Virus du papillome humain et ses complications Flashcards
Qu’est-ce que le VPH?
Le VPH est un petit virus (55nm) à ADN dont le génome circulaire contient 7900 paires de bases. Parmi les sérotypes (souches) différents de VPH, certains auront un tropisme cutané (p.ex. verrues vulgaires, verrues plantaires) alors que les autres auront un tropisme muqueux.
Au sein des virus à tropisme muqueux, certains se logeront préférentiellement dans la sphère ano-génitale alors que d’autres infecteront davantage la sphère ORL.
Quelle est l’épidémiologie du VPH?
Il ne fait plus aucun doute que l’infection au VPH est de loin l’ITSS la plus répandue. Au moins 10% de la population est porteuse et la prévalence grimpe jusqu’à 60% au sein de certains groupes à haut risque. Les infections nouvelles au VPH sont beaucoup plus rares après l’âge de 30 ans, mais la persistance virale est beaucoup plus fréquente.
Le risque à vie d’une femme sexuellement active de contracter un jour le VPH est estimé entre 70-85%. Rappelons que la transmission du VPH se fait habituellement par voie sexuelle.
Le port du condom offre une protection limitée, car les VPH peuvent se transmettre par contact avec des régions génitales non couvertes par le condom (INSPQ).
Le spectre des conditions cliniques gynécologiques associées au VPH est très vaste. L’infection au VPH peut être totalement asymptomatique comme hautement problématique avec un risque de transformation néoplasique.
Quels sont les facteurs de risque de contracter le VPH?
- Le jeune âge aux premières relations sexuelles
- Un grand nombre de partenaires sexuels
- L’acquisition d’une autre ITSS concomitante
- Les conditions d’immunosuppression
- Les rapports sexuels ano-génitaux
- Un nouveau partenaire sexuel
- Le tabagisme actif
Comment se transmet le VPH?
L’infection au VPH nécessite un contact humain-humain. L’épithélium des muqueuses sert de barrière au virus, mais un très simple bris permet son introduction au sein de son hôte. Une fois introduit dans les cellules, le virus gardera sa forme épisomale (circulaire) jusqu’à son élimination par le système immunitaire de l’hôte. Durant cette période, la personne infectée pourra être asymptomatique ou encore présenter des lésions cliniques.
Les virus qui touchent la région génitale (et anale) sont classés selon leur potentiel oncogénique (cancéreux). Quelles sont les différentes classes?
Les VPH à bas risques sont ceux qui donneront des infections transitoires, bien que parfois très désagréables, mais avec très peu de risque de transformation cancéreuse. Les VPH 6 et 11 sont les deux plus grands joueurs dans cette catégorie.
Les lésions classiques induites par ces deux virus sont:
- les condylomes,
- les lésions intra-épithéliales de bas grade sur le vagin ou le col utérin,
- la papillomatose laryngée.
Les VPH à haut risque les plus prévalents sont les sous-types 16 et 18. Ce sont les deux types viraux les plus communément retrouvés dans les lésions de grade élevé sur le col utérin et les plus impliqués dans la genèse du cancer du col. Les VPH à haut risque induisent également 40% des cancers vulvaires.
Quels sont les sérotypes de VPH “cutanés” ?
- Verrues vulgaires: types 2 et 4
- Verrues plantaires: type 1
- Verrues du boucher: type 2 et 7
- Verrues planes: 3 et 10
Quels sont les sérotypes de VPH “muqueux” ?
1. Tropisme pour les organes gynécologique et le larynx
- La vulve
- Le vagin
- Le col utérin
- L’anus
- Les cordes vocales
2. Faible risque
- 6, 11,
- Traduction clinique:
- Condylomes
- Lésion de bas grade au col utérin
- Papillomatose laryngée
3. Haut risque
- 16,18,
- Traduction clinique:
- Lésion de haut grade(pré-cancéreuse)
- sur le col utérin (CIN), la vulve (VIN), le vagin(VAIN) et l’anus (AIN)
- Lésion de haut grade(pré-cancéreuse)
- Cancer du col utérin, du vagin, de la vulve et de l’anus
Quel est l’intervalle entre l’acquisition du virus et son expression?
L’intervalle entre l’acquisition du virus et son expression clinique varie. La personne atteinte pourra être asymptomatique (mais contagieuse) pour une période de trois semaines à plusieurs mois puis présenter des symptômes en fonction de l’endroit où s’est logé le virus.
La femme aux prises avec des condylomes pourra voir ou sentir les verrues tandis que d’autres sauront qu’elles ont été infectées suite à un résultat anormal au test Pap.
La majorité des femmes immunocompétentes qui reçoivent les traitements adéquats élimineront le virus en 5 à 6 mois pour les VPH à bas risque.
Les femmes porteuses d’un VPH à haut risque mettront en moyenne de 8 à 14 mois pour éliminer le virus. En cas d’échec à l’élimination, les VPH à haut risque auront la capacité d’intégrer leur génome à celui de l’hôte pour ensuite prendre le contrôle des signaux de croissance cellulaire des cellules infectées. Cette intégration du génome viral au génome de l’hôte est l’élément clé pour la transformation néoplasique d’une lésion induite par le VPH.
La présentation clinique d’un VPH peut être asx, une lésion intra-épithéliale du col utérin, une lésion du vagin, une lésion anale, une lésion de la vulve, ou un cancer. Quelle est la forme la plus fréquente?
L’infection asymptomatique est de loin la forme la plus fréquente de l’infection. Entre le moment de l’infection et les symptômes physiques, quelques semaines à quelques mois (même plus) peuvent s’écouler. Certaines personnes pourront même éliminer le virus sans n’avoir présenté aucune condition clinique.
Cependant, l’infection asymptomatique est associée avec une excrétion virale dans les sécrétions et les muqueuses. Il y a risque de transmission lors des rapports sexuels.
Les condylomes sont de petites verrues génitales dont 90% sont induites par les VPH 6 ou 11. Les condylomes peuvent se situer sur les petites et les grandes lèvres, dans le vagin, sur le col ainsi qu’à la région péri- anale. Elles sont souvent décrites comme des « crêtes de coq » vu leur allure surélevée. La charge virale à l’intérieur de la verrue est très élevée et le risque de transmission est très important (jusqu’à 25% après un seul rapport sexuel).
Plusieurs modalités de traitement existent :
- acide trichloracétique,
- cryothérapie (azote),
- laser,
- excision chirurgicale,
- Imiquimod (Aldara ou Vyloma).
Plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires pour les éradiquer.
Pourquoi le col utérin est-il si sensible au VPH?
Le col utérin est un organe très sensible à l’infection au virus du papillome humain en raison de ses origines embryologiques et conséquemment son histologie très particulière.
Le revêtement périphérique du col est recouvert d’un épithélium squameux tandis que la région endocervicale est tapissée d’un épithélium glandulaire (ou cylindrique). Le passage d’un épithélium à l’autre se fait via une région appelée la « zone de transformation ».
Durant la vie foetale et l’enfance, la jonction entre l’épithélium squameux et glandulaire se situe distalement sur l’exocol. Après la puberté et l’acidification du vagin qui s’ensuit, la jonction entre les deux épithéliums migrera vers l’endocol. La zone qui se situe entre la zone de jonction originale et la nouvelle zone de jonction se nomme la zone de transformation. Dans cette zone de transformation, le rythme du renouvellement cellulaire est très rapide et propice à l’infection au VPH.
En quoi consiste le dépistage à l’infection au VPH sur le col?
Le dépistage de l’infection au VPH sur le col se fait via le test Pap qui consiste à prélever des cellules de l’exocol avec une spatule de bois (spatule de Ayre) et des cellules de l’endocol avec une petite brosse ou un coton-tige.
La recommandation actuelle est de commencer le dépistage à l’âge de 21 ans. Le dépistage est essentiel puisque l’infection du col au VPH est le plus souvent asymptomatique.
Les femmes qui reçoivent un résultat de test Pap anormal seront référées en clinique de colposcopie en fonction du degré d’anomalie de leur test. L’examen colposcopique permet une visualisation magnifiée du col et le prélèvement de biopsies si cela est nécessaire pour confirmer la nature de la lésion sur le col. La clinique de colposcopie possède aussi l’équipement nécessaire au traitement des lésions pré-cancéreuses.
Où sont principalement localisées les lésions au VPH sur le col?
L’infection du col utérin par le VPH se localisera préférentiellement sur l’épithélium squameux. Ces lésions sont appelées « Lésions intraépithéliales de bas grade (LIBG) ou de haut grade (LIHG ou LIGE) » selon le type d’infection sous-jacente.
Cependant, certains VPH à haut risque auront la capacité d’infecter la région glandulaire du col utérin et induire une lésion spécifique appelée « adénocarcinome in situ (AIS)».
À quoi ressemble une lésion au VPH de bas grade sur le col?
L’infection du col utérin par un VPH de bas risque (6 et 11 le plus souvent) se traduira soit par des atypies mineures (invisibles à l’oeil nu) ou encore par une lésion de bas grade dont les conséquences à long terme sont minimales.
Comme le virus est éliminé par le système immunitaire (souvent en moins de deux ans), aucun traitement n’est nécessaire. En conséquence, les lésions de bas grade ne requièrent qu’un suivi en colposcopie aux 6 mois, jusqu’à disparition de la lésion ou jusqu’à ce qu’elle se développe vers une lésion de haut grade qui nécessitera alors un traitement.
À quoi ressemble une lésion au VPH de haut grade sur le col?
En contrepartie, l’infection du col par un VPH à haut risque (dont 16 et 18) est beaucoup plus encline à induire une lésion de haut grade. En l’absence d’un traitement efficace, on estime qu’une lésion de haut grade présente un risque de transformation néoplasique de 20 à 40%.
L’intervalle attendu entre l’infection au VPH de haut risque et la transformation néoplasique est de 10 ans (temps nécessaire à l’intégration du génome viral à celui de l’hôte). Cependant, des délais aussi courts que 12 à 18 mois ont également été recensés.
La progression d’une lésion de bas grade en lésion de haut grade est un phénomène beaucoup plus controversé. Comme les origines virologiques de ces deux lésions sont différentes, la progression d’une lésion de bas grade semble peu probable. Cependant, comme les phénomènes de co-infection par deux virus différents en même temps ou encore de réinfection par un autre virus sont possibles, on peut avoir l’impression qu’une lésion progresse.
Une fois le VPH bien établi sur le col utérin sous forme de lésion intra-épithéliale, il est beaucoup moins transmissible.
À quoi ressemble les lésions vaginales causées par le VPH?
(VAIN-vaginal intraepithelial neoplasia)
Bien que beaucoup moins sensible au VPH, le vagin peut aussi être infecté. Des lésions de bas grade et de haut grade peuvent s’y retrouver.
Le risque de transformation néoplasique est faible, mais les lésions de haut grade nécessitent un traitement, au laser le plus souvent.
Lésions blanches, verruqueuses, sessiles.
À quoi ressemblent les lésions anales causées par le VPH?
(AIN-anal intraepithelial neoplasia)
Le revêtement histologique du canal anal présente de grandes similitudes au col utérin le rendant aussi vulnérable à l’infection au VPH. Le revêtement extérieur est tapissé par un épithélium squameux et ce dernier rejoint l’épithélium glandulaire endo-anal.
La zone de transformation permet le passage d’un épithélium à l’autre. On y retrouve conséquemment les mêmes types de lésions que sur le col (lésions de bas grade et de haut grade) avec un risque de transformation néoplasique comparable pour les lésions de haut grade.
Les rapports sexuels ano-génitaux représentent le facteur de risque le plus important pour l’infection endo-anale au VPH.
À quoi ressemblent les lésions vulvaire de VPH?
(VIN-vulvar intra epithelial neoplasia)
Les petites et les grandes lèvres peuvent aussi être le siège de lésions pré-cancéreuses induites par le VPH. On estime qu’environ 30 à 40% des cancers de la vulve sont en lien avec une infection préalable au VPH à haut risque qui a progressé vers un cancer.
Contrairement aux condylomes qui sont des lésions surélevées et bien circonscrites, le VIN est souvent plus plat et plus diffus. Le diagnostic devient plus difficile.
Les lésions de haut grade sur la vulve doivent être traitées afin d’éviter la transformation néoplasique. Le symptôme le souvent associé au VIN est le prurit vulvaire (TJRS à la mm place).
À quoi ressemblent les cancers causés par le VPH?
Les lésions pré-invasives de haut grade sur le col, le vagin, la vulve et l’anus ont toutes un risque de transformation néoplasique en l’absence de traitement.
En quoi consiste le tx d’un cancer du col?
Le traitement du cancer du col est étroitement lié au stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.
Les petites tumeurs confinées au col ou avec une petite atteinte du vagin pourront être traitées chirurgicalement. L’hystérectomie est le traitement standard. L’étendue de l’hystérectomie sera modulée en fonction de la taille de la tumeur.
Cependant, si la tumeur est très grosse ou envahit les tissus environnants, la patiente sera traitée en radiothérapie.
Les patientes en âge de reproduction aux prises avec une petite tumeur peuvent recevoir un traitement plus conservateur qui consiste à enlever seulement une partie du col tout en conservant le corps utérin (trachélectomie). Ceci pourra leur permettre de conserver leur potentiel de fertilité.
Quels sont les facteurs de risque du cancer vulvaire?
On a longtemps cru qu’il n’y avait aucun agent étiologique précis au cancer de la vulve. Ce concept a maintenant été contesté et la plupart s’entendent pour dire que les conditions chroniques qui touchent la vulve sont à risque de transformation néoplasique.
Les trois conditions les plus fréquentes sont les suivantes :
1. Le VIN (infection au virus du papillome humain) est une condition en lien avec le VPH à haut risque qui touche la vulve, souvent de manière plus multicentrique. Les petites et les grandes lèvres peuvent être touchées.
Le risque de transformation néoplasique du VIN de haut grade est plus faible que la lésion de haut grade qui touche le col. Le suivi étroit et le traitement du VIN par l’excision ou le laser réduisent considérablement le risque de cancer de la vulve.
2. La maladie de Paget est une affection cutanée qui s’apparente à la maladie de Paget du sein, mais qui n’a rien à voir avec la maladie de Paget des os. Elle génère des lésions eczématoïdes (rouges, humides et prurigineuses) qui atteignent surtout les régions pileuses de la vulve avec extension possible au mont Venus et au pli inter-fessier.
La surface des lésions rouges est souvent veloutée avec des zones blanches qui rappellent l’apparence du « glaçage à gâteau». La maladie de Paget a une forte propension à récidiver et à s’étendre au-delà des limites visibles à l’oeil nu.
3. Le lichen scléreux atrophique (LSA) est une condition qui touche préférentiellement la femme âgée. Son symptôme le plus marquant est le prurit vulvaire très intense qui peut réveiller la femme la nuit et qui pousse au grattage jusqu’à l’excoriation. Il touche la vulve surtout sur les zones non pileuses. Il induit une atrophie vulvaire avec une éventuelle fusion des petites lèvres et enfouissement du clitoris. On traite le LSA avec des crèmes de corticostéroïdes puissants qui ont de bons résultats. Cette pathologie chronique et auto-immune nécessite un traitement à vie. Ce milieu inflammatoire chronique est un milieu propice à la transformation néoplasique.
Quel est le tx du cancer vulvaire?
Le traitement du cancer de la vulve est chirurgical. La lésion sera resséquée avec une marge saine circonférentiellement. Les ganglions inguinaux seront aussi prélevés afin d’exclure une atteinte métastatique.
Des traitements complémentaires en radiothérapie seront offerts aux femmes dont les marges de résection de la tumeur sont jugées trop serrées ou en présence de métastases ganglionnaires.
