NEFROLOGIE EN UROLOGIE Flashcards
anamnese UTI
ICE
VALTIS klacht (ooit eerder gehad?)
-> begeleidende klachten:
- cystitis: dysurie, pollakisurie, oligurie, nycturie, urgency(-incontinentie), valse mictiedrang (constant gevoel dat je moet plassen?)
- koorts, rilllingen, algemene malaise
- abdominale pijn (wnr? ernst? koliekpijn? // PN: constante doffe pijn dd niersteen)? + uitstraling (bv rug, lies)
- hematurie?
andere klachten: verwardheid, intake, genitale infectie, constipatie, … (systeemanamnese)
igv recidiverende cystitis: menopauze, te veel zeepgebruik bij intiem toilet, coïtus (vnl recente start seksuele activiteit)
WAMPLE:
- VG (DM, niersteen, HK, …), recent invasief onderzoek blaas/prostaat, bij 3 of meer UTI’s per jaar: verband met coïtus?, zws?
nierkoliek anamnese
(denk hier dus ook aan wnr pt stationsproef praat over rugpijn)
ICE
VALTIS: flankpijn/rugpijn
- koliekpijn: in aanvallen, bewegingsdrang, nausea en braken
- plots begonnen
- lokalisatie: flank / lateraal lumbaal in de rug (diagnose minder wss wnr bilat pijn)
- uitstraling: nr lies, nr genitale regio
- zeer hevige pijn
- verbet/vererg fact: GM genomen + beterschap?
- begeleidend: koort? (aanw -> denk ook aan urosepsis!), mictieklachten (hematurie, valse mictiedrang …)
andere klachten (systeem)
WAMPLE: VG steen …
KO: UTI of niersteen
alg indruk:
- tekenen van weefselinvasie -> ziek, malaise, koorts, rillingen, delier, dehydratatie (cap refill)
PM:
- BD, pols, temp (koorts?!), O2 sat (shock evalueren)
abdominaal onderzoek (suprapub pijn? globe vesical? peritoneale prikkeling), NSP
hart- en longauscultatie (oorzaak vd koorts vinden), evt keel en oor
andere:
- 3 of meer UTI’s / jaar bij vrouw: inspectie genitale regio + PPV
- mannen (vb urineretentie, dd torsio testis indien uitstraling pijn ikv nefrolithiasis): inspectie genitale regio + PPA
- kinderen: positie meatus, phimosis, balanitis, vulvutits?
… SLR om ruglijden uit te sluiten, heupbeweging testen ikv artose bij liespijn, WSP, zws test
urinaire infecties -> mogelijkheden
- cystitis, recidiverende cystitis
(prostatitis = gecompliceerd) - pyelonefritis
(hoge koorts, NSP) - urosepsis
(bacteriëmie; kliniek ~ cystitis / pyelonefritis + rillingen / algemeen onwel / bleek / BD gedaald / tachypneu / tachycardie) - pyonefrose
(pyelonefritis + sepsis OF niet beter na therapie)
cystitis symptomen
pollakisurie
nycturie
urgency en urgency-incontinentie
oligurie
valse mictiedrang
dysurie
cystitis KO
drukpijn suprapubisch
cystitis: wat is er NIET aanwezig (kliniek)
GEEN koorts
GEEN macroscopische hematurie
GEEN nierslagpijn
cystitis TO
dipstick (WBC esterasen, nitrieten, +/- hematurie < hemorragische cystitis)
of microscopisch onderzoek urine (urinesediment)
urinecultuur zo nodig
evt labo
- vb PSA bij prostatitis
cystitis R/
Ongecompliceerd:
- nitrofurantoïne (furadantine) 100mg 3x/d (3-7d) of fosfomycine (monuril) 6g 1malig => korte kuur AB (empirisch) is eerder voor comfort vd pt (sympt maar 2d korter)
- veel drinken
- preventie: goede genitale hygiëne, cranberry, plassen na coïtus
Gecompliceerd
(man = altijd gecompliceerd, residu na mictie, lithiasis, urin katheter, neurogeen blaaslijden, koorts):
- cirprofloxacine (of levofloxacine of temocilline)
prostatitis R/
lange behandelingsduur (21d) behandelen met AB
- vb ciprofloxacine 500mg 2x/d
(AB ~ cultuur)
recidiverende cystitis =
> 2 infecties in 6 maanden
OF
> 3 infecties in 12 maanden
(re-infectie of persisterende infectie)
recidiverende cystitis R/
post-coïtale AB profylaxe
geen spermiciden
lokale oestrogenen indien menopauze
laag gedoseerde profylaxe
//
preventie recidiverende cystitis:
- plassen na coïtus
- constipatie vermijden
- zepen met neutrale pH
- indien VUR –> anti-reflux operatie
pyelonefritis symptomen
~cystitis
HOGE koorts
flankpijn
algemeen onwel, anorexie, vaak nausea en braken
pyelonefritis KO
drukpijn suprapubisch
WEL nierslagpijn
pyelonefritis TO
ALTIJD urinecultuur en hemocultuur
urinesediment: stick + microscopie (RBC en diff, WBC, kristallen, …)
labo: cofo, CRP, Hb, nierfunctie, ionogram, leverfunctie
echo of CT met contrast -> enkel op indicatie (vermoeden urosepsis, geen verbetering na 48-72u therapie, RF: DM, lithiasis, VUR, neurogeen blaaslijden, urinaire sonde, vrouw > man)
- opm: beeldvorming bij nefrolithiasis (zeker bij koorts) = CT à blanc
pyelonefritis R/
EERST cultuur (hemo+urine)
quinolones 10-14 dagen: opname of ambulant
vb. ciprofloxacine (andere: levofloxacine, temocilline, amikacine = 1malig IV)
herevaluatie na 2-3 dagen
urosepsis kliniek
~cystitis
~pyelonefritis
rillingen
algemeen onwel
bleek
BD gedaald
tachypneu
tachycardie
KO: drukpijn suprapubisch, NSP
urosepsis TO
urine + hemocultuur
urinesediment
labo: cofo, nierfunctie, stolling
evt CT met contrast
urosepsis R/
culturen nemen!!
urine output opvolgen
AB (cefotaxime, temocilline, amikacine)
draineren zo nodig
* indien obstructie: AB niet voldoende -> MOET gedraineerd w
pyonefrose kliniek
pyelonefritis + sepsis OF niet beter na therapie
pyonefrose TO
ALTIJD CT met contrast
pyonefrose R/
AB
drainage nier
- nefrostomie
- ureter stent (DJ-stent)
nefrolithiasis S/
(acute ureterale obstructie -> dilatatie, stretch, spasme -> koliekpijn)
Hevige flankpijn!
- Komt en gaat, tussendoor continu zeurende pijn
- Uitstraling naar lies en genitalia
- Bewegingsdrang (niet weten waar kruipen van pijn)
Braken en nausea
± macr. hematurie
± valse mictiedrang
nefrolithiasis KO
Tachycardie (< pijn, niet perse sepsis)
Nierslagpijn = bevestiging diagnose
afwezig bij nefrolithiasis (kliniek)
GEEN koorts tenzij infectie
GEEN peritoneale prikkeling
GEEN pulserende massa aorta
(AO aneurysma geeft ook flankpijn)
nefrolithiasis TO
Urine: ± pyurie, ± RBC
(pyurie: indien ontsteking urinewegen, bij 8% nierkoliek)
(RBC: 1/3 micr. hematurie)
Labo:
- Creatinine en eGFR (postrenale NI mogelijk)
- Inflammatie negatief (leukocytose en CRP)
Beeldvorming bij vermoeden nefrolithiasis (! ook zeker beeldvorming bij nierkoliek met koorts !):
CT à blanc (niersteen? urinaire obstructie?)
- opm: echo van nier en blaas = voorkeur bij zws
nefrolithiasis R/
Acuut:
- pijnstilling (NSAID -> evt opioden, lokale warmte) !!
- vochtbeperking (afname nierstuwing -> afname pijn)
Planning therapie:
CT: steengrootte + locatie (prox vs UVJ) -> voorspellen kans spontane passage ~ beleid
- < 5mm: spontane evacuatie afwachten -> zeefje (°)
(na 10d beeldvorming)
- > 5mm en ≤ 10mm: a-blokker (tamsulosine: relaxatie ureter -> expulsie)
- grote steen (vb > 7mm in PUJ): steenverbrijzelaar
- heelkunde (vb. endoscopisch ahv ureteroscopie, percutane nefrolithotomie)
Verder:
- Drainage (DJ stent of nefrostomie) op indicatie (postrenale NI, therapieresist pijn)
- Analyse steen (°) [Vss soorten stenen: vss oorzaak, vss behandeling]
Secundaire preventie:
- Veel drinken
- Minder dierlijke eiwitten en zout, GEEN Ca beperking
CAVE koorts: denk aan urosepsis -> culturen + volgen urine-output + AB (niet voldoende indien obstructie -> MOET gedraineerd w) // pyonefrose (AB + drainage)
-> Quinolones (gram neg)
nefrolithiasis DD
Diverticulitis
Abdominaal aorta aneurysma (abdominaal geruis)
Musculoskeletaal
Pyelonefritis
Torsio testis
Galkoliek
cystitis: welke verwekkers meestal?
Escherichia coli,
andere enterobacteriacea
S. saprophyticus
anamnese urineverlies / urine incontinentie
ICE
V: ooit eerder gehad?
A: Wanneer verlies?
- stress: hoesten, niezen, persen, sporten
- urge: sterke plotse aandrang, snel moeten zijn, soms uitgelokt dr warm/koud / water horen lopen / thuiskomen / medicatie zoals diuretica
L: nvt
T: acuut ontstaan? geleidelijk?
I: Hoeveel verbanden? (ernst),
impact op dagelijks leven? (subj hinder: vb jonge tennister vs 85jarige)
S:
-> mictiepatroon: mictiefrequentie < overdag / nacht, (hoeveelheden geproduceerde urine per dag)
-> dagelijkse vochtopname
-> geassocieerde symptomen?
- bevraag ook andere mictieklachten (vb UWI): nycturie, dysurie, pollakisurie, hematurie
- BPH: nadruppelen? sterkte van de straal? // prostaatkanker: erectieST
- urol: abdom pijn, flankpijn
- gynaecol: vaginale afscheiding?
andere klachten (oa tekens van infectie navragen)
WAMPLE
- abusus (roken, alcohol
- medicatie (vb diuretica)
- med VG: DM // lft (menopauze?) // obesitas // chron stressoren bekkenbodem: chron hoest (vb COPD), constipatie // genet: deficiënt collageenmetabolisme // bestraling regio // vroegere HK: prolaps / incontinentie / hysterectomie // vaginale partus: hoger risico bij 1 kind > 4kg en/of > 4 kinderen vaginaal
- …
KO: urineverlies / urine incontinentie
ALGEMEEN
abdominaal OZ
- druk suprapubische regio, globus
MAN
genitaal OZ + anus
- inspectie: meatus urethrae (stenose, fimosis), afwijking scrotum/penis?
- PPA: prostaatevaluatie (pijn, warmte, consistentie, knobbels), andere (hemorroiden, marisken, sfinctertonus, rectale wand en inhoud), sensibiliteit perineum
VROUW
vaginaal OZ (gynaecol houding)
- inspectie: vaginale atrofie, caruncula urethrae, littekens (vb episiotomie), prolaps
- PPV (toucher): pijnlijke zones, prolaps (cystocoele, rectocoele), hypermobiliteit blaashals en urethra, kracht contractiliteit bekkenbodem, urineverlies bij hoesten of valsalva (persen), sensibiliteit perineum
NEUROLOGISCH
- bulbocavernosusreflex
- sensibiliteit
- voetzoolreflex
(oa centrale letsels ku vr overactieve blaas zorgen)
TO: urineverlies / urine incontinentie
urinesediment (stick, microscopie), urinecultuur => dd UWI, blaastumor
mictidagboek (uur, volume, subj)
evt padtest (24u incontinentiepads bijhouden en wegen -> inschatting hoeveelheid verlies)
urodynamisch onderzoek (blaasdruk, abdominale druk, detrusordruk)
evt beeldvorming (vb echo, cystoscopie, …) om onderliggend probleem in kaart te brengen
DD: urineverlies / urine incontinentie
- cystitis, UWI
[nycturie, dysurie, pollakisurie, urgency] - urge-incontinentie (OAB)
[plots urgente micties, onvoorspelbaar, oudere lft] - stressincontinentie (sfincterproblematiek)
[verlies bij hoesten/niezen/lachen/sporten/persen/tillen, bevallingen in VG, postmenopauzaal, obesitas, chron abdominale drukstijging bv COPD of constipatie] - gemengde incontinentie
- neurogene blaas (letsel zenuwen / RM / hersenen)
[onderactieve blaas en sfincter: DM -> R/ sonderen, oorzakelijke beh]
[overactieve blaas: CVA of parkinson, MS of dwarlaesie -> R/ blaasrelaxatie + intermitt sonderen] - BPH
urge-incontinentie R/
= overactieve blaas
- blaastraining (proberen tegen drang in te gaan en de tijd tussen naar het wc gaan gradueel op te bouwen)
- correct drinkgedrag
- incontinentieverband
- medicatie:
=> antichol = 1e keuze: oxybutynine, alternat = solifenacine (vesicare) -> cave open hoek glaucoom
=> B3-adrenergica: mirabegron (betmiga) -> nt bij neurogeen blaaslijden
=> alfa blokkers: tamsulosine
- therapieresistent: botulinetoxine injectie, sacrale zenuwstimulatie
stress incontinentie R/
= vooral urinair verlies bij valsalva
- kine: oefenen bekkenbodemspieren
- evt pessarium
- evt oestrogenen ikv menopauze (CAVE risico-baten)
- evt HK: sling (vb TVT), prolaps herstel
- (evt duloxetine)
anamnese: man die minder goed plast, knobbeltje voelbaar bij PPA
ICE
VALTIS klacht
- ooit eerder gehad?
- sinds wnr klachten?
- …
BPH (urunary outflow obstruction):
dysurie (moeilijker plassen), straalvermindering, persmictie, nadruppelen, gevoel niet leeg te kunnen plassen
- ikv detrusor overactiviteit: urge, pollakisurie / frequency, nycturie, evt suprapub pijn, ! urineretentie
- complicaties BPH: urineretentie, gevoel blaas nooit leeg (divertikels), infecties, bloeding
andere klachten
- andere mictieklachten
- koorts
- vermagering, nachtzweten, RBPA, verandering SG
- …
WAMPLE: fam VG prostaatca / darmca / andere ca, PSA bepaald?
KO: man die minder goed plast, knobbeltje voelbaar bij PPA
PPA: consistentie, grootte (aanhaakbaar?), knobbel
abdomen: urineretentie?
klieren
meta’s.: WSP, longauscultatie
TOZ prostaatklachten
BPH (prostatisme):
- labo: PSA evolutie bepalen
(dd: complet, CRP, nierfunctie, …)
- uroflow (slechte straal, persmictie: afgevlakte curve)
- bladderscan (echo na mictie: residubepaling)
- (eerst PPA) echo prostaat (transrectaal)
igv Ca:
- CT abdomen + klein bekken = staging
- botscan
R/ BPH
indien niet echt veel klachten: niet behandelen
volgende stap = medicatie
- tamsulosine (igv vnml spier) = alfa 1 blokker
- dutasteride (igv vnml klier) = 5-alfa-reductase remmer
TUR prostaat
behandelingsopties prostaatkanker
prostatectomie, brachytherapie, RT
hormonaal (anti-androgeen)
andere oorzaken mindergoed plassen / mictieklachten man, naast BPH
BPH -> diffuus vergroot
minder goed plassen
BLAAS
- hypocontractiele/atone blaas
SUBVESICAAL
- bekkenbodemdysfunctie, blaashalsdysfunctie/blaashalsstenose
- fimosis
- urethrastrictuur, meatusstenose
- prostaatca (in verder stadium) -> knobbeltje
- prostatitis -> weke prostaat met koorts en malaise + sterke pijn bij PPA + vaak prostaatcalcificatie dr reflux van urine
mictalgie
prostatitis, nierkoliek obv uretersteen, blaassteen
hematurie
transitioneel cel carcinoma vd blaas
urgency
OAB, ideopathische urgency
liespijn: anamnese
ICE
LIESPIJN
-> V: ooit eerder?
-> A: stekend, drukkend …
-> L: waar? uitstraling?
-> T: onset, evolutie, continu vs intermittent
-> I: NRS
-> S: pijnstiller?
- koorts
- nausea en braken, anorexie
- flankpijn, bewegingsdrang
- hematurie / dysurie / valse mictiedrang
- pijn in gewrichten - enkel bij bewegen / startpijn (artrose heup)
- vervoerspijn (peritoneale prikkeling)
- rugpijn: uitstralende pijn vanuit rug nr lies (evt uitstraling nr been/scrotum) (paresthesie, dof gevoel?)
- zwelling
stel ZWELLING
-> V: ooit eerder gehad?
-> A: /
-> L: waar zwelling? (liesbreuk: liesstreek, scrotum // dijbreuk: onder liesboog thv dij)
-> T: wnr begonnen?
-> I: /
-> S:
- verergerende fact: Meer bij rechtstaan en inspanning? hoesten/niezen/persen
- verbeterende fact: zwelling minder bij liggen
- begeleidend: pijn of vage last?
- verwikkelingen:
zeer pijnlijk? (inklemming of mech ileus)
hard? reduceerbaar? (hard en nt-reduc: ingeklemd)
roodheid vd zwelling? (teken van strangulatie: verminderde bloedtoevoer darmsegm, al dan nt met blokkage lumen)
krampen, braken, peritonitis? (mech ileus)
WAMPLE
andere klachten? (vb dd nierkoliek bij liespijn)
