Les maladies du sein Flashcards
Quelle est l’anatomie du sein?
Le sein est composé de peau, de tissu sous-cutané (tissu adipeux et conjonctif) et de glandes mammaires. La glande mammaire est divisée en 15 à 20 segments (lobules) qui convergent en rayon vers le mamelon. Il y a de 5 à 10 canaux collecteurs principaux qui émergent au mamelon.
Les seins se trouvent entre la deuxième et la sixième côte, et ce, entre le sternum et la ligne axillaire médiane. Ils reposent sur les muscles pectoraux et dentelés et ont une forme conique.
Le tissu mammaire s’étend jusque dans la région de l’aisselle via la queue de Spence.
Le drainage lymphatique du sein se fait par la chaîne mammaire interne de même que par les ganglions axillaires.
Quelle est l’épidémiologie du cancer du sein?
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. En effet, une femme sur neuf aura le cancer du sein au courant de sa vie et un décès sur vingt-neuf est attribuable au cancer du sein.
Les hommes représentent moins de 1% des cancers du sein. Son incidence demeure stable depuis les dernières années, c’est-à-dire environ 6500 cas par année au Québec. Il faut cependant rester positif puisque la survie est en augmentation constante grâce à l’amélioration des traitements et au dépistage précoce. La survie globale à 5 ans est de 88%.
Quels sont les facteurs de risque d’avoir un cancer du sein?
- Sexe
- Âge
- ATCD cancer du sein = environ 2% de récidive/ année
- Histoire familiale = positive dans 20 à 25% des cas
- ATCD de biopsie avec atypies
- Radiothérapie au thorax avant 30 ans (ex : Tx lymphome)
- Densité mammaire élevée à la mammographie
Il est important de noter que les maladies bénignes du sein comme les kystes et les fibroadénomes ne sont pas des facteurs de risque du cancer du sein. De plus, il existe probablement des facteurs de protection comme la ménarche tardive, la ménopause précoce, les grossesses à terme avant 30 ans et l’allaitement.
80% des femmes atteintes du cancer du sein ont plus de 50 ans. Malgré tout, 5% d’entre elles l’auront avant 40 ans et 15% entre 40 et 50 ans.
Il est important comme clinicien de faire un bon questionnaire médical afin de rechercher les facteurs de risque qui pourraient nous indiquer que la patiente a plus de chance de développer un cancer du sein. Tout d’abord, il faut toujours aborder l’histoire familiale à la recherche d’antécédents familiaux de cancer du sein et le lien de parenté avec cette personne (grand-mère, mère, soeur, tantes…) de même que l’âge auquel ces personnes ont été diagnostiquées.
La présence d’autres cancers familiaux est aussi intéressante à inscrire au dossier. Finalement, il faut s’informer de la présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2). Une patiente présentant la mutation BRCA1 a un risque à vie de développer le cancer du sein de 40 à 80%, et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 25 à 60%, alors qu’une patiente présentant la mutation BRCA2 a un risque de développer le cancer du sein de 40 à 80% et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 27%.
Ces mutations expliquent de 5 à 10% des cas de cancer du sein. Le dépistage de ces mutations est réservé aux généticiens après une évaluation du risque et un counselling génétique.
Que peut-on suggérer aux patientes qui puisse diminuer leur risque d’avoir un cancer du sein?
Bien que les causes de cancer du sein ne soient pas parfaitement connues, la promotion de saines habitudes de vie peut contribuer à diminuer son incidence, puisque le risque augmente avec l’excès de poids, la consommation d’alcool, le tabagisme et la sédentarité.
Des méthodes de prévention secondaire ont aussi été étudiées. Le dépistage précoce par mammographie a été prouvé efficace alors que l’auto-examen des seins n’a pas prouvé son efficacité.
Quelle est la présentation clinique du cancer du sein?
La découverte d’une masse au sein est le mode de présentation le plus fréquent. Un écoulement du mamelon, une lésion du mamelon (rétraction, rougeur), une douleur au sein ou un changement du sein (oedème, rougeur, rétraction cutanée, peau d’orange) sont d’autres symptômes qui doivent nous faire penser au cancer du sein.
Lorsqu’une masse au sein est découverte, il faut retenir que la probabilité que ce soit un cancer augmente avec l’âge. Chez les femmes de moins de 30 ans, 75% des masses sont des fibroadénomes. Entre 30 et 50 ans, les kystes et la maladie fibrokystique sont plus fréquents. Par contre, chez les femmes de plus de 50 ans, 80% des masses au sein sont des cancers.
Donc quels sont les signes clinique laissant suspecter un cancer du sein?
Masse ferme, irrégulière et fixe
- Rétraction du mamelon (regarde vers la lésion)
- Rétraction cutanée (à proximité de la masse)
- Rougeur
- Peau d’orange
- OEdème ou autre atteinte cutanée
- Signe du plateau
*** ATTENTION : un cancer peut se présenter avec des signes tout à fait bénins
Quels sont des messages clés très importants par rapport au cancer du sein?
- Toute masse à un sein (confirmée par l’examen clinique) nécessite un diagnostic, peu importe l’âge de la patiente
- Femme de moins de 30 ans : échographie
- Femme de plus de plus de 30 ans : mammographie ET échographie
- Selon les résultats : bénin = suivi ; biopsie sous guidage radiologique ou autre
- En présence d’une masse clinique et investigation radiologique négative, référer en chirurgie pour une biopsie
- Triade : clinique, radiologique, pathologiques = 99%
- On ne peut éliminer un cancer par les seuls signes cliniques d’apparence bénins
En quoi consiste l’investigation du cancer du sein?
L’investigation de base peut comporter jusqu’à trois étapes.
- Tout d’abord, il est possible de faire une ponction à l’aiguille fine de la lésion et envoyer l’échantillon en cytologie.
- Ensuite, il y a la mammographie diagnostique bilatérale qui est prescrite pour toute masse chez la femme de plus de 30 ans. Si la patiente a moins de 30 ans, cet examen n’est pas recommandé, car les seins sont trop denses.
- Finalement, l’échographie est un outil diagnostic essentiel pour toute masse au sein, et ce, peu importe l’âge.
Lors de la ponction de la lésion, si la lésion se vide d’un liquide clair et qu’elle n’est plus palpée, on peut conclure à un kyste. Le kyste est une pathologie bénigne qui touche environ 7% de la population. On les retrouve plus fréquemment chez les femmes de plus de 40 ans et chez les femmes ménopausées.
Si après la ponction il y a persistance de la lésion ou il y a présence de sang, il faut continuer l’investigation. Sinon, il est recommandé de revoir la patiente après 6 semaines, car les récidives sont fréquentes.
Quand doit-on penser à un cancer du sein masculin?
Le cancer du sein est rare, mais possible chez les hommes. Ils représentent moins de 1% des cancers. Le diagnostic différentiel comprend la gynécomastie. Lorsqu’on suspecte un cancer du sein chez un homme, il faut faire une mammographie et une échographie. Un bilan sanguin (incluant un bilan hormonal) doit être fait si l’on suspecte une gynécomastie. La prise en charge et le traitement sont les mêmes que chez la femme.
Quand doit-on investiguer un écoulement du sein?
Un cancer du sein peut parfois se présenter par un symptôme d’écoulement, soit isolé ou avec d’autres symptômes. Un écoulement est suspect lorsqu’il est unilatéral, spontané et unicanalaire. Il l’est encore plus si l’écoulement est clair/transparent ou sanguin.
Tout écoulement suspect nécessite une investigation. Généralement, ce type d’écoulement est causé par un papillome intracanalaire bénin, mais une lésion maligne doit toujours être éliminée. Un écoulement bilatéral est une condition bénigne pouvant être d’origine physiologique (galactorrhée) ou être causé par une ectasie canalaire.
Quel investigation devrait-être faite lors d’un écoulement suspect du sein?
L’investigation comprend :
- l’examen clinique des seins,
- une cytologie de l’écoulement,
- une mammographie ET
- une échographie.
La conduite clinique varie selon les résultats de l’investigation. Si l’investigation radiologique est négative et le tableau est vraiment suspect, il est important de référer en chirurgie pour une exérèse de canaux.
Que devrait-on suspecter lorsque la patiente se présente pr une lésion au mammelon?
Lorsqu’il y a une ulcération ou une érosion ou encore une lésion eczémateuse persistante du mamelon, il faut suspecter une maladie de Paget. La maladie de Paget est une lésion cancéreuse du mamelon associée à un cancer du sein dans 85% des cas.
Une biopsie cutanée et une investigation radiologique sont nécessaires pour rechercher une lésion cancéreuse.
À quoi devrait ns faire penser une dlr au sein?
Une douleur au sein est rarement un symptôme isolé du cancer du sein. La douleur est suspecte lorsqu’elle est unilatérale, progressive, non cyclique et accompagnée d’autres symptômes.
Souvent, la douleur va amener les femmes à découvrir une masse. Il est important de caractériser la douleur (PQRST) et d’identifier les autres symptômes. L’examen clinique du sein nous permettra de préciser le site de la douleur. Il est préférable de faire une investigation radiologique s’il y a des anomalies à l’examen ou si un doute clinique persiste.
Comment peut-on différencier un cancer inflammatoire du sein et une mastite?
Le cancer inflammatoire correspond à moins de 5% des cancers. On va y voir :
- Rougeur
- Peau d’orange
- Pas nécessairement de masse associée
- Progression rapide
- Dx: biopsie cutanée et investigation radiologique
À quoi ressemble un sein en peau d’orange?
C’est lorsque les pores de peau se dilatent.
À quoi peut ressembler un cancer inflammatoire du sein?
Quels sont les différents types de cancer du sein?
CCIS (cancer canalaire in situ)
- Cellules cancéreuses ne dépassant pas la membrane basale
- Plus souvent asymptomatique et découvert par l’imagerie
Quel est le tx d’un cancer du sein infiltrant?
Le traitement pour ce type de tumeur est avant tout chirurgical: mastectomie partielle (parfois mastectomie totale) et exérèse de ganglion sentinelle (parfois évidement axillaire). Une mastectomie partielle sera habituellement suivie de radiothérapie afin de prévenir la récidive locale.
Les traitements adjuvants suivants sont possibles :
- hormonothérapie,
- chimiothérapie
- thérapie ciblée.
Le but de ces traitements est de diminuer le risque de récidives en éradiquant la maladie micro-métastatique qui pourrait amener des récidives systémiques. Ces traitements peuvent aussi être donnés en néo adjuvant (avant la chirurgie) pour diminuer le volume de la masse.
En quoi consiste le dépistage du cancer du sein par mammographie?
Le programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) est en place depuis 1998. L’objectif de ce programme est de diminuer la mortalité par le cancer du sein de 25%. Il s’adresse aux femmes entre 50 et 69 ans et propose une mammographie aux 2 ans. Les femmes sont invitées par une lettre ou encore par une prescription du médecin de famille.
Avant 50 ans, la mammographie est réservée aux femmes avec une histoire familiale ou autres facteurs de risque.
Après 70 ans, il est indiqué de poursuivre aux 2 ans jusqu’à environ 75 ans (avec prescription du médecin de famille), selon l’état de santé et l’espérance de vie.
Une anomalie détectée à la mammographie va nécessiter des examens supplémentaires : clichés complémentaires compressifs ou agrandis, parfois échographie.
La conclusion du radiologue après ses premiers examens complémentaires déterminera le suivi: soit retour au dépistage, soit suivi à 6,12 et 24 mois, soit biopsie.
Le radiologiste va noter le sein selon la classification BIRADS. Quelles sont les recommandations aux diverses classes?
BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
Quels sont les avantages et les inconvénients de la mammographie?
La mammographie a un taux de détection de cancer de 5/1000. Ainsi pour 1000 femmes invitées au dépistage, il y aura 900 résultats normaux, 100 avec une mammographie anormale, ce qui mènera à des investigations complémentaires.
Suite à ces investigations, 95 auront des résultats normaux et 5 cancers seront diagnostiqués. La sensibilité de la mammographie est de 90%.
La résonance magnétique mammaire (IRM) est un autre instrument d’investigation dans la pathologie mammaire. Cependant, en dépistage, elle n’est utilisée que pour le dépistage des femmes à haut risque (exemple : porteuses de BRCA1 ou BRCA2).
