Embryologie Flashcards
Comment calcule-t-on l’âge “embryologiquement”?
L’âge est calculé en temps post-conception par opposition à l’âge gestationnel qui se mesure à partir de la DDM. De façon générale, l’âge gestationnel est de 2 sem de plus que l’âge post-conception
Quelles sont les différentes façons de déterminer le sexe?
Le sexe chromosomique est défini par les chromosomes sexuels, habituellement XX ou XY.
Le sexe gonadique est défini par la différenciation des gonades en ovaires ou en testicules.
Le phénotype sexuel est défini par l’aspect des OGE et par l’apparition des caractéristiques sexuelles secondaires au moment de la puberté.
L’identité de genre et le genre par lequel une personne est reconnue socialement tient compte des facteurs biologiues et psychologiques
Quelles sont les caractéristiques du sexe chromosomique?
Il est déterminé au moment de la fécondation alors que les 23 chromosomes du spermatozoïde (contenant un chromosome sexuel X ou Y) se joignent aux 23 chromosomes de l’ovocytes (contenant un seul chromosome sexuel X) afin de former un zygote de 46 chromosomes (46 XX ou 46 XY).
L’embryon développe initialement un appareil génital primitif indifférencié.
Quelles sont les caractéristiques du sexe gonadique?
Entre la 4e et la 6e semaine de développement, les cellules germinales primitives, qui sont destinées à former les gamètes (ovules et spermatozoïdes), migrent de la vésicule vitelline vers les crêtes gonadiques (gonadal ridge), qui se trouvent de part et d’autre des canaux mésonéphriques et paramésonéphriques.
Ces canaux donneront naissance aux appareils génital et urinaire. Compte tenu de cette proximité, des malformations urinaires sont souvent associées aux malformations génitales.
Les cellules germinales primitives prolifèrent par mitose pour atteindre le nombre de 10 000 à la fin de la 6e semaine. Les gonades sont alors composées de cellules germinales primitives et de cellules de soutien dérivées de l’épithélium coelomique et du mésenchyme de la crête gonadique de la gonade.
Comment se produit la différenciation gonadique?
L’initiation de la différentiation gonadique dépend du sexe chromosomique. À la 6e semaine, les gonades indifférenciées sont aptes à devenir un ovaire ou un testicule.
1. Différenciation gonadique chez le mâle
Durant la 7e semaine, sous l’influence du gène SRY (sex-determining region of the chromosome Y) situé sur le bras court du chromosome Y, une cascade génétique induit le développement de la gonade indifférenciée en testicule.
Ce gène produit la protéine TDF (Testicular Determining Factor) dans la gonade masculine. La protéine TDF enclenche la différenciation testiculaire en favorisant l’atrophie du cortex gonadique, la formation dans la portion médullaire des cellules de Sertoli qui entrelacent les cellules germinales primordiales et sécrètent l’hormone antimüllérienne (AMH), puis la formation des cellules de Leydig qui débutent la production de testostérone vers la 8e semaine.
2. Différenciation gonadique chez la femelle
Les embryon féminins, avec leur formule chromosomique 46XX, ne possèdent pas le gène SRY. Ils ne produisent donc pas la protéine TDF. En l’absence de TDF, la portion médullaire de la gonade régresse alors que le cortex se développe en ovaire. Les cellules germinales primitives prolifèrent rapidement entre la 6e et la 8e semaine par mitose, pour atteindre 6-7 millions d’ovogonies vers 18 semaines (le maximum d’ovogonies).
Les ovogonies deviennent des ovocytes vers 12 semaines, au moment où ils entrent dans la première méiose, stoppée en prophase jusqu’à l’ovulation.
Le nombre d’ovocyte décroit par la suite pour atteindre 1-2 millions à la naissance, 40 000 à la puberté et finalement 300-400 ovules fécondables.
Du cortex ovarien se forment les cellules de la granulosa qui entourent chq ovocyte en couche unistratifiée pour former des follicules primordiaux vers 18 semaines et les cellules de la thèque, qui produisent un peu d’oestradiol jusqu’à la puberté.
Malgré tout, la stéroïdogenèse de l’ovaire demeure faible à ce stade, et le développement des canaux de Müller en organes génitaux internes est indépendant de l’ovaire.
Comment se produit la différenciation des canaux (organes génitaux interne OGI) ?
Deux types de canaux coexistent chez tous les embryons jusqu’à la fin de la 6e semaine : les canaux paramésonéphriques (Müller) et les canaux mésonéphriques (Wolff). Peu importe le sexe, vers la 6e semaine, les canaux de Müller s’allongent caudalement, se fusionnent inférieurement pour former, avec la portion inférieure du tube digestif primitif, le cloaque (en forme de Y).
Vers la 7e semaine, le cloaque se cloisonne dans l’axe longitudinal pour donner le sinus uro-génital (future vessie) en antérieur et le rectum en postérieur. Par la suite, un des 2 canaux persiste pour former les OGI alors que l’autre régresse à l’exception de quelques vestiges non fonctionnels.
Le développement des OGE et des OGI masculins nécessite la présence de testostérone sécrétée par le testicule, alors que le développement des OG féminins ne requiert pas d’hormone ovarienne.
1. Différenciation des canaux chez le mâle
Le facteur qui détermine le type de canal qui persistera est la sécrétion d’hormone antimüllérienne (AMH) par les testicules. L’AMH produite par les cellules de Sertoli diffuse localement autour du testicule primitif et cause la dégénérescence du canal de Müller ipsilatéral vers la 7e semaine.
La testostérone produite par les cellules de Leydig a un effet stimulant sur le canal de Wolff ipsilatéral qui forme, vers la 8e semaine, l’appareil excréteur des spermatozoïdes (vésicule séminale, épididyme, canal déférent). De plus, la testostérone entraine la formation des bourgeons prostatiques à partir de l’urètre.
2. Différenciation des canaux chez la femelle
Chez l’embryon féminin, il n’y a pas de sécrétion d’AMH, vu l’absence de cellules de Sertoli. Il n’y a donc pas d’involution des canaux de Müller. Ces derniers se différencient durant la 9e semaine. Ils forment une structure en Y où chaque “bras” devient une trompe de Fallope, alors que la partie inférieure forme l’utérus, le col et le tier sup du vagin.
Avant la fusion complète de leur portion inférieure, les canaux de Müller droit et gauche sont d’abord séparés par un septum, qui se résorbe vers la 12e semaine par un processus de canalisation. L’absence de testostérone résulte en l’involution des canaux de Wolff vers la 10e semaine.
Chez environ 25% des femmes, on retrouve des vestiges des canaux de Wolff, la plupart du temps de petits kystes bénins sans risque de transformation maligne, découvert fortuitement. Dans le mésosalpinx, il se nomment hydatide de Morgani, alors qu’on les appelle kystes de Gartner lorsqu’ils se trouvent latéralement au tier supérieur du vagin.
Comment se fait la différenciation des OGE?
Contrairement aux OGI qui se forment à partir de canaux différents pour l’homme et la femme, les OGE se forment à partir de structures neutres et bipotentes : le tubercule génital, le sinus urogénital (issu du cloisonnement du cloaque) et les renflements/pli labioscrotaux.
Leur différenciation dépend de la sécrétion hormonale des gonades et se déroule entre la 9e et la 12e semaine.
Comment se produit la différenciation des OGE chez l’homme? Chez la femme?
1. Différenciation des OGE chez le mâle
La testostérone fabriquée par les cellules de Leydig du testicule stimule la croissance du tubercule génital pour former le pénis. Pour obtenir un développement normal des OG masculins, la testostérone doit être transformée en dihydrotestostérone (DHT) par la 5alpha-réductase (enzyme sécrétée par la prostate).
La DTH est plus puissante que la testostérone et permet la croissance du pénis, de son gland et la fusion des plis labio-scrotaux afin de former le scrotum. Le sinus uro-génital devient l’urètre.
2. Différenciation des OGE chez la femelle
En l’absence de testostérone et de DHT, les OGE se féminisent. La croissance du tubercule génital est limitée par l’absence de testostérone et forme le clitoris. Le sinus uro-génital forme les 2/3 distaux du vagin, l’urètre et les petites lèvres. La portion céphalade du sinus uro-génital se fusionne à la portion caudale des canaux de Müller puis la membrane transversale les séparant se canalise afin de former le vagin.
Les renflements labio-scrotaux demeurent distincts et forment les grandes lèvres.
Une exposition de l’embryon féminin aux androgènes durant cette période peut entraîner une virilisation des OGE. Une hypertrophie clitoridienne, une fusion labio-scrotale ainsi qu’une persistance du sinus uro-génital peuvent alors être constatés. Inversement, un niveau insuffisant de testostérone ou de DHT peut amener une masculinisation incomplète des OGE d’un embryon masculin.
Quels sont les 2 phénomènes de fusion nécessaires pour avoir des OG féminins “normaux”?
- La première fusion accole la portion inférieure des canaux paramésonéphriques (Müller) afin de former l’utérus, le col et le 1/3 supérieur du vagin. Il s’agit du processus décrit précédemment comme la formation en Y des canaux, alors que chaque bras supérieur du Y demeure distinct et forme les trompes de Fallope. Cette fusion longitudinale doit être suivie d’un phénomène de canalisation qui consiste en la régression de la paroi médiane de chaque canal qui initialement forme un septum longitudinal.
- La deuxième fusion unit la partie inférieure des canaux de Müller et la partie supérieure du siunus uro-génital, suivie également par une canalisation résultant de la régression du septum transversal afin de former le vagin complet.
Lorsque ces phénomènes ne se produisent pas tels que décrit ci-haut, une malformation des OGI en découle, appelée une anomalie müllérienne. On estime que 4% de la population féminine présente une telle malformation, allant de l’agénésie complète à une simple indentation du fundus utérin. Les malformations müllérienne incluent :
- agénésie des canaux de Müller
- anomalies de fusion verticale
- défaut de fusion latérale
Puisque les ovaires ont une origine embryologique différente, soit les gonades indifférenciées plutôt que les canaux paramésonéphriques, les femmes présentant une anomalie müllérienne, même sévère, ont une fct ovarienne normale. Les manifestations cliniques des anomalies müllériennes varient selon l’importance du défaut. On y retouve souvent :
- aménorrhée primaire
- avortement spontanés répétés
- accouchement prématurés
- restriction de croissance IU
- endométriose
Qu’est-ce que l’agénésie des canaux de Müller?
L’agénésie Müllérienne découle d’une absence complète du développement des canaux de Müller chez un embryon féminin. Ces femmes n’ont pas d’utérus, de col utérin, ni de trompes, mais possèdent un vagin borgne puisque les 2/3 du vagin inférieur originent du sinus uro-génital. Leur fct ovarienne est normale.
Le terme dysgénésie est substitué au terme agénésie lorsqu’un peu de tissu utérin non-fonctionnel est présent. Cette pathologie ne représente que 3% des anomalies müllérienne et est également appelée le syndrome de Rokitansky-Kauster-Hauser-Mayer.
Le dx est posé à l’adolescence, lorsque la patiente consulte pour une aménorrhée primaire accompagnée d’un développement normal des caractères sexuels secondaires, vu la présence d’ovaires normaux.
Une stérélité irréversible en résulte, mais des dilatations vaginales permettent généralement des rapports sexuels.
Quelles sont les anomalies de fusion verticale?
Une membrane résulte de la jct entre la portion inférieure des canaux de Müller et la portion supérieure du sinus uro-génital. Un défaut de canalisation de cette jct nommée plaque vaginale crée un septum vaginal transverse résiduel.
Les ovaires, les trompes, l’utérus et les OGE sont normaux, mais les 2/3 inf du vagin ne communiquent pas avec le tiers supérieur.
Le flux menstruel ne pouvant s’écouler, l’adolescente consulte pr des dlr abdominales cycliques malgré une aménorrhée. L’examen physique révèle souvent une masse pelvienne résultant de l’accumulation de sang dans le tiers supérieur du vagin, l’utérus, les trompes et la cavité abdominale. Cette anomalie très rare survient chez environ 1 femme sur 50 000.
Quels sont les différents défauts de fusion latérale?
Le processus de fusion latérale peut être problématique d’un seul côté ou des deux côtés des canaux paramésonéphriques.
1. Utérus unicorne
Une anomalie unilatérale résulte en un utérus dis “unicorne”, car la corne contralatérale est déficiente ou absente. Une corne déficiente appelée rudimentaire peut être constituée uniquement de myomètre, ou encore contenir de l’endomètre en son centre, ce dernier pouvant communiquer avec la cavité utérine ou en être isolé.
Cette dernière situation résulte en une accumulation de sang menstruel au sein de la corne borgne et du reflux dans la cavité pelvienne causant des dlr et favorisant le développement d’endométriose.
Par ailleurs, une anomalie müllérienne asymétrique est fréquemment associée à une anomalie du tractus urinaire ipsilatéral. Une imagerie des reins est alors indiquée.
L’utérus unicorne se distend moins bien durant la grossesse, donc le taux d’accouchement prématuré et la restriction de croissance IU sont plus fréquents.
Les anomalies symétriques varient en fct du moment de défaut de fusion.
2. Utérus didelphe
Un défaut de fusion latérale précoce des canaux de Müller résulte en un utérus didelphe, comprenant deux “hémi-utérus” ayant chacun une trompe et un col utérin (d’où la nécessité d’effectuer 2 cytologies pour dépister le cancer du col!!).
3. Utérus bicorne
Lorsque le défaut de fusion se produit un peu plus tardivement, la fusion est complète au niveau du col (donc un seul col), mais incomplète au niveau du corps utérin. Celui-ci prend une allure de chapeau de lutin, on l’appelle l’utérus bicorne. Vu de l’extérieur, une dépression est visible au fundus utérin. Un utérus didelphe ou bicorne augmente les risques d’accouchement prématuré, de restriction de croissance IU et de malprésentation du foetus (soit en siège, soit en transverse).
4. Septum vaginal longitudinal
Un septum vaginal longitudinal partiel ou complet peut accompagner ces pathologies. Un septum vaginal partiel est souvent asx et découvert fortuitement lors de l’accouchement, mais peut également causer de la dyspareunie et nécessiter une exérèse. Un septum vaginal complet associé à un utérus didelphe peut isoler un col dans une cavité vaginale borgne et causer un reflux menstruel semblable à un septum vaginal transverse, mais unilatéral et donc en présence de menstruations normales par évacuation du sang controlatéral.
5. Utérus septé
Une fusion latérale complète qui n’est pas suivie d’une canalisation adéquate résulte en un utérus septé dont la cavité est scindée en deux par une membrane fibreuse plus ou moins longue selon l’importance du défaut. Il s’agit de l’anomalie müllérienne la plus fréquente. Des avortements spontanés répétés découlent de l’implantation du foetus sur le septum hypovascularisé. Cet impact clinique peut être renversé par la résection du septum par hystéroscopie (introduction d’une caméra et d’instruments ds la cavité utérine par le vagin et le col)
Contrairement à l’utérus bicorne, l’utérus septé apparait normal de l’extérieur.
6. Utérus en coeur, ou arqué
Un utérus comportant une indentation mineure du fundus est appelé arqué ou en coeur et se comporte comme un utérus normal sans répercussion clinique négative.
Peu importe le défaut symétrique, les complications obstétricales sont plus fréquentes que dans la population générale (avortements spontanés répétés, prématurité, restriction de croissance IU, malprésentation, etc.)
Qu’est-ce que l’hymen imperforé?
C’est une malformation des structures génitale. Elle ne peut être classifiée comme une anomalie müllérienne, car l’hymen ne provient pas des canaux paramésonéphriques. Il s’agit plutôt d’un défaut complet de perméabilisation de la membrane uro-génitale découlant du cloaque.
L’hymen normal peut présenter différentes formes suite à cette perméabilisation, comme annulaire, septé, criblé, etc. L’hymen imperforé ne permet pas l’expulsion du sang menstruel, donc la présentation clinique peut être semblable à celle du septum vaginal transverse.
Cependant, comme l’obstruction est plus basse, les sécrétions vaginales peuvent également s’y accumuler et former un mucocolpos (vagin rempli de sécrétions) avant la ménarche.
Un examen des OGE permet le dx. Un coton-tige peut faciliter l’évaluation de la profondeur vaginale. L’incidence est d’environ 1% des femmes et le tx consiste en une simple incision cruciforme au bistouri.
Quelles sont les généralités des anomalies du développement sexuel?
Les anomalies du développement sexuel peuvent être diagnostiquées à diverses étapes de la vie selon la sévérité de l’anomalie. Le dx peut être fait :
- dès la naissance en présence d’ambiguité des OGE
- à l’adolescence lors d’une puberté anormale
- à l’âge adulte en présence d’infertilité
Les différentes étiologies de ces anomalies dépassent largement les objectifs du cours, il convient simplement d’expliquer quelques termes.
Qu’est-ce que l’hermaphrodisme vrai?
Le terme hermaphrodisme vrai, maintenant appelé trouble du développement sexuel ovotesticulaire, implique la présence de tissu ovarien ET testiculaire chez le même individu. On nomme ovotestis une gonade contenant du tissu ovarien et testiculaire.
L’individu peut posséder 2 ovotestis ou bien un ovotestis accompagné d’un ovaire/testicule. Le caryotype est généralement 46 XX, mais une mosaïque 46XX/46XY ou plus rarement 46 XY sont possibles.
Le développement des OGI correspond à la gonade ipsilatérale alors que les OGE présentent un certain niveau de virilisation, vu la présence de testostérone résultant généralement en une ambiguïté sexuelle à la naissance. Moins de 1000 cas ont été répertoriés.
