Infertilité Flashcards

Question

Qu'est-ce qu'une hystérosonographie ou échographie saline?

Answer 1

Cet examen se fait en salle d’échographie par un gynécologue, juste après les règles et juste avant l’ovulation. On procède à la mise en place d’un mini cathéter intra-utérin, on gonfle un ballonet au bout du cathéter une fois dans la cavité afin d’obtenir une étanchéité, on injecte ensuite du salin et/ou de l’air dans la cavité utérine par le cathéter et ce sous vision échographique par voie transvaginale. Ceci nous permet de **voir les contours internes de l’utérus** et aussi de **voir passer le liquide ou l’air par les pavillons tubaires**. Cet examen est incomfortable mais beaucoup mieux toléré que l’hystérosalpingographie.

Answer 2

Cet examen se fait en salle de radiologie **2 à 5 jours après les règles**. Il est vraiment important de le faire avant l'ovulation car il pourrait irradier le bébé. Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test. I l n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx ou que lors de l’examen même on note une obstruction tubaire uni ou bilatérale. Elle recevra de la **doxycyline** quelques jours avant ou après son hystérosalpingographie. La procédure se déroule comme suit : on procède à la mise en place d'un spéculum et après désinfection du col, on insère une **canule de Cohen** dans l'endocol par laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes jusque dans la cavité abdominale. C'est un examen inconfortable pour la patiente. Les complications sont rares, mais on peut parfois noter une allergie au produit de contraste à base d'iode ou encore une infection pelvienne. La femme est fertile même si le passage tubaire est unilatéral (58% grossesse vs 50%). Lorsque le passage est unilatéral, c’est souvent dû à un **hydrosalpinx unilatéral ou une cause obstructive externe unilatérale**. Cependant, un examen normal n’élimine pas une pathologie péritonéale (endométriose, adhérence). Cette technique ne permet pas un traitement simultané de la pathologie sous-jacente, lorsqu’identifié par l’examen.

Answer 3

On aura recours à cette chirurgie **lorsqu'il y a indication chirurgicale précise**, par exemple lorsqu'on suspecte à l'histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes, lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents. Ou encore lorsqu'on découvre un ou des hydrosalpinx/ kyste(s) ovarien(s). On devra faire cette chirurgie sous **anesthésie générale**. Elle consiste à **insuffler du CO2** par l'ombilic pour nous permettre d'avoir une vue d'ensemble de la cavité péritonéale, puis d'insérer un laparoscope par l'ombilic et faire une deuxième incision en sus-pubien pour y insérer un trocart et un palpateur nous permettant de bien visualiser tous les organes pelviens. Par la suite, via la canule de Cohen **intracervicale**, on injecte du **bleu de Méthylène** qu'on verra passer dans les trompes et **retomber dans l'abdomen** par vision directe laparoscopique. La laparoscopie a l'inconvénient d'être une chirurgie sous anesthésie avec toutes les complications possibles que cela implique. Par contre, elles sont rares. Elle a l'avantage de pouvoir procéder au **diagnostic et au traitement** de conditions pathologiques dans la même opération.

Answer 4

L’insuffisance lutéale, les polypes et léiomyomes dans la cavité utérine de même que les malformations utérines et les septums utérins sont des causes d’infertilité liées à l’endomètre. Pour en faire l’évaluation, on peut procéder à une échographie saline (hystérosonographie) ou une hystérosalpingographie +/- hystéroscopie et à une biopsie de l’endomètre (permet d’éliminer: une endométrite chronique, hyperplasie endomètre) ainsi qu’une mesure de la progestérone sérique.

Answer 5

Le test post-coïtal qui était utilisé afin d’identifier les problèmes au niveau du col n’est plus utilisé en clinique. Il permettait de déterminer la capacité des spermatozoïdes à atteindre le mucus cervical et y survivre. Il permettait également de déterminer la réceptivité du mucus cervical. Maintenant, le facteur cervical est **contourné par l’insémination intra-utérine**.

Answer 6

De façon générale, il faut traiter la cause spécifique tels l’hypothyroïdie, le diabète, une infection, de l’hyperprolactinémie ou encore un syndrome des ovaires polykystiques. Le **vaccin contre la rubéole** peut être donné au besoin. Il est aussi important de recommander la **prise de multivitamines et d’acide folique** à raison de 1 mg die (5 mg si ATCD personnel d’anomalie du tube neural (conjoint ou patiente) ou si enfant atteint d’une anomalie du tube neural) à chacune des femmes se présentant pour infertilité.

Answer 7

Le diagnostic se fait théoriquement par la biopsie de l’endomètre, mais puisque cette technique est non reproductible, l’examen est difficile à justifier étant très douloureux (écart de 2 jours). Il est toujours possible de mesurer la progestérone sérique 7 jours avant les prochaines menstruations (un résultat en bas de 10ng/ml indique une insuffisance lutéale), mais en clinique on utilise la **courbe de température basale**. Chez ces patientes qui ovulent, on note soit que la deuxième phase du cycle, la phase lutéale, est **plus courte que 14 jours**, ne laissant **pas assez de temps à l'endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon**. Ou encore que la montée de température basale se fait **lentement ou en paliers**, signifiant que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficiente et par ricochet ne favorise pas une préparation adéquate de l'endomètre. Aussi, la présence de **spotting prémenstruel** peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente et par le fait même que l'endomètre commence sa dégénérescence trop tôt.

Answer 8

Le traitement de première ligne est le **citrate de clomiphène** (Clomid, Serophène). La dose recommandée est d’un comprimé de 50mg per Os die pendant les jours 3 à 7 ou 4 à 8 ou 5 à 9 du cycle. La dose peut être augmentée jusqu’à 250 mg die pendant 5 jours. Le citrate de clomiphène a peu d’effets secondaires : * grossesse gémellaire 5%, * vision trouble, * chaleurs, * céphalée, ballonnement, * hyperstimulation ovarienne, * trouble de l’humeur. Cependant, cette médication, même les copies, ne sont plus fabriqués depuis l’été 2017. On écoule donc les stocks des pharmacies actuellement. On utilise maintenent le **Letrozole (Femara**). La dose recommandée est de 2,5 mg à 7,5 mg par jour aux jours 3 à 7 ou 4 à 8 ou 5 à 9 du cycle. Ce médicament présente peu d’effets secondaires, il n’augmente pas le risque de malformation foetale et provoque moins d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples. Le **Tamoxifène** à 20 mg peut aussi être utilisé lorsque les autres ne fonctionnent pas ou sont mal tolérés. Finalement, de la **progestérone micronisée (Prométrium)** peut être ajoutée à raison de 200 mg intravaginal ou per os HS die de l’ovulation à la menstruation ou jusqu’à 12 semaines de grossesse. Ce médicament est cependant **contre-indiqué chez les femmes souffrant d’otosclérose et peut causer de la somnolence**. C’est pourquoi il est recommandé de le prendre le soir. Il peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations ce qui cause des déceptions avec de **faux espoirs de grossesse**.

Answer 9

Après les cultures, la cytologie, les laboratoires de base et le spermogramme, **on peut commencer le clomiphène dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation**. Par contre, si le traitement **échoue après trois à six mois**, il faut envisager une référence. Sous le clomiphène, il faut effectuer un **suivi étroit par échographie chaque mois**, car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne. Si la patiente présente une résistance à l’insuline, un traitement à la **metformine** 850mg BID peut être débuté. Ce traitement est généralement bien toléré, efficace, il ne cause pas d’hyperstimulation, mais peut donner des diarrhées pendant environ 2 semaines au début. On peut **ajouter du clomiphène** si la metformine est un échec seul. Il faut toujours réévaluer la situation tous les trois mois afin d’ajuster la stratégie de traitement.

Answer 10

L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale. Ceci représente **10% des cas d’infertilité**. Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai. Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette situation. Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir **diminuent de 24% par année**. En regardant le tableau ci-dessous, on comprend que l’insémination intra-utérine seule n’a pas de place dans le traitement de cette condition. On devrait faire un essai de 6 cycles d’IIU avec Clomiphène ou Letrozole. Il y a peu de succès après 6 essais. Il n’y a pas non plus de succès après 44 ans. C’est pourquoi, chez une femme de 40 ans et plus, nous suggérons fortement de passer à la **fécondation in vitro** après un ou deux cycles d’insémination intra-utérine. Toutefois, en pratique, comme la FIV n’est pas couverte par le régime public, les couples vont souvent tenter plus d’inséminations qui elles sont couvertes jusqu’à concurrence de 9.

Answer 11

Lorsque la cause est un facteur tubaire, on peut tenter de faire une **plastie des trompes** si l’obstruction est distale et que le calibre de l’hydrosalpinx est de 1 cm ou moins. Si l’obstruction est proximale, la plastie tubaire n’est pas possible. On suggère même de procéder à une salpingectomie pour diminuer les risques de grossesse ectopique.

Answer 12

Lorsque la cause est un facteur masculin, on tentera de trouver la cause et de la corriger, comme de traiter une varicocèle, éliminer l’exposition à la chaleur, cesser ou diminuer la consommation d’alcool, de tabac, de cannabis, de drogues, de stéroïdes anabolisants, de créatine. Si aucune cause n’est mise en évidence, on pourra avoir recours à des **inséminations** qui permettront de centrifuger les spermatozoïdes, de les laver et de conserver uniquement les meilleurs éléments. On doit obtenir une **concentration minimale de 1 à 2 millions** de bons éléments de formes normales et avec une bonne mobilité linéaire. En cas d’azoospermie ou d’un décompte insuffisant, on pourra avoir recours à des inséminations avec le sperme d’un donneur provenant d’une banque de sperme. Ces dons sont anonymes et le couple ne peut découvrir l’identité du donneur. Ces inséminations ne sont pas couvertes par le régime public.

Answer 13

Elle peut être homologue ou hétérologue. **1- Homologue (avec le sperme du conjoint)** Les inséminations intra-utérines sont indiquées dans les cas où l’infertilité est **inexpliquée** ou lorsque le **spermogramme est anormal** (le swim-up améliore alors la qualité du sperme inséminé). Cette technique se fait en clinique externe ou en bureau privé. Il s’agit d’abord de déterminer le moment de l’ovulation par les tests décrits précédemment, soit la courbe de température, le test urinaire de LH et l’échographie de follicules. Une fois qu’on a déterminé le bon moment, on vise de faire l’**insémination un peu avant l’ovulation** plutôt qu’après, car la durée de vie de l’ovule avoisine 12-24 heures, alors que celle des spermatozoïdes est de 48-72 heures. On demande alors au conjoint de fournir un échantillon de **sperme frais**, lequel est centrifugé pour recueillir les meilleurs éléments qui sont ensuite placés dans un liquide de survie et gardés à la température du corps humain. Puis, ils sont t**ransférés dans une seringue munie d’un long cathéter de petit calibre**. Par la suite, on procède à un examen au spéculum de la femme et on insère le cathéter dans le col de la patiente jusque dans la cavité utérine, puis on injecte le contenu de la seringue dans l’utérus. On demande à la patiente de rester allongée 10 minutes et c’est tout! Il est rare qu’on rencontre des complications, mais parfois les patientes se plaignent de **douleur pelvienne crampiforme** secondaire à la contraction utérine causée par les prostaglandines contenues dans le liquide séminal. On peut encore plus exceptionnellement diagnostiquer une **endométrite post-insémination**. **2- Hétérologue (avec le sperme d’un donneur)** On procède de la même façon, mais avec le sperme décongelé d’un donneur. On utilisera cette méthode en cas d’**azoospermie**, d’échec d’IIU avec le sperme du conjoint qui souffre d’oligoasthénotérato-zoospermie sévère, en cas de maladie génétique du conjoint, chez les couples de femmes homosexuelles ou chez les femmes seules.

Answer 14

1. échec des autres traitements 2. ligature tubaire antérieure 3. salpingectomie bilatérale 4. obstruction tubaire et/ou hydrosalpinx bilatéral 5. endométriose sévère 6. syndrome adhérentiel sévère 7. oligo-asthéno-tératozoospermie sévère 8. don d’ovule chez femme trop âgée (\> 42 ans) 9. don d’ovule chez femme avec maladie génétique 10. don d’ovule en ménopause précoce 11. anomalies sévères du spermogramme

Answer 15

Dans ces cas, on aura recours à une **hyperstimulation ovarienne par médication**. Une fois les follicules matures, on procèdera à la **ponction de tous les follicules matures** pour en aspirer les ovules. Ceci se fait lors d’une échographie par sonde endovaginale qui nous permet de bien visualiser les follicules, puis nous ponctionnons les ovules sous guidage échographique. Par la suite, on choisit les spermatozoïdes les plus vigoureux et on force l’entrée d’un spermatozoïde dans chaque ovule ponctionné. On visualise ensuite le développement vers un blastocyste et la viabilité de chaque embryon. Parfois, on ne recueillera que très peu d’ovules ou encore très peu d’embryons survivront au processus. On peut ensuite **implanter un embryon** dans l’utérus de la patiente chez qui l’**endomètre a été préparé par une panoplie de médicaments**. Il existe plusieurs protocoles utilisés en clinique. Malgré toute cette démarche coûteuse et laborieuse, les taux de succès ne dépasseront jamais ce que la nature fait à son meilleur, soit **25 % de test de grossesse positif, mais environ 20% de bébés**. Les complications peuvent être graves telles que : * hyperstimulation ovarienne sévère, * infection intra-abdominale, * saignement intra-abdominal par complication de ponction, * traumatisme vasculaire. Les âmes généreuses devraient donc y penser à deux fois avant de faire un tel don. De plus, il s’agit d’un don pour lequel on ne peut être rémunéré. Ce traitement est donc réservé aux indications médicales reconnues et doit se faire dans un milieu ayant une expertise bien établie de tous les intervenants.