Masse pelvienne, kyste ovarien et cancer de l'ovaire Flashcards
Qu’est-ce qu’une masse pelvienne?
On appelle masse pelvienne tout renflement palpé ou découvert radiologiquement dans le bassin d’une femme. Bien que le premier réflexe est d’associer la masse à un kyste ovarien, un vaste diagnostic différentiel doit être élaboré autour de cette trouvaille avant de tirer des conclusions.
La prise en charge et l’orientation de la patiente seront très différentes s’il s’agit d’une lésion d’origine gynécologique par opposition à une lésion urologique ou digestive.
Quel est le ddx d’une masse pelvienne?
Le diagnostic différentiel autour de la masse pelvienne chez la femme peut être divisé en masse gynécologique et non gynécologique.
Comment doit-on investiguer une femme avec une masse pelvienne?
En face d’une femme avec une masse pelvienne, un questionnaire complet doit être fait afin de tenter de définir l’étiologie de la masse. Ce questionnaire doit comprendre une revue des systèmes exhaustive.
L’examen physique doit également être minutieux. Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal et rectal.
On doit exclure un diagnostic de grossesse chez toutes les adolescentes et les femmes en âge de reproduction.
Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse. L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic. En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.
Les examens biochimiques à demander seront variables selon la présentation clinique. Le ß-hCG sera fait pour toutes les femmes. À l’urgence, on dit souvent qu’une femme qui se présente avec une douleur entre le cou et les genoux est enceinte jusqu’à preuve du contraire !
Quelle devrait-être notre réaction face à un kyste ovarien?
La trouvaille d’un kyste ovarien chez une femme est un phénomène fréquent. L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.
Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes. Il importe donc d’investiguer de manière appropriée la femme aux prises avec un kyste ovarien.
On doit se rappeler que toute femme, sans égard à son âge, aux prises avec un kyste ovarien persistant, devrait faire l’objet d’une référence en gynécologie, et ce, même si l’allure radiologique est bénigne.
Quels sont les 3 types de kystes ovariens?
Les kystes ovariens peuvent être classés en trois catégories : les kystes fonctionnels (et l’endométriose) les kystes néoplasiques bénins et les kystes néoplasiques malins.
Les kystes fonctionnels sont la conséquence d’une défaillance de régression du kyste folliculaire en lien avec l’ovulation ou la menstruation.
Quelle est l’histologie de l’ovaire?
L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes. Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales.
Les kystes bénins sont le reflet d’une prolifération anormale de l’une des trois lignées cellulaires présentes sur l’ovaire sans envahissement des tissus environnants ni capacité de métastase à distance.
Les néoplasies malignes, elles aussi sont issues de l’une des trois lignées cellulaires originales, mais ont la capacité d’envahir et de générer des métastases.
Quelle est la présentation clinique du kyste ovarien?
La présentation clinique du kyste ovarien peut être très variable. Tantôt totalement asymptomatique, d’autres femmes pourront se présenter à l’urgence dans un contexte de douleur abdominale subite avec un tableau d’abdomen aigu en raison d’une rupture de kyste ou d’une torsion.
Une sensation de lourdeur pelvienne, inconfort pelvien unilatéral, ballonements et dyspareunie sont d’autres formes de présentations cliniques en lien avec un kyste ovarien. Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.
Chaque femme qui se présente au bureau ou à l’urgence et chez qui on a identifié un kyste ovarien doit faire l’objet d’un examen physique complet. Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal. En cas de doute sur la mobilité de la masse ou la présence de nodules dans le cul-de-sac de douglas, un toucher rectovaginal doit être adjoint.
En quoi doit consister l’investigation par imagerie d’un kyste ovarien?
L’échographie sera d’une aide précieuse afin de tenter de déterminer la nature du kyste ou du moins pour détecter les signes inquiétants. Les caractéristiques échographiques suggestives de bénignités sont :
- le contenu liquidien,
- le kyste uniloculaire,
- la taille inférieure à 8-10 cm (5 cm en post-ménopause),
- la régression spontanée.
En contrepartie, les masses annexielles solides ou mixtes, la présence de végétations ou septations dans le kyste, la présence de liquide libre, des implants solides péritonéaux associés à la masse, les ganglions suspects, la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien sont des éléments qui sont suggestifs de malignité. Ils doivent être pris très au sérieux et être suivis d’une référence vers un gynécologue.
Quelles sont les caractéristiques qu’on doit rechercher à l’échographie d’un kyste ovarien?
- Uni vs Bilatéral
- Kystiques vs solide ou mixte
- Uniloculaire vs septé
- Taille
- Ascite associé? (pas spécifique mais ca px signifier un cancer de l’ovaire so si tas une masse fkg laide sur l’ovaire pis de l’ascite c po nice)
- Implants suspects associés dans la cavité péritonéale?
Quelles sont les investigations de laboratoire qu’on devrait faire en présence de kyste ovarien?
Les examens de laboratoire à demander chez une femme avec un kyste de l’ovaire dépendront de l’allure échographique du kyste. En présence d’un kyste d’allure bénigne chez une femme jeune (pré ménopausique), à part le test de grossesse, aucun autre examen biochimique n’est nécessaire.
Seul un contrôle échographique sera à refaire 6 à 8 semaines après le premier examen. Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.
Les femmes avec un kyste ovarien persistant ou avec des caractéristiques suggestives de malignité doivent avoir un dosage des marqueurs tumoraux et être référées en gynécologie. Il faut être encore plus vigilant avec la femme en post-ménopause.
Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques. Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence et en rapport avec le contexte clinique.
Quelle doit-être la prise en charge d’un kyste ovarien?
1. En présence
- D’un kyste uniloculaire (simple)
- Sans septas
- Sans portion solide
- Sans végétations
- De moins de 8cm en pré-ménopause et de moins de 5cm en post-ménopause
- Sans ascite
- Sans carcinotamose
Contrôle échographique dans 6 semaines et revoir la patiente
2. En présence
- D’un kyste simple mais persistant ou
- D’un kyste de plus de 8 cm (5 cm en post-ménopause) ou
- De charactéristiques suspectes
- Septas épaissis
- Vascularisation intra-kystique importante
- Végétation intra-kystique
- Ascite ou implants suspects
- Marqueurs tumoraux
- CA 125
- CA 19-9
- CEA
- Test de grossesse
Référence en gynécologie
Quelles sont les caractéristiques d’un kyste fonctionnel?
Le kyste ovulatoire représente la cause la plus fréquente d’augmentation du volume des annexes palpées pendant l’âge reproducteur. Si l’ovulation ne survient pas, un kyste folliculaire peut se former. Il peut atteindre jusqu’à 8 cm. Il régressera le plus souvent dans les deux semaines suivant sa formation. Si l’ovulation survient, un corps jaune se formera. Ce dernier peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique). La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.
L’endométriome est le résultat de l’implantation sur l’ovaire de cellules endométriales au moment des menstruations via un flot rétrograde de sang. Bien que le flot rétrograde soit un phénomène courant durant la menstruation, certains facteurs inflammatoires permettront le développement de l’endométriose. En plus de leur aspect en verre dépoli à l’échographie, les symptômes d’endométriose associés (dysménorrhée, dyspareunie et infertilité) orienteront vers ce diagnostic. Les traitements spécifiques de l’endométriose permettront de traiter les endométriomes. Ils nécessiteront souvent une chirurgie s’ils ont plus de 10 cm.
Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à l’anovulation chronique. Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ». Les traitements de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation seront les moyens de traitement de cette condition.
Quels sont les kystes ovariens bénins les plus fréquents?
Les cystadénomes bénins séreux ou mucineux sont les kystes ovariens bénins les plus fréquents avec les tératomes (voir plus bas). Issus des cellules épithéliales, ces kystes ne régresseront pas à moins d’être excisés chirurgicalement. Les cystadénomes mucineux peuvent atteindre des diamètres importants (jusqu’à 30-40 cm) et sont souvent septés à l’échographie.
Les tératomes kystiques matures (kystes dermoïdes) sont des tumeurs germinales bien particulières. On retrouvera des structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme. En conséquence, des cheveux, du sébum, des dents et du cartilage sont fréquemment retrouvés dans ces kystes. Bien que leur allure soit bien repoussante, ils ne sont pas malins. Ils ne régresseront pas spontanément. L’excision chirurgicale est à prioriser.
Quel est un exemple de kyste ovarien malin?
La section suivant porte sur les tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale. Cependant une entité distincte sera brièvement discutée, la tumeur ovarienne à potentiel de malignité restreint (tumeur borderline). Longtemps considérée comme une condition « pré-cancéreuse », on reconnaît aujourd’hui son caractère distinct du cancer épithélial de l’ovaire (CEO).
Ces tumeurs démontrent des caractéristiques malignes avec prolifération envahissante locale et risque de métastase à distance, mais ont une évolution beaucoup plus lente. Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire, ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies.
Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline. Elle touche les femmes plus jeunes, avec un âge moyen de 38 ans. Elles sont bilatérales dans 20% des cas. Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I.
Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.
Quelles sont quelques généralités par rapport au cancer de l’ovaire?
Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) est la cause première de mortalité parmi les femmes qui développent un cancer gynécologique. De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens.
Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic. Il n’en demeure pas moins qu’il est encore majoritairement découvert à un stade avancé et que la mortalité attribuable au CEO demeure élevée, raison pour laquelle le cancer de l’ovaire est surnommé le « tueur silencieux ».
Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont divisés selon le type histologique. Le type séreuxpapillaire est le plus fréquent.
- Solide et kystique
- Surface interne avec irrégularités et végétations
- Excroissances en surface sur les ovaires et les surfaces péritonéales
Les cellules épithéliales qui se retrouvent à la surface de l’ovaire ont la même origine embryologique que les cellules qui recouvrent le péritoine et celles qui tapissent le pavillon tubaire. En conséquence, les cancers primaires des ovaires, du péritoine et de la trompe se présenteront généralement avec des symptômes semblables et les modalités de prise en charge sont essentiellement les mêmes.
Quelle est la présentation clinique du cancer épithélial des ovaires?
Le surnom « tueur silencieux » que l’on donne au CEO n’est pas tout à fait approprié. Appelées ainsi parce que les femmes ont peu de symptômes avant que la maladie soit avancée, les études montrent que les femmes ont quand même des indices avant-coureurs de la maladie.
Malheureusement, ces symptômes sont très vagues et non spécifiques. Les femmes vont fréquemment attendre avant de consulter. Même lorsqu’elles consultent, ces trouvailles sont facilement attribuables à une cause psychologique, problématique gastro-intestinale (par exemple le colon irritable) ou bénigne autre. Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser.
Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute. Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.
Les symptômes B (fatigue, perte de poids et sudations nocturnes) peuvent faire partie du tableau clinique quoique beaucoup plus rares.
Les signes d’une maladie plus avancée sont la distension abdominale par la masse et l’ascite. L’ascite est une production de liquide par la tumeur qui s’accumule dans la cavité péritonéale et génère une distension qui peut devenir très importante. Certaines femmes disent même avoir l’air « enceinte » tellement l’abdomen est distendu.
Quand la quantité d’ascite est importante, il peut y avoir un passage transdiaphragmatique du liquide d’ascite et engendrer une accumulation de ce dernier dans la cavité pleurale, ce que l’on appelle un « épanchement pleural ». Ce liquide amène avec lui des cellules malignes qui peuvent s’implanter sur la plèvre et regénérer ensuite l’épanchement pleural.
Les phénomènes para-néoplasiques tels que l’hypercalcémie et la thrombophlébite peuvent également être à l’origine du diagnostic.
Quel est le pronostic d’une femme atteinte de cancer des ovaires?
Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.
- Stade 1 : maladie localisée aux ovaires
- Stade 2 : maladie ayant dépassé les ovaires, mais qui reste confinée au bassin
- Stade 3 : maladie disséminée aux organes de l’abdomen supérieur ou à l’épiploon
- Stade 4 : métastases à distance (poumon, os, intra-hépatiques etc.)
Malgré une amélioration majeure des techniques chirurgicales et le développement de nombreux agents de chimiothérapie, le cancer de l’ovaire demeure une maladie extrêmement meurtrière. Seules les femmes avec une maladie de stade 1 ou 2 peuvent réellement espérer guérir de leur cancer. Pour les autres, les traitements serviront à gagner du temps et à retarder la récidive.
Virtuellement toutes les femmes avec un cancer de stade 3 ou 4 décèderont de leur cancer. Comme la maladie donne peu de symptômes, plus de 60% des femmes auront un stade 3 ou 4 au moment de leur diagnostic. À ce jour, la survie moyenne des femmes avec un CEO de stade 3 ou 4 est de 42 mois.
