voorkomend
pijn
* laterale zijde bovenbeen
* naar voorzijde onderbeen
sensibiliteitsST
* voorzijde bovenbeen
* mediale zijde onderbeen
parese
* extensie knie (been strekken)
* eigen opm: zorgt L3 normaal niet voor knie-extensie en L4 voor dorsiflexie van de voet? (kracht)
reflex
* kniepeesreflex verlaagd
* eigen opm: patellareflex = L3?
Lumbosacraal radiculair syndroom
niveau discushernia L4-L5 -> compressie zenuwwortel L5: klinische kenmerken?
pijn
* over de bil
* naar het achterste deel vd zijkant vd dij
* en naar buitenkant (lat) vh onderbeen
* dan naar de bovenkant vd voet
* tot aan de grote teen
sensibiliteitsST
* buitenkant scheenbeen
* bovenkant voet
* grote teen
parese
* dorsiflexie dig 1 en voet (oa m tib ant)
* => test hielstand
reflex
* geen reflexverschil
Lumbosacraal radiculair syndroom
niveau discushernia L5-S1 -> compressie zenuwwortel S1: klinische kenmerken?
pijn
* over de bil
* over achterzijde bovenbeen
* naar achterzijde onderbeen
* laterale zijde/onderzijde voet
sensibiliteitsST
* kuit
* buitenzijde voet
parese
* plantairflexie
* => test teenstand
reflex
* achillespeesreflex verlaagd
zie cursus fysische gnk voor meer details over rugpijn (bv discoduraal conflict met evt pseudoradiculaire uitstraling, …)
ok
Artritis
Aanvullend onderzoek bij vermoeden bacteriële artritis
géén aanvullend onderzoek
(spoedverwijzing geïndiceerd)
Artritis
Aanvullend onderzoek bij vermoeden jichtartritis
bepaal urinezuurgehalte
* om waarschijnlijkheid diagnose in te schatten
* bij aanhoudende twijfel: onderzoek gewrichtsvloeistof (zie verwijzing)
Artritis
Aanvullend onderzoek bij vermoeden reactieve artritis
laboratoriumonderzoek indien nodig voor behandeling primaire infectie (zoals chlamydia of gonorroe)
consulteer/verwijs vr aanvullend onderzoek bij vermoeden artritis door lymeziekte
Artritis
Aanvullend onderzoek bij vermoeden van reumatoïde artritis
geen indicatie voor aanvullend onderzoek
Artritis
klinisch beeld artritis
pijn, zwelling, bewegingsbeperking van een gewricht;
vaak warmte en/of roodheid
Artritis
artritis van één gewricht mét koorts -> denk aan:
Bacteriële artritis
Artritis
hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis (vaak MTP1-gewricht) of soms oligoartritis, zónder koorts -> denk aan:
Jichtartritis
Artritis
Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten
- Binnen 1 dag ontstaan => 0,5
- Roodheid gewricht => 1
- VG: HT, MI, HF, CVA/TIA, PAV => 1,5
- Mannelijk geslacht => 2
- Eerder doorgemaakte (ook volgens pt) vergelijkbare monoartritis => 2
- MTP1-gewricht aangedaan => 2,5
- Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l => 3,5
Score ≥ 8:
* waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4:
* waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8:
* waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.
Artritis
mono- of (asymmetrische) oligoartritis zonder koorts; meestal onderste extremiteiten; 1 tot 3w na infectie keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel -> denk aan:
Reactieve artritis
Artritis
oligo- of polyartritis (vaak zonder roodheid) die minstens 3w aanhoudt; vooral hand-, pols- en voetgewrichten (uitgezonderd DIP’s); geen koorts; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van minstens half uur -> denk aan:
Reumatoïde artritis
Artritis
Ongedifferentieerde artritis =
niet te classificeren artritis
Artritis
Beleid artritis algemeen
NSAID (obv pt-kenmerken)
* naproxen 2dd 500mg
* diclofenac 3dd 50mg
* ibuprofen 3dd 600 mg
Co bij onvoldoende verbetering binnen 7d
* direct contact laten opnemen bij koorts en alg malaise
Artritis
Beleid jichtartritis
Stel een CV risicoprofiel op (incl eGFR)
Aanvalsbehandeling:
- Prednisolon 1dd 30mg ged 5d of een NSAID
- Bij onvoldoende effect van prednisolon: verleng beh tot 10d
- Bij geen effect van prednisolon of NSAID na 3-5d: colchicine 2-3dd 0,5mg tot pijn verdwenen; max 5d; stop altijd bij maag-darmklachten.
- Bij onvoldoende effect van of CI voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg (verwijzing voor) intra-articulair CS
Urinezuurverlagende therapie:
= te overwegen bij onaanvaardbare aanvalsfreq vr pt (bv > 3x/j) of bij jichttophi [mits diagn beslisregelscore ≥ 8 of als urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof z aangetoond]
- Bepaal urinezuurgehalte + co elke 4w of voldoende daling om aanvaardbare aanvalsfreq te bereiken of tophi te laten verdwijnen (richtinggevend 0,35 mmol/l)
- Start met allopurinol 1dd 100mg, verhoog dosis met 100mg/4w; meestal is 1dd 300mg voldoende. Hogere doses z mogelijk (afh vd nierfunctie)
- Aanvalsbehandeling tijdens instelling op allopurinol (bij blijvend te hoge aanvalsfreq): NSAID (bv. 1-2dd 250-500mg naproxen) of colchicine (1dd 0,5mg) tot urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l.
- Staak de behandeling bij huidreacties. Herstart is soms mogelijk
- Verwijs bij onvoldoende effect of onaanvaardbare (huid)bijwerkingen nr reumatoloog vr evtle beh met benzbromaron of febuxostat.
Artritis
Reactieve of ongedifferentieerde artritis: beleid
- symptomatische beh
- beh zo nodig prim infectie (bv chlamydia, gonorroe)
- verwijs bij vermoeden lymeziekte
Artritis
Reumatoïde artritis: beleid
Verwijs naar de reumatoloog voor diagnose en behandeling (DMARD’s, FZ bij MTX)
Stel CV risicoprofiel op
Artritis
vermoeden van een bacteriële artritis: beleid
Verwijs met spoed (dezelfde dag)
Artritis
Verwijs naar of consulteer de reumatoloog bij …
- (ongedifferentieerde) artritis > 3w (beoordeling reumatoloog uiterlijk 6w na aanvang artritissymptomen: vroegtijdige beh)
- als voor zekere jichtdiagnose onderzoek gewrichtsvloeistof nodig is
- onbevredigend effect beh jichtartritis
- sterk vermoeden reumatoïde artritis
- RA met bijwerkingen of exacerbaties tijdens instelling op medicatie
- RA met heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen
- RA met (extra-)articulaire complicaties, zoals deformaties
- vermoeden perifere artritis bij spondyloartritis (in geval van perifere artritis in combi met rugpijn met een inflammatoir karakter)
Schouderklachten
KO
(telkens vergelijken met andere zijde)
inspectie pijnlijk gebied
bewegingsonderzoek: actieve + passieve abductie, passieve exorotatie
palpatie acromioclaviculair gewricht
actief bewegingsonderzoek vn nek
opm: We bevelen geen specifieke testen aan (bijvoorbeeld Hawkins-Kennedy-test, Neer-test en Jobe-test). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze testen is laag en/of de uitkomst heeft geen consequenties voor het beleid.
Schouderklachten
Aanvullend onderzoek?
Overweeg echografie
- bij subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) indien de klachten na 3m nog persisteren ondanks conservatieve beh (analgetica, oefentherapie, corticosteroïdinjectie) => voor het vaststellen van ruptuur of calcificaties.
- Overweeg eerder een echo bij een trauma
Overweeg een röntgenfoto
- bij > 3m persisterende glenohumerale schouderklachten en twijfel over de diagnose.
Schouderklachten
verschijnselen die niet passen bij het normale beeld en beloop van schouderklachten: waar alert op zijn?
Wees alert op zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten
* Infectie of ontsteking (septische artritis, PMR, cholecystitis)
* metastasen
* cervicaal radiculair syndroom
* neuralgische amyotrofie
* Hart- en/of longaandoening (pneumonie, angina pectoris, ACS, AO dissectie)
* RA
=> kernmerken: zie tabel NHG
Schouderklachten
diagnose obv …
anamnese en KO
Schouderklachten
indeling schouderkalchten (3 groepen)
Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS): pijn en/of bewegingsbeperking in het abductietraject
Glenohumerale gewrichtsklachten: pijn en bewegingsbeperking bij zowel abductie als exorotatie
Overige schouderklachten:
* nekklachten met bijkomende schouderklachten
* aandoeningen vh acromio- of sternoclaviculaire gewricht
* instabiliteit vh glenohumerale gewricht
Schouderklachten
subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten: voorlichting (oorzaak, beloop, effect behandelvormen)
oorzaak: mogelijk overbelasting, veroudering of ontsteking
- exacte plaats/oorzaak is meestal niet met zekerheid aan te wijzen, dit heeft voor de behandeling geen consequenties.
//
beloop: moeilijk te voorspellen
- varieert van enkele weken tot maanden of zelfs > 1j
//
Van geen van de behandelvormen staat vast dat ze het natuurlijke beloop op lange termijn in belangrijke mate beïnvloeden.
Schouderklachten
beleid subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten: adviezen ivm beweging
- zo veel mogelijk doorgaan met dagelijkse bezigheden
- belasting/bewegingen die de pijn duidelijk verergeren vermijden
- alleen indien kleine bewegingen zeer pijnlijk zijn: de schouder tijdelijk rust geven => daarna activiteiten geleidelijk uitbreiden (niet wachten tot pijn geheel verdwenen)
Schouderklachten
beleid subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten: medicamenteuze behandeling
zo nodig analgetica
* paracetamol, NSAID (zie NHG richtlijn ‘pijn’)
mogelijkheid corticosteroïdinjectie
* indien hevige schouderpijn onvoldoende vermindert ondanks analgeticagebruik
* bij SAPS: in subacromiale ruimte
* bij glenohumerale gewrichtsklachten: intra-articulair glenohumeraal
* 1ml triamcinolonacetonide 40mg/ml, evt in combi met 1-10ml lidocaïne 10mg/ml
Schouderklachten
beleid subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten: wnr controle?
- als hevige pijn niet afneemt
- bij koorts na CS injectie
- als klachten onvoldoende zijn verminderd na analgetica, oefentherapie, of CS injectie => nagaan of er herstelbelemmerende factoren z (langd klachten bij 1e consult, bijkomende nekklachten, psychosoc fact, werkgerelat fact)
alert z
* bij aanwijzingen voor andere oorzaak
* bij onverklaarbaar langdurig/progressief verloop
Schouderklachten
beleid subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten: verwijzing mogelijk bij
(dreigend) disfunctioneren:
* naar fysio- of oefentherapeut voor oefentherapie
bij calcificerende tendinopathie die onvoldoende reageert op conservatieve therapie:
* naar fysiotherapeut (voor shockwavetherapie)
* of, afh van lokale afspraken, naar orthopeed of radioloog (vr hoogenergetische shockwavetherapie of barbotage)
bij een ruptuur: naar orthopeed in de volgende gevallen:
* volledige dikteruptuur (wees terughoudend bij pt > 65j (arbitrair))
* partiële dikteruptuur bij pt < 50j (arbitrair) die vanwege werk of sport (op hoog niveau) sterk afh z van goede schouderfunctie
bij werkgerelateerde klachten, arbeidsverzuim of dreigend arbeidsverzuim:
* naar bedrijfsarts
Schouderklachten
Nekklachten met bijkomende schouderklachten: beleid
Overweeg functiestoornissen vd cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang te laten behandelen door een fysio- of oefentherapeut
* omdat deze klachten ku bijdragen aan het ontstaan & onderhouden vd schouderklachten.
Schouderklachten
Aandoeningen van het acromio-claviculaire gewricht: beleid
bij geïsoleerde klachten vh acromioclaviculaire gewricht:
* natuurlijk beloop afwachten
* zo nodig analgetica
als klachten ondanks rust en analgetica aanhouden:
* overweeg lokale corticosteroïdinjectie in het acromioclaviculaire gewricht
* 1ml triamcinolonacetonide 10mg/ml, evt + 1ml lidocaïne 10mg/ml => naald van 20 tot 25 mm => breng deze in de gewrichtsspleet in (circa 2,5cm mediaal vh laterale uiteinde vh acromion); injecteer in craniocaudale richting
Schouderklachten
Instabiliteit van het glenohumerale gewricht: beleid
bij subluxatie: overweeg oefentherapie vd spieren vd rotator cuff
=> indien de klachten niet afnemen: overweeg operatieve ingreep dr orthopedisch chirurg
Schouderklachten
Behandel SAPS en glenohumerale klachten stapsgewijs:
* geef voorlichting en adviezen
* schrijf zo nodig analgetica voor
* bespreek, indien de klachten onvoldoende verminderen, de volgende opties: start, verlenging of aanpassing van analgetica; verwijzing voor oefentherapie bij (dreigend) disfunctioneren; lokale injectie met een corticosteroïd (bij hevige schouderpijn)
klopt
schouderklachten
Met behulp van de anamnese en lichamelijk onderzoek of andere diagnostische tests kan de huisarts doorgaans niet precies vaststellen wat de oorzaak van de schouderklachten is of welke structuur is aangedaan. Op grond van het klinisch beeld zijn er echter wel drie typen klachten te onderscheiden (zie Details).
=> Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
* Pijn, meestal unilateraal, gelokaliseerd rond het acromion en/of de bovenarm die verergert tijdens het heffen van de arm (pijn en/of bewegingsbeperking van het abductietraject).
* SAPS omvat subacromiale bursitis, (calcificerende) tendinopathie, (partiële dikte, volledige dikte of complete) ruptuur van een of meerdere pezen van de rotator cuff of ruptuur van de lange kop van de bicepspees.
* SAPS is veruit de meest voorkomende vorm van schouderklachten (70-80%).
* Traumatische rupturen van de rotator cuff komen het meest frequent voor in de leeftijd tot 35 jaar. De kans op niet-traumatische (degeneratieve) rupturen neemt sterk toe met de leeftijd.
* Aandoeningen van de subacromiale structuren komen met name voor in de leeftijd van 35 tot 75 jaar.
=> Glenohumerale gewrichtsklachten
* Pijn en bewegingsbeperking van zowel abductie als exorotatie. Meest voorkomend zijn: frozen shoulder en artrose.
* Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar, terwijl artrose vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar.
=> Overige schouderklachten
* Nekklachten met bijkomende schouderklachten (functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang).
* Aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht (bijvoorbeeld artrose).
* Instabiliteit van het glenohumerale gewricht.
klopt
Epicondylitis
KO?
=> bepaal lokalisatie punctum maximum vd pijn
=> pijn bij extensie pols tgn weerstand (bij gestrekte elleboog) -> laterale epicondylitis
=> pijn bij flexie pols tgn weerstand (bij gestrekte elleboog) -> mediale epicondylitis
=> evt aanvullende KO bij vermoeden andere oorzaak
* intra-artic oorz: artrose, corpus liberum of geïrriteerde kapselplooi (plica), bij lft < ongv 20j ook denken aan osteochondritis dissecans
* extra-artic oorz: Instabiliteit elleboog, lokale zenuwcompressiesyndr, radiculaire klachten van cervicale origine
* andere oorz: posttraumatische klachten (fractuur, bandletsel, distale bicepspeesruptuur), complex regionaal pijnsyndr, huidaandoening
* —> afh van aard klachten: varus- of valgusstress met elleboog in extensie om stabiliteit te beoordelen, KO schouder en nek, neurol onderz
Epicondylitis
aanvullend onderzoek?
in principe geen
(diagnose goed te stellen obv anamnese en KO)
Epicondylitis
Stel de diagnose epicondylitis bij:
- drukpijn op of direct rondom de epicondyl (evt met uitstraling nr prox onderarm)
en
- toename pijn aan laterale of mediale zijde vd elleboog bij belasten vd pols en hand
=> diagnose epicondylitis w waarschijnlijker bij herkenbare pijn bij extensie (laterale epicondylitis) of flexie (mediale epicondylitis) vd pols tgn weerstand in, bij gestrekte elleboog.
Epicondylitis
oorzaak
wss veroorzaakt dr overbelasting
* vd polsextensoren (laterale epicondylitis)
* of -flexoren (mediale epicondylitis).
Epicondylitis
beloop
doorgaans gunstig
* na 6-12w: ongv 30% vd pt’en spontaan hersteld
* na 6m: ongv 80%
* na 1j: ongv 90%
=> het beloop is ongunstiger bij:
* langer bestaande klachten
* klachten aan de dominante arm
* recidieven
Epicondylitis
advies + niet-medicamenteuze beh
- elleboog binnen pijngrenzen blijven gebruiken om stijfheid te voorkomen
- zo nodig dagelijkse werkzaamheden aanpassen of activiteiten minder lang achter elkaar te doen en te verspreiden over de dag
//
afwachtend beleid staat centraal
* als pijnklachten/beperkingen mild tot matig zijn: afwachten (goede kans op spontaan herstel)
* overweeg uitsluitend verwijzing voor oefentherapie als …
=> er twijfel is over succeskans van zelfstandig herstel, bij wie er een grotere kans bestaat op langdurig/ongunstig beloop
=> of bij patiënten die (dreigen) uit te vallen bij werk
Epicondylitis
Medicamenteuze behandeling
paracetamol, zo nodig aangevuld met een dermaal (of eventueel oraal) NSAID
- opm: NSAID voor pijnstillende werking, niet voor anti-inflamm component (term ‘epicondilytis’ is eigenlijk misleidend: tendinopathie en geen tendinitis)
Overweeg corticosteroïdinjectie uitsluitend bij ernstige klachten, een sterke wens voor snelle (maar kortdurende) klachtenverlichting, en als de klachten onvoldoende verbeterd zijn na 4-6w adequate activiteitsreductie
Epicondylitis
wnr controle?
- na 4-6w ernstige klachten houdt bij het dagelijks functioneren
- of pt h behoefte aan andere behandelopties
Epicondylitis
Wees terughoudend met het adviseren van een tapebehandeling bij een epicondylitis.
Wees terughoudend met corticosteroïdinjecties of verwijzing voor oefentherapie. Overweeg deze behandelingen uitsluitend bij ernstige of langdurige klachten én specifieke indicaties.
We bevelen het gebruik van een brace of shockwavebehandeling niet aan.
klopt
Fractuurpreventie
bij wie fractuurrisico evalueren?
RICHTLIJNEN ZIJN INTUSSEN HERNIEUWD!!!!!
patienten > 50 jaar:
- met fractuur: wervelfractuur of recente niet-wervelfractuur (≤ 2 jaar) in VG (tenzij evaluatie al elders h plaatsgevonden)
- zonder fractuur maar met een vraag over osteoporose of over het risico op een fractuur
Fractuurpreventie
verhoogd fractuurrisico bij …
Bij ≥ 1 vd volgende factoren:
* aanwijzingen voor wervelfractuur
* recente fractuur
* risicoscore ≥ 4 volgens risicotabel in het algoritme
opm: bij afwezigheid van deze factoren is er geen verhoogd fractuurrisico
Fractuurpreventie
wnr aanvullend onderzoek?
bij een verhoogd fractuurrisico
(indien geen verhoogd fractuurrisico: aanvullend onderz niet geïndiceerd)
Fractuurpreventie
aanvullend onderzoek bij verhoogd fractuurrisico:
Bij aanwijzingen vr wervelfractuur:
- X-ThWK en X-LWK
Bij lft > 50j
én aangetoonde wervelfractuur, recente niet-wervelfractuur of een risicoscore ≥ 4:
- DXA (Dual X-ray Absorptiometry)
=> Bij leeftijd ≥ 60j:
- tevens VFA (Vertebral Fracture Assessment)
- of als alternatief X-ThWK en X-LWK om wervelinzakkingen op te sporen.
Zo nodig:
- creatinine en GFR vóór behandeling met bisfosfonaat bij vermoeden nierfunctieST
- vitamine D bij vermoeden van deficiëntie daarvan
Fractuurpreventie
DXA: Osteoporose?
T-score ≤ −2,5
Fractuurpreventie
Verhoogd valrisico bij …
≥ 2 valincidenten in afgelopen jaar
Fractuurpreventie
laag vs matig vs hoog fractuurrisico
Laag fractuurrisico:
* bij lage risicoscore (< 4)
Matig fractuurrisico:
* bij recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose
* of bij hoge risicoscore (≥ 4) zonder osteoporose
Hoog fractuurrisico:
* bij ≥ 1 wervelfracturen
* of bij recente niet-wervelfractuur in combinatie met osteoporose
* of bij hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose
Fractuurpreventie
mogelijke maatregelen bij verhoogd valrisico
balans- en krachttraining,
medicatie aanpassen
en zo nodig vitamine D
Fractuurpreventie
algemene adviezen
- passende activiteiten en lichaamsbeweging stimuleren
- > 1000 tot 1200mg calcium/d (circa 4 glazen melk(producten) of plakken kaas van 20g)
- regelmatig naar buiten gaan en de huid blootstellen aan buitenlicht en adviseer vitamine-D-suppletie bij bepaalde bevolkingsgroepen
- zelfmedicatie van vrij verkrijgbaar calcium zonder vitamine D afraden
- rookstop + ontraad overmatig alcoholgebruik
Fractuurpreventie
Medicamenteuze behandeling
Bij hoog fractuurrisico: suppletie calcium en vitamine D + beh met bisfosfonaat
=> bisfosfonaat PO:
* vb. alendroninezuur (70mg/week of 10mg/dag)
* vb. risedroninezuur (35mg/week of 5mg/dag)
=> calcium
* bij geen inname zuivelproducten: 1000mg extra calcium/d (in tabletvorm)
* bij 1-3 porties zuivelproducten/d: 500mg extra calcium/d (in tabletvorm)
* bij ≥ 4 porties zuivelproducten: geen extra calcium
Bij matig en hoog fractuurrisico:
=> 800 IE (20µg) vit D per dag
* bij indicatie voor vitamine D en calcium: geef combinatiepreparaat met 500mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D
Fractuurpreventie
CI bifosfonaat
creatinineklaring < 30 ml/min
Fractuurpreventie
op welke tijdstip bifosfonaat innemen? + waarom?
om beschadiging vd slokdarm te voorkomen:
* inname ‘s ochtends met groot glas water,
* nuchter,
* het lichaam rechtop;
* instrueer 30 min rechtop en nuchter te blijven
Fractuurpreventie
wnr vewijzen naar of overleggen met 2e lijn?
- bij secundaire osteoporose bij onduidelijkheid over maatregelen ter fractuurpreventie
- voor behandeling met overige (tweedekeus)osteoporosemiddelen
- bij onbegrepen vaak vallen
- als de interventie vd HA niet tot verminderd vallen leidt
- bij ≥ 1 spontane fracturen bij pt < 50j
- bij ≥ 2 nieuwe fracturen ondanks > 1j bisfosfonaat (bij goede therapietrouw).
Fractuurpreventie
Beleid na 5 jaar behandeling met een bisfosfonaat
- Na 5j: staak bisfosfonaat
- 3j na het staken vd medicatie (of eerder bij nieuwe fractuur): stappenplan opnieuw doorlopen
- bij persisterend hoog fractuurrisico evt beh continueren tot max 10j totaal
- Bij voortgezet gebruik van hoge dosis glucocorticosteroïd na 5j behandelen: continueer bisfosfonaat (plus calcium en vitamine D) tot max 10j totaal
- bij voortzetten beh mogelijke afname fractuurrisico afwegen tgn het met de behandelduur toenemende risico op zeldzame bijwerkingen zoals osteonecrose, slokdarmcarcinoom en atypische femurschachtfracturen.
Fractuurpreventie
Algoritme voor fractuurpreventie
zie schema NHG
- laag risico: valrisico reductie + levensstijladviezen
- matig risico: valrisico reductie + levensstijladviezen + voorlichting + suppletie Ca-VitD
- hoog risico: valrisico reductie + levensstijladviezen + voorlichting + suppletie Ca-VitD + medicamenteuze beh
Fractuurpreventie
Leeftijd, ondergewicht, verhoogd valrisico en een ouder met een heupfractuur zijn de belangrijkste risicofactoren voor een eerste fractuur. => RISICOSCORE:
- lft ≥ 60j (1)
- lft ≥ 70j (2)
- G ≤ 60kg of BMI ≤ 20 (1)
- ≥ 2 vallen in afgelopen 12m (1)
- ouder met heupfractuur (1)
- eerdere fractuur (≥ 2j geleden) vanaf 50j: 1 fract (1) of ≥ 2 fract (2)
Een wervelfractuur en een recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar geleden) zijn de belangrijkste risicofactoren voor een volgende fractuur.
klopt
Fractuurpreventie
Voor screenen op osteoporose of op fractuurrisico is geen plaats.
klopt
Fractuurpreventie
Aanvullend onderzoek bestaande uit beeldvormend onderzoek en soms aanvullend bloedonderzoek dient om het risico op een (volgende) fractuur mede te bepalen.
klopt
Fractuurpreventie
Bij een lage BMD (T-score lager of gelijk aan −2,5) of na een doorgemaakte wervelfractuur is er, naast de overige interventies, een indicatie voor behandeling met bisfosfonaten.
klopt
Fractuurpreventie
Behandeling en begeleiding van patiënten met secundaire osteoporose is een taak van de medisch specialist met uitzondering van de behandeling van vitamine D-gebrek en langdurig glucocorticosteroïdgebruik.
klopt
Enkelbandletsel
KO
Allereerst fractuur uitsluiten
- Ottawa Ankle Rules gebruiken als indicatie voor het maken van een röntgenfoto
Vervolgens: ernst vh enkelbandletsel beoordelen
- zwelling, hematoomvorming distaal van malleoli (meestal pas na enkele dagen), drukpijn rondom lat malleolus
- inschatting stabiliteit maken (evt voorste schuifladetest) bij twijfel tss mild en matig tot ernstig enkelbandletsel
- altijd vgl met niet-aangedane zijde
Enkelbandletsel
aanvullend onderzoek
Vraag röntgenfoto aan bij vermoeden fractuur (zie Ottawa Ankle Rules)
//
Vraag direct een röntgenfoto aan bij:
=> hoge verdenking op enkelfractuur obv bv
* forse pijnklachten
* standsafwijking
* of het traumamechanisme
=> aanwijzingen voor bedreiging vd huid
* gespannen huid waarbij de vascularisatie in gevaar komt dr forse zwelling of een evidente standsafwijking
Stel eventueel aanvullend onderzoek uit tot de volgende dag bij:
=> lage verdenking op fractuur
* geen standsafwijking
* weinig pijn, zwelling of hematoom
—–> Adviseer rust & hoogstand vh been totdat de foto gemaakt is
Enkelbandletsel
Ottawa Ankle Rules
Indicatie voor röntgenfoto van de enkel
=> Pijn in de regio vd malleoli én 1 vd volgende bevindingen:
* Pijn bij palpatie achterzijde onderste 6cm vd laterale malleolus
* Pijn bij palpatie achterzijde onderste 6cm vd mediale malleolus
* Onvermogen om direct na het trauma én in de onderzoekskamer > 4 stappen te belasten
Indicatie voor röntgenfoto van de voet
=> Pijn in de regio vd midvoet én 1 vd volgende bevindingen:
* Pijn bij palpatie basis os metatarsale V
* Pijn bij palpatie os naviculare
* Onvermogen om direct na het trauma én in de onderzoekskamer > 4 stappen te belasten
Enkelbandletsel
onderscheid enkelbandletsel obv ernst
Maak onderscheid tss mild en matig tot ernstig enkelbandletsel als er geen aanwijzingen voor een fractuur zijn
* Beoordeel bij twijfel opnieuw na 5-7d
MILD
* redelijke belastbaarheid
* milde tot matige zwelling en pijn
* geen/weinig hematoomvorming
* geen/nauwelijks klachten of tekenen van enkelinstabiliteit
MATIG TOT ERNSTIG
* matige tot geen belastbaarheid
* matige tot ernstige pijn bij palpatie voor- en onderzijde laterale malleolus
* duidelijke zwelling en/of hematoomvorming
* klachten of tekenen van enkelinstabiliteit
Enkelbandletsel
beleid
algemeen:
* de enkel op geleide vd pijn belasten
* dagelijkse thuisoefeningen (zie thuisarts.nl)
* belasting geleidelijk opvoeren (belang vroege mobilisatie)
* rust, ijs, drukverband, hoog leggen vh been
* zo nodig analgetica
* adviezen over preventie van een recidief, wees terughoudend met preventief gebruik tape of brace
bij matig tot ernstig enkelbandletsel:
* voor- en nadelen van aanvullend tape of brace bespreken met pt (gelijkwaardige opties)
* terughoudend z met begeleide oefentherapie
Enkelbandletsel
verwacht herstel?
Mild enkelbandletsel
(lichte schade aan de enkelbanden)
* herstel meestal binnen 1-2w
Matig tot ernstig enkelbandletsel
(enkelbanden wss gedeeltelijk of volledig gescheurd)
* herstel zal doorgaans enkele weken (werkhervatting) tot maanden (sporten) duren
* in de herstelfase kan de enkel nog klachten geven (pijn, zwelling, onzeker gevoel)
* mobilisatie = belangrijk voor het herstel
Enkelbandletsel
Verwijs naar de chirurg bij …
een fractuur
* Verwijs met spoed bij een standsafwijking, huidbedreiging of bij een open fractuur.
Enkelbandletsel
Overweeg verwijzing naar de (sport)fysiotherapeut bij:
- twijfel over adequate zelfstandige revalidatie
- risicopreventie vr risicosporters of bij enkelbelastend werk
- frequent recidief enkelbandletsel
- chronische enkelinstabiliteit met beperkingen in het functioneren
Enkelbandletsel
- Het onderscheid tussen een distorsie, een partiële en een volledige ruptuur van de enkelbanden is komen te vervallen, omdat dit in de eerste lijn zonder aanvullend onderzoek niet betrouwbaar vast te stellen is. Bovendien heeft het onderscheid tussen een partiële en een volledige ruptuur geen consequenties voor het beleid in de eerste lijn.
- De huisarts is in staat het overgrote deel van de patiënten met acuut lateraal enkelbandletsel in de eerste lijn te behandelen.
- Overweeg alleen op individuele gronden een brace of tape tijdens risicomomenten bij patiënten die bijvoorbeeld een sport met een hoog risico op inversietrauma beoefenen (zoals voetbal, volleybal, basketbal, veldhockey) of die enkelbelastend werk hebben.
klopt
Hand- en polsklachten
Pols en/of vingers: Carpaletunnelsyndroom
-> kenmerken?
- (Nachtelijke) paresthesieën
- in vnl dig. I-III + radiale zijde dig. IV + aansluitende handpalmregio
- Wapperen met hand k verlichting geven
Hand- en polsklachten
Pols en/of vingers: Ganglion
-> kenmerken?
- Gladde ronde, meestal pijnloze en vast-elastische zwelling
- gefixeerd aan de onderlaag,
- vaak aan de dorsale zijde vd pols of bij de DIP-gewrichten.
- mogelijks drukpijn ter plaatse of thv de overgang vh scafoïd en lunatum
Hand- en polsklachten
Handpalm: Contractuur van Dupuytren -> kenmerken?
- Vast-elastische, soms pijnlijke verdikkingen en/of strengen in de handpalm
- met geleidelijk progressieve flexiecontractuur vd vingers
Hand- en polsklachten
Radiale zijde pols: Tendovaginitis van De Quervain -> kenmerken?
Lokale (druk)pijn en/of zwelling aan radiale zijde vd pols,
* met name over m. abductor pollicis longus + m. extensor pollicis brevis
Hand- en polsklachten
Vingers: Artrose van de PIP- en DIP-gewrichten -> kenmerken?
Pijn, zwelling, stijfheid en/of bewegingsbeperking van PIP- en DIP-gewrichten
Hand- en polsklachten
Handartrose R/
zo lang mogelijk conservatief behandelen => voorkeur: met combinatie van behandelingen
* pijnstilling
* handtherapie met oefentherapie
* evt spalkbehandeling
Wees terughoudend met corticosteroïdinjectie bij CMC1-artrose
Hand- en polsklachten
Radiale zijde pols/duimbasis: Artrose vh CMC1-gewricht -> kenmerken?
Pijn, zwelling, stijfheid en/of bewegingsbeperking vh carpometacarpale gewricht
Hand- en polsklachten
Midcarpaal/pols: Ligamentaire hyperlaxiteit, carpale instabiliteit, scafolunaire disfunctie, posttraumatisch letsel -> kenmerken?
Pijnklachten midcarpaal en rond de pols, evt met giving way en klikken
mogelijk trauma in verleden (val op uitgestrekte hand)
Hand- en polsklachten
Vingers: Triggervinger of triggerduim -> kenmerken?
- ‘Hokken’ bij strekken vd vinger of duim vanuit diepe flexie,
- pijn bij buigen
- en/of drukpijn
- en zwelling palmair thv het MCP-gewricht en de A1-pulley
Hand- en polsklachten
Handartrose D/
röntgenonderzoek voor de stadiering van artrose NIET aanbevolen
* vanwege discrepantie tss radiologische kenmerken van artrose vd hand of pols en de klinische symptomen
Hand- en polsklachten
Carpaletunnelsyndroom D/
Bij ‘klassiek CTS’
* is aanvullend onderzoek niet noodzakelijk
Bij ‘mogelijk CTS’ en behandelwens:
* consultatie en/of diagnostiek (EMG of zenuwecho) afh vd lokale afspraken
Hand- en polsklachten
Ganglion D/
bij twijfel over diagnose: diafanoscopie + zo nodig een echografie
Hand- en polsklachten
carpaletunnelsyndroom R/
Bij milde tot matige of kort bestaande (enkele w) pijn en/of beperkingen:
- Overweeg kortdurend (4-6w) afwachtend beleid
- zo nodig pijnmedicatie (pcm en/of (dermaal) NSAID)
Bij matige tot ernstige pijn en/of beperkingen:
- zo nodig pijnmedicatie (pcm en/of (dermaal) NSAID)
- Evt spalkbehandeling of corticosteroïdinjectie (10mg triamcinolonacetonide 10mg/ml in carpale tunnel) = gelijkwaardige opties
- alternatief: verwijzing vr evtle chirurgische decompressie -> bij atrofie of spierzwakte duimmuis + wens tot HK beh
Hand- en polsklachten
Ganglion R/
geen of weinig klachten: afwachten
* geen aspiratie (beloop hierbij niet anders dan afwachtend beleid)
Overweeg (verwijzing voor) excisie bij ernstige klachten
* na excisie is de recidiefkans kleiner dan bij afwachtend beleid
Hand- en polsklachten
Contractuur van Dupuytren R/
NIET aanbevolen (geen bewijs effectiviteit):
* Orale medicatie
* spalkbehandeling
* fysiotherapie
* (corticosteroïd)injecties
Evt verwijzing vr HK correctie bij behandelwens en:
* functionele belemmering hand
* snelle progressie vd flexiecontractuur van een vinger
* pijn
=> Verwijs PIP-contracturen tijdig
* omdat deze sneller irreversibel w dr contractuur vh kapsel
Hand- en polsklachten
Triggervinger R/
bij symptomatische triggervinger + behandelwens: evt corticosteroïdinjectie in peesschede
* 1e k: 5mg triamcinolonacetonide 10 mg/ml
Evt verwijzing vr HK:
* bij duidelijke functionele beperkingen
* als CS injectie niet gewenst / onvoldoende effectief is
* bij gefixeerde triggervinger + wens tot correctie
Hand- en polsklachten
Vingers: Malletvinger (letsel aan extensorpees vd distale falanx) (= hamervinger) -> kenmerken?
Flexiestand DIP (zwanenhalsdeformiteit)
* actief strekken niet mogelijk
Ontstaan na het opmaken vh bed of direct trauma op uitgestrekte vinger
Hand- en polsklachten
Beleid bij traumatische klachten
Overweeg consultatie of verwijzing indien er een verdenking is op pees- of zenuwletsel
* of als dit niet goed te beoordelen is
zo nodig pijnstilling (pcm en/of NSAID)
Hand- en polsklachten
persisterende posttraumatische klachten: Pols: Carpale instabiliteit (SL-letsel) -> kenmerken?
Pijnklachten dorsoradiaal
* die toenemen bij weerstand (push-up) en maximale dorsale flexie
Evt begeleidend klikken of instabiliteit
Hand- en polsklachten
Vingers: Jersey finger
(letsel aan flexorpees vd distale falanx) -> kenmerken?
Onvermogen tot actieve flexie in het DIP-gewricht
* meestal bij de ringvinger
Gevoelige volaire zijde vh DIP-gewricht
Ontstaan na geforceerde extensie van een geflecteerde vinger (grijpen van shirt bij wegrennende tegenspeler)
Hand- en polsklachten
diagnostiek bij traumatische klachten
bij verdenking op ossaal letsel:
* röntgenfoto’s
bij (vermoeden van) pees- of zenuwletsel:
* geen aanvullend onderzoek
Hand- en polsklachten
Tendovaginitis van De Quervain R/
- bij kort bestaande klachten: tot 6w afwachten
- zo nodig pijnstilling (paracetamol en/of NSAID)
- Overweeg spalkbehandeling en/of corticosteroïdinjectie in peesschede (10mg triamcinolonacetonide 10mg/ml) => voorkeur: combinatie van spalk en corticosteroïdinjectie
Hand- en polsklachten
MCP1: Skiduim (letsel aan de ulnaire collaterale band) -> kenmerken?
- Pijn aan ulnaire zijde MCP1-gewricht
- Pijn en zwakte bij knijpen met de duim
- Laxiteit in MCP-gewricht bij radiale deviatie vd duim
- Ontstaan na geforceerde hyperabductie vd duim
Hand- en polsklachten
malletvinger D/
Vraag (uitgesteld) röntgenonderzoek aan -> om onderscheid te maken tss een conservatief behandelbare malletvinger en een mogelijke operatie indicatie
=> Conservatief behandelbare malletvinger:
* tendinogene malletvinger (ruptuur vd pees)
* ossale malletvinger met avulsiefractuur < 30% vh gewrichtsoppervlak vh DIP-gewricht
=> Mogelijke operatie indicatie:
* ossale malletvinger met avulsiefragment > 30% vh gewrichtsoppervlak vh DIP-gewricht
Hand- en polsklachten
malletvinger: conservatieve R/
adequate, goed sluitende spalk
//
Behandelschema bij tendinogene malletvinger of malletvinger met avulsiefractuur < 30%:
=> Fase 1: malletspalk 24u/d dragen ged 6-8w
=> Fase 2: Co na 6-8w
* volledige extensie DIP: 2w spalk continueren, maar starten met oefenen (gradueel opbouwen van buigen en strekken -> dit is het enige moment waarop de spalk af mag)
* onvolledige extensie DIP: nog 4w spalk continueren
=> Fase 3: gradueel opbouwen van buigen en strekken + malletspalk nog 2-4w ’s nachts en tijdens risicomomenten (sport) dragen
=> Na 12w is de vinger weer volledig belastbaar
Hand- en polsklachten
Voor diagnostiek bij hand- en polsaandoeningen in de eerste lijn zijn in de regel anamnese en gericht lichamelijk onderzoek voldoende. Overweeg alleen aanvullend onderzoek als dit consequenties heeft voor het beleid. Overweeg verwijzing of consultatie bij twijfel over de diagnose.
klopt
Hand- en polsklachten
Tabatière anatomique (anatomische snuifdoos): Scafoïdfractuur -> kenmerken?
Pijn over tabatière
* bij palpatie
* en bij pronatie vd hand tgn weerstand
Drukpijn
* over proximale deel duimmuis (proximale scafoïdpool)
* of net distaal van de tuberositas van Lister (centraal net distaal vh polsgewricht)
Asdrukpijn over de eerste straal
Ontstaan na val op uitgestrekte hand
Hand- en polsklachten
persisterende posttraumatische klachten: Tabatière anatomique (anatomische snuifdoos): (Oude) scafoïdfractuur -> kenmerken?
Persisterende (druk)pijn over tabatière en proximale deel vd duimmuis (proximale scafoïdpool)
VG val op uitgestrekte hand
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
klachten die kunnen wijzen op arteriitis temporalis:
- nieuw ontstane hoofdpijn (enkel- of dubbelzijdig)
- pijn bij kauwen, pijn bij haren kammen
- visusproblemen: gedeeltelijk of totaal gezichtsveldverlies, snel ontstane visusdaling, één- of dubbelzijdig, voorbijgaand of permanent, dubbelzien.
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
pijn in nek, schouder- en/of heupgordel, ochtendstijfheid -> denk aan …
Polymyalgia rheumatica (PMR)
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
DD
Reumatoïde artritis (RA)
* gezwollen gewrichten of peesscheden?
infectie
* temperatuur?
maligniteit, hypothyreoïdie
* malaise, verlies eetlust, gewichtsverlies, rugpijn, hoesten?
myopathie
* gebruik van statines, spierzwakte?
aspecifieke klachten vh bewegingsapparaat
* beloop van klachten?
tendino-artrogene nek en schouder- of heupklachten
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
Aanvullend onderzoek
bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE)
=> bij verhoogde BSE: verder aanvullend bloedonderzoek:
- bloedbeeld (infectieziekten, maligniteit);
- thyroïd stimulerend hormoon [TSH]
- totaal eiwit en eiwitspectrum (multipel myeloom)
- creatininekinase [CK] (myopathie door statines, poly-/dermatomyositis)
- Anamnese en KO ku indicatie geven voor verder aanvullend onderzoek
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
stel diagnose PMR bij pt’en > 50j (en wnr klachten nt door andere oorz verklaard ku w) bij:
- bilaterale pijn in nek en schouder- en/of heupgordel => met daardoor bewegingsbeperking
én
- klachten > 4w
én
- ochtendstijfheid > 60 min
én
- BSE > 40 mm/uur
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
PMR voorlichting
- aandoening met onbekende oorzaak
- beh: glucocorticoïden ged 1-2j (nooit ineens staken!)
- regelmatige controles
Contact opnemen bij:
=> koorts
=> verschijnselen arteriitis temporalis:
* niet-bekende hoofdpijn,
* of acute visusdaling, blindheid (eenzijdig en soms kortdurend) of dubbelzien
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
PMR medicamenteuze beh
prednis(ol)on
* week 0-4: 1dd 15mg
* week 4-8: 1dd 12,5mg
* week 8-12: 1dd 10mg
* vanaf week 12: geleidelijke vermindering (op geleide van klachten) => voorbeeldschema: zie NHG
* terugval (terugkeren klachten of oplopen BSE): dagdosering verhogen nr niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren => na 4w dosering opnieuw proberen verlagen
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
wnr controle?
1 Co
* na 1 week
* en na 4w (BSE 4w na start beh bepalen)
* en 1 tot 4w na iedere dosisverandering (BSE ook telkens 1-4w na dosisverandering controleren)
opm:
* herroverweeg de diagnose en stel het afbouwschema bij als de BSE oploopt.
* Bepaal nuchtere glucose voorafgaand aan de start vd behandeling + na 3-7d
* ih begin vd behandeling: regelmatig BD controleren
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
ernstige bijwerkingen van of CI voor langdurig gebruik van glucocorticoïden: aanpak?
verwijzen nr reumatoloog/internist
* voor evtle beh met methotrexaat
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
vermoeden van arteriitis temporalis: beleid?
verwijzing nr naar een reumatoloog/internist binnen 24u
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
acute visusdaling,
(geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies
of dubbelzien:
beleid?
met spoed naar de oogarts verwijzen
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
Verwijs naar of consulteer een reumatoloog/internist:
- geen klinische verbetering > 1w beh
- > 4w geen duidelijke klinische verbetering én BSE niet daalt
- terugval > 2x/j
- niet mogelijk glucocorticoïddosering te verminderen
- twijfel aan diagnose
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
PMR:
Wees bij de diagnostiek en de controles alert op aanwijzingen voor een andere diagnose.
* De diagnostiek richt zich daarom grotendeels op het uitsluiten van (soms ernstige) ziektebeelden die zich op vergelijkbare wijze kunnen presenteren als PMR.
* Bij de controles is vooral waakzaamheid geboden bij onvolledige of afwezige verbetering op prednis(ol)on.
klopt
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
PMR:
Start na het stellen van de diagnose met prednis(ol)on 15 mg/dag gedurende 1 maand. => Verminder de dosis daarna geleidelijk in 1 tot 2 jaar.
klopt
Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis
PMR kan gepaard gaan met arteriitis temporalis. Arteriitis temporalis is een potentieel ernstige aandoening vanwege complicaties, zoals blindheid.
klopt
* Bij aanwijzingen voor arteriitis temporalis is het noodz dat de pt binnen 24u na presentatie door de reumatoloog/internist w beoordeeld.
