Cancer de l'endomètre

Question 1

Quelles peuvent être les causes gynécologiques ou non gynécologique de saignement post-ménopause?

Answer 1

Causes non gynécologiques:

. Urologique

. Digestif

Question 2

Qu’est-ce qui est vraiment important au sujet des saignements post-ménopause?

Answer 2

Toute femme avec un saignement de la post-ménopause a un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire

Question 3

On débute l’investigation d’un saignement post ménopause par une biopsie de l’endomètre. Quels sont les autres modalités d’investigation avec lesquelles on peut poursuivre?

Answer 3

1. Échographie

• Examen radiologique peu invasif très utile afin d’exclure une pathologie annexielle associée en lien avec le saignement
  
  • Masse ovarienne sécrétant des oestrogènes
    
    • Tumeur de la granulosa
    • Thécome de l’ovaire
• La mesure de l’endomètre à moins de 4 mm est associée à un risque très faible de cancer de l’endomètre
• Il n’est cependant jamais utilisé comme premier examen et ne remplace jamais la biopsie

2. Hystérescopie

• Examen par lequel une camera est introduite dans l’utérus et permet de visualiser la cavité
• L’hystéroscopie permet
  
  • L’inspection visuelle
  • La biopsie
  • Le traitement de conditions bénignes dont les polypes
• Il s’agit du meilleur choix d’examen si la biopsie de l’endomètre échoue

Question 4

Comment doit-on traiter les différentes causes de saignement post-ménopause?

Answer 4

On ne doit jamais prescrire d’hormones pour traiter un SPM non diagnostiqué

1. Polypes endométriaux

La résection hystéroscopique des polypes est le traitement de choix

2. Prolapsus génitaux

Pessaires

Chirurgie

Même si la cause du saignement est évidente on fait quand même une biopsie de l’endomètre.

3. Atrophie de l’endomètre

Aucun traitement n’est nécessaire pour l’atrophie de l’endomètre

Quelques fois un remplacement hormonal de courte durée peut être prescrit

Question 5

Quelles sont les généralités du cancer de l’ovaire?

Answer 5

Le cancer de l’endomètre est le cancer de la sphère gynécologique le plus fréquent et le 4e en fréquence chez la femme après le poumon, le sein et le côlon. En raison du taux d’obésité et de sédentarité croissant de la population des femmes canadiennes, l’incidence du cancer de l’endomètre atteint des sommets.

Contrairement à la majorité des cancers, la néoplasie de l’endomètre donne des symptômes dans 95% des cas. Le saignement de la post-ménopause sera l’élément sentinelle au diagnostic.

Les cancers de l’endomètre peuvent être classés en deux grandes catégories.

1. Les cancers de type 1 (oestrogèno-dépendants) sont les plus fréquents et en général présentent un bon pronostic. Ils touchent les femmes plus jeunes, obèses et sont d’histologie peu agressive.

Ils se développent sur un fond d’hyperplasie de l’endomètre de longue date (condition pré- cancéreuse).

2. En contrepartie, les cancers de type 2 (non oestrogèno-dépendants) vont toucher les femmes plus âgées et auront des histologies plus agressives.

Ils ont plus de risque d’être à un stade avancé au moment du diagnostic. Heureusement beaucoup plus rares, ils ont un pronostic nettement plus défavorable.

Question 6

Quelles sont les caractéristiques de l’hyperplasie de l’endomètre et du cancer de l’endomètre de type 1?

Answer 6

La cavité endométriale de la femme en post ménopause est généralement mince en raison de la perte de la stimulation hormonale du cycle menstruel. L’hyperplasie de l’endomètre et le cancer de type 1 sont le résultat d’un déséquilibre entre l’exposition aux oestrogènes (qui stimulent la prolifération endométriale) et l’absence (ou la quantité insuffisante) de progestérone pour contrecarrer cette prolifération.

L’excès relatif d’oestrogène peut être la conséquence d’une hormonothérapie de remplacement mal balancée, mais le plus souvent secondaire à une sécrétion endogène d’oestrogène à faible potentiel par aromatisation des androgènes dans les tissus adipeux.

Après une période plus ou moins longue d’exposition préférentielle aux oestrogènes, l’endomètre s’épaissit et devient hyperplasique. L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre sont un continuum de la même condition. Si l’hyperplasie n’est pas renversée par une thérapie à la progestérone, les cellules de l’endomètre auront la possibilité d’acquérir des caractéristiques atypiques et un potentiel d’envahissement de l’utérus.

L’âge moyen au diagnostic pour le cancer de l’endomètre de type 1 est de 55 à 64 ans et il est sporadique dans 95% des cas (sans influence génétique). La majorité des patientes sont diagnostiquées au stade 1 (maladie limitée à l’utérus) en raison du diagnostic porté précocément.

Au Canada, 7200 femmes auront ce diagnostic par année et 790 en décèdent.

Question 7

Quels sont les facteurs de risque pour l’hyperplasie de l’endomètre et le cancer de l’endomètre de type 1?

Answer 7

Toute condition favorisant un excès relatif d’oestrogène est à risque de générer un cancer de l’endomètre. Parmi celles-ci on note :

1. L’obésité est généralement associée à un état d’hyperinsulinisme. De hauts niveaux circulants d’insuline auront pour impact d’augmenter la sécrétion des androgènes via les surrénales et les ovaires. Les androgènes ont la capacité de s’aromatiser en oestrogènes de plus faible potentiel dans les tissus adipeux. Bien que ces oestrogènes soient de plus faible potentiel, ils ont tout de même la capacité de stimuler l’endomètre.
2. Le diabète et l’hypertension artérielle sont des co-facteurs très souvent retrouvés chez les femmes obèses. Il semble cependant qu’ils soient des facteurs de risque indépendants de l’obésité pour l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.
3. L’hormonothérapie non opposée ne devrait jamais être prescrite. Elle réfère à une thérapie d’oestrogènes pour soulager les symptômes de ménopause chez la femme ayant toujours son utérus sans thérapie progestative associée, ou encore un Modulateur Sélectif des Récepteurs Estrogéniques comme dans les Complexes estrogéniques à action tissulaire sélective (Duavive, voir chapitre sur la ménopause). Attention à l’hormonothérapie dite « naturelle » en vente libre. Elle représente une forme de thérapie non opposée.
4. L’anovulation chronique est une condition à risque de générer de hauts niveaux d’oestrogènes chez les jeunes femmes. L’absence d’ovulation prévient le pic de LH et la production de progestérone nécessaire au maintien de l’équilibre de l’endomètre. Des cas d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre peuvent en conséquence être retrouvés chez des femmes en âge de reproduction.
5. Le tamoxifen est une thérapie hormonale utilisée en traitement adjuvant pour les patientes avec cancer du sein. Bien qu’il ait un effet anti-oestrogénique (antagoniste) sur le sein, il a un effet agoniste sur l’endomètre. Toute femme sous tamoxifen qui présente des saignements vaginaux doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre pour éliminer un cancer.
6. L’hyperplasie de l’endomètre représente un continuum avec le cancer. Elle est un facteur de risque direct de cancer de l’endomètre. En présence d’une biopsie de l’endomètre qui témoigne d’une hyperplasie atypique de l’endomètre, le risque de cancer sous-jacent est de 25 à 40%.
7. Certaines tumeurs ovariennes ont la capacité de sécréter des oestrogènes qui pourront conséquemment stimuler l’endomètre.
8. Les patientes avec mutation génétique pour le syndrome Lynch (HNPCC- Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) présentent un risque à vie de cancer de l’endomètre de l’ordre de 30% en plus de leur risque de cancer du côlon.
9. La ménopause tardive (à plus de 55 ans), la ménarche précoce et la nulliparité impliquent toutes une exposition prolongée aux oestrogènes endogènes et sont par conséquent des facteurs de risque.

Question 8

Quelle est la présentation clinique classique du cancer de l’endomètre?

Answer 8

L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre de type 1 sont de présentation très classique. Le saignement de la post-ménopause chez une femme (le plus souvent avec un surpoids) est le symptôme classique. Toute femme avec un saignement de la post ménopause (qu’il soit rouge clair, brunâtre, très léger ou abondant) qui survient plus d’un an après la fin des menstruations doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre.

Ceci s’applique aussi à toutes les femmes de plus de 40 ans qui présentent des saignements utérins anormaux ou aux femmes de moins de 40 ans avec saignement utérin anormal et échec à une première ligne de traitement.

Les femmes qui présentent des douleurs pelviennes crampiformes ou semblables aux douleurs menstruelles devraient aussi faire l’objet d’une évaluation médicale. En effet, si le col utérin est sténotique, il peut alors retenir le sang dans la cavité endométriale et créer des inconforts pelviens.

Enfin, certaines femmes seront aussi référées suite à la découverte échographique fortuite d’un épaississement endométrial pratiquée pour une autre indication. L’endomètre de la femme en post-ménopause mesure généralement moins de 4 mm.

Question 9

Quel devrait être la prise en charge d’une hyperplasie de l’endomètre?

Answer 9

Les femmes qui ont un diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre suite à une biopsie seront traitées en fonction du risque de cancer sous-jacent.

L’hyperplasie de l’endomètre sans atypie peut être traitée médicalement avec des progestatifs oraux et des biopsies de contrôle. Les chances de renverser l’hyperplasie sont excellentes, mais un suivi à long terme est essentiel, car les risques de récidive sont très élevés, surtout si la cause sous-jacente n’est pas éliminée (par exemple l’obésité).

Un examen clinique complet avec un examen des seins doit être pratiqué. Une échographie complémentaire sera adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante). On doit encourager les femmes à adhérer au programme québécois de dépistage du cancer du sein.

En revanche, les femmes avec un diagnostic d’hyperplasie atypique de l’endomètre (aussi appelée « néoplasie endométriale intraépithéliale ») seront orientées vers un traitement chirurgical, car 25 à 40% d’entre elles auront un cancer sous-jacent. L’hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale est la chirurgie de choix.

Question 10

Quels sont les différents types histologiques des cancers de l’endomètre?

Answer 10

• Endométrioïde: 80%
• Séreux: 10%
• Cellules claires: 4%
• Mucineux:1%
• Autre (squameux, indifférencié, metastatic): 5%

Question 11

Quelle est la prise en charge d’une patiente avec cancer de l’endomètre de type 1?

Answer 11

Toute femme avec un diagnostic de cancer de l’endomètre sera orientée vers un traitement chirurgical à moins de circonstances très particulières de tentative de préservation de la fertilité.

L’hystérectomie totale et l’ovariectomie bilatérale avec dissection ganglionnaire est la chirurgie de choix. Un examen physique complet sera pratiqué préalablement. On doit s’assurer qu’une mammographie ait été faite dans les deux dernières années. Une échographie complémentaire sera souvent adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante) ou de métastases annexielles ou ganglionnaires.

Le cancer de l’endomètre de type 1 est généralement de très bon pronostic. La chirurgie est souvent la seule modalité de traitement requise. Cependant, en présence d’une atteinte en profondeur sur le myomètre ou du col, des traitements de radiothérapie seront offerts. Les patientes avec métastases ganglionnaires recevront aussi des traitements de chimiothérapie.