Saignement utérin anormal Flashcards
Qu’est-ce qu’un saignement utérin normal?
Afin de comprendre ce qu’est un saignement utérin anormal, il faut savoir ce qu’est un saignement menstruel normal.
Lorsque cette définition (photo) n’est pas respectée, une terminologie précise est utilisée pour décrire les saignements atypiques en fonction:
- de leur durée,
- de leur fréquence,
- de leur quantité ainsi que
- de leur régularité.
Quels sont des exemples de saignements utérins anormaux (SUA) ?
On peut aussi parler de:
- Oligoménorrhée : Saignement vaginal dont l’intervalle est supérieur à trente-cinq jours
- Polyménorrhée : Saignement dont l’intervalle est inférieur à vingt-et-un jours
- Ménorragie / hyperménorrhée : Saignement vaginal à intervalle normal, mais dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à sept jours
- Métrorragie : Saignement dont l’intervalle est irrégulier
- Ménométrorragie : Saignement dont l’intervalle est irrégulier ET dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à sept jours
Les SUA peuvent aussi être divisés selon la période à laquelle ils surviennent. Quelles sont ces divisions?
Quelle est la classification utilisée pour déterminer les différentes étiologies des SUA?
Une classification standardisée émise par un groupe de spécialistes internationaux a permis de subdiviser les étiologies à l’origine des saignements utérins anormaux en deux grandes catégories, soit les causes structurelles et les causes non structurelles. Ces étiologies peuvent être mémorisées facilement grâce à l’acronyme PALM-COEIN.
Quel élément clé le clinicien doit-il chercher pour orienter l’étiologie la plus plausible du SUA chez sa patiente?
L’élément clé, qui permet d’orienter le clinicien vers l’étiologie la plus vraisemblable de même que vers des investigations appropriées, consiste en l’identification de la présence ou de l’absence d’ovulation en se basant sur la régularité des cycles.
Dans le cas d’un dysfonctionnement ovulatoire, les cycles menstruels sont imprévisibles.
Au contraire, des saignements utérins anormaux abondants survenant chez une patiente qui présente des cycles menstruels réguliers suggèrent une cause d’origine structurelle comme un léiomyome (fibrome).
Si les saignements sont davantage qualifiés d’intermenstruels, chez une patiente qui maintient un cycle menstruel régulier, la femme est alors plus susceptible d’être atteinte d’une déficience structurelle comme un polype.
Quels sont des exemples de causes structurelles de SUA?
- polype
- adénomyose
- léiomyome
- malignité et hyperplasie
Qu’est-ce qu’un polype utérin?
Il s’agit de tumeurs bénignes localisées qui proviennent de l’endomètre ou encore, des cellules glandulaires (épithélium cylindrique) du col utérin (dans l’endocol). Les polypes qui sont situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical ne peuvent pas être visualisés à l’examen gynécologique.
Tandis que la plupart de ces proliférations bénignes sont asymptomatiques, certaines peuvent être à l’origine de saignements utérins anormaux en raison de leur structure vasculaire friable.
Les saignements provenant des polypes ne sont généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel. Le plus souvent ils surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).
Qu’est-ce que l’adénomyose?
Il s’agit d’une anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre. Ce tissu pathologique se disperse généralement dans tout le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse).
Cette entité serait à l’origine de saignements utérins anormaux en raison d’une vascularisation amplifiée et d’une contraction déficiente des vaisseaux sanguins. Il arrive que l’adénomyose se développe à un seul endroit et ressemble à un léiomyome. On parle alors d’adénomyose focale ou adénomyome. Toutefois, le diagnostic de l’adénomyose ne peut être confirmé que rétrospectivement, soit par l’analyse histologique du spécimen utérin suivant l’hystérectomie.
Que sont les léiomyomes?
**Léiomyomes, myomes et fibromes sont des synonymes.
Les léiomyomes utérins sont extrêmement fréquents, ils touchent plus de la moitié des femmes, surtout dans la quarantaine et la cinquantaine. Bien qu’associés aux saignements utérins anormaux, ils sont asymptomatiques la plupart du temps. Ils originent des cellules musculaires du myomètre. Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité.
- Ceux de type intra-muraux se développent dans la paroi de l’utérus,
- Ceux de type sous-muqueux croissent en direction de la cavité utérine,
- Les sous-séreux croissent vers l’extérieur de l’utérus.
Les léiomyomes qui font protrusion à l’intérieur de la cavité (sous-muqueux ou certains intramuraux) causent souvent des saignements utérins anormaux par inhibition de l’hémostase locale et par expansion de la surface endométriale. Le saignement provient surtout de l’endomètre sous-jacent et non du myome lui-même. Par ailleurs, les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bi-manuel. De ce fait, même si un utérus est normal à l’examen, le saignement utérin anormal peut tout de même être causé par myome de type endocavitaire, qui même petit, peut être symptomatique.
En contrepartie, un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal, particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux ou certains intramuraux).
Comment une malignité ou une hyperplasie peuvent-ils être une cause structurelle de SUA?
L’estrogène stimule la croissance de l’endomètre. La progestérone, qui est sécrétée par le corps jaune suite à une ovulation, stabilise l’endomètre si bien que la disparition de la progestérone au bout de 14 jours provoque l’évacuation des couches superficielles de l’endomètre soit la menstruation. Ce mécanisme veille au maintien d’un endomètre sain.
L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.
L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie. La présence d’atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente le risque de cancer.
Quels sont des exemples de causes non-structurelles de SUA?
Atteintes organiques systémiques
- Coagulopathie
- Cause inflammatoire
Saignement utérin dysfonctionnel
- Ovulatoire
- Anovulatoire
- Grossesse
Quelles coagulopathies peuvent provoquer un SUA?
Les désordres de l’hémostase, qu’ils soient congénitaux ou acquis, représentent une étiologie importante à considérer en présence d’un saignement utérin anormal particulièrement lorsque celui-ci survient dès la ménarche. Ils sont retrouvés chez environ 12 à 33 % des adolescentes consultant pour des ménorragies.
Quelles sont les causes inflammatoires pouvant mener à un SUA?
Lorsque les cellules des surfaces endométriale et cervicale sont inflammatoires, un saignement utérin anormal peut en résulter. Cette inflammation peut être d’origine infectieuse (infecion transmise sexuellement comme chlamydia ou gonorrhée ou par contamination par la flore vaginale normale lors d’une procédure comme une insertion de stérilet par exemple), iatrogénique ou idiopathique.
Une analyse par PCR des sécrétions vaginales et de l’endocol permet de détecter la présence d’ITSS. Le stérilet en cuivre constitue un exemple de cause iatrogénique. Il peut augmenter le flux menstruel et causer des saignements inter-menstruels. Le mécanisme derrière ce type saignement est probablement une combinaison entre des réactions inflammatoires locales et une augmentation de l’activité fibrinolytique endométriale induite par la présence d’un corps étranger.
Qu’est-ce qu’un saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire?
Le saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire est un saignement excessif, associé au retrait de la progestérone, habituellement régulier.
Il survient au moment prévu des menstruations. La diminution de l’hémostase endométriale locale est en cause dans le saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire. Les femmes souffrant de ce trouble présentent des menstruations régulières, prédictibles, des symptômes témoignant de l’ovulation comme une douleur à mi-cycle, de la dysménorrhée et des symptômes prémenstruels comme la mastalgie, l’irritabilité, la sensation de ballonnement, etc. Aucune cause organique n’est identifiable.
Qu’est-ce qu’un saignement utérin dysfonctionnel de type anovulatoire?
Le saignement utérin de type anovulatoire se produit en l’absence de production cyclique de progestérone et conséquemment, il est de nature erratique, résultant d’un mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en quantité. En l’absence d’ovulation, l’influence progestative pour la préparation de l’endomètre à la menstruation est supprimée. Les mécanismes d’hémostase locale sont déficients secondairement à l’absence de progestérone. Par ailleurs, l’anovulation crée un état d’estrogénisme non opposé par la progestérone qui prédispose à l’hyperplasie et à l’adénocarcinome de l’endomètre.
Cet endomètre de mauvaise qualité est fragile et se brise facilement, provoquant un « saignement d’échappement » (breakthrough bleeding). Il est souvent difficile de déterminer la cause de l’anovulation chez la femme. Voici les principales étiologies (voir photo).
Comment la grossesse peut-elle donner un SUA?
Pour terminer, soulignons l’importance de toujours éliminer une potentielle grossesse chez toutes les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui sont en âge de procréer car une grossesse ectopique, un avortement spontané (fausse couche) ou une môle peuvent se présenter initialement par un saignement anormal.
Quels examens de laboratoires devrait-on demander lors de SUA?
Certains examens de laboratoires peuvent orienter le clinicien face à l’origine des saignements utérins anormaux.
Quelles sont les indications de procéder à une investigation par imagerie pour un SUA?
En quoi consiste l’échographie endovaginale?
Il s’agit d’un outil d’exploration très efficace qui permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes, soit de l’utérus, du col utérin, de l’endomètre, des trompes utérines et des ovaires.
Il permet donc de contribuer à l’identification des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée.
Quelle est l’utilité de l’IRM dans un SUA?
L’IRM n’est pas un outil diagnostique fréquemment employé en présence de ménorragies vu son accessibilité limitée. Toutefois, il peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes.
Ce type d’imagerie peut également être utile dans une situation où l’échographie vaginale ou encore, l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué.
Qu’est-ce que l’hystéroscopie?
Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale. Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial.
Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe. Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection.
Quelles sont les indications de procéder à une biopsie endométriale?
Quelles sont les 2 classes principales de tx pour les SUA?
Il existe deux grandes classes de traitement permettant de contrôler les saignements utérins anormaux, soit les médicaments hormonaux et non-hormonaux.
L’approche hormonale influence la régularité des cycles, soit en les régularisant ou en tentant de les abolir.
L’approche non-hormonale vise à réduire le flux menstruel lors de sa survenue naturelle.
En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier, l’approche non-hormonale peut être une avenue intéressante.
Les traitements hormonaux sont très efficaces pour régulariser le cycle, réduire la quantité des saignements et protéger l’endomètre contre une exposition non opposée à l’oestrogène qui pourrait induire une hyperplasie ou un cancer de l’endomètre.
Comment devrait-on orienter notre traitement du SUA selon notre patiente?
Quels rx peuvent être associés à un SUA?
Que devrait-on vérifier à l’examen physique d’un SUA?
L’examen physique devrait viser les symptômes de troubles intéressant l’organisme entier qui peuvent causer des saignements anormaux.
Il devrait également comprendre une évaluation des voies génitales inférieures et du bassin afin de confirmer la source des saignements et de chercher à établir la présence possible de causes anatomiques (telles que les fibromes ou les polypes cervicaux).
Quels sont les facteurs de risque pour ce qui est des tumeurs précancéreuses et cancéreuses de l’endomètre?
Bien que l’âge moyen des femmes qui présentent un cancer de l’endomètre soit de 61 ans, de 5 % à 30 % des cas se manifestent chez des femmes préménopausées. Les femmes de moins de 50 ans présentent elles aussi bon nombre des facteurs de risque de cancer de l’endomètre que présentent les femmes plus âgées, dont l’obésité, le diabète, la nulliparité, les antécédents de SOPK et les antécédents familiaux de cancer colique héréditaire sans polypose.
Les femmes qui présentent un HPNCC (cancer colique héréditaire sans polypose) sont exposées à un risque à vie de connaître un cancer de l’endomètre et un cancer colorectal se situant entre 40 % et 60 %, ainsi qu’à un risque de 12 % de connaître un cancer de l’ovaire.
Les femmes ayant connu deux cancers primaires au cours de leur vie ont été identifiées au sein de cinq importants registres de cas de HNPCC; 51 % de ces femmes avaient d’abord reçu un diagnostic de cancer de l’endomètre (âge moyen de 44 ans). Ainsi, les fournisseurs de soins de santé devraient prendre conscience du fait que les jeunes femmes qui présentent un diagnostic de cancer de l’endomètre pourraient être exposées à un risque accru de cancers du côlon et de l’ovaire.
Les femmes qui présentent des saignements irréguliers, des antécédents de nulliparité, d’obésité, de syndrome des ovaires polykystiques et de diabète, et des antécédents familiaux de HPNCC sont exposées à un risque accru de cancer de l’endomètre préménopausique. Les jeunes femmes qui présentent ces facteurs de risque devraient être orientées vers des services d’évaluation endométriale.
