ziektebeelden gastro-entero Flashcards
Maag-duodenum ulcus: wat voor ulcus meestal?
peptisch ulcus (< zuur)
Maag-duodenum ulcus: locatie
Maagulcus: kleine curvatuur t.h.v. angulus
(antrum mucosa/metaplasie)
Duodenum ulcus: 2 cm distaal van pyloor
Maag-duodenum ulcus: etiologie
Helicobacter pylori (80%)
NSAIDs (20%)
Maagzuur
- zz: gastrinoom (Zollinger-Ellison) -> veel ulcussen
Maag-duodenum ulcus: kenmerken ulcus door H. pylori
neiging tot recidief
eradicatie -> verdwijning ulcusziekte
Duodenum ulcus: 100% < H. pylori
Maag-duodenum ulcus: kenmerken ulcus door NSAIDs
geen echte voorkeurslocatie
opm: kan ook ulcus terminaal ilieum geven
(dan moeilijke DD Crohn)
Maag-duodenum ulcus: S/
Knagende epigastrische pijn
o 2-3 uur na maaltijd
o Beter met eten
Atypische klachten
o Anorexie
o Speekselvloed
o Nausea
o Chronische/nachtelijke hoest
Ouderen: asymptomatisch!
Maag-duodenum ulcus: D/
Anamnese: pijn
NSAID gebruik?
Corticosteroïden gebruik?
KO: epigastrische drukpijn
Oesofago-gastro-duodenoscopie
- Altijd biopsies bij maagulcus!
(potentieel maligne, vaststellen HP status)
- RX SMD slokdarm, maag, duodenum indien endoscopie niet mogelijk
Maag-duodenum ulcus: R/
Vermijden koffie, koolzuurhoudende dranken, thee, alcohol, vettig en gekruid eten, chocolade, munt…
Vermijden aspirine en NSAID
Rookstop
Zuursecretie remmers 4-8 weken: PPI
(Omeprazole 20 mg 1x1 per dag)
HP eradicatie indien HP+
-> na eradicatie geen onderhoudsbehandeling meer!
Maag-duodenum ulcus: HP eradicatie
triple therapie:
= PPI + Amoxicilline + Claritromycine: 10-14d (2x/d)
–> PPI: 4w (1x/d)
opm: alternatief nodig of eradicatie mislukt?
-> zie richtlijnen
Maag-duodenum ulcus: preventie ulcus bij NSAID
Combinatie NSAID’s met PPI = maagbescherming
-> bij risicopatiënten:
- > 65 jaar
- belangrijke comorbiditeit
- antecedenten van peptische ulcera
- antecedenten van ulcus met complicaties
- gelijktijdige inname van corticosteroïden, SSRI’s, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans
=> Pantoprazol 20 mg 1x1 per dag (ipv 40mg)
Wat associëren bij langdurig CS?
Steovit en Pantomed
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen
perforatie
bloeding
stenose
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> perforatie: 2 mogelijkheden
gedekte perforatie (plastron)
vrije perforatie (maaginhoud loopt vrij in buikholte)
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen
-> gedekte perforatie: kliniek?
Continue epigastrische pijn (acuut, dolksteek)
- Uitstralen pijn naar rug
- Verbetert niet met ingesta of alkaliën
Lokale peritonitis: drukpijn, loslaatpijn
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen
-> vrije perforatie: kliniek?
Continue epigastrische pijn (acuut, dolksteek)
-> diffuse pijn -> diffuse peritonitis
-> septische shock
- Schouderpijn < diafragmaprikkeling
KO: plankharde buik
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> perforatie: D/
KO (peritoneale prikkeling, plankharde buik)
RX abdomen: vrije lucht
(RX neg -> CT: best zonder PO contrast)
GEEN endoscopie (want verhoogt druk)
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> bloeding: presentatie?
20% hematemesis
30% melena
50% hematemesis en melena
5% hematochezia (helder RBPA)
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> bloeding: bij welke soort ulcus frequenter?
Frequenter bij ulcus door NSAID
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> stenose: ontstaan?
Chronisch recidiverend ulcuslijden -> sclerose -> vernauwing en motorische stoornissen
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> stenose: kliniek?
Dehydratatie en hypovolemie
Afhankelijk van locatie (prox-dist): dysfagie
- krampende epigastrische pijn + braken
- braken maaginhoud, opgezette buik,
plasgeruis, zichtbare peristaltiek
Maag-duodenum ulcus: verwikkelingen -> stenose: D/
RX slokdarm
Endoscopie + biopsie na maaglediging
Refluxpathologie (GERD) : mechanisme?
Inefficiënte antirefluxbarrière
+
deficiënte zuurklaring
Pyrosis =
zuurbranden, branderig gevoel
Reflux =
voedsel komt terug tot in slokdarm
Regurgitaties =
voedsel uit maag komt terug tot in mond
(zonder braakneiging: patienten slikken voedsel gewoon terug in)
Dyspepsie =
ongemak in maagstreek
(maagpijn, opgeblazen gevoel, zwaar gevoel, vroegtijdig verzadigd gevoel, nausea, braken)
GERD: fyisologisch vs pathologische reflux
Fysiologisch: geen klachten en geen oesofagitisletsels
Pathologische reflux: klachten en/of letsels
- Non-erosieve reflux
(klachten maar geen erosieve letsels)
- Oesofagitisletsels
- Verwikkelingen
GERD verwikkelingen?
Ernstige oesofagitis -> odynofagie, anemie
ulcus
peptische strictuur (-> dysfagie organisch type)
Barrett slokdarm
adenoCa
GERD: mogelijke etiologie?
Hernia diafragmatica
Hypoperistalsis
Lage sfincterdruk
-> meest frequent = onvoldoende LES functie
Factoren die tonus verminderen
-> Nicotine, Alcohol, Cafeïne, Obesitas
Oesofagitis (Bepaalde medicatie bv. bifosfonaten)
GERD: typische S/
Pyrosis (opstijgend brandend gevoel)
Zure regurgitaties
Epigastralgie
Keelpijn
Slechte, metaalachtige smaak
GERD: atypische S/
Thoracale pijn
Heesheid
Hoest
Wheezing, astma
GERD: CAVE welke symptomen?
Dysfagie
Odynofagie
Vermagering
GERD: metaplasie in distale slokdarm ?
Metaplastisch cilindercellig epitheel
- Intestinaal type
= premaligne (slijmbekercellen)
= Barrett
Barrett slokdarm =
vorming van metaplastisch cilindercellig epitheel in de distale slokdarm
(<-> nl: meerlagig niet-verhoornd plaveiselepitheel)
(maagmucosa: eenlagig cilindrisch epitheel)
< kan ontstaan door langdurige reflux
= Premaligne: oesofagaal adenoCa
Barrett slokdarm: RF?
Man
Leeftijd
Kaukasische ras
Hernia
H. Pylori
Langdurige GERD symptomen
classificatie erosieve oesofagitis
Los Angeles classificatie
-> graad A, B, C, D
GERD: D/
Typische klachten (pyrosis, keelpijn…)
–> endoscopie ter evaluatie oesofagitis ± verwikkelingen
Atypische klachten –> aanvullend onderzoek
- Endoscopie ->oesofagitis
- Proeftherapie met PPI
- zuurinfusietest
- pH-meting
- impedantiemeting
GERD: R/
Levensstijl
- Hoogstand bed, late maaltijden vermijden
- Vermijden chocolade, vet, munt, bruis, alcohol
- Gewichtscontrole
Medicatie
- Bij lichte of weinig frequente S: antacida
- Bij niet erosieve GERD: PPI
(pantomed 20mg 1x1 2-4w ifv klachten)
- Bij erosieve oesofagitis: PPI
(pantomed 40mg 1x1 4-8w -> onderhoud 20mg)
HK: Nissen fundoplicatie = strikte indicatiestelling!!!
GERD verwikkelingen: R/ stenose
endoscopische dilatatie
+
full-dose PPI (80 mg Pantoprazol)
GERD verwikkelingen: R/ metaplasie
full dose PPI + bioptische follow-up
Motorische slokdarmstoornissen: achalasie -> bij wie?
Vooral bij mannen
Piek: middelbare leeftijd
Motorische slokdarmstoornissen: achalasie -> mechanisme
degeneratie inhibitorische neuronen
-> aperistalsis, gestoorde LES relaxatie
achalasie = zeldzaam
Motorische slokdarmstoornissen: achalasie -> kliniek
Progressief
Dysfagie (gevoel dat voedsel blijft steken)
-> functioneel: initieel intermittent, dan continu
Thoracale pijn aanvallen RSP
- los van de maaltijd, vooral ’s nachts
= ‘non cardiac chest pain’
Regurgitatie
- vooral postprandiaal en bij platliggen
- typisch niet-zuur
- Hoestbuien
Vermagering
Achalasie DD
anorexia nervosa
Achalasie D/
Endoscopie met biopsie
(exclusie organische stenose)
Manometrie
(afwezigheid relaxatie sfincter en peristaltiek)
RX: vogelbekbeeld t.h.v. LES met gedilateerde slokdarm boven sfincter ± voedselresten
Achalasie verwikkelingen
Aspiratiepneumonie
Hogere incidentie spinocellulair carcinoom
Achalasie R/
Geen oorzakelijke behandeling
-> passage van voedsel vergemakkelijken
(Ballondilatatie, Myotomie, Botox injectie sfincter)
Motorische slokdarmstoornissen: diffuse spasmen
-> komt het veel voor?
zeldzaam
Motorische slokdarmstoornissen: diffuse spasmen
-> kliniek
Retrosternale pijnaanvallen
~ angina pectoris MAAR < slokdarmspasmen
Dysfagie functionele type (niet op voorgrond)
- Voor vast en vloeistof
- Intermittent
- ’s nachts
opm: ↔ organische dysfagie: initieel enkel voor vast, impactie bij grote bolus, ifv maaltijd
Diffuse spasmen slokdarm DD
angor pectoris
Diffuse spasmen slokdarm D/
RX: kurkentrekkerslokdarm
Manometrie: repetitieve, niet-peristaltische contracties na deglutitie, onvolledige relaxatie LES
Diffuse spasmen slokdarm R/
Spasmolytica (Buscopan®)
Calciumkanaalblokker
Minder heelkunde dan achalasie
voorbeelden van galblaaslijden
cholelithiasis
(cholecystolithiase, choledocholithiase)
hydrops galblaas
cholecystitis
(acute -, chronische -)
cholelithiasis -> welke soorten galstenen
75% cholesterolgalstenen
25% pigmentgalstenen
etiologie cholelithiasis: 4 F’s
Female
Forty (leeftijd)
Fat: obesitas
Fertile: oestrogenen en progestagenen
Cholestase =
= stase van gal in (gedilateerde) galcanaliculi
+ retentie galpigment in hepatocyten
Labo: GGT, AF, galzuren
Transaminitis =
Meestal eerste teken cholestase
Labo: AST, ALT
Hyperbilirubinemie: waarde
bilirubine > 1.0 mg%
Icterus =
Gele kleur huid en sclerae
< Bilirubine > 2-2.5mg/dl
tekens van icterus met toename vh gehalte geconjugeerd bilirubine
donkere urine – bleke stoelgang
toename van het gehalte ongeconjugeerd of ongeconjugeerd bilirubine
normale urine – stoelgang
Cholestatische icterus =
Cholestase met hyperbilirubinemie
cholecystolithiase (CCL) -> S/
Asymptomatisch
Typische galkoliek: 15-30 minuten
- Zeer hevige pijn bovenbuik
(R hypochonder – epigastrium, irradiatie nr rug)
- bewegingsdrang
- nausea, braken
- typisch na vettige maaltijd
cholecystolithiase (CCL) -> KO
Weinig – geen koorts
Klachtenvrije periode: normaal
Tijdens of vlak na koliek: galblaas gevoelig
- Cystisch punt +
- Murphy + (wijst eerder op acute cholecystitis)
cholecystolithiase (CCL) -> D/
Labo
- Minimaal ↑ AST, ALT
- Meestal geen koorts of ↑ CRP (exclusie cholecystitis)
- Lipase nl (exclusie pancreatitis)
- Bilirubine en AF eerder bij CDL
Echografie: lithiasis
(+ uitsluiten cholecystitis, uitsluiten CDL)
cholecystolithiase (CCL) -> DD
Maagulcus
Hernia diafragmatica
Diverticulose
Colon Ca
Wandpijn
Pleura aandoening
basale pneumonie rechteronderkwab
Lever
Pancreas
Nierkoliek
cholecystolithiase -> verwikkelingen
Galblaas: hydrops, empyeem, cholecystitis
Galwegen: choledocholithiasis, cholangitis
Leverabces
Acute biliaire pancreatitis
cholecystolithiase R/
1e lijn: behandeling galkoliek
- Spasmolyticum (Buscopan®)
- NSAID (Ibuprofen)
2e lijn: electieve laparoscopische cholecystectomie (CCE)
3e lijn: igv te hoog risico CCE (zelden)
- Orale galzoutentherapie
(bij kleine radiolucente stenen zonder ernstige kolieken, 6-18 maanden therapie, vaak recidief )
radio-lucente vd radio-opake galstenen
cholesterolgalstenen
- Radiolucent -> ku behandeld w met orale galzouten
- Radio-opaak -> niet meer oplosbaar met galzouten
pigmentgalstenen
- Radio-opaak -> niet meer oplosbaar met galzouten
cholecystolithiase =
galstenen in galblaas
Als asymptomatische CCL niet behandelen
-> hoeveel % wordt symptomatisch?
20%
Symptomatische CCL: wrm electieve CCE ?
hoog risico recidief en verwikkelingen
choledocholithiase (CDL) etiologie
Cholecystolithiase (cholesterolstenen uit galblaas)
Bruine pigmentstenen < bacteriële overgroei galwegen
choledocholithiase (CDL): kliniek
Asymptomatisch (toevallige vondst)
Symptomen galkoliek
Leverfunctiestoornissen bij screening na galkoliek
Pijnlijke icterus bij volledige obstructie
- Obstructieve icterus na galkoliek:
donkere urine, bleke stoelgang
(kan pijnloos! -> niet alle pijnloze icterus = Ca)
Cholangitis = infectie galwegen
=> LABO: obstructieve icterus + gestegen lipasen
choledocholithiase (CDL): leverfunctiestoornissen
- AST, ALT (meteen)
- GGT en AF (na enkele dagen)
Bilirubine < bij volledige obstructie galweg
cholangitis: kliniek + labo
Rilkoorts
Obstructieve icterus: donkere urine, bleke stoelgang
Koliekpijn
Leverslagpijn
Labo:
- CRP, leukocytose
- AST, ALT
- AF
- Geconjugeerd bilirubine
choledocholithiase R/
Toevallige vondst of obstructieve icterus:
- ERCP met steenextractie + CCE in 2e tijd
- CCE met galwegexploratie en steenextractie
Galkoliek:
- spasmolyticum, NSAID
- CCE + ERCP met steenextractie
Cholangitis:
- ERCP met steenverwijdering OF drainage galweg
- AB
- CCE
Biliaire pancreatitis:
- ERCP met steenextractie
- CCE
- voldoende IV vocht en pijnstilling
Biliaire pancreatitis =
pancreatitis ontstaan door galstenen
choledocholithiase =
galstenen in galweg (ductus choledochus)
Hydrops galblaas =
Plotse afsluiting ductus cysticus
-> snelle distentie galblaas
Hydrops galblaas: kliniek
Galkoliek
-> blijvende pijn ondanks spasmolytica
KO: massa t.h.v. galblaaspunt, breidt uit naar navel
GEEN icterus
GEEN purulent vocht maar helder
Hydrops galblaas D/
KO
Echografie
(grote gespannen galblaas + CCL in ductus cysticus )
Hydrops galblaas: evolutie zonder behandeling
Empyeem, cholecystitis
Spontane resolutie
Hydrops galblaas R/
Dringende laparoscopische CCE
- CI chirurgie: percutane drainage
Acute cholecystitis: etiologie
> 95% cholecystolithiase
Acute cholecystitis S/
Vaak begin als galkoliek
Continue hevige pijn R-hypochonder
- Verergerd bij bewegen
- Geen resolutie met spasmolytica
Nausea, braken
Koorts
Acute cholecystitis KO
peritoneale prikkeling R-hypochonder
Murphy +
Acute cholecystitis D/
Anamnese: VG galkolieken
KO
Labo: CRP, Leukocytose, ± ↑ AST en ALT
Echografie
- Verdikte of ontdubbelde galblaaswand
- Vocht
- Pericholecystitis
Acute cholecystitis: evolutie
90%: resorptie acute cholecystitis
10%: evolutie naar necrotiserende cholecystitis
- Pericholecystitis -> plastron
- Vrije perforatie -> galperitonitis
Acute cholecystitis R/
Vroegtijdige diagnose < 72 uur
-> Urgente laparoscopische CCE
Laattijdige diagnose > 72 uur
-> AB + pijnstilling & antipyreticum
+ lap CCE 6-12 w na acuut event
Hydrops / Empyeem / Abces / Perforatie / Billiodigestieve fistel –> zie internistische leidraad
Chronische cholecystitis: ontstaan
< irritatie door langdurige CCL en kolieken
(bijna obligate verwikkeling, komt bijna niet meer voor gezien na galkoliek praktisch altijd cholecystectomie)
Chronische cholecystitis: navragen in anamnese
VG recurrente galkolieken of last R-hypochonder
Chronische cholecystitis kliniek
Dyspepsie, GEEN koorts, GEEN prikkeling
KO: mogelijk Murphy +
Afunctionele galblaas, risico bacteriële overgroei
Chronische cholecystitis D/
Echografie:
- verkleinde galblaas (sclerotisch, verschrompeld)
- wandverdikking
- lithiase
Chronische cholecystitis R/
Laparascopische CCE moeilijker
-> groter risico laparatomie
Diverticulose =
Protrusies van mucosa (zonder muscularis) uit colonwand
Diverticulose: locatie
Vooral sigmoïd, maar kan over hele colon
(zeldzaam jejunum)
Diverticulose: leeftijd
20% jongeren
50% 40-50 jaar
(incidentie stijgt met leeftijd)
Diverticulose S/
Vaak geen symptomen
Diverticulitis =
Obstructie divertikel -> lokale infectie
± abces, perforatie, peritonitis
= L-fossa syndroom
( R-fossa: eerder appendix verdenken)
Acute diverticulitis: kliniek
Lokale peritoneale prikkeling
- Acuut linkerfossa syndroom (L-fossa prikkeling)
Soms symptomen ~ cystitis (pollakisurie, dysurie)
…sigmoïd ligt vlakbij blaas
± plastron -> palpabele massa
± paralytische ileus
Acute diverticulitis: gradaties
Niet verwikkeld
Abces
Purulente peritonitis
Faecale peritonitis
Diverticulitis + abces S/
L-fossa prikkeling ± plastron
Hoge koorts!
Diverticulitis + fistel S/
L-fossa prikkeling ± plastron
Symptomen fistel: pneumaturie, cystitis…
Diverticulitis + perforatie S/
Diffuse peritonitis
Diverticulitis D/
Labo: CRP en leukocytose
Echo abdomen -> uitsluiten abces
(Meestal CT abdomen indien ernstig)
opm: bijkomende onderzoeken indien verwikkeld
vb. hemocultuur bij T > 38,5°C
vb. RX diafragma koepel vr uitsluiten vrije lucht
Acute diverticulitis (onverwikkeld) -> R/
Restenarme voeding
AB
- pt thuis (opm: discussie over nut AB, afh van ernst): amoxicilline-clavulaanzuur PO
- pt ZH: metronidazole IV of ciprofloxacine IV
Na 48 uur: herevaluatie
1) Klinische respons + CRP gehalveerd?
- Ja -> AB verder tot 14 dagen na normalisatie CRP
- Neen (abces/perforatie gemist?) -> CT abdomen met contrast
2) Bij ambulante behandeling geen co labo -> i.f.v. kliniek: 7-10 dagen AB
Acute diverticulitis met abces R/
Abces > 4 cm
- Percutane (echo of CT geleide) drainage -> AB
Abces < 4 cm
- enkel AB
Acute diverticulitis met perforatie of fistelvorming -> R/
Urgente heelkunde
Wanneer electieve HK bij diverticulitis?
Verwikkelde diverticulitis (abces) na afkoeling
Na 2de opstoot (ook patienten< 45 jr.)
Fistelvorming
Tumor niet te excluderen
Uitsluiten neoplasie igv diverticulitis
Afkoeling ontsteking -> colonoscopie
-> uitsluiting DD sigmoidtumor
opm: GEEN colonoscopie tijdens acute opstoot
recidiverende diverticulitis: verhoogd risico op perforatie?
geen verhoogd risico op perforatie bij recidief
(1e opstoot meestal de ergste)
Recidiverende diverticulitis + blijvende S/ –> R/
best opereren: electieve heelkunde
Sigmoïdfistels ikv diverticulitis
Diverticulitis sigmoïd: sterke neiging tot fistelvorming
Vaak na diverticulitis met abces
Asymptomatisch -> symptomatisch
Bijna altijd indicatie heelkunde
Sigmoïdfistels: locaties + S/
Blaas = meest frequent
- Recidiverende cystitis
- Pneumaturie lucht plassen
(CT: lucht in blaas)
Vagina (! enkel bij hysterectomie in VG)
- Vaginitisklachten
- Vaginaal verlies (faecaloïd)
Huid, perianaal
Acuut abdomen =
Plotse abdominale pijn (<24u),
met begeleidende symptomen,
die een snelle interventie vergen
(vaak chirurgisch, maar niet altijd !)
Acuut abdomen: spontaan verloop
hypovolemische/septische/toxische shock,
multipel orgaanfalen
Acuut abdomen: D/
KO -> vermoedelijke diagnose
Weinig tijd voor onderzoeken: enkel niet-tijdrovende
- RX AE (exclusie vrije lucht)
- Bloedgas (lactaat bij ischemie)
Acuut abdomen: R/
Voorafgaand aan ingreep:
- monitoring parameters
- IV vocht
- IV AB
Vaak spoedoperatie nodig
- Urgent: fulminante bloeding, strangulatie
- Binnen uur: peritonitis
- Semi-urgent: mechanische darmobstructie
Acuut abdomen: vss types
Peritonitis
(meest typisch acuut abdomen, = acute buik)
Obstructie - ileus
Bloeding
Ischemie
Abdominaal compartiment syndroom
Peritonitis: indeling
gelokaliseerde peritonitis
-> plastron (< orgaanletsel)
diffuse peritonitis
(opm: internistische leidraad p 201 => DD)
Peritonitis S/
Symptomen oorzakelijke orgaanziekte
Acuut ontstane buikpijn verergerend door bewegen
-> Gevolgd door braken
Algemene symptomen
Peritonitis KO
-> Gelokaliseerde peritonitis // Diffuse peritonitis
INSPECTIE
- Costale ademhaling (bovenbuikperitonitis // ++)
AUSCULTATIE
- Paralyse ( – // +)
PERCUSSIE
- Pijn (Gelokaliseerd // Diffuus)
- Leverdofheid weg (– // Perforatie luchthoudend orgaan vb. maag, duodenum, colon -> vrije lucht onder diafragma -> lever tympanisch)
- Peritoneaal exsudaat (Gelokaliseerd // +)
PALPATIE
- Pijn (Gelokaliseerd // Diffuus)
- Spierweerstand (Gelokaliseerd // Tot plankhard)
- Rebound tenderness (Gelokaliseerd // Diffuus)
PPA
- Cri du Douglas (Onderbuikperitonitis // +)
ALGEMENE TEKENS
- Koorts (37,5 – 38,5 // 39,5 – 40)
- Dehydratatie tekens (– // ++)
- Intoxicatie tekens ( – // +++)
- Facies peritonealis ( – // +)
Cri du Douglas =
excavatio retro-uterina betasten
= pijnlijk
Facies peritonealis =
ingevallen gelaat
en vale huidskleur
Peritonitis D/
= klinische diagnose!
biochemie
CT = 1e diagnostisch onderzoek bij acuut abdomen (zonder PO contrast indien je denkt dat HK nodig)
//
<-> RX abdomen = aspecifiek (behalve: vrije lucht onder diafragma = zekerheid luchthoudende orgaanperforatie)
<-> echo = niet zo gevoelig
Ileus =
afwezigheid transit door dunne dam en/of dikke darm
opm: slokdarm – maag – duodenum -> eerder stenose dan obstructie
Obstructie - ileus -> soorten
Mechanisch (organisch)
opm: kan evolueren nr paralytisch tgv overdistentie
Strangulatorisch
= ileus met hypoperfusie darmsegment
Paralytisch (functioneel)
= transitstoornis tgv dismotiliteit
etiologie van paralytische ileus
< prikkeling peritoneum
Obstructie - ileus -> graad
sub-obstructie
volledige obstructie
ileus dundarm (hoog of laag) -> S/
Koliekpijn
Abdominale distentie
Braken
- Hoog: galbraken
- Laag: fecaloïd braken
ileus dundarm (hoog of laag) -> verwikkeling
strangulatie
ileus colon -> S/
Abdominale distentie
Recente constipatie
Afwezigheid van flatus
ileus colon -> verwikkeling
caecal blow out
Obstructie met ontwikkeling koorts, hypovolemie, lactaatacidose, sterk gestegen CRP
-> verdacht voor … ?
darmischemie of perforatie
obstructie - ileus -> beeldvorming
spiraal CT abdomen:
prestenotische dilatatie bij mechanisch
RX abdomen staand:
lucht-vocht niveau’s
obstructie - ileus -> beeldvorming
spiraal CT abdomen:
prestenotische dilatatie bij mechanisch
RX abdomen staand:
lucht-vocht niveau’s
GI bloeding: 3 vragen
- Ernst van bloeding -> direct ingrijpen nodig?
- Plaats bloeding?
- hoog ↔ laag - Meest wss oorzaak?
ernst van GI bloeding inschatten
HD weerslag
- Hypotensie (<100 mmHg)
- Tachycardie (>100/min)
- Orthostatisme
Hb
- Stijgt initieel (vochtverlies) daarna daling (bijvulling)
-> hercontrole Hb bij acute bloeding!
ureum/creat ↑
< ondervulling
Plaats GI bloeding? hoog vs laag –> kleur?
Hoe helderder: hoe meer distaal
Hoe donkerder het bloed: hoe meer naar oraal
Plaats GI bloeding? hoog vs laag –> Meer vermengd met stoelgang, …?
Hoe meer vermengd met stoelgang hoe meer naar oraal
Kan hoge GI bloeding ook rood bloedverlies geven?
Hoge bloeding die zeer sterk bloedt kan ook rood bloedverlies geven MAAR dan zal de patiënt sterk hemodynamisch instabiel zijn
Meest wss oorzaak van bloeding maag?
ulcera > varices
Meest wss oorzaak van lage GI bloeding?
hemorroïden, tumor, poliepen, diverticulaire bloeding, tumor, IBD ulcera, angiodysplasie
Hoge GI bloeding =
proximaal hoek van Treitz (duodenum-jejunum)
Hoge GI bloeding: gevaarlijk?
gevaarlijkste soort GI bloeding, stopt niet vanzelf
-> altijd gaan kijken
Hoge GI bloeding: kliniek ALGEMEEN
~ debiet en totale hoeveelheid bloedverlies
- Ferriprieve anemie
- Syncope, nausea, zweten
- Hypovolemie
- Labo: Hb ↓, Ureum/creat ↑
tekens hypovolemie
Zweten
Droge bleke huid en conjuctiva
Snelle zwakke pols
Lage BD
Lage CVD
Snelle ademhaling
Onrust
verklaring Ureum/creat ↑ bij ondervulling + bij hoge bloeding
vertering Hb -> vorming ureum
Hoge GI bloeding: kliniek LOKAAL
Hematemesis
- Braken rood bloed met klonters
- Braken zwart, halfverteerd bloed
- Dikwijls afwezig bij duodenumbloeding
Anaal bloedverlies
- Melena (meestal)
- RBPA met klonters (bij massieve hoge GI bloeding)
- iFOBT +
melena =
zwarte stoelgang
slokdarmvarices: typisch bij …?
Cirrose + portale hypertensietekenen
DD hematemesis
epistaxis
hemoptoe
effect van propranolol (PO) op bloedende slokdarmvarices?
Beta blokker
-> BD daalt -> varices minder kans op bloeden
Lage GI bloeding =
distaal hoek van Treitz (duodenum-jejunum)
Acute GI bloeding: frequenter hoge of lage bloeding?
Acute hoge bloedingen frequenter (> 95%) dan acute lage bloedingen
Occulte lage bloedingen frequenter dan occulte hoge bloedingen
Lage GI bloeding: kliniek ALGEMEEN
~ debiet en totale hoeveelheid bloedverlies
- Ferriprieve anemie
- Syncope, nausea, zweten
- Hypovolemie
- Labo:
Hb ↓
(Ureum/creat ↑) -> minder bij lage dan hoge GI bloeding, dan < ondervulling, NIET van Hb vertering want gebeurt in dunne darm
Lage GI bloeding: kliniek LOKAAL
Anaal bloedverlies
- Melena (R-colon of dunne darm)
- RBPA met klonters
- iFOBT +
=> bloed op faeces -> distaal colon en rectum
=> bloed nadruppelen na defaecatie -> anaal
Intraperitoneale bloeding (hemoperitoneum) -> S/
Peritonitistekenen: dikwijls weinig uitgesproken
Tekenen van diafragmaprikkeling:
pijn thv schouders
Abdominale opzetting
PPA: cri du Douglas
Algemene, CV tekenen van bloedverlies
Intraperitoneale bloeding (hemoperitoneum) -> D/
Als algemene toestand en nierfunctie het toelaten: CT met IV contrast
Intraperitoneale bloeding (hemoperitoneum) -> R/
Exploratieve laparascopie/laparatomie
indeling ischemie GI
Chronische ischemische colitis
= chronische ischemie dikke darm
Angor abdominalis
= chronische ischemie dundarm
Acuut: dundarm/colon ischemie
indeling ischemie ikv acuut abdomen
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior
-> ischemische colitis
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
-> etiologie
Embolen < VKF
Acute trombose (meest frequent)
Low flow
(vasoconstrictie bij shock, dialyse, vasoconstrictoren)
Acute veneuze occlusie
(veneuze trombose v. mesenterica superior -> minder plots)
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
-> kliniek
Plotse hevige veralgemeende abdominale pijn
(Initieel vaak krampachtig -> nadien continu)
Tekenen aantasting algemene toestand (shock)
(Snelle pols, lage bloeddruk, zweten, tekenen van hypotensie)
Praktisch negatief KO vh abdomen
- Geen tekenen peritoneale prikkeling
- Vrijwel geen drukpijn
= acuut mesenteriaal infarct tot tegendeel bewezen
Buikpijn kan initieel gepaard gaan met hevig braken en lediging vh colon
- initieel GEEN bloed in stoelgang!
Pas later
- Tekenen van ileus met abdominale distentie
- Tekenen van peritoneale prikkeling
- Tekenen van algemene toxiciteit (met shock)
Meer insidieus verloop bij VMS trombose
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
-> wnr hier bedacht op zijn?
Steeds op bedacht zijn bij patiënt met acuut abdomen (zonder peritoneale prikkeling) die
risicofactoren vertoont
RF:
- VKF
- Hartdecompensatie
- Diffuse atherosclerose
- VG abdominale angor
- Polycytemia vera
- Trombocytose
- Stollingsziekte (factor V Leiden, Lupus anticoagulans…)
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
-> wat is meer en meer het eerstelijnsonderzoek?
CT
Acute ischemie gebied a. mesenterica superior
-> R/
! hoge mortaliteit !
meestal: diagnose relatief laattijdig
-> HK: necrotische segmenten wegnemen
- twijfelgevallen laten zitten -> 24 uur later
‘second look operatie’: herevaluatie viabiliteit
in geval van vroegtijdige diagnose:
vb. embolectomie, trombolyse, VD, hartdebiet verbeteren, hypercoagulatie of polycytemie tegengaan, heparine infuus of LMWH SC bij VMS
trombose
complicatie uitgebreide resectie darm
short bowel syndrome
short bowel syndrome S/
diarree +++
+ peri-anale irritatie
Vocht- en elektrolytenstoornissen
Gewichtsverlies tot cachexie
< malabsorptiesyndroom
Maagzuur hypersecretie
Lithiase (cholelithiase en urolithiase)
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior (ischemische colitis) -> oorzaken
Trombose
Meer frequent: low flow
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior (ischemische colitis) -> predilectieplaats
L colon thv milthoek en sigmoïd
= overgang tss 2 vaatgebieden
(rectum is typisch gespaard)
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior (ischemische colitis) -> typisch verhaal
eerst hevige krampen -> moeten naar toilet -> veel stoelgang en daarna pas bloed ++ (stopt dan vaak ook wel)
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior (ischemische colitis) -> S/
Symptomatische (min of meer uitgesproken) ischemische colitis
- Plots optredende krampachtige pijn: meestal over L colon of hypogastrium
- Bijna altijd: frequente bloederige ontlastingen! (zelf-limiterend)
Silentieuze chronische ischemie (zeldzaam)
- Soms wat vage klachten maar niks typisch
(geen pijn, geen bloed, …)
ischemische colitis -> KO
drukpijn maar geen duidelijke peritonitis
symptomatische ischemische colitis: evolutie (belangrijk onderscheid)
Spontane regressie:
enkel mucosa en submucosa ischemisch
-> Spontane heling over 6-tal weken
Transmurale ischemie: toename
-> instellende peritonitis + evt. perforatie
ischemische colitis: silentieuze chronische ischemie
-> kan aanleiding geven tot?
laattijdige colonstrictuur
Acute ischemie gebied a. mesenterica inferior (ischemische colitis) -> RF
Atheromatose
Low-flow oorzaken:
antihypertensiva, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, hoge leeftijd, dehydratatie
DE beste diagnostiek bij vermoeden ischemische colitis?
L-coloscopie
ischemische colitis -> R/
Meestal spontaan gunstige evolutie
-> enkel supportieve therapie nodig (optimalisatie BD: adequate hydratatie)
Patiënt opvolgen
-> Slechte evolutie: tijdig mogelijk gangreen detecteren -> segmentaire colectomie
Abdominaal compartiment syndroom =
= verminderde perfusie intra-abdominale organen (vooral nieren -> nierinsufficiëntie)
< plotse toename intra-abdominale druk
- Normaal: intra-abdominale druk (IAP) 3 – 15 mmHg
- Pathologisch: IAP > 20 mmHg
angor abdominalis =
Herhaalde episodes van relatieve ischemie dunne darm zonder necrose
(Chronisch -> atherosclerose > arteritis )
angor abdominalis -> kliniek
Postprandiale doffe, krampende buikpijn
(wnr bloedtoevoer moet toenemen)
- bovenbuik, uitstralend naar rug
-> Angst om te eten -> vermagering
± motiliteitsstoornissen < ischemie
-> diarree of constipatie
opm: KO draagt weinig bij aan diagnose
bij wie denken aan angor abdominalis?
o Rokers
o Oudere patiënt
o Geruis over abdomen
o Algemene atherosclerose
o Diabetes
o Hypertensie
angor abdominalis -> beeldvorming
CT angiografie of MRI angiografie
Obstipatie/constipatie -> belangrijke elementen in anamnese
Frequentie?
- opm: obstipatie = < 3 stoelgangen/week
Uitdrijving?
- Gevoel van anorectale blokkade
- Gevoel van incomplete evacuatie
- Blijvende behoefte om te defaeceren
- Verlengd, excessief persen
Manuele assistentie (digitatie)
Verharde stoelgang
Begeleidende symptomen
Medicatie
Obstipatie/constipatie -> etiologie
Dieet deficiënt aan vezels,
te weinig vocht intake
IBS
Farmaca
Metabole en endocrinologische aandoeningen
(Diabetes, Hypothyroïdie, HyperCa)
Bekkenbodemdysfunctie
Prolaps
Obstruerende letsels
(Colon Ca, Diverticulaire ziekte, Stenoserende Crohn)
Neurologisch: Multipele sclerose
voorbeelden van farmaca die obstipatie kunnen geven
Antidepressiva
Antipsychotica
Ijzer PO
Opiaten
obstipatie: D/
KO: Ano-rectaal onderzoek, PPA
Verder onderzoek in bepaalde indicaties:
- labo (Hb, MCV, Glucose, Creatinine, TSH, Ca)
- RX abdomen (faecale stase)
- coloscopie (stenoserende letsels, biopsie)
wnr verder onderzoek bij obstipatie nodig?
> 50 jaar
Recente persisterende constipatie zonder evidente oorzaak
Familiale VG colon Ca
Positieve FOBT
Microcytaire anemie
Fe-deficiëntie
Onderzoeken bij chronische constipatie refractair aan behandeling
Ano-rectale manometrie en ballonexpulsietest
- Zo nl: colon transittijd met radiologische markers
obstipatie -> ALTIJD coloscopie indien …
RBPA
Vermagering
+ FOBT
obstructie symptomen
obstipatie R/
Oorzakelijk indien mogelijk
Symptomatische behandeling
- Lifestyle
(vezelrijk voedsel, voldoende vocht, lichaamsbeweging, niet negeren defaecatiedrang, tijd nemen op het toilet)
- Medicatie
(vb. laxantia, prokinetica, vloeibare paraffine)
- Biofeedback training
(bekkenbodem kine -> recto-anale dyssynergie)
Resectionele heelkunde: proberen vermijden
gastro-enteritis =
= ‘buikgriep’
= diarree ± nausea en braken
voedselvergiftiging =
diarree en /of braken door toxines,bacterieën,parasieten of virussen
//
‘je bent op restaurant gegaan, hierna acute diarree, alsof je gaat doodgaan’
dysenterie =
(acute) diarree met bloed/etter/slijm
reizigersdiarree =
acute diarree tijdens een buitenlandse reis
Gastro-enteritis S/
Plots optredende diarree, vooral met krampen, koorts of braken = suggestief voor infectie
Gastro-enteritis etiologie
Virale infecties
Parasitaire infecties
Bacteriële infecties
Toxines
Geneesmiddelen (zeer veel GM ku diarree veroorz)
Gastro-enteritis dr virale infectie -> typische ziekteduur
1-3 dagen
opm: heel besmettelijk
Gastro-enteritis dr virale infectie -> welke virussen bv?
Norovirus = meest frequent
Rotavirus -> vroeger veel bij kinderen, nu vaccinatie
Gastro-enteritis dr parasitaire infectie -> vb parasiet
Giardia lambia
Gastro-enteritis dr Giardia lambia: besmetting/overdracht
Cyste in rust kan maanden overleven!
=> Inslikken -> vermenigvuldigt in darm
- Besmet water
- Huisdieren
- Mens - mens
Giardia lambia diarree: S/
Acute zelflimiterende diarree
of chronische last
(geeft krampen, steatorree)
- Winderigheid
- Slechtruikende stoelgang
Gastro-enteritis dr Giardia lambia D/
Rechtstreeks onderzoek faeces
Duodenumbiopt
Antigentest op faeces
Gastro-enteritis dr Giardia lambia R/
Metronidazol PO
geneesmiddelen die diarree ku veroorzaken: voorbeelden
Chemotherapeutica
Antibiotica
Magnesiumzouten
Orale antidiabetica
gastro-enteritis door Campylobacter (bact) S/ + duur
Waterige – bloederige diarree
1-7 dagen
gastro-enteritis door Campylobacter (bact): RF
Rauw vlees
Contact met dieren
Niet gepasteuriseerde melk
gastro-enteritis door Salmonella (bact): kliniek + duur
Kliniek = wisselend
waterige – bloederige diarree
1-7 dagen
! risico bacteriëmie (vaker dan diarree)
gastro-enteritis door bacteriële infecties: voorbeelden
Campylobacter
Salmonella
E. Coli
(kan ernstige complicaties geven maar niet meer frequent bij ons)
Cholera (zz)
Clostridium difficile
= meest frequente oorzaak van AB-geassocieerde diarree dr infectieus mechanisme (RF: PPI ku Clostridium uitlokken)
Acute voedselvergiftiging
-> meestal door toxines: voorbeelden bact
Staphylococcus Aureus
(Risicovoedsel: vleessalade, gekookte ham, worst)
B. Sereus
B. perfringens
…
Preventie gastro-enteritis door toxines
goed bewaren
(dan kan bacterie er niet bij om toxines te maken)
gastro-enteritis: anamnese
Voorgeschiedenis
o verminderde immuniteit
o medicatie (AB…)
Risicofactoren
o woonplaats
o recente reis
o beroep
o hobby’s
o ingenomen voedsel (rauw,nietgepasteuriseerd)
o zwangerschap
ernst + risico dehydratatie
o Frequentie ontlastingen
o Duur diarree
o Braken
o Aard ontlasting (bloed,etter…)
o Tekens van dehydratatie
o Koorts
o Abdominale pijn
gastro-enteritis: wanneer verder onderzoek?
enkel bij
- ernstige diarree
- aanslepende diarree
- of risicopatiënten (zwangeren onder AB, immuungecompromiteerd, MSM, terugkeer reis in risico gebied)
gastro-enteritis: diagnostiek (bij indicatie)
Coprocultuur
rechtstreeks faeces onderzoek
Labo (CRP,WBC,ionogram,creatinine)
(rectosigmoidoscopie evt bij bloederige diarree)
gastro-enteritis -> algemene R/
Rehydratatie
- Voldoende drinken
- Voldoende zout
- PO: ORS
- Evt. IV vocht
STOP diuretica en ACE-inhibitoren
Symptomatisch: loperamide Imodium®
Empirisch AB: azithromycine
- ! AB meestal niet nodig voor enteritis
Salmonella AB
fluoroquinolone
Campylobacter
azitromycine
Clostridium difficile ikv AB-geassocieerde diarree R/
Stap 1: oorzakelijk antibioticum stoppen of spectrum vernauwen indien mogelijk
Stap 2: geen loperamide
Stap 3: AB -> vancomycine PO = 1e keus
vancomycine: wrm PO bij C. Difficile
(AB-geassocieerde diarree)
Vancomycine wordt oraal nauwelijks geabsorbeerd vanuit het maag-darmkanaal. Maar in dit geval is het doelt net dat vanco in de darm blijft!
(voorkeur boven systemische AB, want met vanco PO hogere werkzame concentraties mogelijk)
<=> opm: vancomycine moet speciaal uit IV vorm geprepareerd worden, dit gaat minder in perifere
apotheek -> ambulant voorkeur metronidazole
Irritable bowel syndroom = spastisch colon = prikkelbare darm syndroom -> Rome IV criteria
Recurrente abdominale pijn of ongemak
> 1 dag/week in de laatste 3 maanden
En ≥ 2 van de volgende:
- Gerelateerd aan defaecatie (verbeterend of verslechterend)
- Optreden v.d. klachten geassocieerd met verandering in frequentie v.d. stoelgang
- Optreden v.d. klachten geassocieerd met verandering in vorm v.d. stoelgang
Spastisch colon S/
Abdominale pijn
Veranderd stoelgangspatroon
- Functionele constipatie
- Functionele diarree
Functioneel opgeblazen gevoel
Urgency
Gevoel van onvolledige evacuatie
Spastisch colon subtypes
IBS-d = diarree predominant (1/3)
IBS-c = constipatie predominant (1/3)
IBS-m: afwisselend diarree en constipatie (1/3)
Spastisch colon D/
opm: Frequent voorkomen
Altijd organische pathologie uitsluiten
- Perifeer bloedbeeld: biochemische afwijkingen (versnelde sedimentatie, hoog CRP, ferriprievie, … )
= NOOIT door IBS
- Recto-sigmoïdoscopie = NORMAAL bij IBS (soms wat hemorroïden)
- coloscopie of virtuele coloscopie (CT) toont geen afwijkingen (behalve evt. diverticulose)
[opm: diverticulose -> klachten die lijken op IBS, maar kan ook zonder sympt, ku wel ontsteken]
PRO diagnose van IBS:
- Rome criteria
- Geen alarmsymptomen (rode vlaggen uitsluiten)
- Lange, onveranderde bestaan van symptomen
- Geen aantasting algemene toestand
- Volstrekt negatieve klinische bevindingen
Spastisch colon <-> alarmsymptomen
Gewichtsverlies
Koorts
Anemie
Rectale bloedingen (RBPA)
Familiale geschiedenis van colonkanker
Lichamelijke bevindingen
hoe snel en bij wie aanvullende onderzoeken bij vermoeden IBS?
Patiënt < 40 –> Rome criteria = voldoende
- kans op IBS heel groot
- kans op organisch bloedverlies heel klein
spastisch colon R/
LICHTE S/
Informatie + geruststelling
Aanpassing van levensstijl: regelmatig, vezelrijk
Vermijden FODMAPS
MATIGE S/
Monitoring symptomen en wijziging ervan
Medicatie gericht op symptomen (spasmolytica, traagwerkende anticholinergica, laxativa (bij IBS-C), loperamide (bij IBS-D)
ERNSTIGE S/
Psychologische benadering
Verwijzing nr pijnkliniek
2e lijn: antidepressiva
FODMAPS =
Fermenteerbare oligosacchariden, disacchariden,
monosacchariden en polyolen
-> brood, ajuin, lactose, honing, peer, appel…
opm: best begeleiding diëtiste want moeilijk te volgen
Catamaniale IBS -> aanpak?
mogelijks oestrogeen gerelateerd
-> soms nuttig om patiënte op orale anticonceptie te zetten!
Acute pancreatitis =
= acute ontsteking met zelfvertering van pancreas
Ontsteking: hyperemie + oedeem -> hemorragie -> steatonecrose (necrose vetweefsel)
Acute pancreatitis etiologie
BADHIT
//
Biliaire pancreatitis (= meest frequent)
Alcoholische pancreatitis
Anatomische variant (pancreas divisum, mucoviscidose…)
Drugs (diuretica, statines, ACE-I, NSAIDs, CS, PPI…)
Hyper TG
Hyper Ca (< hyperparathyroïdie)
Infectie (bof)
Idiopatisch
Tumor
Trauma (stomp trauma, HK, post-ERCP)
Acute pancreatitis onderscheid kliniek
Oedemateuze pancreatitis: mild
Hemorragisch-necrotiserende pancreatitis: ernstig
Oedemateuze pancreatitis kliniek
Hevige acute pijn bovenbuik
- Bandvormig en/of uitstralend naar rug
- Verbeterend bij zitten of vooroverbuigen
Matige koorts
KO: drukpijn ± spierverzet
Hemorragisch-necrotiserende pancreatitis kliniek
Acute bovenbuikpijn -> diffuus
Nausea, braken < paralytische ileus
Peritonitis en ascites
Dyspnoe
Shock
Teken van Cullen: roodpaarse navel
Teken van Grey-Turner: roodpaarse flank
Acute pancreatitis -> hoe ernst inschatten?
BISAP score
Acute pancreatitis D/
kliniek
labo
- Amylase gestegen (aspecifiek)
- Lipase gestegen (specifieker)
- Biliaire oorzaak: AST en ALT ↑ (uitsluiten met echo)
CT met en zonder contrast
Acute pancreatitis DD
Cholecystitis
Galwegpathologie
Ulcusperforatie
Strangulatorische ileus
Darminfarct
Ruptuur aorta aneurysma
Acute pancreatitis: oedemateuze vorm -> verwikkelingen?
vooral pijn, zelden verwikkeling,
soms peripancreatische vochtcollectie
= pseudocyste (ontstaat pas na 6 weken ongeveer)
Acute pancreatitis: hemorragisch-necrotiserende vorm -> verwikkelingen?
o Paralytische ileus
o hypoCa
o hyperglycemie
o shock
o multiorgaanfalen
Acute pancreatitis R/
! ALTIJD onmiddellijk hospitalisatie
MILDE VORM
- tijdelijk NPO (wel asap enterale voeding)
- pijnstilling (pcm, tramadol)
- IV rehydratatie
- monitoring: AH, pols, BD, CRP leukocyten, ionogram
ERNSTIGE VORM
- cfr milde vorm
- opname intensieve
- igv hypoCa dr steatonecrose -> substitutie
- maagsonde (paral ileus)
- igv geïnfecteerde pancreasnecrose -> Delay, Drain, Debride
- AB (meropenem of pip/tazo)
+ oorzaak behandelen
Chronische pancreatitis =
= chronische ontsteking en fibrose pancreas
-> sclerose: stenosen en dilataties
=> pijn + verlies exo- en endocriene functie pancreas
Chronische pancreatitis etiologie
TIGARO
//
Toxisch-metabool
- Alcohol, Roken
- hyperCa, hyperTG
- chronische nierinsufficiëntie
Idiopatisch
Genetisch
Auto-immuun
Recurrent (na acute zware pancreatitis)
Obstructief (pancreas divisum)
Chronische pancreatitis
Kan asymptomatisch
Chronische pijn ++++
- Voedselvrees en vermagering
(pijn verergerd door voedselinname < stuwing)
- Acute op chronische opstoten pancreatitis
Functio laesa pancreas (exocrien, endocrien)
Lokale complicaties
Verhoogd risico pancreas Ca!
Chronische pancreatitis -> functio laesa pancreas
Exocrien:
- Steatorroe: bleke, overvloedige, stinkende, drijvende stoelgang
- Vit. D tekort < steatorroe
Endocrien
- Diabetes mellitus
Chronische pancreatitis -> lokale complicaties
Galwegstricturen
-> icterus, leverfunctiestoornissen
Pancreas blow-out -> lek pancreas
- pancreatische ascites
- pancreaticopleurale fistel
Gastric outlet obstructie
-> braken (< ontwikkeling pseudocyste)
V. porta trombose
-> maagkoepelvarices, splenomegalie
Chronische pancreatitis: anamnese uitlokkende factoren
o Alcohol
o Roken
o Familiale VG
o Persoonlijke VG pancreatitis
Chronische pancreatitis D/
anamnese
KO: sarcopenie, malnutritie
Labo:
- Amylase en lipase vaak nl (parenchym kapot)
- Vit. A D E K defficiëntie (steatorree)
- Glycemie ↑ (endocriene dysfunctie)
Beeldvorming
- Echo-endoscopie: vroege vormen
- CT, MRI: late vormen
Functietest (evt bij steatorree)
- mengTG ademtest
- 3 dagen stoelgangcollectie
Chronische pancreatitis R/
Etiologisch: alcoholverbod, rookverbod, beh hyperTG of hyperCa, auto-immuun: CS
Voeding: vetarm, kleine frequente maaltijden
Pijnbestrijding (pcm, tramadol, oxycodon)
- start met pcm
- best geen NSAIDs want ku pancreatitis veroorz
Enzym substitutie: lipasen PO, zo nodig metformine/insuline
Vitamine substitutie
ECRP: steenextractie, galwegstenting, drainage pseudocyste, coeliacus blok
HK indien verwikkeling of onhandelbare pijn
(Whipple operatie, Pancreatico-jeunostomie)
Chronische pancreatitis: wat in achterhoofd houden bij pijnbestrijding?
chronisch pijnprobleem (druk sterk bezenuwde pancreas)
=> CAVE verslaving!!
(vaak coeliacus blok maar met wisselende resultaten)
Whipple operatie
resectie pancreaskop,
staart rechtstreeks op duodenum
levercirrose =
een leverziekte waarbij gezonde levercellen vervangen worden door bindweefsel
Hepatocyten en galwegen verdwijnen -> fibrose
levercirrose: meest voorkomende oorzaak?
alcohol
opm: gastric bypass = RF, zeker bij alcoholgebruik
levercirrose S/
Aspecifiek: asymptomatisch (geen pijn) -> lichte vermoeidheid -> verwikkelingen
levercirrose KO: mogelijke klinische tekens
Purpura
Palmair erytheem
Ascites
Oedeem onderste ledematen
Spieratrofie
Gynaecomastie
Splenomegalie
Lever:
- stompe randen, hobbelig
- Initieel vergroot, eindfase: verkleind
Spider naevi
Collaterale circulatie buikwand (veneuze collateralen)
Flapping tremor
Foetor hepaticus
(Trommelstokvingers) -> zelden, vooral bij longziekten
Foetor hepaticus =
ammoniak geur mond (‘rotte eieren’ )
Flapping tremor
hepatische encefalopathie: handen laten strekken met palm omhoog en ogen dicht
-> kan niet houden (corrigeert zichzelf)
levercirrose D/
KO
Labo
- Albumine ↓
- INR ↑
- gamma-globulines ↑
- Bilirubine ↑
- Transaminasen = aspecifiek
- γ-GT = aspecifiek
- Trombopenie < 100.000
TO
- Echografie lever
- Fibroscan
- Leverpunctie (niet standaard)
levercirrose: wrm bilirubine stijging?
RBC afwijkend -> hemolyse -> niet-geconjugeerd bilirubine ↑
levercirrose: wrm trombopenie?
portale hypertensie -> bloed kan er niet goed door -> stuwing milt -> RBC, plaatjes, WBC niet echt
tekort maar opgehoopt in milt (hypersplenisme)
levercirrose verwikkelingen
1e verwikkeling: portale hypertensie
Laattijdig:
- Gestoorde lever synthese capaciteit
(Hypo-albuminemie -> oedeem, ascites)
(Verminderde detox -> encefalopathie)
- Gestoorde stolling
(Niet perse meer bloeding: eerder meer trombose)
- Bacteriële infecties
- Hepatocellulair Ca
- Pulmonale hypertensie (-> slokdarmvarices, …)
Doodsoorzaak
- Acuut op chronisch leverfalen
- Multi-orgaan falen
levercirrose: prognose inschatten
MELD score
=> goede inschatting korte termijn overleving
levercirrose R/
Preventie evolutie naar cirrose
Preventie en behandeling verwikkelingen
Levertransplantatie
Inflammatoire darmziekten (IBD): welke 2 belangrijke ziekten? (+ kenmerken)
Crohn
- transmurale ontsteking
- mond tot anus
Colitis ulcerosa
- Enkel mucosa
- Enkel colon en rectum
Crohn kliniek
Buikpijn, krampen
Diarree ± bloed- of slijmverlies of obstructies
Anale afwijkingen (zweren, fissuren)
Aften thv mond
Geassocieerd (navragen huid, gewricht, oog)
Colitis ulcerosa kliniek
Koliekpijn
Diarree (bloederig)
Rectaal bloedverlies
Tenesmen bij proctitis
Gewichtsverlies
Geassocieerd (navragen huid, gewricht, oog)
IBD: mogelijke geassocieerde S/
Abcessen
Intermittente koorts
Galstenen
Nierstenen
Primair scleroserende cholangitis (CU > Crohn)
Erythema nodosum
Arthritis
Uveitis (oogontsteking)
IBD labo
Inflammatie
- CRP, leukocytose (CRP kan nl zijn)
- Sedimentatie
- Trombocytose
Deficiënties
- Vitamine B12
- Foliumzuur
- Fe
Anemie
Albumine ↓
Coprocultuur + bepaling calprotectine
calprotectine =
eiwit in neutrofielen
-> komt bij ontsteking in de stoelgang
Crohn TO
MR enterografie
(vernauwingen, fissuren, onregelmatigheden)
ileocoloscopie met biopsie
Colitis ulcerosa TO
Coloscopie + biopsies
Uitsluiten infectie
Uitsluiten Crohn
IBD verwikkelingen
stricturen
stenose
fistels
IBD -> opstoot R/
5-ASA (enkel bij CU)
CS (topisch / systemisch)
slecht verloop -> anti-TNF (vb. infliximab)
IBD -> onderhoud R/
5-ASA (enkel bij CU)
CS NIET in onderhoud
azathioprine
methotrexaat (+ FZ)
slecht verloop -> anti-TNF of biologicals (Entyvio, Stelara), JAK-inhibitoren (de toekomst?)
IBD -> R/ algemeen
Top-down systeem
(aanvalstherapie 3 mnd -> afbouwen)
Al dan niet met heelkunde (vooral Crohn)
IBD -> screening Ca?
Vanaf 10 jaar ziekte: screening adenoCa
d.m.v. coloscopie
Coeliakie =
= glutenenteropathie
= een auto-immuunziekte die uitgelokt wordt door de inname van gluten
Imuunreactie dunne darm -> beschadiging mucosa -> malabsorptie
Opm: Verdwijnt bij verwijderen van gluten uit voeding
gluten =
eiwit met veel glutamine en piorine
(AZ die niet goed verteert worden)
opm: zit NIET in haver
Gliadine =
type glute dat in tarwe zit
Coeliakie S/
Malabsorptie
- Diarree, krampen
- Abdominale opzetting en flatulentie
- Vermagering
- Vermoeidheid
- Anemie
- (Amenorroe)
Sommigen: geïsoleerde deficiëntie (Fe, FZ)
Atypische S/: Vermoeidheid, Leverfunctiestoornissen
Coeliakie D/
HLA DQ2/DQ8
Antistoffen in bloed: tTG antistoffen (altijd in combinatie met IgA -> indien deficiënt vals –)
Duodenumbiopsie na gastroscopie
Coeliakie R/
Glutenvrij dieet
- Rijst, maïs, aardappelen = ok
- Brood, deegwaren, indikkingsmiddel = niet ok
=> Strikt volgen: snel verbetering, binnen 6 maanden (vaak sneller) klachtenvrij
Gluten-intolerantie ≠ gluten-enteropathie
Glutenintolerantie veroorzaakt enkel last,
niet gevaarlijk, geen schade
<-> itt coeliakie (antistoffen, schade)
leverabces =
ophoping etter in necrotische holte in lever
leverabces soorten
pyogeen leverabces (bact, parasiet, fungi)
amoebe leverabces (parasiet: Entamoeba histolytica)
leverabces kliniek
pijn R-hypochonder
fluctuerende koorts
algemene malaise
labo: hyperleukocytose
amoebe leverabces:
+ soms bloederige diarree vooraf
+ CAVE long of hersen abces
appendicitis: locatie
Ligt t.h.v. caecum, rechter fossa inferior
uitzondering: bv. zwangeren
appendicitis: natuurlijke evolutie
appendicitis -> perforatie -> peritonitis -> sepsis -> dood
appendicitis etiologie
Obstructie lumen
(Tumor, ontsteking, strictuur, parasiet, vreemd lichaam, inklemming… )
Drukverhoging lumen
appendicitis S/ (klassieke kliniek)
A) Abdominale klachten
- Pijn
Epigastrische / peri-umbilicale / diffuse pijn
Migrerende pijn: peri-umbilicaal -> R-fossa
Continue pijn R-fossa
=> Vervoerspijn
=> ↑ bij hoesten of bewegen
- Anorexie, nausea, braken
- Gelokaliseerde peritonitis
=> McBurney +
=> Loslaatpijn
=> Spierverzet
=> Percussiepijn
B) Algemene ontstekingstekenen
- Malaise
- Koorts tot 38,5°C
Opm: atypische kliniek mogelijk
McBurney
1/3 van SIAS t.o.v. navel
appendicitis leeftijd
15-30 jaar
> 60 jaar: verdacht voor tumor!
appendicitis verwikkelingen (+ S/)
Perforatie (-> algemene peritonitis)
Hoge koorts
Tachycardie
Paralytische ileus braken
Randnormale - lage BD
Globaal geprikkeld
Peri-appendiculair abces
Toename pijn
Toename gevoeligheid structuren rond abces (huid, rectum, vagina)
Fluctuatie bij KO
Hoge koorts
Toenemende leukocytose
appendicitis D/
Labo: CPR, leukocytose (10.000-15.000)
Alvarado-score
Beeldvorming: echo = 1e lijn onderz
- CT: aanvullend onderzoek -> bij vermoeden plastron of abces of indien onvoldoende visualisatie op echo
- Na 24 uur observatie nog twijfel: laparoscopie
Alvarado-score
Symptomen
- Anorexia (1)
- Nausea (1)
- Pijnmigratie (1)
Tekenen
- Gevoelige R-fossa (2)
- Loslaatpijn R-fossa (1)
- Koorts ≥ 37,3°C (1)
Labo
- Leukocytose (2)
- Neutrofielen ≥ 75% (1)
//
9-10: zekere diagnose -> laparascopische appendectomie
7-8: consult gastro-entro + herhaling KO
< 7: aanvullend onderzoek (echo, CT)
appendicitis DD
Kind -> gastro-enteritis, basale pneumonie
Seksueel actieve vrouw -> adnexitis, pyelonefritis
Bejaarde -> diverticulitis, colon Ca
acute appendicitis R/
Laparoscopische of open appendectomie
- Profylactische AB 60 min voor incisie
opm:
- Hard peri-appendiculair infiltraat of plastron: afkoelen met AB -> appendectomie à froid (6w)
- Abces: drainage percutaan + afkoelen met AB -> appendectomie à froid
Chronische recidiverende appendicitis
(appendicitis: frequent recidief)
Beginnende acute appendicitis kan soms genezen -> voorloper van echte acute appendicitis
Recidiverende appendicitis -> verlittekening
R/ appendectomie
tumoren van het maagdarmstelsel
-> internistische leidraad p222
/
hepatitis -> evt flashcard toevoegen
/
