Vulvo-vaginite Flashcards
Qu’est-ce qu’une vaginite?
Les pertes vaginales anormales sont une cause très fréquente de consultation en clinique. Il importe donc de bien comprendre la physiologie normale du vagin et les principales causes de ce problème.
On parle de vaginite comme terme général pour définir un désordre de la flore vaginale normale, que ce soit d’origine infectieuse ou inflammatoire.
Quelle est la physiologie normale du vagin?
Le vagin n’est pas un endroit stérile. Plus de 10 micro-organismes peuvent faire partie de la flore normale, dont le principal est le Lactobacillus. L’épithélium squameux stratifié non kératinisé du vagin est riche en glycogène. Ce glycogène est le substrat du lactobacille de Doderlein, bacille Gram +, qui le transforme en acide lactique créant ainsi un milieu acide avec un pH entre 4,0 et 4,5.
Ce milieu acide aide à conserver l’équilibre de la flore vaginale normale et inhibe la prolifération de pathogènes.
Quelques conditions cliniques peuvent débalancer cet équilibre et favoriser le développement de vaginites comme les variations du cycle menstruel, un déficit hormonal, l’activité sexuelle, certaines méthodes contraceptives, la grossesse, les corps étrangers, la douche vaginale, les antibiotiques, les ITS et certains produits d’hygiène.
Normalement, toutes les femmes en âge de reproduction auront des pertes vaginales physiologiques blanches ou transparentes, fines ou épaisses et sans odeur. La quantité peut varier de 1 à 4 ml par jour. Cependant, ces pertes pourraient être beaucoup plus abondantes:
- chez les femmes ayant un ectropion (éversion de la muqueuse glandulaire du col utérin),
- dans la phase ovulatoire du cycle,
- chez les utilisatrices de contraceptifs estro-progestatifs,
- en grossesse,
- chez les multipares.
Que doit-on vérifier au questionnaire lorsque la patiente se plaind de ses pertes vaginales?
Comme plusieurs symptômes sont communs, le seul questionnaire ne peut conclure au diagnostic. On recherche la description des leucorrhées, leur quantité, couleur, odeur, consistance.
On recherche aussi inconfort, brûlure, prurit, saignement, dysurie et dyspareunie. De même que le lien ou non avec le cycle menstruel, les facteurs déclenchants ou aggravants, les traitements tentés, les antécédents de tels symptômes, les médicaments, hormones, contraception, les partenaires sexuels, l’usage de serviettes ou tampons, les produits de beauté, les savons, les causes d’humidité locale, etc.
Que cherchera-t-on à l’examen physique d’une vulvo-vaginite?
À l’examen physique, on observe l’irritation, l’allure des pertes, leur odeur, on recherche un corps étranger (tampon, condom).
On observe à la recherche de maladie cutanée comme le lichen scléreux, lichen plan, psoriasis, eczéma, condylomes. On observe si les muqueuses sont bien estrogénifiées en péri ou post-ménopause. La palpation bi-manuelle de l’utérus et des annexes permet la recherche de sensibilité et de masses qui pourraient orienter notre diagnostic vers une ITS.
Tester pour la vaginose bactérienne, la candidose et le trichomonas qui causent 90% des vaginites en prenant le pH vaginal, en faisant une analyse microscopique de l’état frais des sécrétions vaginales et le test au KOH sur les sécrétions vaginales (whiff ou snif test). Une culture des sécrétions peut, dans certains cas, être utile.
Qu’est-ce que la vaginose bactérienne?
La vaginose bactérienne est la vaginite la plus fréquente. Elle représente 10% des patientes qui consultent leur médecin de famille. Elle est causée par le Gardnerella vaginalis qui profite du débalancement de la flore normale pour occuper le territoire.
On note d’ailleurs plusieurs autres anaérobes présents dans la vaginose. Ces anaérobes produisent des enzymes protéolytiques qui lysent les cellules vaginales et libèrent des amines qui donnent l’odeur caractéristique de poisson observée par les patientes aux prises avec cette infection.
Les facteurs de risque les plus importants sont la douche vaginale et l’activité sexuelle, surtout avec un nouveau partenaire.
Quelle est la présentation clinique de la vaginose bactérienne?
La présentation clinique varie d’une patiente à une autre. Environ 50% des femmes sont asymptomatiques. Les femmes symptomatiques se présenteront avec une leucorrhée blanche ou grise, fine, homogène avec une odeur caractéristique de poisson qui est exacerbée après les relations sexuelles et lors des menstruations.
La vaginose seule ne donne pas de prurit ni d’érythème.
Comment pose-t-on le dx de la vaginose bactérienne?
On en fait le diagnostic avec les critères d’Amsell. Il en faut 3 pour porter le diagnostic :
- Écoulement vaginal adhérent et homogène
- pH élevé > 4,5
- présence de clue cells à l’état frais (cellules épithéliales vaginales dont les bordures sont floues et obscurcies dues aux nombreuses bactéries adhérentes)
- Test olfactif whiff test positif
Quel est le tx de la vaginose bactérienne?
L’infection va se résoudre spontanément jusqu’à 50% du temps. On traite les femmes symptomatiques, avant une manipulation intra-utérine (installation stérilet, biopsie de l’endomètre, interruption volontaire de grossesse) et les femmes enceintes si elles ont des antécédents d’accouchement prématuré.
Le traitement consiste en une antibiothérapie per os ou intra- vaginale (Clindamycine 300 mg BID X 7 jours ou Clindamycine crème 2% 5g vaginal HS X 7jours ou Metronidazole (Flagyl) 500 mg po BID x 7 jours).
Ce n’est pas nécessaire de traiter les partenaires sexuels.
La vaginose bactérienne est associée à:
- l’endométrite post-IVG,
- la cellulite du dôme vaginal posthystérectomie,
- l’atteinte inflammatoire pelvienne,
- la chorioamnionite,
- la rupture prématurée des membranes,
- l’accouchement prématuré.
Qu’est-ce que la candidose?
Cette infection à levure est causée le plus souvent par le Candida albicans (90% des cas). Il existe aussi d’autres souches comme le Candida Tropicalis, Candida Glabrata et Candida Krusei.
Elle n’est pas considérée comme une ITS. Le candida colonise le vagin normal chez 20 % des femmes. C’est pourquoi on ne traitera que les femmes symptomatiques avec une vaginite inflammatoire associée. Cette infection n’est pas associée à une diminution des lactobacilles et le pH demeure normal.
Le réservoir semble être le rectum et la région péri-anale. 75% des femmes auront au moins un épisode au cours de leur vie.
Les facteurs de risque sont :
- l’activité sexuelle,
- les antibiotiques,
- la grossesse,
- la corticothérapie,
- le diabète mal contrôlé,
- l’immunosuppression.
Quelle est la présentation clinique de la candidose vaginale?
Typiquement les femmes avec une vaginite à candida se présenteront avec des symptômes vulvaires de brûlement mictionnel et de prurit.
À l’examen on observera de l’érythème du col, vagin et vulve et de l’oedème. On peut noter très peu de pertes ou au contraire une bonne quantité. Ces pertes seront typiquement blanches ou jaunâtres, épaisses, adhérentes aux parois et grumeleuses avec l’allure de fromage cottage.
Comment diagnostique-t-on une candidose vaginale?
Il est impératif d’examiner les patientes et de procéder à des tests diagnostiques, car bien que le prurit soit pathognomonique de la candidose vaginale, seulement 50% des femmes avec prurit auront cette infection.
- Aspect typique des leucorrhées
- pH normal entre 4,0 et 4,5
- Levures bourgeonnantes et filaments pseudo-mycéliens visibles après ajout de KOH (le KOH lyse les cellules, donc les levures sont plus facilement visibles)
Quel est le tx de la candidose vaginale?
On ne traite que les femmes symptomatiques. On ne traite pas les partenaires et les relations ne sont pas contre-indiquées durant le traitement.
Le traitement de choix est un antifongique per os (Fluconazole) qui est contre-indiqué chez les femmes enceintes.
Des antifongiques intra-vaginaux sont aussi disponibles : clotrimazole (Canesten), nitrate de miconazole (Monistat), terconazole (Terazol).
5% des femmes vont faire des vaginites à candida à répétition (plus de 4 épisodes par an). Dans ces cas, on peut alors tenter des probiotiques vaginaux ou de l’acide borique vaginal ou du Fluconazole 1x/semaine pour 6 mois.
Qu’est-ce que la trichomonase et quelle est sa présentation clinique?
Infection uro-génitale causée par un protozoaire flagellé, le Trichomonas vaginalis. L’incidence de cette vaginite est difficile à déterminer. C’est une ITS donc on doit aussi traiter le partenaire.
50% des femmes atteintes sont asymptomatiques. Les femmes symptomatiques se présenteront avec une vaginite inflammatoire et des pertes anormales beiges, jaunâtres spumeuses, parfois malodorantes. Parfois, il y aura des hémorragies sous épithéliales vaginales et/ou cervicales, ce qui donnera au col un aspect framboisé.
Les patientes peuvent aussi présenter des picotements et
un érythème vulvaire.
Comment fait-on le dx de la trichomonase?
On fera le diagnostic par la visualisation directe du protozoaire flagellé à l’état frais ou par une culture positive (il faut le préciser sur la requête). Un PCR peut aussi détecter l’infection.
Typiquement le pH est plus grand que 4,5. Le condom est une bonne méthode de prévention.
Quel est le tx de la trichomonase?
On doit traiter les femmes qu’elles soient symptomatiques ou non. Il faut aussi traiter les contacts et aviser la patiente qu’elle doit s’abstenir de relations jusqu’à 7 jours post-traitement.
L’agent antibiotique efficace contre le trichomonas est le Metronidazole 2 g per os x 1 dose. Il faut retester la patiente entre 2 et 12 semaines après le traitement.
Les autres causes de vaginite infectieuse sont la cervicite à Chlamydia trachomatis, la cervicite à Neisseria gonorrhoeae, les condylomes acuminés diffus à la vulve et au vagin. Il faut donc toujours penser à faire les prélèvements de dépistage d’ITS.
Comment peut-on comparer les 3 principales vuvlo-vaginites?
Quels sont les différents tests d’investigation pour les vaginites?
