ziektebeelden endocrieno Flashcards
BMI formule
lichaamsgewicht (kg) / lengte^2 (m^2)
BMI ondergewicht
< 18,5
BMI normaal gewicht
18,5 - 24,9
BMI overgewicht
25 - 29,9
BMI obesitas
30 of meer
BMI morbide obesitas
40 of meer
Doel behandeling obesitas
1e doel: stabilisatie gewicht
≥5% gewichtsdaling –> metabool effect
10% gewichtsdaling op 6-12 maanden
= realistisch
(BMI > 25 –> preventie toename gewicht)
Behandeling obesitas: mogelijke opties
dieet
gedragstherapie
fysieke activiteit
farmacotherapie
heelkunde
behandeling obesitas: dieet
caloriereductie
behoud eiwitten, vitamines, mineralen
behandeling obesitas: gedragstherapie
systematisch gedachten rond voedsel veranderen
behandeling obesitas: fysieke activiteit
Fysieke training + spontane activiteit
Doel ≠ niet enkel gewichtsreductie!
(CV risicoprofiel, functionaliteit, lichaamsbeeld, welzijnsgevoel)
behandeling obesitas: farmacotherapie
! altijd in combinatie met dieet + fysieke activiteit + gedragsveranderingen
Gewichtsreductie beperkt + vaak korte duur
//
Orlistat
Liraglutide
= Glucagon-like peptide 1 (GLP1 agonist)
behandeling obesitas: indicatie farmacotherapie
BMI ≥ 30
BMI ≥ 27 + ≥ 1 co-morbiditeit
(diabetes, hypertensie, dyslipidemie, slaapapnee)
Orlistat werking
Inhibitie intestinaal lipase -> ↓vetabsorptie
Orlistat nevenwerkingen
steatorree
↓ vet-oplosbare vitamines
Liraglutide werking
= Glucagon-like peptide 1 (GLP1 agonist)
-> vertraagt maaglediging + versterkt verzadigingsgevoel
- Antidiabeticum
- subcutaan
Liraglutide nevenwerkingen
nausea
pancreatitis
Behandeling obesitas: heelkunde -> aangrijpingspunt
malabsorptie
-> RYGB
of maagvolume reductie
-> sleeve gastrectomie
(CAVE: niet automatisch succesvol)
Diabetes mellitus types
Type I –> insuline-deficiëntie
Type II –> insuline-resistentie
DM 1 diagnose
Glycemie (IV bloedname)
- Klachtenvrij: 2 afwijkende metingen nodig
- Klachten: 1 afwijkende meting voldoende
Glucosurie = indicatief maar GEEN bewijs
HbA1c
HbA1c is indicatief voor …
indicatief voor chronische gemiddelde glycemie
=> +/- 120 dagen = gem levensduur RBC
Plasma glycemie normaal
(nuchter + 2 uur na OGTT)
nuchter: < 100 mg/dL
2 uur na OGTT: < 140
Plasma glycemie IGT
(nuchter + 2 uur na OGTT)
nuchter: < 126 mg/dL
2 uur na OGTT: 140 < glyc < 200
Plasma glycemie diabetes
(nuchter + 2 uur na OGTT)
nuchter: > 126 mg/dL
2 uur na OGTT: > 200
HbA1c: normaal vs diabetes
normaal: 4-6%
diabetes: > 6,5 %
DM1 ziektebeeld
Langdurig proces destructie β-cellen
—> plotse metabole decompensatie
- Meestal jonge leeftijd (~ puber)
- Hyperglycemie
- Glucosurie -> osmotische diurese + meer infecties (bv. candida urogenitaal)
- Lipolyse -> dyslipidemie
- Eiwit afbraak -> meer infecties
DM1 S/
Klassieke DM klachten
- Polyurie
- Polydipsie
- Onverklaard gewichtsverlies
Algemene klachten
- vermoeidheid
- Vermagering
DM1 spontaan verloop zonder insuline
keto-acidose
DM1 labo
Hyperglycemie
Dyslipidemie
DM1 en DM2: chronische verwikkelingen
microangiopathie
macroangiopathie (atheromatose)
diabetische neuropathie
diabetische voet
DM voorbeelden microangiopathie
retinopathie (retina)
nefropathie (glomerulus)
vasa nervorum (zenuwcelbeschadiging -> diabetische neuropathie)
diabetische retinopathie kliniek
ischemie retinina, neovascularisatie
–> bloedingen
fibrosering, tractie
–> retina loslating
meer cataract
diabetische retinopathie R/
lasertherapie
vitrectomie
AHT vermijden
! jaarlijks oftalmologisch nazicht !
stadia diabetische nefropathie
[glomerulaire hyalinisatie + fibrose]
Stadia:
- latente fase: glomerulaire hyperfiltratie + nefromegalie
- micro-albuminerie (30-300 mg/dag)
- macro-albuminerie (> 300 mg/dag)
+- hypertensie
+- diabetische retinopathie (bij DM1 goede correlatie retinopathie en nierlijden <-> niet bij type 2) - nefrotische range proteïnurie
——> terminale nierinsufficiëntie
diabetische nefropathie behandeling
goede glycemiecontrole
proteïnurie aanwezig: ACE-I of sartanen
(ook indien nle BD!)
strikte BD controle
statine (ter correctie lipiden)
diabetische neuropathie oorzaak
hyperglycemie
en aantasting vasa nervorum
diabetische neuropathie soorten
symmetrische polyneuropathie
* sensibel: vnl OL, paresthesie + pijn -> gevoelloosheid
* motorisch: reflex ↓, spieratrofie -> krachtverlies / standafwijkingen
autonome neuropathie
* GI stelsel
* CV stelsel
* UG stelsel
* zweetstoornissen
* orthosympathicus bij lang bestaande diabetes
symmetrische polyneuropathie (DM)
sensibel:
- vnl OL
- paresthesie + pijn -> gevoelloosheid
motorisch
- reflex ↓
- spieratrofie -> krachtverlies / standafwijkingen
autonome neuropathie (DM)
- GI stelsel
(slokdarmST, gastroparese, diaree, …) - CV stelsel
(orthostat hypotensie, cardiale denervatie, verlies pijnsensatie -> cave silentieus MI) - UG stelsel
(impotentie, abnl blaaslediging) - zweetstoornissen
(afwezig in OL -> compensatie elders) - orthosympathicus bij lang bestaande diabetes
(hypo-unawareness)
hypo-unawareness =
als je hypo’s (lage glucosewaarden) niet tijdig voelt aankomen
diabetische voet: vss factoren
neuropathie
- sensibel (trauma ongemerk)
- motorisch (verzwakking intrinsieke voetspieren -> verandering voetstatiek -> eelten en druknecrose)
- autonoom (gedaalde zweetsecretie -> kloven dr droge huid)
macroangiopathie
(pulsaties en flow gedaald -> claudicatio, dystrofie huid/nagels, ischemie, gangreen, slechte wondheling)
veneuze insufficiëntie
(ulceraties, pijnloze ulcer +- surinfecties, gangreen, amputatierisico x 15)
DM1 acute verwikkelingen
hypoglycemie -> metabole coma
keto-acidose -> metabole coma
hypoglycemie S/
o Plots ontstaan
o Zweten
o Beven
o Bleekheid
o Wazig zicht, hoofdpijn
o Bizar gedrag
o Uiteindelijk: coma
hypoglycemie KO
o Huid = warm en vochtig
o Ademhaling = oppervlakkig
hypoglycemie labo
bloed: glycemie < 50
hypoglycemie R/
Glucose 15 g PO of IV
OF
Glucagon 1 mg IV/IM/SC
Keto-acidose wnr hospitalisatie?
indien braken of dreigend coma
ketonen =
Glucose is onze voornaamste energiebron. Als er geen glucose beschikbaar is (zoals in geval van insulinetekort bij diabetes) zal ons lichaam op zoek gaan andere energiebronnen. Het gaat dan voornamelijk vetten afbreken en verbranden. Bij dit proces komen afbraakproducten in het bloed terecht, dat zijn de ketonen.
Keto-acidose etiologie
< Insuline tekort bij type 1 diabetes
(opm: DM2 -> doorgaans geen ketoacidotisch coma want voldoende residuele insulinsecretie -> ernst lipolyse beperkt)
//
- Relatief insulinetekort
(infectie, pancreatitis, alcoholgebruik, AMI, CVA, heelkunde) - Nieuwe diagnose
- Onvoldoende insuline toediening
(vb. defecte insulinepomp) - Non-compliance
Keto-acidose S/
symptomen ontstaan relatief snel < 24 uur
o Polyurie, dorst
o Nausea, braken, abdominale pijn
o BWZ daling (10% coma)
o Dyspnee - Kussmaul ademen
Keto-acidose KO
o Kussmaul ademhaling: diep en snel
< respiratoire compensatie metabole acidose
o acetongeur adem
o huid = droog en gedeshydrateerd
o BD meestal nl
(cave tachycardie of hypotensie)
Keto-acidose D/
Bloed:
- Glycemie vaak > 250 mg/dL
- HypoNa < ↑ osmolaliteit
- Hyper-K of normaal K < acidose
- Ketonen serum +
- Metabole acidose
Urine: KETONEN en glucose ++
Diabetische keto-acidose R/
Insuline
(je wil van ketonen af: NOOIT insuline stoppen, indien te snel zakkende glycemie -> glucose infuus opdrijven)
Vocht !!
(NaCl 0,9%, later glucose)
Ionen substitutie zo nodig
oa Kalium (= vals nl door acidose MAAR totaal deficit + gt cellen in gedreven worden door insuline toediening)
Monitoring
(aBG, BD, pols, AH freq, urinedebiet/vochtbalans, ketonurie)
DM1 streefdoel behandeling
- HbA1c 7%
- Nuchter: 100
- Overdag: 130-140
DM1: jaarlijkse algemene controle verwikkelingen
- Nefropathie: micro albuminurie (24h)
- Oftalmopathie: oogfundoscopie
- Klinisch nazicht voeten
DM1 R/
INSULINE
- Meeste insulines 100 eenheden/mL = U100
- Vooral gebruik insuline-analogen
-> Snelwerkend (Humalog®)
-> Traagwerkend (Glargine®) - Meestal SC, snellere werking: IV/IM
(Afwisselen injectieplaats: lipodystrofie vermijden) - Basaal bolus syteem
-> 3x1 snelle (voor ontbijt, middag, avondeten)
-> 1x1 trage (voor slapengaan) - Onvoldoende glycemiecontrole ondanks intensieve zelfcontrole -> SCII
(SC continuous insulin infusion)
kenmerken insuline bij DM2
falende insulinesecretie
+ verminderde insuline gevoeligheid
(de B-cel functie zal minderen ondanks therapie)
DM2 D/
- Glycemie (IV bloedname)
- Glucosurie (= indicatief maar GEEN bewijs)
- HbA1c (indicatief vr chronische gemiddelde glycemie)
Opmerkingen:
* Meestal asymptomatisch -> toevallige vondst
* Soms pas diagnose bij verwikkelingen (oogletsel, coronair lijden)
IGT: impaired glucose tolerance
(screening DM2)
hoge glycemie, maar onder diabetes grens
(storing na orale glucosetolerantietest (OGTT))
-> vlakbij ontwikkelen diabetes
-> hoger risico op macro- en microangiopathie
Impaired glucose tolerance R/
obesitas vermijden
CV hygiëne
DM2 ziektebeeld
Meestal asymptomatisch
Soms geleidelijke ontwikkeling typische DM klachten
- Polyurie, polydipsie, nycturie, dehydratatie
- Onverklaard gewichtsverlies
- Moeheid
- Urogenitale infecties
DM2 acute verwikkelingen
hypoglycemie
niet-ketotisch hyperosmolair, hyperglycemisch coma
niet-ketotisch hyperosmolair, hyperglycemisch coma -> etiologie
Type 2 diabetes met onvoldoende hydratatie
Etiologie: meestal stressfactor
- Infectie
- Medicatie (CS, Diuretica, Beta-blokker, …)
- AMI
- CVA
- Nierinsufficiëntie
- Obstructie
- Pancreatitis
- Heelkunde
- …
niet-ketotisch hyperosmolair, hyperglycemisch coma -> kliniek
(langzaam optredend over dagen – weken)
Symptomen
- Polyurie, dorst
- ± nausea/braken
- ± bizar gedrag
- Neurologische symptomen
(lethargie, focale uitval)
KO
- Huid: droog
- Ademhaling: normaal
niet-ketotisch hyperosmolair, hyperglycemisch coma -> D/
Labo
- Urine: glucose ↑
- Bloed: glycemie ↑↑, geen ketonen (of weinig), pH nl + HCO3 nl of slechts licht ↓
hyperosmolaire hyperglycemische toestand -> R/
Insuline (doel: nle glycemie < 24u)
Vocht (NaCl 0,9% -> glucose 5%)
Ionen (K subsitutie indien K < 5,5 mEq/L)
Ontstolling: Clexane profylactisch
Behandeling onderliggende oorzaak
DM2 R/
Levensstijl
//
Medicamenteus
- CV risico
- glycemie verlaging
DM2 levensstijlaanpassingen
Dieet (BMI < 25 krijgen)
Lichaamsbeweging
Rookstop
DM2 medicatie ikv CV risico
Statine
(prim of sec preventie)
BD controle: 1e keuze = ACE-I
(2e keuze = BB, CCB, diuretica, centrale anti-HT)
Aspirine low dose (asaflow 80mg/d)
= secundaire preventie bij MI of CVA
Orale antidiabetica
Biguanide / metformine
DPP4-inhibitoren (gliptine)
SGLT2-inhibitor (gliflozine)
Sulfonylurea / sulfamide
Gliniden
Glitazonen / thiazolidinediones
Incretine mimetica = GLP1 analogen
Acarbose = a-glucosidase inhibitor
*opm: PO toediening, behalve GLP1 analogen (SC, PO vorm op komst)
Biguanide / metformine
- werking
daling glucose output lever
verhoogde perifere gevoeligheid insuline
Biguanide / metformine
- voordelen
goede glycemieregeling
gunstige effecten op (micro- en) macrovasculaire eindpunten
geen significant risico hypoglycemie
geen gewichtstoename
goedkoop
Biguanide / metformine
- CI
nierinsufficiëntie met eGFR < 30 ml/min
leverinsufficiëntie
Biguanide / metformine
- NW
GI stoornissen
(R/ start aan lage dosis + inname gedurende maaltijd)
lactaatacidose (-> kan fataal z)
vit B12 deficiëntie (-> pernicieuze anemie)
DPP4-inhibitoren (gliptine)
- werking
= incretine enhancers
-> Inhibitie GLP1 afbraak
-> glucose afhankelijke insuline secretie
+ suppressie endogene glucagonsecretie
DPP4-inhibitoren (gliptine)
- voordelen
Weinig NW
Geen dosisveranderingen nodig bij NI
Geen effect op het lichaamsgewicht
Gering risico van hypoglykemie
DPP4-inhibitoren (gliptine)
- NW
Hypoglykemie bij associëren met een hypoglykemiërend sulfamide of insuline.
Gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, gewrichtspijnen
SGLT2-inhibitor (gliflozine)
- werking
inhibitie natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) thv de nieren
-> inhibitie reabsorptie glucose nier -> glucosurie
SGLT2-inhibitor (gliflozine)
- voordelen
Gering risico van hypoglykemie
Lichte gewichtsdaling
Cardiovasculair benefit, vooral op hartfalen
Renoprotectief effect
(bij diabetische nefropathie met macro-albuminurie)
SGLT2-inhibitor (gliflozine)
- CI
nierfunctiebeperking
SGLT2-inhibitor (gliflozine)
- NW
Hypoglykemie, bij associatie met een hypoglykemiërend sulfamide of insuline
urinaire en gynaecologische infecties
mogelijk verhoogd fractuurrisico
Sulfonylurea / sulfamide
- werking
Stimulatie endogene insuline secretie
Sulfonylurea / sulfamide
- voordelen
Krachtige werking
Sulfonylurea / sulfamide
- CI
nier- of leverlijden
combinatie met gliniden
Sulfonylurea / sulfamide
- NW
Hypoglycemie
Gewichtstoename
Gastro-intestinale stoornissen
Overgevoeligheidsreacties
Gliniden
- werking
structuur die verschilt van deze vd sulfamiden,
maar het werkingsmechanisme (= stimulatie vd insulinesecretie) is vergelijkbaar
(vb. repaglinide)
Gliniden
- voordelen
Het effect van repaglinide treedt sneller op dan dit van de hypoglykemiërende sulfamiden, en de werkingsduur is korter.
Dit leidt soms tot een betere controle vd postprandiale hyperglykemie, maar de klinische relevantie hiervan is onduidelijk.
Gliniden
- CI
Combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden.
Ernstige leverinsufficiëntie
Gliniden
- NW
Hypoglycemie
Gewichtstoename
Gastro-intestinale stoornissen
Allergische huidreacties
Glitazonen / thiazolidinediones
- werking
Reductie insulineresistentie thv de skeletspieren
+ verminderen de glucoseproductie in de lever
Glitazonen / thiazolidinediones
- CI
Hartfalen
Blaaskanker
Leverinsufficiëntie
Glitazonen / thiazolidinediones
- NW
Water- en zoutretentie
-> uitlokken/verergeren hartfalen
Hypoglycemie (vnl in combi met andere antidiabetica)
Gewichtstoename
Gastro-intestinale stoornissen
Hoofdpijn, duizeligheid.
Verhoogd fractuurrisico.
Macula-oedeem.
Licht verhoogd risico van blaaskanker.
Zelden: leverfunctiestoornissen.
Incretine mimetica = GLP1 analogen
- werking
(= analogen van het incretinehormoon GLP-1)
Glucose afhankelijke insuline-secretie
+ suppressie endogene glucagon secretie
Incretine mimetica = GLP1 analogen
- voordelen
Geen gevaar voor hypoglycemie
Remt eetlust
-> Gewichtsverlies (goed bij obesitas)
Incretine mimetica = GLP1 analogen
- NW
Nausea
(opm: geen te hoge dosis bij NI -> meer nausea en braken)
Reacties thv de injectieplaats
Hypoglykemie (zelden ernstig)
Vaak gastro-intestinale stoornissen,
geringe toename risico pancreatitis en darmobstructie, galsteenvorming.
Acarbose = a-glucosidase inhibitor
- werking
Inhibitie intestinale glucose absorptie
(inhibeert de α-glucosidasen ter hoogte van de dunnedarmmucosa, en vertraagt zo de resorptie van koolhydraten, wat leidt tot een afzwakking van de postprandiale hyperglykemie)
Acarbose = a-glucosidase inhibitor
- CI
Inflammatoire darmziekten, intestinale obstructie.
Ernstige nierinsufficiëntie.
Ernstige leverinsufficiëntie
Acarbose = a-glucosidase inhibitor
- NW
GI stoornissen: flatulentie, krampen, diarree
Opm: niet meer beschikbaar (BCFI)
< gering effect glycemiecontrole en slechte tolerantie
incretines =
Incretines zijn een groep van darmhormonen die in het spijsverteringstelsel worden uitgescheiden na het nuttigen van een maaltijd.
Deze incretine-hormonen moduleren de insulinesecretie van de bètacellen van het pancreas.
Dit leidt ertoe dat er meer insuline wordt uitgescheiden door het krijgen van oraal glucose, dan door het intraveneus krijgen van dezelfde dosis glucose.
(Tegelijkertijd wordt in de alfa-cellen van het pancreas de secretie van glucagon verminderd.)
voorbeelden van incretines
De twee belangrijkste incretine-hormonen zijn:
- GIP (‘glucose-dependent insulinotropic peptide’)
- GLP-1 (‘glucagon-like peptide 1’)
Schema glycemie verlagende therapie DM2
(type 1 DM uitgesloten)
Forse ontregeling bij diagnose DM2?
- JA:
insuline therapie - NEE:
dieet + lichaamsbeweging + metformine (= 1e keuze)
2a. glycemie ok: onderhouden
2b. glycemie na 3 maanden niet ok:
-> b1. insuline therapie wnr forse ontregeling
-> b2. toevoegen OAD wnr geen forse ontregeling (voorkeur PO, of GLP1 agonist indien BMI > 30)
–> b2a. glycemie ok: onderhouden
–> b2b. glycemie nok: toevoegen GLP1-agonist of 3e PO antidiabeticum (-> wnr blijvend onvoldoende controle: insuline therapie)
keuze antidiabeticum bij CV lijden
SGLT2 inhibitor PO of GLP1 agonist SC
-> want reduceren mortaliteit
//
GEEN Sulfonylurea
-> hypoglycemie -> sympatische stimulatie -> hoge BD, ritmeSTn
GEEN Pioglitazone
-> vochtretentie -> risico hartdecompensatie
keuze antidiabeticum bij nierziekte
Dosisreductie metformine bij eGFR < 60
//
GLP1 agonist ok MAAR geen te hoge dosis (want dan meer GI nevenwerkingen)
DPP4 inhibitoren ok MAAR dosis adaptatie (want minder nodig om effect te bereiken)
//
Voorlopig geen SGLT2 inhibitor (toekomst?)
Vermijd pioglitazone
-> want risico vochtretentie
keuze antidiabeticum bij fraile ouderen
OK:
- DPP4 goed (want weinig nevenwerkingen)
- SGLT2 kan BD en cardiovasculaire ziekte verminderen
- Incretines en Metformine ok
//
CAVE:
- Sulfonylurea (kan hypoglycemie geven)
- Insuline (frequent nodig, maar minder strikte regeling gezien risico op hypo’s)
- Pioglitazone (vochtretentie, fractuurrisico, …)
keuze antidiabeticum bij overgewicht
GLP 1 agonist (pas terugbetaling vanaf BMI > 30)
SGLT2-inhib
//
opm: metformine en acarbose -> geen invloed gewicht
opm: glitazonen, sulfamiden, gliniden en insuline -> gewichtstoename (1-5 kg)
keuze antidiabeticum bij patiënten bij wie hypoglycemieën een belangrijk gevaar vormen (bv. beroepschauffeurs)
DPP4-inh
SGLT2i
GLP1-analoog
//
opm: sulfamide en glinide -> hoger risico hypoglycemie
Metabool syndroom definitie
≥ 3/ 5:
- Abdominale obesitas
(man: >94 cm - vrouw: >80 cm) - Glucose intolerantie/Insuline-resistentie
- Hypertensie
- Atherogene dyslipidemie
(↑triglyceriden, ↓HDL) - Proinflammatoire/prothrombotische status
Metabool syndroom risico’s
hoog risico DM2
risico atheromatose -> CV risico
Metabool syndroom R/
gewichtsverlies
statine starten
primaire hypothyreoïdie labo
TSH gestegen
T4 gedaald
(frequent)
primaire hyperthyreoïdie labo
TSH gedaald
T4 gestegen
(frequent)
secundaire hypothyreoïdie labo
TSH gedaald
T4 gedaald
(zeldzaam)
secundaire hyperthyreoïdie labo
TSH gestegen
T4 gestegen
(zeldzaam)
subklinische hypothyreoïdie labo
TSH gestegen
T4 nl
(frequent, moeilijk)
subklinische hyperthyreoïdie labo
TSH gedaald
T4 nl
(frequent, moeilijk)
screening schildklierfunctie
TSH = screening
- Onderste limiet: 0,4 mU/L
- Bovenste limiet: 4,5 mU/L
//
T4 pas bepalen bij abnormaal TSH
(Gebonden aan: TBG, albumine, TBPA)
* opm: Vrij T4 is van belang!
T3 bepaling bij laag TSH en nl T4
* opm: T3: actief hormoon (slechts kleine hoeveelheid aanwezig)
antistoffen ikv schildklierlijden
TPO-AS
-> D/ auto-immune hypothyroidie
(geen plaats in opvolging)
TSH-R AS
-> D/ + opvolging auto-immune hyperthyroidie
Thyroglobuline (Tg) AS
-> opvolging gedifferentieerde SK-kanker
(+ bepaling tumormerker)
tumormerkers ikv schildklierlijden
Calcitonine
-> D/ + opvolging medullaire SK kanker
Thyroglobuline
-> opvolging gedifferentieerde SK kanker na totale thyroidectomie (samen met Tg-AS want indien hoog => vals normale thyroglobuline)
Scintigrafie schildklierlijden -> injectie met …
jodiumhoudend contrast
Scintigrafie schildklierlijden -> verlaagde captatie
Globaal:
- Exogeen SK hormoon (en dus laag TSH)
- Jodium excess
- Inflammatie met lekkage tracer
Focaal (‘koude zone’):
- Cyste
- Hypofunctionele vastweefselnodus
Scintigrafie schildklierlijden -> verhoogde captatie
Globaal:
- TSH stimulatie (bv Graves)
- Jodiumdefficiëntie
Focaal (‘warme zone’)
- Hyperfunctionele nodus
beeldvorming schildklier -> keuze?
1e lijn = echo!
-> Maligne kenmerken? => punctie!
2e lijn = CT zonder contrast
(anders contrast-geïnduceerde hyperthyroïdie-
-> enkel om duikende component op te sporen
schildklierfunctie tijdens zws
HCG bindt ook op de TSH-receptor
(weinig affiniteit maar eerste trimester ↑↑↑ HCG)
-> TSH valt plat MAAR hoge T4 productie
TBG ↑ -> hoger totaal T4
Hypothyroïdie =
= tekort aan T4
(indien ernstig ook T3)
Hypothyroïdie etiologie
Hashimoto hypothyroïdie
Heelkunde/bestraling SK
Jodium deficiëntie
Jodium excess
2e fase thyroïditis
(SK ‘lekt’ leeg door ontsteking)
Medicatie: lithium, amiodarone
Zelden centraal: secundaire hypo-T
Hashimoto hypothyroïdie (definitie + verloop)
auto-immune destructie schildklierweefsel
< TPO antistoffen
-> Proces duurt jaren
* begint met thyroïditis
* gecompenseerde fase met ↑ TSH nl T4
* decompensatie met ↓ T4
Hypothyroïdie S/
Zeer geleidelijk,
vaag/aspecifiek (moe, gewichtstoename) ,
soms afwezige symptomen,
presentatie wisselend + afhankelijk van snelheid en ernst hypo-T
//
Daling metabolisme
(koudegevoel, minder zweten, matig gewichtstoename)
Algemene vertraging lichaamsfuncties
(bradycardie, obstipatie, neuropsychologisch: traagheid, concentratiestoornissen, depressie, hyporeflexie)
Dermatologisch
(droge/ trager groeiende/ sneller uitvallende haren, dikke broze nagels, ruwere/ dikkere/ drogere huid ikv SC infiltratie mucopolysachariden (= myxoedeem))
Dyslipidemie
(stollingsstoornissen, versnelde atheromatose)
Gynaecologisch
(gedaald libido, impotentie, sub/infertiliteit, menorragie)
Anemie
Soms goiter
(< chronische TSH-stimulatie bij jodiumdefficiëntie, cytostatica, lithium)
Hypothyroïdie S/ bij kinderen
Vertraagde lengtegroei (lange beenderen)
Vertraagde puberteit + achterstand botleeftijd
Vertraagde tandontwikkeling
Gestoorde mentale ontwikkeling
(afhankelijk van leeftijd, duur, graad hypo-T)
de novo ontstaan dyslipidemie (hoog cholesterol) -> denk aan …
hypothyroïdie!
Hypothyroïdie D/
Bepaal TSH
- Gestegen -> herhaal TSH + T4 + TPO AS (Hashimoto in 90% gevallen)
(Echografie: niet aangewezen tenzij klinische reden (bij nodule))
(Scintigrafie: niet aangewezen)
Verder:
- Grondige anamnese (familiaal, GM, HK, 131I, bestraling)
- Jodium 24h urine (Indicatie: vermoeden jodiumdefficiëntie)
- Inflammatoire parameters (Indicatie: vermoeden inflammatie)
- Screening overige hypofyse assen + MRI hypofyse (Indicatie: mogelijke centrale hypo-T)
Hypothyroïdie R/
Causaal indien mogelijk (jodium-deficiëntie, medicatie)
Afwachten (geen symptomen + reversibele etiologie bv. Thyroïditis)
Substitutie schildklier-hormoon: zuiver T4
- PO levothyroxine (L-Thyroxine®) ’s morgens
- Indicatie: TSH > 10 mU/L of TSH > 4,5 EN TPO AS of uitgesproken symptomatologie
- Controle TSH na 6-8 weken: doel TSH 0,4-2,5 (<-> screening 0.4 – 4.5)
Hyperthyroïdie =
exces T4 en/of T3 (soms geisoleerd T3)
Hyperthyroïdie etiologie
Ziekte van Graves
Toxische nodus of multinodulair goiter
1e fase thyroïditis
Jodium excess bv. contrast
Medicatie: lithium, amiodarone, overbehandeling L-thyroxine…
Ziekte van Graves =
auto-immuun stimulatie SK
< TSH-R antistof
- 20-40 jaar
- Verdacht: familiaal, orbitopathie, pretibiaal myxoedeem, erythema-nodosum like letsels
toxische nodus of multinodulaire goiter
*1 of meerdere
- typisch in jodiumdeficiënte gebieden
(want beschermingsreactie jodium afwezig) - 40-60j
Hyperthyroïdie S/
symptomen vaak gevarieerd of afwezig,
jong: globaal ↔ oudere: monosymptomatisch,
auto-immuun (weken-maanden) ↔ toxische nodus (maanden-jaren)
//
Vermagering
Toegenomen warmtegevoel
Zweten + dorstgevoel
Tachycardie, hartkloppingen, ↑BD
GI: ↑ stoelgangsfrequentie
Spierzwakte, vermindering spiermassa, hyperreflexie, rusttremor
Emotionaliteit (nervositas, labiliteit) + slaaptoornissen
warme vochtige dunne huid
haarverlies (diffuus, minder en dunner)
Respiratoir: dyspneu d’effort
Vrouw:
- verminderde menstruaties (volume/freq)
- sub/in-fertiliteit
- hyperemesis gravidum (in 1e 16 weken)
Man
- Sub/in-fertiliteit
- Gynecomastie < meer SHBG -> minder vrij
testosteron
Afhankelijk van oorzaak:
- goiter (niet altijd)
- oogsymptomen
goiter -> vss presentaties
Diffuus
(Autoimmuun)
Nodulair
(toxisch adenoom of toxisch multinodulair)
(toxische nodulus)
Pijnlijk
(Subacute de Quervain thyroiditis)
Teken van Von Graefe
= oogwit boven iris symmetrisch zichtbaar bij neerwaartse blik/star vooruitkijken
(<-> nl niet zichtbaar < spasme m. levator palpebrae)
het teken kan positief zijn bij alle hyper-T
(niet specifiek voor Graves)
=> indruk vergrote ogen (pseudoexoftalmie)
=> toegenomen traansecretie
Graves-orbitopathie
= specifiek auto-immuun
= inflammatie retro-orbitaal vet + spieren
- periorbitaal oedeem + reële exoftalmie (prooptosis)
- paralyse oogspieren (diplopie: dubbelzien)
- uitdroging/ulceratie/infectie cornea
- blindheid (n opticus)
- glaucoom
Hyperthyroïdie verwikkelingen
Cardiaal
(VKF, paroxymale atriale tachycardie, high output failure, angor pectoris)
Psychische decompensatie
(ernstige psychose, depressie)
Acute hypercalcemie (met laag PTH) + osteoporose
Oogverwikkelingen
Thyrotoxische storm = levensbedreigend!
Thyrotoxische storm
niet-herkende hyperthyroïdie + medische stress (operatie, bevalling)
= endocrinologische urgentie!
Kliniek:
- koorts (>40)
- gewijzigd BWZ (delirium of coma)
- tachycardie met vasculaire collaps
- dehydratatie en ionenstoornissen
Hyperthyroïdie D/
TSH
- Gedaald -> herhaal TSH + T4 + TSH-R antistoffen (>80% ziekte Graves) + TPO AS (beginfase (hashimoto/silent) thyroïditis)
T3: enkel bij ↓ TSH en normale T4
-> geïsoleerde T3 aantonen
//
Na biochemische bevestiging hyperthyroidie -> ALTIJD beeldvorming
- Echo standaard
- Scintigrafie
Verder:
- Grondige anamnese (familiaal, medicatie)
- Vermoeden jodium exces: jodium op 24h urine
- Vermoeden 1e fase thyroiditis:
* pijnlijk (de Quervain) -> inflammatoire parameters
* Pijnloos (silent/postpartum): TPO AS
-Vermoeden centrale hyperthyroïdie (zeer zz): TSH en T4 in dezelfde tijd + andere hypofysaire assen biochemisch screenen + MRI hypofyse
Scintigrafie uptake bij hyperthyroïdie
o Uptake diffuus gestegen: Auto-immuun
o Uptake focaal gestegen: toxische nodus
o Uptake diffuus gedaald: jodium, factitia, thyroiditis
Hyperthyroïdie R/
! Nooit conservatief (zelfs indien geen symptomen)
-> behandelen want hoger risico VKF, osteoporose…
- Jodiumexces
-> bron wegnemen indien mogelijk - Overbehandeling hypo-T
-> L-T4 aanpassen - Ernstige (pijnlijke) of toxisch-medicamenteuze thyroïditis (de Quervain, amiodarone)
-> PO NSAIDs = pijnstilling + remming lekkage SKH
//
- Overproductie problematiek = meest frequent (auto-immuun, toxische nodus)
a) Niet-destructief: - thyrostatica -> 1e keuze = Thiamazol (Strumazol®)
b) Destructief:
- I131 (Radioactief Jodium)
- heelkunde (Pre-operatieve euthyroïdie vereist!)
Radioactief jodium als beh voor hyperthyroïdie -> wnr definitief effect?
Definitief effect na 4-6 maand
(overbruggen met thyrostatica)
bijnier: lagen
CORTEX
- zona glomerulosa
- zona fasciculata
- zona reticularis
MEDULLA
bijnier: hormonen (+ waar?)
- Zona glomerulosa
–> aldosteron = mineralocorticoïd - Zona fasciculata en reticularis
–> cortisol = glucocorticoïd - Zona reticularis
–> DHEA = androgeen
- Chromaffiene cellen die catecholamines produceren ~ sympatisch ganglion
–> 80% adrenaline,
–> 20% noradrenaline
Opm: slechts 30% van circulerend noradrenaline is adrenaal, 70% van sympathicus
functie mineralocorticoïd
water en elektrolyt huishouding
functie glucocorticoïd
energiehuishouding (omzetting eiwit -> glucose)
+ effect op immuunsysteem
functie androgeen
masculinisatie en anabolisme
aldosteron huishouding
RAAS
lage BD -> nier produceert renine -> zet angiotensinogeen (lever) om naar angiotensine I -> wordt door ACE (longen) omgezet naar angiotensine II -> stimulatie bijnier tot productie aldosteron -> BD stijging (zout- en waterretentie)
Cortisol huishouding
HT: CRH -> HF voorkwab: ACTH -> bijnierschors: cortisol
(negatieve feedback naar HT en HF)
diurn ritme cortisol release: ‘s morgens het hoogst, ‘s avonds het laagst
feochromocytoom =
= catecholamine producerende tumor
(adrenaline en noradrenaline)
= zeldzaam!
(< 1% alle patiënten met arteriële hypertensie)
90% in bijnier, 10% ectopisch
Meestal curabel
Familiaal, bv MEN2
feochromocytoom kliniek
Toevallige vondst bij beeldvorming
Hypertensie
- continu (dikwijls resistent aan anti-HT)
- of enkel tijdens crises
- soms ook intermittenti hypotensie (vnl orthostatisch)
Geassocieerde S/
- hoofdpijn !!
- zweten !!
- hartkloppingen !!
- bleekheid gelaat
- angstgevoel met dyspnee, nausea
=> 5 P’s: pressure, pain, perspiration,
palpitations, pallor
bijnierschors insufficiëntie etiologie
Primair:
ziekte van Addison
(cortisol + aldosteron tekort)
Secundair:
hypothalamo-hypofysaire pathologie
(geïsoleerd cortisol tekort, mineralocorticoïden behouden via RAAS systeem)
Tertiair:
Na stop CS behandeling
(geïsoleerd cortisol tekort)
ziekte van Addison
= primaire bijnierschors insufficiëntie
-> cortisol tekort + aldosteron tekort
Auto-immuun, soms geassocieerd met andere auto-immuunziekte (Hashimoto, DM1…)
Inflammatoire/infectieuze aandoeningen (TBC, HIV, Fungi, CMV)
Tumoren (meestal metastasen)
Vasculaire insufficiëntie (bloeding, infarct)
Iatrogeen: na bijnierchirurgie
Amyloïdose
Sarcoïdose
Zeldzaam: congenitaal, adrenoleukodystrofie, familiale glucocorticoïdendeficiëntie.
Hoe ontstaat bijnierschors insufficiëntie na stop CS behandeling?
bv. medrol in hoge dosis -> onderdrukking HPA as
=> plotse stop: systeem reageert niet meer want hypothalamus en hypofyse onderdrukt -> hypofunctie
OF onvoldoende extra substitutie bij stress
Chronische bijnierschors insufficiëntie kliniek
(progressief optredende klachten)
- Moeheid
- Spierzwakte
- GI klachten: anorexie, vermagering, braken,
atypische GI-klachten (constipatie, diarree, buikpijn…) - Hypotensie, aanvankelijk vooral orthostatisch
- Hypoglycemie
- Hyperpigmentatie, vnl handpalmen en mondmucosa
(enkel bij primaire bijniercortex insufficiëntie: ACTH-MSH hypersecretie <-> niet bij secundaire want dan is er geen ACTH) - Dehydratatie en zouthonger
(enkel bij primaire
insufficiëntie want dan aldosteron tekort) - Seksuele dysfunctie
= mogelijk maar niet primaire klacht (eerder door AAT)
-> impotentie, amenorroe, verminderde beharing
Acute Addison crisis kliniek
(plotse, acute en levensbedreigende crisis )
bv. bij zware stress (infectie, zware chirurgie…)
Hypotensie
Shock
Weinig respons catecholamines
Frequent aanwezig:
- Nausea en braken
- Abdominale last
- Dehydratatie
- Spierpijn
- Verwardheid, coma
Opm: Patiënt gekend met bijnierziekte
-> direct parenteraal corticoïden toedienen, niet op ambulance wachten
Primair hyper-aldosteronisme =
Groep afwijkingen met chronische hypersecretie aldosteron (niet secundair aan stimulatie door RAAS)
-> hoge PAC (plasma-aldosteronconcentratie)
+ lage PRA (plasma renine activiteit)
Resulteert in meestal ernstige hypertensie
Primair hyper-aldosteronisme etiologie
Hypersecretie door lokaal adenoom
(2/3 bijnieradenoom = klein, solitair, goedaardig)
Globale hypersecretie
< bilaterale nodulaire hyperplasie
of idiopathisch hyperaldosteronisme
Zeldzame oorzaken in <1%
(carcinoom, genetisch…)
Primair hyper-aldosteronisme kliniek
Arteriële hypertensie (geen oedemen)
Hypokaliemie, milde hypernatriemie en hypomagnesemie
- Kan spierzwakte + obstipatie veroorzaken
(milde) metabole alkalose
Hypercortisolisme: syndroom van Cushing -> etiologie
Endogene overproductie:
* ACTH-dependent (70%):
- Hypofysair adenoom = ziekte van Cushing
(meestal < 1cm, ACTH producerende cellen -> secundaire bijnierschors hyperplasie)
- Neuro-endocriene tumor
(ectopische ACTH of CRF productie)
- ACTH-independent (15%):
- Bijnier: adenoom, hyperplasie, carcinoom
//
Exogene: Inname van hoge dosis glucocorticoïden
(Astma, COPD, Inflammatoir darmlijden, Reumatologische aandoeningen, Lichen planus, psoriasis… )
Hypercortisolisme: syndroom van Cushing -> kliniek
Metabole effecten:
- Lipiden: centripetale obesitas (herverdeling lichaamsvet) -> Magere armen en benen, “Moon facies”, buffalo hump, supraclaviculair vet en exoftalmie, Abdominale obesitas
- Eiwitten: spieratrofie, broze huid, purpere striae, osteoporose risico
- Koolhydraten: DM2 of lagere glucosetolerantie
Mineralocorticoïd effect (via aldosteron-receptor)
- Na↑, K↓ + arteriële hypertensie
Toename van eetlust met gewichtstoename
Groeiretardatie bij kinderen
Toegenomen risico op trombo-embolie
Immuunsuppressie
Emotionele labiliteit, soms manie of depressie
Invloed op geslachtshormonen:
- Overmaat ACTH (cushing disease)
-> stimulatie zona reticularis
-> excessieve androgeen secretie
-> acne, hirsutisme, virilisatie
- Suppressie van GnRH
-> hypogonadisme
bijschildklier locatie
4 kleine klieren gesitueerd posterieur van de schildklier
bijschildklier en Ca metabolisme
bijschildklier heeft Ca sensing receptor
- hoge Ca -> activatie receptor -> inhibitie PTH secretie
- lage Ca -> wegvallen inhibitie -> PTH secretie
(botresorptie: stijging Ca en fosfaat)
(nieren: stijging fosfaat excretie, Ca reabs, calcitriol productie)
