Infertilité Flashcards
Qu’est-ce que l’infertilité?
L’infertilité se définit comme l’absence de conception après 12 mois de coït non protégé alors que la fécondabilité est la probabilité de grossesse durant un cycle normal. L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population.
L’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas.
De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie. La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.
Quand on dit “12 mois de sexe coïtal non protégé” on parle de combien de fois et à quel moment?
Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après.
Qu’est-ce que la fécondabilité?
probabilité de grossesse durant un cycle normal
Quelle est la relation entre l’âge de la femme et la fertilité?
Les probabilités de devenir enceinte lorsque tous les ingrédients sont parfaits, à la bonne place, au bon moment, sont assez limitées et en fonction de l’âge de la femme.
Ainsi, jusqu’à l’âge de 25 ans, les probabilités sont de 20% à 30% par mois. Elles sont de 17% à 20% entre 25 et 30 ans et elles tombent à 12-17% entre 30 et 35 ans. Entre 35 et 40, elles sont seulement de 5 à 12% et dégringolent à 2% à 40 ans. À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique.
Cependant, une femme pourrait avoir recours à un don d’ovule d’une femme plus jeune et utiliser le sperme de son conjoint pour procéder à une fécondation in vitro pour devenir enceinte et avoir la chance de porter et accoucher son enfant.
Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception. L’âge de la femme est donc le facteur pronostic le plus important.
Quelle est la probabilité de tomber enceinte en 1 an selon les différents groupes d’âge?
Avec l’âge, il y a également une augmentation du taux d’avortement spontané. À quoi ressemble cette augmentation?
Donc que fait-on lorsqu’une jeune patiente se présente à notre bureau car elle pense être infertile?
Lorsqu’une femme se présente à votre bureau parce qu’elle pense être infertile, il faut tout de même la rassurer. Il ne peut être question d’infertilité tant que le délai de 1 an n’est pas encore écoulé.
En effet, à 3 mois 57% des femmes désirant une grossesse seront enceintes. À 6 mois, c’est 72% et à 12 mois on parle de 85%. Après 24 mois, on parle de 93%. Evidemment, cela est vrai pour les femmes de moins de 35 ans.
En général en clinique, on amorcera tout de même une investigation plus rapidement chez les femmes plus âgées puisque le temps devient très précieux.
Quelle est la relation entre l’âge de l’homme et sa fertilité?
Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 h d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie foetale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.
Quelles sont les différentes causes possibles d’infertilité?
Comment doit-on débuter notre investigation de l’infertilité dans un couple?
Pour commencer l’investigation, il est primordial de commencer par une rencontre avec le couple. Lors de cette rencontre, il faudra faire un questionnaire complet des deux conjoints, il faudra aussi expliquer, informer et démystifier l’infertilité.
Cette rencontre permettra une meilleure compréhension du couple, de questionner l’orientation sexuelle de chacun, de transmettre l’importance du sentiment de faire équipe (pas le problème de l’un ou l’autre, mais du couple) ainsi que d’assurer un support émotif.
Idéalement, l’investigation des deux partenaires devrait se faire par le même médecin. De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents. En effet, cela influencera nos décisions cliniques.
Nous n’avons jamais l’obligation d’aider à la procréation si une condition médicale ou sociale nous rend inquiet pour la santé ou le bien-être de la mère ou l’enfant. Cette décision n’incombe pas seule au médecin, c’est pourquoi dans des situations litigieuses, onaura recours à l’opinion d’autres experts tels que travailleurs sociaux, psychologues, autres médecins spécialistes.
Lors de la rencontre initiale, il y a des conseils généraux qui peuvent être donné à chacun des membre du couple qui consulte pour infertilité : perdre du poids, cesser de fumer, cesser les drogues et l’alcool, prendre des suppléments d’acide folique (1-5mg die) ainsi que des multivitamines. Un dosage d’anticorps contre la rubéole peut également être utile.
Après un questionnaire exhaustif, il est important de faire un examen physique complet des deux partenaires.
Que doit-on demander au questionnaire pour les 2 patients?
QUESTIONNAIRE COMPLET
- Antécédents, médication, habitudes, travail
- Histoire gynéco-obstétricale complète
- Revue des systèmes
- Durée d’infertilité, investigation faite, résultats d’examens
- Habitudes sexuelles, fréquence, problème érectile, éjaculatoire, dyspareunie
- Revue des systèmes
Quand faut-il immédiatement référer à un spécialiste?
Lorsqu’au cours de notre investigation, un problème spécifique est identifié :
- PID (Pelvic inflammatory disease)
- Endométriose
- Oligoménorrhée
- Aménorrhée
- Kyste ovarien
- Femme de plus de 35 ans
Que doit-on chercher à l’examen physique du couple?
- Apparence générale, poids, IMC, pilosité, acné
- TA
- Seins, examen gynéco, cytologie, cultures
- Examen complet (wow merci)
Quels test laboratoire demande-t-on dès la première visite pour l’homme?
Un spermogramme est également nécessaire. S’il revient normal, l’investigation se concentre chez la femme. Si, au contraire, il revient anormal, il faut d’abord le répéter dans 3 mois et référer au besoin en andrologie.
Lors du spermogramme, 3 paramètres sont analysés, soit :
- la numération (on vise plus de 20 millions/ml),
- la mobilité et la progression linéaire (on vise plus de 31%),
- finalement les formes idéales (on vise plus de 3%).
Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle d’oligospermie. Lorsque c’est plutôt la mobilité qui est atteinte, on parle d’asthénospermie. Finalement, lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de tératospermie. La numération et la mobilité sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.
Quels sont des facteurs qui peuvent influencer en une anomalie du spermogramme et qu’il faudra donc questionner?
- Exposition chaleur (surpoids, spa, bain, sauna, vêtements serrés, sport, travail, ordinateur portable)
- Stéroïdes anabolisants, créatine
- Exposition à des toxiques environnementaux
- Anomalie chromosomique (Klinefelter)
- Antécédent de chimiothérapie, radiothérapie
- Chirurgie testiculaire, traumatisme
- Cryptorchidie
- Oreillons en bas âge
Quels tests de laboratoire vont être utiles chez la femme?
- FSC
- Prolactine
- TSH
- HBsAG, VDRL, VIH, Ac hépatite C
- Ac parvovirus B 19
- Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Sinon, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse)
- Ac CMV
- Glycémie à jeun
- Bilan de réserve ovarienne : FSH +/- oestradiol jour 3, AMH, Décompte Follicules Antraux
- Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires)
- Échographie pelvienne de base 3D pour éliminer anomalie structurale, kystes ovariens et aussi pour mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules pré-antraux. (possibilité aussi de faire hystérosonographie ou hystéroscopie dans un deuxième temps)
Ac = anticorps, DFA = décompte des follicules centraux
**Les hommes devraient aussi avoir un dépistage ITSS, VIH, hépatite, syphilis. Un dosage de FSH si le spermogramme est anormal.
En quoi consiste l’investigation par la courbe de température basale?
La patiente prend sa température buccale dès le réveil. Peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit. On recommande au moins 6 heures de sommeil. Elle doit prendre sa température tous les jours du cycle.
On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré. La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escaliers et durer entre 11 et 16 jours. Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l’ovulation. La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale.
Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%. La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune.
Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune. Dans ces cas, on pourra commencer le traitement avec du citrate de clomiphène ou du létrozole pour stimuler l’ovulation. Souvent aucun autre traitement ne sera nécessaire.
En quoi consiste le LH urinaire?
Comme on le sait, l’ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ 32-36 heures avant l’ovulation. Ce pic de LH peut être détecté dans l’urine de la femme par un test biochimique simple.
Le test sera positif 24 à 36 heures pré-ovulatoire. Attention aux faux positifs avec les ovaires polykystiques et avec la première urine du matin qui est trop concentrée. Plusieurs tests sont sur le marché, dont les plus utilisés sont Clearblue, Ovudate, Conceive. Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou les relations ciblées.
Comment peut-on utiliser l’échographie pour savoir si la patiente a un cycle ovulatoire (échographie folliculaire) ?
Lorsque la patiente a un cycle régulier, on peut anticiper le moment de l’ovulation en retranchant 14 jours à la durée de son cycle. On peut ainsi planifier une échographie pour mesure de follicules ovariens un ou deux jours avant. Les follicules sont matures à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm.
Le coût de l’échographie est élevé et cela prend du temps, cependant, elle est quasi essentielle pour planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès.
Qu’est-ce qu’une hystérosonographie ou échographie saline?
Cet examen se fait en salle d’échographie par un gynécologue, juste après les règles et juste avant l’ovulation. On procède à la mise en place d’un mini cathéter intra-utérin, on gonfle un ballonet au bout du cathéter une fois dans la cavité afin d’obtenir une étanchéité, on injecte ensuite du salin et/ou de l’air dans la cavité utérine par le cathéter et ce sous vision échographique par voie transvaginale.
Ceci nous permet de voir les contours internes de l’utérus et aussi de voir passer le liquide ou l’air par les pavillons tubaires. Cet examen est incomfortable mais beaucoup mieux toléré que l’hystérosalpingographie.
En quoi consiste l’hystérosalpingographie?
Cet examen se fait en salle de radiologie 2 à 5 jours après les règles. Il est vraiment important de le faire avant l’ovulation car il pourrait irradier le bébé. Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test. I
l n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx ou que lors de l’examen même on note une obstruction tubaire uni ou bilatérale. Elle recevra de la doxycyline quelques jours avant ou après son hystérosalpingographie.
La procédure se déroule comme suit : on procède à la mise en place d’un spéculum et après désinfection du col, on insère une canule de Cohen dans l’endocol par laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes jusque dans la cavité abdominale.
C’est un examen inconfortable pour la patiente. Les complications sont rares, mais on peut parfois noter une allergie au produit de contraste à base d’iode ou encore une infection pelvienne.
La femme est fertile même si le passage tubaire est unilatéral (58% grossesse vs 50%). Lorsque le passage est unilatéral, c’est souvent dû à un hydrosalpinx unilatéral ou une cause obstructive externe unilatérale. Cependant, un examen normal n’élimine pas une pathologie péritonéale (endométriose, adhérence). Cette technique ne permet pas un traitement simultané de la pathologie sous-jacente, lorsqu’identifié par l’examen.
En quoi consiste la laparoscopie diagnostic pour éliminer un facteur tubaire?
On aura recours à cette chirurgie lorsqu’il y a indication chirurgicale précise, par exemple lorsqu’on suspecte à l’histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes, lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents. Ou encore lorsqu’on découvre un ou des hydrosalpinx/ kyste(s) ovarien(s).
On devra faire cette chirurgie sous anesthésie générale. Elle consiste à insuffler du CO2 par l’ombilic pour nous permettre d’avoir une vue d’ensemble de la cavité péritonéale, puis d’insérer un laparoscope par l’ombilic et faire une deuxième incision en sus-pubien pour y insérer un trocart et un palpateur nous permettant de bien visualiser tous les organes pelviens.
Par la suite, via la canule de Cohen intracervicale, on injecte du bleu de Méthylène qu’on verra passer dans les trompes et retomber dans l’abdomen par vision directe laparoscopique.
La laparoscopie a l’inconvénient d’être une chirurgie sous anesthésie avec toutes les complications possibles que cela implique. Par contre, elles sont rares. Elle a l’avantage de pouvoir procéder au diagnostic et au traitement de conditions pathologiques dans la même opération.
Qu’est-ce qui devrait nous faire suspecter une infertilité liée à l’endomètre?
L’insuffisance lutéale, les polypes et léiomyomes dans la cavité utérine de même que les malformations utérines et les septums utérins sont des causes d’infertilité liées à l’endomètre.
Pour en faire l’évaluation, on peut procéder à une échographie saline (hystérosonographie) ou une hystérosalpingographie +/- hystéroscopie et à une biopsie de l’endomètre (permet d’éliminer: une endométrite chronique, hyperplasie endomètre) ainsi qu’une mesure de la progestérone sérique.
Donc, petit rappel. Quel est un petit résumé des 7 étapes de l’investigation d’un problème d’infertilité?
Comment se pose le diagnostic d’insuffisance lutéale?
Le diagnostic se fait théoriquement par la biopsie de l’endomètre, mais puisque cette technique est non reproductible, l’examen est difficile à justifier étant très douloureux (écart de 2 jours).
Il est toujours possible de mesurer la progestérone sérique 7 jours avant les prochaines menstruations (un résultat en bas de 10ng/ml indique une insuffisance lutéale), mais en clinique on utilise la courbe de température basale.
Chez ces patientes qui ovulent, on note soit que la deuxième phase du cycle, la phase lutéale, est plus courte que 14 jours, ne laissant pas assez de temps à l’endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon. Ou encore que la montée de température basale se fait lentement ou en paliers, signifiant que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficiente et par ricochet ne favorise pas une préparation adéquate de l’endomètre.
Aussi, la présence de spotting prémenstruel peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente et par le fait même que l’endomètre commence sa dégénérescence trop tôt.
Comment doit-on procéder lorsque l’infertilité est inexpliquée ou idiopathique?
L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale. Ceci représente 10% des cas d’infertilité. Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai. Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette situation. Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année.
En regardant le tableau ci-dessous, on comprend que l’insémination intra-utérine seule n’a pas de place dans le traitement de cette condition. On devrait faire un essai de 6 cycles d’IIU avec Clomiphène ou Letrozole. Il y a peu de succès après 6 essais. Il n’y a pas non plus de succès après 44 ans.
C’est pourquoi, chez une femme de 40 ans et plus, nous suggérons fortement de passer à la fécondation in vitro après un ou deux cycles d’insémination intra-utérine. Toutefois, en pratique, comme la FIV n’est pas couverte par le régime public, les couples vont souvent tenter plus d’inséminations qui elles sont couvertes jusqu’à concurrence de 9.
