Syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel Flashcards
Quelle est l’épidémiologie du syndrome prémenstruel?
Environ 75 % des femmes vont éprouver des symptômes prémenstruels à des degrés divers. Même si près de 40% des femmes peuvent trouver que ces symptômes sont incommodants, seulement 2 à 6 % auront un syndrome prémenstruel qui interfère avec leur vie normale et 2% auront un trouble dysphorique prémenstruel.
Ces symptômes peuvent débuter dès la ménarche. On pourra noter une exacerbation des symptômes avec le temps et surtout en période périménopausique. Cependant, si la patiente n’avait pas ces symptômes avant et qu’ils apparaissent pour la première fois dans la quarantaine, nous pouvons plutôt penser à des symptômes secondaires aux variations hormonales entourant la ménopause.
Quels sont les moments où la femme est plus propice à faire des dépressions?
Les variations hormonales chez la femme mènent à des périodes plus critiques, où celle-ci est plus à risque de dépression. Ces moments plus propices sont bien illustrés dans le graphique ci-dessous.
Quels peuvent être les impacts du SPM au niveau du fonctionnement de la femme?
Il ne faut surtout pas sous-estimer l’impact du syndrome prémenstruel sur la qualité de vie de la femme qui en souffre et de son entourage.
Comme le témoignent les résultats de l’étude présentée à la figure 3, les femmes atteintes de SPM sont plus absentes du travail, sont moins productives et notent une perturbation de leur quotidien.
Qu’est-ce que le syndrome prémenstruel?
Le syndrome prémenstruel est caractérisé par des symptômes à la fois physiques et comportementaux survenant de façon répétitive dans la deuxième partie du cycle menstruel uniquement et interférant avec les activités de la vie quotidienne.
La majorité des femmes éprouvent un ou des symptômes prémenstruels tels que ballonnement, céphalée, irritabilité, mastalgie. Cependant, ces symptômes n’interfèrent pas avec le bon fonctionnement de leur vie normale. On ne peut donc pas parler de syndrome prémenstruel dans ces cas.
Qu’est-ce que le trouble dysphorique prémenstruel?
Le trouble dysphorique prémenstruel est une forme plus sévère accompagnée d‘irritabilité, colère et tension interne intense de façon prépondérante.
Quels sont les facteurs de risque du syndrome prémenstruel?
Bien que toutes les ethnies semblent touchées de façon similaire, il existe certains facteurs de risque qui prédisposent au SPM dont le plus important est génétique. Il semble y avoir une forte probabilité de souffrir du syndrome s’il y en a dans la famille.
D’autres facteurs ont été associés au syndrome:
- le tabagisme,
- le faible niveau d’éducation,
- les troubles anxieux,
- les évènements traumatisants dans le passé.
Par contre, il n’y a aucun lien entre les autres troubles de l’humeur et le syndrome prémenstruel.
Quelle est la pathophysiologie du SPM?
Le syndrome prémenstruel est un désordre déclenché durant la phase lutéale par les variations hormonales qui affectent les neurotransmetteurs. Le plus important semble être la sérotonine, mais il y a aussi un rôle pour le GABA, la beta endorphine et le système nerveux autonome.
Au cours de l’ovulation et en phase lutéale, il y a une augmentation de la fréquence et une diminution de l’amplitude des pics de progestérone de même que de l’hormone lutéinisante (LH).
Les stéroïdes ovariens sont importants, puisque le syndrome disparaît avec la ménopause, avec l’ovariectomie bilatérale ou par l’usage d’agonistes de la GnRH. Cependant, ils ne peuvent expliquer à eux seuls le mécanisme, puisqu’on ne note pas de différence dans les taux d’oestrogènes et de progestérone chez ces femmes par rapport aux femmes qui n’en souffrent pas.
Les concentrations des métabolites de la progestérone (allopregnenolone et pregnenolone) sont elles aussi normales. De plus, lorsqu’on bloque les récepteurs progestatifs avec un antagoniste des récepteurs progestatifs comme la mifepristone, on n’améliore pas le syndrome prémenstruel. Il s’agit donc vraisemblablement d’une réponse anormale à des variations hormonales cycliques normales.
La prise d’agoniste de la GNRH contrôle très bien les symptômes, cependant l’ajout d’HRT (thérapie de remplacement hormonale) peut parfois faire récidiver les symptômes.
Comment les variation cyclique hormonales pourraient-elles provoquer un SPM?
Il a été démontré que les variations cycliques hormonales causent des changements marqués dans les systèmes opiacés, GABA et sérotoninergique.
De plus, il y a une variation de beta endorphine en prémenstruel, mais on n’a pas pu démontrer de lien avec le SPM. On sait que le système GABA pourrait jouer un rôle. La preuve étant que l’Alprazolam (benzodiazépine) est efficace dans le traitement du SPM.
Cependant, les données scientifiques sont contradictoires à son sujet. Malgré plusieurs études, aucune ne peut associer de façon claire le rôle de la GABA dans l’étiologie du syndrome prémenstruel.
Donc quelle est la meilleure théorie pour tenter d’expliquer le syndrome prémenstruel?
La meilleure théorie à ce jour implique le rôle de la sérotonine pour différentes raisons, dont un taux sérique abaissé de sérotonine et des taux plus élevés de ses métabolites dans le liquide céphalo-rachidien en phase lutéale comparativement aux contrôles.
De plus, les symptômes sont améliorés par la fenfluramine (agoniste de la sérotonine) et détériorés par la déplétion en précurseurs de la sérotonine comme le tryptophane. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, comme la fluoxetine, sont reconnus comme le traitement le plus efficace du syndrome prémenstruel.
Finalement, l’administration d’un antagoniste de la fluoxetine, aux patientes traitées avec ce médicament, entraîne un retour des symptômes.
Le rôle des vitamines et minéraux a été questionné. Malgré tout, aucun déficit n’a pu être démontré. De plus, l’apport en vitamines ne semble pas modifier les symptômes, sauf la vitamine B6 qui aurait un effet positif dans certaines études de faible qualité. L’administration de magnésium 360 mg PO TID en phase lutéale améliore les symptômes dans une étude de bonne qualité.
Comment se pose le dx de SPM?
Le diagnostic de syndrome prémenstruel ne se fait que cliniquement. Aucun examen de laboratoire ne permettra de confirmer le diagnostic. Par contre, certains examens pourront nous aider à éliminer d’autres causes telles que les troubles thyroïdiens.
Une TSH est donc toujours indiquée. Dans certains cas, une FSC, FSH et PRL est recommandée. Pour faire le diagnostic, il faut faire un calendrier menstruel des symptômes de la patiente et vérifier s’ils surviennent durant la phase lutéale du cycle menstruel. Un calendrier prospectif sur trois mois est requis pour confirmer le diagnostic. Il existe des calendriers des symptômes que l’on peut remettre à la patiente ou simplement lui indiquer d’aller en télécharger un sur internet.
Quelques outils sont plus utilisés que d’autres en clinique. Mentionnons le COPE et le PAF. Ce dernier étant le plus fiable. Pour plus de détails, consulter l’annexe.
Pour le diagnostic du syndrome prémenstruel, on se fie aux critères de l’ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology). C’est-à-dire :
- De 1 à 4 symptômes qui peuvent être physiques, comportementaux ou psychologiques OU au moins 5 symptômes physiques ou comportementaux.
- Qui surviennent de façon répétée dans la 2è moitié du cycle menstruel (phase lutéale) et souvent jusqu’aux premiers jours des règles
- Et qui sont assez sévères pour interférer avec certains aspects de la vie de la femme.
- Chez les femmes avec cycles menstruels réguliers.
Il faut VRM les 4 aspects.
Quel est un peu le ddx du SPM?
Parfois, une condition telle qu’un trouble de personnalité limite ou une dépression peuvent coexister avec le syndrome prémenstruel et être exacerbés en période prémenstruelle. Il importe donc de constater que les symptômes sont à leur apogée dans cette période uniquement et reviennent à la normale avec le début des menstruations.
Le diagnostic différentiel est à faire avec :
- un trouble psychiatrique sous-jacent (dépression majeure, trouble bipolaire, trouble de personnalité),
- la transition périménopausique,
- un trouble d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie,
- la consommation de drogue ou d’alcool,
- la prise de médicaments.
La femme présentant une condition psychiatrique sous-jacente est plus à risque de développer une dépression majeure.
Dans les cas où la femme n’a plus de menstruations, mais qu’elle a encore des cycles ovulatoires (les femmes hystérectomisées, les femmes ayant eu une ablation de l’endomètre, les porteuses d’un dispositif intra-uterin au levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena), le diagnostic se fera par un calendrier prospectif des symptômes où l’on remarquera la cyclicité des symptômes aux 28-35 jours.
Plus de 150 symptômes ont été décrits pour le SPM. Quels en sont les principaux?
Comment diagnostique-t-on un trouble dysphorique prémenstruel?
Si la femme a au moins cinq symptômes et qu’au moins l’un d’eux est d’ordre affectif ou psychologique tel que :
- Humeur dépressive, tristesse, ou dépréciation personnelle
- Anxiété ou tension
- Labilité affective, pleurs
- Irritabilité, accès de colère, conflits interpersonnels
On diagnostiquera plutôt un trouble dysphorique prémenstruel. D’autres symptômes sont aussi rattachés à ce trouble, dont :
- une baisse d’intérêt pour les activités habituelles,
- un trouble de concentration,
- une baisse marquée de l’énergie,
- une variation marquée de l’appétit,
- une augmentation ou une diminution du sommeil,
- un sentiment d’être accablé, de perdre le contrôle.
Bref, pour être considéré comme un trouble dysphorique prémenstruel, la femme doit présenter une atteinte fonctionnelle (rendement professionnel, scolaire, activités de vie quotidienne) et ses symptômes ne doivent pas être une aggravation d’un autre trouble, de la prise de médicament, de drogue ou d’alcool. De plus, il y a au moins trois cycles symptomatiques consécutifs sur un journal prospectif au dossier.
Souvent, le trouble dysphorique prémenstruel occasionne une dysfonction sociale ou économique (discorde dans le couple, tâche parentale, performance scolaire ou au travail, isolation sociale, troubles légaux, idéation suicidaire, consulter pour problèmes somatiques).
Comment pose-t-on le dx de trouble dysphorique prémenstruel selon le DSM-5?
Le DSM-5 a proposé des critères simples et clairs qui permettent d’arriver au diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel facilement.
Selon leurs critères, il faut au moins cinq symptômes, dont au moins un symptôme principal.
Quelle est donc l’évaluation à faire si on suspecte un syndrome prémenstruel?
L’évaluation consiste donc à faire un questionnaire médical à la recherche d’autres causes telles que la médication, l’alcool, les drogues, une maladie thyroïdienne, un trouble psychiatrique, une dépression.
Il faut aussi faire une histoire des symptômes ressentis et de leur rapport avec le cycle menstruel et déterminer si la patiente a des cycles ovulatoires réguliers.
À l’examen physique, il n’y a rien de particulier à rechercher. Il importe toutefois d’en faire un, car on pourrait tout de même trouver une maladie concomitante.
Les ISRS sont les agents de première ligne pour le tx de SPM modéré. Des essais thérapeutiques et des revues systématiques de la littérature ont démontré leur efficacité, une efficacité qui est maintenue sur plusieurs années. Quels sont les ISRS utilisés et comment les utilise-t-on?
Voici les ISRS qui sont approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel (photo).
On les utilise habituellement durant la phase lutéale uniquement. Cela a l’avantage d’être moins coûteux et de donner moins d’effets secondaires. Ce traitement est mieux accepté par les patientes, car il est considéré comme moins « psychiatrique » et il est démontré efficace pour de plus courtes périodes, visant la période symptomatique (aussi court que 3 jours).
Par contre, si après quelques mois d’essais on n’a pas le résultat escompté, on peut l’utiliser tout au long du cycle menstruel. De plus, si l’essai d’un premier ISRS ne fonctionne pas, on recommande d’essayer une deuxième molécule avant de conclure que la patiente ne répond pas à ce traitement.
En général, 70% des patientes vont répondre à une thérapie avec un ISRS. Environ 15% des femmes devront cesser le traitement en raison d‘effets secondaires dont les plus fréquents sont :
- la céphalée,
- les nausées,
- l’anxiété,
- les dysfonctions sexuelles allant de la baisse de la libido à l’anorgasmie.
On peut dans ces cas soit diminuer la dose ou encore changer pour une autre molécule.
D’autres types d’antidépresseurs qui agissent aussi sur la recapture de la sérotonine ET de la noradrénaline ont démontré leur supériorité par rapport au placebo. Quels en sont des exemples?
Que peut-on faire en cas d’inefficacité du traitement pour le SPM?
En cas d’inefficacité, malgré plusieurs mois d’essai et après avoir essayé différentes molécules, on doit s’assurer que le diagnostic est le bon et qu’il n’y a pas d’abus de substances sous-jacentes ou encore de troubles psychiatriques. On peut ensuite passer à un traitement de deuxième ligne, mais avec précaution en raison du risque d’accoutumance.
On peut ajouter de l’alprazolam 0,25 mg une ou deux fois par jour durant tout le cycle menstruel. Cet anxiolytique est surtout utile pour les symptômes dépressifs. Étant donné son risque de dépendance, il est contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents d’abus de drogue ou de pharmacodépendance. Certaines femmes jugent que la sédation créée par la prise du médicament est incommodante et cesseront sa prise.
Si l’on n’obtient pas de succès, on peut tenter un traitement avec des contraceptifs oraux. Cependant, il est important de noter que les seuls qui ont démontré une supériorité par rapport au placebo sont ceux contenant de la drospirénone ( Yaz et Yasmin), prise de façon cyclique avec 4 jours de placebo ou de façon continue (régime 24/4). Les particularités de la drospéridone contenue dans ces contraceptifs oraux font de Yaz et Yasmin les seuls contraceptifs approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel en Amérique du Nord.
Les contraceptifs contenant du levonorgestrel utilisés en continu ont aussi un effet un peu meilleur que le placebo.
