Prolapsus des organes pelviens Flashcards
Qu’est-ce qu’un prolapsus?
Un prolapsus est une descente d’un ou plusieurs organes pelviens à l’intérieur et même parfois à l’extérieur du vagin. Un relâchement, une faiblesse ou un défaut des muscles ou tissus conjonctifs pelviens en est la cause.
Les prolapsus des organes pelviens causent des inconvénients aux activités de la vie quotidienne des femmes, leur vie sexuelle, leur image corporelle et leurs activités physiques. La prévalence est difficile à évaluer, car seules les patientes symptomatiques consultent et on sait que cette affection est très souvent peu symptomatique.
On sait toutefois que dans la Women’s Health Initiative Study (WHI), qui a analysé plus de 27 000 femmes ménopausées sur 8 ans, 40% des femmes avaient un prolapsus génital. C’est donc dire que c’est un problème fréquent, estimé entre 30 à 50% selon les différentes études.
Qu’est-ce qu’une cystocèle?
Une cystocèle est une protrusion de la vessie dans le vagin. La paroi du vagin s’étire pour laisser place à la vessie. La cystocèle n’est pas la cause de l’incontinence urinaire. C’est plutôt l’urétrocèle, qui coexiste souvent avec la cystocèle, qui cause de l’incontinence à l’effort.
Qu’est-ce qu’un prolapsus utérin?
Un prolapsus utérin est une descente de l’utérus. En fait, il y a protrusion du col ou de l’utérus dans le vagin. Lorsque l’utérus fait protrusion au complet à l’extérieur du vagin, on nomme cette condition une procidencia.
Qu’est-ce qu’une colpocèle?
Une colpocèle est une descente du dôme vaginal. Ainsi, il s’agit d’une éversion de la voûte vaginale post-hystérectomie.
Qu’est-ce qu’une entérocèle?
Une entérocèle est une descente du contenu abdominal. En effet, le sac péritonéal qui contient du petit intestin ou de l’épiploon se glisse entre deux structures (antérieur, postérieur, latéral).
Qu’est-ce qu’une rectocèle?
Une rectocèle est une descente du rectum. En d’autres mots, le rectum fait protrusion dans la paroi vaginale postérieure. Ce n’est pas la cause de la constipation, mais souvent la résultante.
Quelles sont les statistiques des prolapsus des organes pelviens?
- Risque de développer un POP : 30-50%
- Incidence de prolapsus de la voûte vaginale post-hystérectomie : 0,2 à 43%
- Risque à vie de subir une chirurgie pour un POP : 10-20%
- Taux de réopération : 29% (que ce soit pour le même défaut ou un autre)
Quels sont les facteurs de risque de développer un prolapsus génital?
Les principaux facteurs de risque sont :
- la parité : ainsi le risque augmente avec le nombre de grossesses. Il est augmenté de 4 fois après une grossesse, de 8 fois après deux, de 9 fois après 3 et de 10 fois après 4 grossesses. Ce risque est plus grand après un accouchement vaginal qu’une césarienne (pas une indication de césarienne par contre).
- l’âge avancé (augmente de 100% par décade)
- obésité avec un taux deux fois plus élevé avec un IMC>25
- une hystérectomie (risque de 0,2 à 43%)
- race blanche et hispanique 5x plus de risque que la race noire
- augmentation de la pression abdominale (constipation chronique, toux chronique, occupation, obésité, soulèvement de poids)
- maladie du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos) et anomalie congénitale type exstrophie vésicale
- antécédent de chirurgie pour prolapsus des organes pelviens
- statut ménopausique (hypoestrogénisme)
- accouchement vaginal instrumenté
Quelle est la présentation clinique d’un prolapsus génital?
La majorité des patientes seront asymptomatiques. Les patientes symptomatiques vont principalement se plaindre de :
- une masse qui fait protrusion en dehors du vagin,
- sensation de pression vaginale,
- dysfonction urinaire (incontinence urinaire à l’effort),
- dysurie,
- diminution de la force du jet urinaire,
- vidange incomplète (prédispose aux cystites à répétitions),
- besoin de réduire manuellement le prolapsus pour uriner,
- urgence mictionnelle,
- pollakiurie,
- incontinence (par instabilité vésicale),
- dysfonction rectale (constipation, vidange incomplète, incontinence anale, urgence fécale),
- dysfonction sexuelle (perte de sensation et d’orgasme, inconfort avec la peur d’avoir une incontinence anale ou urinaire).
Parfois, le prolapsus occasionne un frottement des muqueuses et cause des ulcères et des saignements. Quelques fois, les patientes rapportent de la douleur dorsale et/ou pelvienne sous forme d’élancement. Souvent, les symptômes sont augmentés par la position debout. La sévérité des symptômes n’est pas proportionnelle au degré de prolapsus.
Les patientes notent que le prolapsus augmente durant la journée et lors des activités physiques ou lors d’efforts naturels pour aller uriner ou à la selle.
Que cherche-t-on à l’examen physique pour un prolapsus génital?
- En position gynécologique
- Au repos et à l’effort (valsalva)
- Examen de l’introïtus vaginal
- Tonus des muscles releveurs de l’anus
- Vérifier l’intégrité du corps périnéal
- Évaluer l’état de la muqueuse vaginale
- Rechercher ulcération, infection ou amincissement sévère de la paroi pouvant mener à l’éviscération
- Vérification de chaque compartiment avec le spéculum au repos + valsalva
- Insertion du spéculum et vérification compartiment central
- Déprimer la paroi vaginale postérieure pour prolapsus antérieur
- Déprimer la paroi vaginale antérieure pour prolapsus postérieur
- Une rectocèle basse se voit et se palpe par un toucher rectal
- Différence entre une rectocèle haute et une entérocèle : TV + TR simultanés et noter si entérocèle vient buter contre les doigts vaginaux lors d’un valsalva
- Mini Q-tip humide dans le méat urinaire (urétrocèle)
- Permet de visualiser la modification de l’angle de l’urètre au valsalva (positif si angle de plus de 30°) (rarement fait en clinique)
- Recherche incontinence urinaire
Quelle est la pathophysiologie de comment la grossesse peut entrainer un prolapsus génital?
Avec la représentation d’une tête de bébé couronnant à la vulve, on peut aisément imaginer ce que cette pression continue et cette force aux dimensions hors normes pour les structures pelviennes peut occasionner comme changements à l’architecture normale du petit bassin et ses différents supports et organes.
La figure 6 nous montre un schéma de l’anatomie normale de la femme où l’on peut voir la relation entre les différents organes pelviens. Tous les supports musculaires et les fascias sont faits pour être extensibles lors de l’accouchement.
Ce sont des tissus mous qui ne reprennent pas leur pleine force une fois étirés par une pression forte et constante comme lors de l’accouchement. Une augmentation de la pression abdominale, comme lorsqu’on tousse, chez les gens en surpoids et ceux qui font de l’exercice physique avec pression abdominale, peut aussi occasionner des modifications de l’architecture pelvienne.
Une fois ces supports affaiblis, les organes pelviens vont où la gravité les entraîne et on assiste alors à divers degrés de descente et de combinaisons possibles de prolapsus.
Comment divise-t-on le support pelvien?
Le support pelvien peut être divisé en deux : le support actif et le support passif.
Le plancher pelvien, composé de la membrane périnéale et des muscles releveurs de l’anus, est considéré comme le support actif.
Le support passif lui, c’est-à-dire le fascia endopelvien, est composé des ligaments utéro-sacrés, des ligaments cardinaux, du fascia pubo-cervical et du septum rectovaginal.
En quoi consiste le plancher pelvien?
Les muscles releveurs de l’anus compris dans le plancher pelvien sont au nombre de quatre. C’est-à-dire :
- le muscle puborectal,
- le muscle pubo-coccygien,
- le muscle ilio-coccygien,
- le muscle ischio-coccygien.
Ces muscles sont en activité constante sauf lors de la miction, de la défécation et d’un effort de Valsalva.
Qu’est-ce que le fascia endopelvien?
Le fascia endopelvien est un épaississement de tissus conjonctifs recouvrant les organes et les muscles pelviens composé de collagène et d’élastine. Il s’attache en latéral à l’arcus tendinus.
Quelles sont les caractéristiques du support utéro-vaginal?
Ce support est divisé en 3 niveaux : le support proximal, le support moyen et le support distal. Il permet de bien stabiliser le 2/3 proximal du vagin horizontal et le 1/3 distal du vagin vertical.
En quoi consiste le support proximal (niveau 1) du support utéro-vaginal?
Le niveau 1 sert de suspension proximale, il est formé des ligaments utéro-sacrés (S2-S4) et des ligaments cardinaux.
En quoi consiste le support moyen (niveau 2) du support utéro-vaginal?
Le niveau 2 est un support latéral, il est composé de l’arcus tendineus, fascia pelvis et de l’arcus tendineus rectovaginalis.
En quoi consiste le support distal (niveau 3) du support utéro-vaginal?
Le niveau 3, quant à lui, est formé de tissus fibromusculaires, du corps périnéal et des muscles périnéaux superficiels et profonds.
Deux principales gradations sont décrites pour classer les prolapsus. Tout d’abord, en quoi consiste la gradation de Braden?
- Grade 0 : Normal
- Grade 1 : La partie la plus déclive descend jusqu’aux épines sciatiques
- Grade 2 : Descend entre les épines sciatiques et l’hymen
- Grade 3 : Descend au niveau de l’hymen
- Grade 4 : Descend au-delà de l’hymen (éversion)
La POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) est une autre façon de grader les prolapsus. En quoi consiste-t-elle?
Elle représente la classification la plus standardisée. Elle se base sur des données quantifiables et reproductibles et des points anatomiques prédéfinis.
Pour grader le prolapsus, un spéculum et un hystéromètre sont nécessaires. Les chiffres négatifs indiquent une position à l’intérieur de l’anneau hymenal alors que les chiffres positifs réfèrent à une position à l’exérieur de l’anneau hyménal.
Qu’est-ce qu’un pessaire?
C’est une approche non chirurgicale efficace qui consiste à insérer un dispositif en silicone dans le vagin en guise de support des organes pelviens. Il en existe de différentes formes et différentes grandeurs. Les patientes peuvent le manipuler elles-mêmes pour certains modèles comme les anneaux, alors qu’elles devront assurer un suivi au CLSC ou avec leur médecin aux semaines jusqu’à un maximum de 3 mois selon les modèles (ex : cube, Gellhorn, ou le beigne).
On ajoute des estrogènes vaginaux pour améliorer la qualité de l’épithélium vaginal et minimiser les érosions vaginales. On recommande d’ailleurs une visite médicale annuelle pour s’assurer de détecter des érosions possibles et de les traiter.
Le succès réside dans les soins réguliers. La stérilisation du pessaire se fait à l’autoclave et s’il est bien entretenu, sa durée de vie est de plus de 3 ans. La décoloration du pessaire n’est pas une indication de changement. Par contre, la perte d’élasticité et la présence de fissures indiquent que le pessaire doit être changé.
