Epilepsia Flashcards
diagnosticos diferenciais de epilepsia e como iniciar a investigacao
◾️ sincope vasovagal/ cardiogenica
◾️ parassonias
◾️ AIT
◾️ psicogenica
◾️ Migranea com aura
Caracterizar se pode ser sincope de origem cardiaca
🔹 Idade de inicio
🔹 focal ou generalizado
🔹 exame fisico e neurologico
* toda crise focal necessita de imagem SNC
🔹 Comorbidades
🔹 Ocupação
🔹 questionar cefaleia precedendo quadro com presença de alterações sensitivas ou visuais, periodo de recuperação do quadro e situações posicionais, sintomas pos ictais,
EXAMES
◾ ECG, ECO, Holter 24h
◾ EEG em vigilia, sonolência e sono com fotoestimulacao intermitente e hiperpneia 3-5min
* evitar hiperpneia se gestante, ave previo, Trombose venosa
◾ Na, K, Ca, Mg
◾RM crânio com cortes finos de hipocampo/temporal nas sequências T2 e FLAIR (investigacao etiológica ambulatorial)
* TC no contexto de urgência/emergencia
- uma crise isolada com exames normais não precisa de alta com medicação, ao contrario da neuroimagem com alteracao ou sequela de doença cerebrovascular ou deficiencia neurologia ou crise durante sono ou apenas apos segunda crise ou conforme profissão
** não muda prognostico iniciar medicaçao de cara X aguardar exames para avaliação se uma primeira crise e risco de crise isolada é baixo
como diferenciar sincope de epilepsia
NA SINCOPE :
- Recuperação espontânea e rapida
- prodromos : visão turva, taquicardia, mal estar
- duração de segundos
- pode ter incontinencia
- não ocorre em decúbito
- perda de consciência lenta com queda lenta e flácida
- pode ter movimentos involuntarios
- nao tem mordedura lateral da língua
- nao tem movimentos irregulares ocular
● Convulsão e sincope podem ter mioclonias simétricas e incontinência urinaria, mas não há incontinência fecal na sincope
● Convulsão não é desencadeada por gatilhos como dor, estresse emocional, ambiente quente ou desidratação e duração da perda de consciencia é maior
● Convulsão diferentemente da sincope tem estado confusional de 4-5 minutos ou mais após perda da consciência alem de desorientação
● Convulsão tem aura precedente (sensações viscerais) diferentes da sincope cardiaca que pode ter sintomas de baixo debito como sudorese e palidez, bradicardia ou taquicardia ou que se iniciou durante atividade fisica
● Convulsão costuma ter olhos abertos, desvio ocular, geralmente superior e / ou lateralmente com desvio da cabeça ou postura incomum durante o episódio
● Convulsão tem Episódio de início abrupto
● Convulsão costuma ter Mordedura da língua (particularmente parte lateral da língua)
DEFINICAO DE EPILEPSIA
◾ Epilepsia
Condição crônica definida pelo RISCO DE RECORRÊNCIA das crises por PREDISPOSICAO PERMANENTE do cérebro em gerar essas crises. Inicialmente se manifesta com :
🔻➮ 2 ou mais crises não provocadas* com intervalo entre elas > 24h por descarga neuronal excessiva e síncrona (sem fator causal identificável)
🔻➮ 1 crise não provocada com alta chance de recorrência :
➖ EEG alterado com paroxismos epileptiformes
➖ alterações estruturais do SNC: antecedente de AVC/sequela de gliose, alterações epilteptogenicas de neuroimagem),alterações congênitas
➖ exame fisico neurológico,
➖ risco relacionado ao cargo ocupacional
➖ crise durante sono e desperta paciente (nivel B de evidencia)
🔻➮ Sd epileptica
- HGT, eletrólitos, Infecção descartados !
◾ Status epiléptico/ mal epileticus:
necessita de tratamento pelo baixo risco de resolver sem medicação e risco alto de sequelas neurológica
🔻crise com duração > 5 minutos
OU
🔻 > 2 crises sem recuperação da consciência entre elas
causas de convulsões
***Excetuando a epilepsia e disturbios de glicemia (que pode ser focal), as crises convulsivas provocadas são sempre generalizadas sem inicio focal
🔹 Convulsão febril
*** - Hipoglicemia < 50 ou Hiperglicemia > 450
🔹 Disturbio eletrolítico (↑ e ↓Na,↓ K, ↓Ca < 5)
Na < 115, Ca < 5, Cr > 10,
🔹 Encefalopatia hepatica
🔹 Encefalopatia uremica (Ur > 100 e Cr > 10)
🔹 Encefalite paraneoplasica (pulmão, timoma, linfoma)
🔹 PTT
🔹 Encefalite autoimune
🔹 AVC previo ou AVC na apresentaçao (em ate 7d)
🔹 TCE (em ate 7d)
🔹 Tumores SNC
🔹 Meningite/ encefalite infecciosa/ abscesso SnC (ate 7dias)
🔹 Eclâmpsia
🔹 Não uso de medicação ou a troca de medicação (em pacientes ja epilépticos que mudam a sua medicação pela queda nos níveis plasmáticos da droga anterior )
🔹 Libação alcoólica ou Abstinência ao alcool
🔹 medicações ( bupropiona, litio) ou abstinencia destas ( bzd, zolpidem, alcool, cocaina, crack)
🔹 Autoimune
Maioria destes paciente tem a decisão manter individualizada e mantida por 3 meses para entao considerar suspender ou nao
classificacao da epilepsia
só haverá perda da consciência se o distúrbio se transmitir para o sistema ativador reticular
◾Focal
EEG com inicio asimmetrico e sintomas dependem do local de origem
* frontal: motor,epigastrio,mal estar
* temporal: auditiva, dejavu, olfativa
* occipital: visuais
* parietal : parestesias
🔹 sem perda de consciencia (OU PERCEPTIVA)
- parestesias, perda da fala, sensação de distorção de uma extremidade, vertigem, sintomas olfativos, sintomas auditivos e fenômenos visuais de luzes piscantes, sensação epigástrica, sensação de familiaridade (“déjà vu”), distorções do tempo, ilusões e alucinações
🔹 com perda de consciência (OU DISPERCEPTIVA)
inicia em um hemisfério (motora ou sensorial) e pode ou nao generalizar para tônico clonico bilateral.
🔵 INICIO MOTOR:
atonica/ tonica simetrică ou assimetrica/ clonica/ automatismos/ mioclonia/ hipermotora/ hipomotora
🔵 INICIO NAO MOTOR:
parada comportamental/ emocional/ sensorial/ autonomica
◾ Generalizado
inicio bilateralmente nos hemisferios
🔹a) de inicio motora
(atonica, mioclonica, tonico-clonica)
- com perda de consciencia
- sem perda de consciência (mioclonia)
🔹b) de inicio não motora (Ausência (3-12a)
* por hiperventilação, privação sono
* complexo ponta onda 3Hz/s no EEG
diferencia de crise focal disperceptiva de uma crise generalizada de ausencia
DISPERCEPTIVA
➖ QUALQquer idade
➖ automatismo manual
➖ aura precedente
➖ recuperação lenta
➖ EEG com descargas focais unilaterais temporais
AUSENCIA
➖ criancas e adolescentes
➖ recuperação instantanea
➖ EEG com complexo espicula onda 3Hz/s generalizada
🚨 drogas que diminuem limiar convulsivo em pacientes com epilepsia
🚫 Metoclopramida
🚫 Haloperidol, Litio, ISRSN, ADT
🚫 Quinolona, imipenem
🚫 Isoniazida
🚫 Opioide
🚫 Pseudoefedrina
medicação anestésica que gera mioclonias/abalos musculares involuntários que podem parecer convulsão, mas não é
Etomidato
quando iniciar antiepilépticos logo apos primeira crise
◾ paciente com quadro neurologico alterado
◾ doença neurologica pregressa
◾ acidente vascular encefalico previo
◾ epilepsia ocorreu durante sono OU risco relacionado ao trabalho do paciente
◾ exame de imagem alterado
Medicamentos seguros pra uso em epilepsia com ansiedade ou depressao
ISRS
MIRTAZAPINA
DULOXETINA
JAMAIS : bupropiona
Deficiência nutricional que causa epilepsia refratária em criancas
B6
orientações gerais para tratamento associado em pacientes com epilepsia
🔹 evitar privacao do sono
🔹 reduzir ingesta de bebida alcoolica
🔹 dirigir apenas apos 1 ano sem crises ( de qualquer tipo)
🔹 reforçar adesão ao tratamento
epilepsia e aspectos legais cNH
➮ Dirigir apenas apos 1 ano sem crise com uso de medicamentos regularmente em doses estáveis , porem se crises generalizadas, estao impossibilitados se nao estiverem em uso de medicamentos
Epilepsia em mulheres em idade fértil alem de contracepção
SE DESEJA GESTAR
◾ suplementar acido fólico 5mg sempre antes de engravidar
◾ preferir Lamotrigina ou Levetiracetam como anticonvulsivante
SE NAO DESEJA GESTAR
◾ACO, DIU ou Injetável Trimestral IM ou implante de etonogestrel : continua sendo escolha lamotrigine, valproato e levetiracetam porque o risco de interação medicamentosa ainda existe
❗️JAMAIS PROGESTERONA VO
◾ LAMOTRIGINA, LEVETIRACETAM, VALPROATO
GESTANTES
◾ LAMOTRIGINA ou LEVETIRACETAM
(poisnão são teratogênicos e têm amplo espectro de tratamento, cobrindo crise focal ou generalizada.)
medicacoes coringas para tratamento da epilepsia
🔸Valproato
🔸 Lamotrigina
tratamento epilepsia
◾ Iniciar monoterapia em dose baixa ajustar dose se sem controle e realizar ate 2 trocas por medicamentos diferentes antes de considerar usar associação de drogas
◾ Considerar parar se > 2 anos sem crises
◾ FOCAL
🔹 Lamotrigina
🔹 carbamazepina/oxcbz, fenitoina, fenobarbital, pregabalina, gabapetina
◾ GENERALIZADA
🔹 valproato
🔹 Lamotrigina
🔹 Topiramato
🔹 Levetiracetam
◾ GESTANTE
🔹Lamotrigina
🔹 Levetiracetam
❗️ NAO USAR VALPROATO, CBZ, fenitoína
◾AUSENCIA (3-12 anos)
🔹 Etossuximida (primeira linha)
🔹Valproato/Lamotrigina
JAMAIS USAR CBZ!!!!
◾ Mioclonica juvenil
🔹Valproato/Levetiracetam
efeitos colaterais dos medicamentos e doses praticas
◾FARMACODERMIAS: fenobarbital, fenitoína, oxacabamazepina, carbamazepina
◾ TERATOGENICIDADE: valproato, fenobarbital, topiramate
◾ ATAXIA, DIPLOPIA, PR alargado, hirsutismo, hiperplasia gengival : fenitoína e CBZ , OXcbz
◾HipoNA: oxcbz
◾ Queda de cabelo, ganho peso, parkinsonismo, plaquetopenia: Valproato
◾ DEPRESSAO/PSICOSE: levetiracetam
◾ calculose renal, parestesias, turvação visual: topiramato
◾ Edema, ganho peso, mioclonias : Gabapentina, pregabalina
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◾ Fenobarbital 50mg a noite –> ajuste 2/2 sem SN –> 200mg/d (desmame lento)
* nao serve ausencia
◾ Fenitoína 200-400mg dividido 3 doses
* nao serve ausencia e mioclonia
◾ CBZ 100mg 2x/dia —> 1200mg divido 3 doses
◾ OXCBZ 300mg 2x/di —> 2400mg divido 3 doses
◾ Acido valproico/Divalproato 250mg 2x/dia —> 2000mg dividido 3 doses
* Liberação prolongada dose unica, com ajuste para mais 20% da dose da libercao normal para equivalência
◾ Clobazam 10-40mg/d
◾Clonazepam 1,5-8mg/dia
◾ Etossuximida 250mg 2x/dia —> 500mg 3x/d
◾Lamotrigina
(sem valproato) 25mg/d –> 2 sem –> 50mg –2sem –> 100mg ..
(com valproato) 12,5–25–50mg
* farmacodermia dose dependente e se aumentado rapidamente e apos atingir dose, reduzir a dose de oura droga
◾ LEvetiracetam 250mg 2x/d –> 500mg 2x/dia
◾ Topiramato 25mg 1x/d—> 100mg/d
◾ Gabapentina 300mg —> 4800mg divido 3doses
◾ Pregabalina 75mg –> 300mg 2x/dia
anticonvulsivantes e comorbidades
🔹 DRC: lamotrigine, Levetiracetam
🔹 INS HEP: levetiracetam, gabapentina
🔹 DEPRESSAO: Lamotrigina, valproato, CBZ
🔹 IDOSOS: lamotrigine , levetiracetam
🔹 migranea: valproato/ topiramato
🔹 OBESOS/SOP SEM LITIASE: topiramato; evitar ganho de peso com valproato
🔹 MULHER IDADE FERTIL/GESTANTE/AMAMENTANDO : Lamotrigine, Levetiracetam
🔹 tireoide : evitar indutores (ox/cbz,fenitoin, fenobarbital)
🔹 anticoagulante: evitar fenitoina
🔹 osteoporose: evitar fenitoína
🔹 desordens hematológicas:
(neutropenia e plaquetopenia) evitar cbz, valproato, fenitoina
🔹 neoplasia em Qt/RT : Levetiracetam (!) , Lamotrigina
causas de crises epilépticas provocadas reversiveis
🔹 Sepse
🔹 Hiper/Hipoglicemia
🔹 causas toxico-metabólicas
*🔹 Meningite/meningoencefalite
*🔹 TCE (ate 7 dias)
*🔹 HSA (ate 7 dias )
- causas agudas sintomáticas podem gerar convulsão dentro de 7d do evento agudo, devendo ser tratado e apos resolver a condição aguda e tratar por 3 meses após evento e depois avaliar ambulatorialmente a necessidade de retirada de medicamentos se sequela em exame de imagem, EEG alterado na alta ou alteração neurologica quelar ou novas crises
Rastreio de rabdomiolse
se mal convulsivo prolongado pode haver inurua muscular e lesao renal, devendo ser dosada CPK
se paciente relatar crise de ausencia, duvide pois pode ser
- Ausencia, crise generalizada de inicio nao motor
- Crise focal de parada comportamental
- Crise focal de parada linguagem (o que impede paciente de se comunicar )
EPILEPSIA DE AUSENCIA JUVENIL ou DA INFANCIA
pacientes com convulsão prévia e com novo episódio de escape
◾ interrogar má adesão
Considerar aumentar dose da medicacao em uso ou associar benzodiazepinico (ex. Clobazan)
◾ Combinar medicamentos de mecanismos diferentes e evitar interações como Valproato+fenitoína ate uso de 2 drogas em doses toleradas e adequadas
Pedir TC se :
◾- TCE agudo
◾- mudança aguda do padrão
◾- déficit neurológico novo
◾- rebaixamento consciência prolongado
◾- uso de anticoagulantes e imunossupressores.ou relato de febre ou historico de neoplasia
◾Do contrário
- glicemia , eletrólitos, função renal, nivel sérico de anticonvulsivantes
sindrome epileptica do lactente
Sindrome de West (3-12m)
◾️crises do tipo espasmos em flexao/extensao
◾️ atraso desenvolvimento 1º ano de vida
◾️ EEG com hipsarritmia
tratamento
- ACTH/ corticoide/ vigabatrina
síndromes epilépticas da infancia
EVITAR CBZ !!!
🔵 AUSENCIA
◾️ Perda de consciencia em poucos segundos sem perda do tonus e com recuperação total
◾️ EEG com complexo espicula ponta onda 3Hz
TTO: etossuximida ou valproato
🔵 BENIGNA DA INFANCIA
◾️crises focais unilaterais motoras especialmente no rosto e a noite que melhoram com passar idade
TTO : valproato e piora com CBZ
🔵 LENOX GASTAU
◾️ multiplas crises tônicas com quedas e difícil controle e pode causar retardo intelectual
◾️PIORA com CBZ
Síndromes epilépticas adultos
🔵 EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL
◾️Crises focais que podem generalizar se tornando DIsperceptiva atecedendo com parada olhar, automatismos e distonia
◾️ alteracao na imagem do lobo temporal (esclerose hipocampo)
◾️ tto CBZ/Lamotrigina ou cirúrgico
🔵 EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL
◾️ infancia tardia e puberdade
◾️ Mioclonias que acometem princilamnete em MMSS e acontecem ao acordar nas primeiras 2 horas, podendo acontecer em salvas, embora possa acontecer em MMII com quedas
◾️ pode acontecer crises de ausencia
◾️ desencadeada: privação de sono, bebida alcoólica, estresse emocional, hiperpneia e fotoestimulação intermitente
TRATAMENTO
🔹Valproato/Levetiracetam
sempre perguntar se tem esses abalos antes da epilepsia pois tem boa resposta a esses
🔹 pode ocorrer ao acordar ou ao ser estimulado com luzes de videogame ou festas ou espontaneamente
🔹 piora com clozapina, lamotrigine, amantadina, memantina, litio, levodopa
qual a distinção de clonia e mioclonia
CLONIA
➮ contrações musculares rítmicas de um mesmo grupamento muscular (cortex motor primario)
MIOCLONIA
➮ contrações estereotipadas que alternam de lugar; de maneira arritmica entre membros e que parecem “sustos” COM MANUTENCAO DA CONSCIENCIA
CRISES FOCAIS
crises hipermotoras
crises hipomotoras
➮ crise focal motora em lobo frontal
🔹 movimentos repetitivos e complexos/anarquicos de membros amplos e bruscos de tronco e membros proximalmente (pedalar, chutar, mexer quadril, gritos e vocalização, expressão de terror, pânico, vocalização)
➮ Crise focal temporoparietal em que não há perda do tônus nem aumento do tônus (difícil dizer se ha perda consciência)
🔹 parada do movimento/ “congelamento” sem perda ou aumento de tônus e sem automatismos
🔹 faixa pediatrica
sao exemplos de crises focais
sao exemplos de crises generalizadas
▪️ epigastralgia ascendente
▪️ autonómicas
▪️hipermotora
▪️ hipomotora
▪️ benigna da infanica
▪️ lobo temporal
▪️epilepsia mioclonica juvenil
▪️ausencia (infancia ou juvenil)
▪️ crises tonico-clonico
drogas para usos em idosos com epilepsia
– Em idosos, as melhores drogas para o manejo de epilepsia são lamotrigina, lacosamida e levetiracetam. Os 3 Ls do tratamento da epilepsia em idosos.
