Vertigem/tontura e Nc VIII Flashcards
encaminhamento para urgência/emergência quando vertigem
▪ HINTS com características centrais
▪sintomas ou sinais neurológicos focais (como cefaleia, borramento visual, diplopia, disfagia, rouquidão,disartria, parestesia, fraqueza muscular, dismetria, ataxia)
▪ Romberg +
▪ novo tipo de cefaleia (especialmente occipital)
▪ Skew teste ou nistagmo vertical, multidirecional ou que não apresenta supressão com a fixação visual; ou
▪ diagnóstico inicial de labirintite ou neuronite sem nenhuma resposta após 7 dias de tratamento conservador e/ou sintomas incapacitantes.
queixas de tontura inespecifica
TONTURA/DESEQUILIBIRO/PRE-SINCOPE
🔹 Sensação de escurecimento visual (sem sensacao de movimento
🔹 Mal estar inespecífico, cabeça vazia e corpo gelado
🔹 sensacao de desmaio/pre-sincope, desequilíbrio e senso de queda
❗️avaliar desequilíbrio por alteracoes cerebelares ou neuropatia periferica
causas clinicas e cardiológicas ou marcha/neurologicas
▪️hipotensão postural
▪️ anemia
▪️ sd vasovagal
▪️ polifarmacia
▪️ ansiedade, panico
▪️ hiperventilação
▪️hipoglicemia
▪️estenose valvar
▪️arritmia
▪️ neuropatia perifercia
▪️ parkinson
avaliacao diante de queixa de tontura
EXAME FISICO INICIAL
♦️- Vertigem (ilusão de movimento) ? desequilibrio ? pre-sincope (psoicao em que estava ?
- unico e prolongado?
- recorrente ?
♦️ Ausculta cardiaca em busca de sopros (estenose) ou de ritmo irregular/arritmia e interrogar dispneia e dor torácica
♦️ PA deitado e em ortostase (3-5min)
♦️ HGT
♦️ medicamentos em uso que podem causar tontura ou hipotensao postural
♦️ avaliação de deficits motores, equilíbrio estático
COMPLEMENTARES
🔹* ECG (arritmias malignas)
🔹* ECO TT
-🔹 Hemograma
-🔹 Eletrólitos
-🔹 Ur, Cr, TGO, TGP
-🔹 TSH
avaliação inicial diante de vertigem
Queixa de ilusão do movimento seja rotatoria ou não
5% são de AVC de fossa posterior
🔹1- vertigem?
🔹2. Tempo e duração
➰EPISODIO UNICO/AGUDO E PROLONGADO = HINTS
1) AVC ( sintomas neurológicos outros)
2) neurite vestibular ( náuseas e vômitos intensos, sem sinais de tronco, piora com movimento cabeça)
➰EPISODIO RECORRENTE
1) posicional
– periferica = VPPB
– central = VPC
2) não posicional
– meniere, migranea vestibular,sd neurovascular, outros
🔹3. Sintomas associados
* central: deficits motores, testes de equilibrio, parestesias, diplopia, paralisia de nervos cranianos
🔹4. exame neurologico
* equilibrio estatico
- queda para lado do nervo afetado (periferico)
- queda sem preferencia (central
* equilibrio dinamico
- tendencia de desvio para lado afetado
* nistagmo
- espontaneo
- evocado pelo olhar
* RVO
* Skew test
exame neurologico diante de vertigem
🔻1- EQUILBRIO ESTATICO
(Romberg) c/olhos fechados e aberto
🔸 Romberg central: cai para qualquer lado
🔸 Romberg vestibular: cai só para um lado (afetado)
🔻2- EQUILIBRIO DINAMICO/MARCHA
🔸marcha de Fukuda
(tendencia de desvio p lado periferico afetado)
🔸 prova de Barany
fazer de olhos abertos e despis fechar olhos (observar o desvio DE AMBOS braço p lado perif afetado) causa central desvia apenas um braço
+ HINTS
🔻3- NISTAGMO
(batida para qual lado, fixação, direção)
“O LADO NORMAL PUXA: volta, volta pra ca”
▪️ Espontâneo: fixar objeto olhando pra frente
* VERTICAL fala a favor de lesao cerebelar
▪️ Evocado a 30º: apos desvio do olhar
❗️ nao avaliar com extremo do olhar
* fala a favor de lesao cerebelar se bilateral
▪️ Provocado: fecha olhos e mexe “nao-nao” 20x e depois avaliar espontâneo e evocado
▪️ Posicional: manobras
🔸 PERIFERICO : bate sempre para lado NORMAL (ou seja nao muda de direção, sempre para mesmo lado, o BOM e apenas para ele) e é inibido pela fixação visual e quanto nao esta presente, pode ser evidente quando olha para lado normal
🔸 CENTRAL: bate para ambos lados (muda de direção)
🔻4- RVO (Reflexo Vestíbulo-Ocular)
*normal quando olhos se movem para lado oposto ao da movimentação da cabeça sem latência
* Anormal nas causas periféricas do NC VIII do mesmo lado quando ha latência desse movimento para lado afetado
🔻5- SKEW TEST
positivo quando ocorre desalinhamento do olhar vertical (Lesões central ou de tronco encefálico). Pode estar presente ao exame ou apenas com cobertura alternada
🔻6- PLUS: Audição
se afetado, causa central
HINTS limitação
Esta é uma limitação do HINTS: ele só pode ser feito no momento dos sintomas da emergencia . Não adianta fazer depois pois o paciente precisa estar com nistagmo e/ou com vertigem no momento do contrario nao deve ser aplicado
causas de hipotensão postural medicamentosa
medicamentos associados a tontura
- BB
- doxasozin e tansulosin
- Diuretico alca e espironolactona
- metildopa, ieca, BRA
- sildenafila
- ADT
- BCC
- Levodopa
- Relaxante muscular
- litio
- anticonvulsivantes
- hipoglicemia por antidiabeticos
- BZD
HINTS e fenomeno periferico
considerar apenas se todos os itens do HINTS forem sugestivos, do contrario basta 1 nao condizente para considerar central
Suspeita de vertigem por AVC
HINTS. S100% E 96% PARA DIFERENCIAR UM Episódio agudo/ súbito e prolongado de AVC se apenas um dos criterios para central.
▪️Realizar escala de Cincinatti + HINTS plus*
* perda auditiva aguda unilateral = lesão central
▪️ACIONAR PROTOCOLO AVC
▪️ TRATAR NAUSEAS SINTOMATICAS
▪️ SOLICITAR exame de imagem
🔹 TC e RM perdem AVCs de fossa posterior nas primeiras 24h dai utilidade do HINTS:
▸ Head impulse( RVO alterado = periférico)
▸ Nistagmo (unidirecional horizontal = periférico)
▸ Skew test ( ausente = periférico)
▸ Perda auditiva ( ausente periférico)
- TC para descartar sangramento
- RM apos 48h para avaliar fossa posterior quando TC normal devido a baixa sensibilidade da RM abaixo desse tempo para localizar alteracoes na fossa posterior
causas de vertigem recorrente nao posicional/ espontânea/nao desencadeada
🔵 AIT
🔵 Migranea vestibular
🔵 Meniere
🔵 vertigem fobica
lesao nervo vestibular no lado X
▪️DESVIO do EQUILIBRIO/LATERPULSAO PARA X
▪️DESVIO OLHO PARA Y
“como se o lado Y estivesse empurrando corpo para lado afetado X que nao funciona. Enquanto que nos olhos, o lado X normal empurra também os olhos mas o cérebro tenta compensar isso corrigindo para lado Y normal
nistagmo para direita e para esquerda
( NISTAGMO EVOCADO PELO OLHAR)
lesao central
-nistagmo para esquerda no olhar espontâneo
-nistagmo piora para esquerda quando olha para esquerda
-nistagmo para esquerda porem menor quando olha para direita
lesao perfeircia Nc vIII D
-sem nistagmo no olhar espontâneo
-nistagmo para esquerda quando olhar esquerda
-sem nistagmo quando olha para direita
lesao periferica a D
RVO esquerda normal
RVO direita latencia
lesao periferica a D
se vertigem episodio único e prolongado com lesão vestibular periferica do lado D afetado …
▪️ Romberg cai para lado D
▪️ Marcha Fukuda alterada para lado D
▪️ Barany para Łado D
▪️ Nistagmo apenas um lado E( Lado normal),
▪️ RVO alterado para lado D
▪️ Skew test negativo
se vertigem episodio único e prolongado com lesão vestibular central
▪️Romberg para qualquer lado
▪️ sem alteracoes Fukuda ou barany
▪️ Nistagmo para ambos os lados
▪️ RVO normal
▪️ Skew test positivo
- ACIONAR PROTOCOLO AVC
- TRATAR NAUSEAS SINTOMATICAS
- SOLICITAR TC/ RM
- AVC proximo ao 4 ventrículo
*sd rotacional da arteria vertebral
*intoxicacao por alcool
tratamento da neurite vestibular
▪️antivertiginoso 3-7dias + corticoide 7-10d
*dimenidrinato 50mg VO
* meclizina 25-50mg VO , prometazina, flunarizina
CORTICOIDE (reduzir 20% a cada 4 dias)
D1 até D5 - 60 mg de prednisona
D6 - 40 mg de prednisona.
D7 - 30 mg de prednisona
D8 - 20 mg de prednisona
D9 - 10 mg de prednisona
D10 - 5 mg de prednisona
DExametasona 4mg EV 12/12h
tratamento de vertigem PS
▪️ Difenidramina 50mg/mL
** 01 ampola 1mL + 9 ml de ABD (=5mg/mL) fazer EV lento 6/6h
▪️ Anti-hemetico
- Dramin 50mg VO 8/8h
- ondasentrona 4-8mg EV ou VO 12/12h
- metoclopramida 10mg VO ou EV 8/8h
- meclizina 25mg VO 8/8h
▪️ Diazepam 10mg/2mL - fazer 2mL (10mg) EV ou 10mg VO 12/12h ou ou Clonazepam 0,5mg VO 8/8h
se tontura/vertigem central por AVC de fossa posterior/bulbo, pode se optar pelo tratamento sintomático com
-▪️ Baclofeno
▪️ Gabapentina
▪️ Clonazepam
nistagmo vertical
- upbeat ( bate para cima)
- downbeat (bate apenas baixo e quando olha apra lados )
- lesao do TE, FLM
- lesao cerebelar, desmielinizantes
- nistagmo períodico alternante
- lesao TE ou cerebelo
VPPB características
(nistagmo vertical e torsional = canal posterior) com padrão crescendo-decrescendo, periodo de latência e fatigável
Vertigem recorrente posicional que dura segundos a 1minuto e desencadeada
▪️ colocar roupa no varal
▪️ levantar da cama ou de cadeira ou deitar na cama
▪️ ao rolar na cama, inclinar cabeça para frente ou trás
fatores de risco
- Trauma craniano
- Neurite vestibular
- Osteoporose
- Posicionamento cirúrgico
- Idiopatico
▪️Dix Hallpike 30s (avalia canal posterior)
Deitar o paciente com cabeça para lado de fora da maca com olhar para cima, girando a cabeça em 45 graus para lado que quer examinar. Se houver nistagmo para lado em que a cabeça ta virada a lesao ta ai
♦️# nistagmo torsional vertical em crescendo e decrescendo e fatigavel= canal posterior
♦️# nistagmo horizontal = canal horizontal porem geralmente mais intenso para um dos lados (lado afetado)
▪️ manobra de posicionamento lateral
virar a cabeça para lado oposto ao que se quer avaliar em 45graus e deita a paciente para outro lado que se quer examinar, afim de avaliar nistagmo torsional vertical
▪️Supine roll test
#(nistagmo horizontal geotropico = canal horizontal)
nistagmo mais intenso para lado afetado com fatigabilidade para ambos os lados
tratamento de VPPB
▪️Epley (canal posterior)
*apos identificado o lado afetado com Dix hallpike, gira a cabeça a 45 graus para lado oposto por 30s depois gira a cabeça novamente com olhar para a sola do sapato por mais 30s e depois sobe paciente devagar . Pode ser repetida novamente ou com 7dias
▪️ Manobra de Semont
* roda cabeça para lado oposto ao lado afetado e deita o paciente para lado AFETADO, mantendo-o por 1min e depois rapidamente momento o paciente para lado oposto com cabeça olhando para baixo por 2min
▪️(canal horizontal) Barbecue ou manobra Gufoni
* roda para lado bom
Vertigem posicional central
▪️Vertigem recorrente e posicional
▪️Nistagmo apenas vertical “upbeat”ou apenas torsional
▪️Sem fatigabilidade
▪️Sem periodo de latencia
–Lesões cerebelares
– tumores do 4 ventrículo
RM de cranio para vertigem quando :
NA emergência
▪️ Episódio único prolongado com HINTS alterado ou com alteracoes neurológicas focais ou romberg + ou alteracoes visuais como diplopia ou nistagmo vertical ou zumbido agudo
ambulatorial
▪️ VPPB que não melhora apos tratamento ou em pacientes om muitos fatores de risco CV para excluir diferenciais
▪️ Vertigem recorrente posicional com nistagmo anormal
▪️ zumbido
sindrome de Meniere
causa de vertigem recorrente nao posicional e espontânea
▪️ 2 ou mais episodios de vertigem de 20 minutos ate 12 horas com sintomas cocleares
▪️ inicio espontâneo
▪️ síntomas cocleares flutuantes se inicia antes da verigem zumbido/hipoacusia/plenitude auricular episodios flutuantes ESPECIALEMNTE UNILATERAL durante ou apos episodios de vertigem
▪️ audiometria com perda auditiva
🔵 RM cranio e osso temporal para diferenciais como tumores ou aneurismas
🔵 Encaminhar ao otorrino
TTO:
▪️ restrição sal, cafe, cola, chá
▪️ tiazidicos ou betahistina. 24mg 12/12h VO
▪️ corticoide ou ATB intratimpanico
Tontura perceptual postural persistente
▪️ exames de imagem normais
▪️ exame neurologico e RM normal
▪️ sensação de tontura esquisita de que quase vai cair relacionada com transtornos do humor e pioram fora de casa
TTO: inibidores duais (venla ou desvenla
atividade fisica
migranea vestibular
causa de vertigem recorrente espontânea nao provocada com posição
-▪️sensação de rotacao desencadeada por gatilho
-▪️ pode ou nao vir com cefaleia
-▪️ nauseas e vomitos, foto e fonofobia
-▪️ duram minutos
-▪️ 40% tem zumbido e plenitude auricular
tratamento da migranea
vertigem + zumbido
Exame de imagem
◾️(schwanoma vestibular?)
◾️Meniere (cronico)
◾️AVC (agudo)
Schwanoma vestibular
Tumor cels Scwann na porcao vestibular do NC VIII especialmente localizados na região angulo cerebelo pontino, no entanto pode causar outros sintomas no NC VII, V e IX por compressão desses nervos adjacentes alem de sintomas de HIC
▪️- Vertigem
▪️- Perda audição assimetrica pela audiometria ou zumbido
▪️ Pode acometer NC VII
identificado por RM cranio com contraste apos audiometria
neurite vestibular aguda
paciente 30-60 anos independente do sexo com inflamação do NC VIII secundárias processo viral e a segunda causa mais comum de vertigem periferica e recorrência baixa
◾️sensação rotatória sustentada (não-posicional) unidirecional, geralmente de início abrupto, com melhora progressiva durante semanas e precedida de IVAS
◾️náusea e ao vômito, porém sem outros sintomas, como zumbido, ou sintomas neurológicos focais;
◾️ nistagmo (horizontal ou rotatório) é inibido após a fixação do olhar;
◾️ apresenta teste do impulso cefálico positivo (RVO+) para o lado afetado + Skew test negativo
Quando caso não for possível distinguir de infarto cerebelar ou hemorrágica cerebral , exame de imagem especialmente se quadro sustentado e com fatores de risco ou sinais de tronco
Causas de vertigem periferica e central
Periferica
- vppb
- meniere
- zoster
- neurite vestibular
- schwanoma vestibular
- aminoglicpsiceos
Central
- ave
- malformação de chiari
- EM
- migranea vestibular
- wallenberg
- Sd artéria vertebral rotacional
Sd cerebelar se apresenta clinicamente com quais conjuntos de achados (podem estar todos presentes ou nao )
🔴 MOVIMENTO APENDICULAR
▪️ PROVA INDEX NARIZ: Dismetria e dissinergia
▪️ disdiadococinesia : incapacidade de realizar moviemtnos alternados rapidamente como bater palma alternadamente, os fazendo de forma lenta, irregular, arritmico e sem firmeza
▪️ manobra de Barany: central quando apenas de uma das mãos. vestibular é bilateral
▪️ rechaço de Holmes
🔴 MOV OCULARES
▪️ movimentos sacadicos do olhar lateral
▪️ nistagmo upbeat ou dowbeat OU evocado pelo olhar bilateral
🔴 MARCHA
▪️ marcha de base larga, babado, sem preferencia de lado, dificuldade para tandem
🔴 TONUS E REFLEXO
- hipotonia muscular
- reflexo pendular
