Douleur pelvienne : dysménorrhée et endométriose Flashcards
Quelle est “l’épidémiologie” de la dysménorrhée?
La dysménorrhée est un problème très commun chez les femmes en âge de reproduction. Elle peut entraîner de l’absentéisme au travail ou à l’école et interférer avec les activités personnelles et sociales de la patiente.
Selon les études de prévalence, de 50 à 90% des femmes éprouvent des douleurs menstruelles à différents degrés. La majorité du temps, ce sont des dysménorrhées primaires sans cause sous-jacente.
Qu’est-ce que la dysménorrhée..
a) primaire?
b) secondaire?
1. Dysménorrhée primaire
La dysménorrhée primaire est une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations. Elle est centrale dans l’abdomen inférieur. Elle est souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée. Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
2. Dysménorrhée secondaire
La dysménorrhée secondaire est une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur. Elle est associée à une condition pathologique. Elle est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
Quelle est la physiologie de la dysménorrhée primaire? secondaire?
1. Dysménorrhée primaire
La dysménorrhée primaire est associée à des cycles ovulatoires et est due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre. Lors d’un cycle ovulatoire, il y a augmentation du taux de prostaglandines dans l’endomètre de trois fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale. Cette augmentation culmine pendant les deux premiers jours des menstruations.
Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes. C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles.
Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur. En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
2. Dysménorrhée secondaire
La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires. Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose. Elle peut également être associée à:
- l’adénomyose (endomètre dans le myomètre),
- une maladie pelvienne inflammatoire,
- des anomalies obstructives du tractus génital inférieur,
- un léiomyome, ou encore
- un polype endométrial.
Comment se pose le dx de dysménorrhée primaire?
Il existe quelques facteurs de risque qui nous orientent vers le diagnostic de dysménorrhée primaire. Ainsi :
- des symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche,
- la ménarche avant 12 ans,
- des menstruations longues et abondantes,
- l’usage du tabac,
- un IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25,
- une prédisposition familiale,
- la nulliparité,
- un premier enfant à un âge avancé
sont des facteurs en faveur de ce diagnostic.
La dysménorrhée primaire est un diagnostic d’exclusion. C’est-à-dire que nous y parvenons après avoir éliminé toutes les causes de dysménorrhée secondaire. Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire.
Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
Quel est le tx de la dysménorrhée primaire?
Il existe de multiples traitements possibles de la dysménorrhée primaire. Le choix se fera en fonction de:
- la sévérité des symptômes,
- du désir ou non de grossesse,
- des antécédents,
- des contre-indications,
- des autres symptômes associés,
- évidemment, de la préférence de la patiente.
Les possibilités de tx incluent :
- Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)
- Contraceptifs oraux combinés
- Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
- Injection de Medroxy progestérone acétate (Depo-provera)
Comment agissent les Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) dans le tx de la dysménorrhée primaire?
Ils agissent en diminuant le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre. Ils sont très efficaces dans le traitement de la dysménorrhée.
Il existe principalement deux catégories d’AINS:
a) Dérivés de l’acide propionique: Ibuprofène (Motrin, Advil), Naproxen (Naprosyn),Ketoprofène ( Orudis)
b) Dérivés des fenamates: acide méfénamique (Ponstan), meclofenamate, acide flufenamique. Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
Les effets secondaires sont rares, mais possibles:
- vision embrouillée,
- céphalée,
- étourdissement,
- inconfort gastro-intestinal.
Ils sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.
Ce traitement soulage 80% des femmes souffrant de dysménorrhée. Ils ont aussi l’avantage de diminuer le flot menstruel. On doit les débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.
Comment agissent les CO combinés dans le traitement de la dysménorrhée primaire?
Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique. Il produit alors moins de prostaglandines. Ce traitement est très efficace et ajoute l’avantage de la diminution du flot menstruel et d’une contraception efficace.
On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring). Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu.
Comment agissent les dispositifs intra-utérins au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena) dans le tx de la dysménorrhée primaire?
Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Comment agit l’injection de Medroxy progestérone acétate (Depo-provera) dans le tx de la dysménorrhée primaire?
Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Quels sont les autres tx disponibles pr le tx de la dysménorrhée primaire?
- Dienogest (Visanne)
- Agonistes de la GnRH (Depot Lupron)
- Androgènes : Cyclomen (Danazol)
- Médecines alternatives : Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale.
Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans des petites études non randomisées.
Que doit-on faire si les tx ne semblent pas fonctionner, lors d’une dysménorrhée primaire?
En cas d’échec du traitement médical, il faut se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée.
On complètera l’investigation par une échographie, parfois une IRM pelvienne si on soupçconne une endométriose pour orienter le diagnostic. Une investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément.
Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic. Évidemment, le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles.
Quelles sont les caractéristiques de la dlr pelvienne?
Cette douleur peut se présenter de façon cyclique ou constante. Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques et les relations sexuelles orienteront l’investigation et le diagnostic.
Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic. On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise.
Quel est le ddx de la dlr pelvienne?
Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID, pelvic inflammatory disease) ?
L’atteinte inflammatoire pelvienne est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës). 10 à 15% des femmes ont déjà présenté un épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne, mais seulement 1/3 ont été diagnostiquées.
Dans la majorité des cas d’atteinte inflammatoire pelvienne, plus d’un microorganisme est associé (consulter l’annexe pour la liste des micro-organismes les plus fréquents). Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse.
L’investigation appropriée consiste en un examen abdominal et gynécologique complet, des prélèvements PCR de l’endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (+/- Herpès), une culture vaginale, un β-hCG, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation, une Protéine C-réactive de même qu’une échographie pelvienne.
Comment fait-on le dx d’une atteinte inflammatoire pelvienne (PID) ?
Afin d’en faire le diagnostic, il faut un des 2 critères suivants :
- au moins un critère minimal et un critère supplémentaire
- au moins un critère définitif.
Quelles sont les complications de l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Afin de prévenir l’atteinte inflammatoire, l’utilisation du condom de même que le dépistage des ITS et un traitement précoce de celles-ci sont recommandés.
Il ne faut pas oublier qu’une atteinte inflammatoire pelvienne vient avec des complications. En effet, même après un seul épisode, il y a des risques d’infertilité, de grossesse ectopique (18%) et de douleur pelvienne chronique (20%). Évidemment, le taux de complication augmente avec le nombre d’épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne.
Quel est le tx du PID?
Pour le traitement, différents régimes existent. Un relais per os après 24h de traitement IV peut être effectué s’il y a une amélioration du tableau clinique. Il est recommandé que le/ les partenaire(s) de la patiente soient informé(s) du diagnostic et soient traités.
La patiente peut faire la divulgation ou on peut l’accompagner dans ce processus et le faire à titre de professionnel de la santé (si la patiente le souhaite). Il est primordial de traiter les partenaires de la patiente qui répondent aux critères suivants :
- ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic ;
- le plus récent partenaire de la personne infectée, s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant le début des symptômes ou au moment du diagnostic
- ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution de ses symptômes.
Par conséquent, il est important de mentionner à la patiente de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes. Optimalement, elle et son partenaire actuel doivent prendre leur traitement en même temps.
Exemple de régime IV : cefoxitin 2g
Quels sont les critères d’hospitalisation d’une atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
En quoi consiste la théorie des menstruations rétrogrades pour expliquer l’endométriose?
Sampson a décrit cette théorie en 1927 et elle demeure à ce jour la théorie la plus acceptée. On l’explique par le refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale.
Ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et même de croître. À l’appui de cette théorie, on remarque que les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé) ont une plus haute incidence d’endométriose.
Quels sont les facteurs de risque de souffrir d’endométriose?
1. Tendance familiale
Aucun gène identifiable à ce jour, mais l’incidence est augmentée pour la famille du 1er degré, soit environ 6 fois plus de risque que la population générale. C’est une maladie polygénique et multifactorielle.
2. Mutations génétiques et polymorphisme
Deux gènes sont suspectés d’agir dans la genèse de l’endométriose: le EMX2 et le PTEN. D’autres études sont nécessaires pour déterminer leur rôle exact.
Plusieurs molécules semblent jouer un rôle dans la génèse de l’endométriose, mais le rôle des gènes qui codent pour ces substances reste à élucider.
Il s’agit de :
- Interleukine 15,
- glycodeline,
- Dickkopf-1,
- semaphorine E,
- aromatase,
- récepteur progestérone
- plusieurs facteurs angiogéniques.
3. Défaut anatomique
L’obstruction du tractus génital inférieur, comme dans l’hymen imperforé, un septum vaginal transverse ou une corne utérine non communicante, augmente le risque de développer de l’endométriose en raison de l’augmentation des menstruations rétrogrades.
4. Toxines environnementales
Les tetrachlorodibenzo-dioxines (TCDD) qui se trouvent dans les déchets industriels, qui contaminent la nourriture, stimulent la production d’endométriose.
Que cherche-t-on à l’anamnèse et l’examen physique lorsqu’on suspecte une endométriose?
Le diagnostic sera d’abord évoqué par l’histoire de douleur menstruelle centrale et cyclique et la possible présence de dyspareunie, dyschésie, dysurie ou infertilité. Un questionnaire complet incluant les antécédents personnels et familiaux, l’histoire gynécologique et la revue des systèmes complète, devra être effectué afin de bien orienter nos examens diagnostiques.
L’examen physique peut parfois nous mettre sur la piste lors de l’examen au toucher rectovaginal qui peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés. On peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérente, un utérus retroversé fixe et douloureux, ouencore un cul-de-sac postérieur induré et douloureux.
L’inspection visuelle et l’examen au spéculum vont rarement nous orienter sur le diagnostic. Parfois ou peut voir des nodules rouge vif ou bleutés dans le vagin, sourtout dans le cul-de-sac postérieur. Ils correspondent à des lésions d’endométriose la plupart du temps.
Comme imagerie, on peut faire une échographie ou un IRM. Que trouverait-on?
L’échographie pelvienne trans-abdominale, mais surtout trans-vaginale, peut identifier de l’endométriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100% selon les études.
L’image échographique de l’endométriome correspondra à un kyste liquidien avec parfois un septum épais et des parois épaissies. Le Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste et non à l’intérieur de celui-ci. Bien que très utile et évocatrice du diagnostic, l’échographie à elle seule ne pose pas le diagnostic officiellement.
La résonance magnétique (IRM) pourra nous démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose comme le cul-de-sac postérieur et les ovaires. Bien que les images soient assez claires pour porter le diagnostic, on ne peut poser officiellement le diagnostic avec cet examen.
Quelle est la méthode de choix pour poser le diagnostic de façon certaine de l’endométriose?
La méthode de choix pour porter le diagnostic de façon certaine et officielle demeure la laparoscopie diagnostique. Elle nous permet également de déterminer le stade de la maladie.
Les lésions peuvent toucher le péritoine et les différents organes pelviens. L’apparence des lésions varie selon l’évolution de la maladie.
Ainsi une lésion jeune et nouvelle sera plutôt rougeâtre. Plus elle sera mature, plus elle deviendra brune, noire ou bleutée. Les lésions plus anciennes deviendront blanchâtres et cicatricielles.
Les lésions peuvent être surélevées ou encore causer des dépressions ou des trous dans le péritoine. Elles peuvent aussi se présenter sous la forme de lésions étoilées blanchâtres ou de vésicules claires à la surface du péritoine. Elles peuvent être superficielles ou profondes.
Qu’est-ce qu’un endométriome?
On peut découvrir des kystes d’endométriose sur un ou les deux ovaires. On les appelle endométriome. Ils peuvent être uni ou multi-loculé et leur diamètre est très variable.
Lorsque rompu, leur contenu a l’allure de chocolat fondu. C’est pourquoi on les surnomme kyste chocolaté.
Outre les lésions typiques d’endométriose, on prend aussi en compte les adhérences causées par l’endométriose dans la classification. Celles-ci peuvent causer des dommages importants tant du point de vue de la douleur provoquée que du pronostic de fertilité.
Le diagnostic ne requiert pas la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie. Par contre, si l’on achemine du tissu prélevé lors de la laparoscopie, le pathologiste identifiera des glandes et du stroma endométrial.
Quels sont les micro-organismes possiblement impliqués dans l’atteinte inflammatoire pelvienne?
