epilepsia emergencia Flashcards
Abordagem inicial da crise convulsiva na emergencia
🔸 DLE + extensão pescoço
* IOT se broncoaspirar ou nao consegue manter VA
🔸 Monitoração, PA, Saturação, pulso, TºC, TEC
🔸 Ofertar Oxigênio CN (se SatO2< 92%)
🔸 Veia
▪️ fazer dipirona se febre presente
▪️ sem acesso: midazolam
▪️ se acesso : diazepam ou midazolam
🔸 Dextro/HGT
▪️ SG 50% 04 ampolas EV adultos
▪️SG 25% (1mL ABD+1mL SG50%, fazer 2mL/kg) cças
🔸 Observar condição que paciente chegou no PS: pos ictal/ em crise/ nao retornou
▪️ Crise provocada ? sintomatica aguda?
▪️ Crise nao provocada ? episodios previos?
🔸 Observação por 6h ( na ausencia de febre, deficit focal ou fatores de risco) senão internar
🔸 Exames (hemograma, Na, K, Ca, b-hcg, ECG, Ur, Cr, troponina, enzimas hepaticas)
▪️ Hb tem leucocitose pós ictal que diminui e não tem desvio para E, apenas neutrofilia
▪️TC cranio s/ contraste: se primeira crise ou deficit focal ou RNC mantido ou uso de anticoagulante
▪️ EEG (am
bulatorial)
▪️ nivel serico de medicações
▪️ liquor se suspeita de infecção ou HSA (COLETAR APENAS APOS REALIZAR TC CRANIO)
🟥 Se PACIENTE CHEGA NO POS ICTAL com recuperação
- historia + exame fisico + medidas suporte
- interrogar crise provocada ou não provocada (fenitoína ?)
🟥 Se PACIENTE CHEGA CONVULSIONANDO
- Regra dos 10
- Regra dos 20
- Droga de 2 linha +/- sedação + IOT + transferencia
🟥 Se PACIENTE CHEGA POS ICTAL sem recuperação ou teve outra crise (suspeitar de estado de mal)
- Regra dos 20 com fenitoína ou fenobarbital
- Se refratario, transferir para neurologista urgente
AVC e crise convulsiva
antiepilépticos apenas se teve crise, do contrario nao precisa fazer profilaticamente
Apos abortar a crise, ja iniciar ATK com fenitoína 250mg/5mL - fazer 20mg/kg na velocidade 50mg/min e, 6 h depois, iniciar 100 mg EV ( 2mL+ 18mL de SF 0,9% ) de 8/8 horas.
Manter até que a causa base seja resolvida. Por exemplo: um paciente com avch apresenta convulsão, iniciamos e após algum tempo é feita uma cirurgia para descompressão e o paciente se recupera. Pode-se suspender e observar
mulher em idade fértil e convulsão
não dá tempo de pedir o beta-HCG e ela não sabe se está grávida porque nem consegue falar,
◾midazolam IM - crise não eclâmpsia
◾sulfato de magnésio EV: no caso de eclâmpsia
Sobre estado de mal epiléptico e uso de BZD para crise, qual a recomendação ?
benzodiazepínico só deve ser usado na vigência de uma crise convulsiva. Deve-se aguardar. Geralmente o tempo que você leva para preparar a medicação, lateralizar o paciente e ofertar oxigênio, se passar de 5minutos, iniciamos o Benzodiazepinico.
Caso o paciente esteja ENTRE crises mas, sem recuperar o nível de consciência por > 15-20min, devemos suspeitar de estado epiléptico não convulsivo e hidantalizar o paciente pela possibilidade de estado de mal não convulsivo.
locais de IM
- Deltoide
- Vasto lateral
- Gluteo
Uso da tiamina
Fazer nos sabidamente alcoólatras ou crises por hipoglicemia HGT < 70, desnutridos ou diagnostico ainda incerto
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) + 100mL SF EV correr lento em 30min
ou
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) IM sem diluir
+
04 AMPOLAS SG 50% EV
quando hidantalizar/ iniciar fenitoína ?
◾- Pacientes com crises repetidas onde o fator desencadeante não pode ser tratado no momento apos dose de benzo
- Profilaxia apos crise convulsiva provocada ate resolução
Se paciente chegar na emergência sem nenhum sinal e sendo a primeira crise da vida dele, basta libera-lo sob orientações. O risco de uma segunda crise é muito pequeno e, descartando crise provocada, não há necessidade de intervenção. Se for a segunda crise, deve-se encaminha-lo a um neurologista para tratamento de epilepsia. Caso seja um paciente já epileptico, deve-se ajustar seu tratamento para epilepsia.
Iniciar ATK fenitoína 250mg/5mL - fazer 20mg/kg ATK + 250mL SF 0,9% na velocidade 50mg/min, 6h depois, iniciar 100 mg EV ( 2mL+ 18mL de SF 0,9% ) de 8/8 horas e ajuste fica a critério do neuro
investigar causa secundaria
qual relação temporal entre duração da crise, status epiléptico e pós ictal para administração de bzd
Ictus é o periodo em que dura a convulsao/movimentos e pós ictal é o período pós convulsão em que paciente vai lentamente recobrando a consciência e se apresenta comatoso, geralmente dura 5-10min. Nesse pós-ictal, não estaria indicado uso do benzodiazepínico. Mas é importante lembrar que, além de 5 minutos de convulsão ou 2 crises sem a recuperação da consciência entre elas, define-se o estado epilético.
Então, mesmo que a crise dure, por exemplo, 1 minuto e, depois de 5 minutos haja outra crise sem que o paciente tenha acordado, o estado epiléptico está definido e deve-se medicar.
quando pedir TC crânio em paciente com convulsao
- se primeiro episódio de crise convulsiva generalizada
- se crise focal (Lesão estrutural a/e ?)
- se RNC mantido
- se deficit focal
- se febre/imunossuprimido/neoplasia
- se cefaleia persistente
- se uso de anticoagulante
- se TCE em ate 7d do evento
Diluição fenitoína
Sempre em SF 0,9%
NUNCA SG
crise febril
🛑 crise GENERALIZADA (em vigência de febre) em 24h do episódio febril que dura < 15min e não recorre < 24h e recuperação pós-ictal rápida
** ausencia de fatores como traumas
🛑 idade 6m-6a
** exame do liquor se < 6m ou crise focal/atipica ou prolongada > 15min ou recorrência < 24h
🛑 sem evidencia infecção SNC ao exame neurológico
** costuma ter ausência de rigidez nuca nos < 2 anos
** suspeitar: febre, nauseas, vomitos e alteracao nivel de consciencia
🛑 sem relato de crise afebril previa ou alteracoes SNC pregressa
Afastar infecção SNC e intoxicação
➮ SE CONVULSIONANDO com < 5min
- monitor
- oxigênio
- veia
- verificar temperatura e dar antipiretico
- BZD se crise > 5min ate 3x EV
➮ SE POS ICTAL
- Monitorar no PS por pelo menos 6h
- Exame neurológico +/- exames (3m-3a)
- Alta se nao houver novas crises e se todo exame normal com orientações ( pode recorrer com > 24h, evitar colocar coisas na boca, nao oferecer liquido no pos ictal)
- Retornar ao PS se crise > 5min para avaliação com neurologista
crise epileptica na infancia
◾ Avaliar se chegou em crise ou pos ictal
◾ MOVED +/- medicação
◾ se ocorreu na presença de febre, avaliar se encaixa em crise febril , questionar alteracoes neurológicas congênitas previas
◾ se ocorreu afebril :
🔹 PRIMEIRA CRISE: investigar exame de imagem + EEG + eletrolitos + hemograma + avaliaçao neuro
🔹 SEGUNDA CRISE: Investigar exame imagem + hemograma + EEG + medicar (fenobarbital VO 3mg/Kg dividido 12/12h ou valproato 20-60mg/kg dividido 12/12h) + alta para neuro
◾ observar por pelo menos 6h
medicacoes para uso na crise convulsiva aguda em pediatria/crianças
MAXIMO 10mg: diazepam EV ou midazolam EV/IM
* evitar diazepam em < 3 meses, preferir Fenobarbital
CRIANCA
🟥 Midazolam IM (15mg/3mL)
0,2mg/Kg (0,04mL/Kg) –> bizu: peso x 0,04 = dose mL
ou
🟥 Midazolam EV (15mg/3mL)
preparar 1mL + 4mL AD, fazer 0,1mL/Kg EV
ou
🟥 Diazepam EV (10mg/2mL) maximo 10mg
* BIZU: peso x 0,06 = dose em mL
0,2mg/Kg EV até 2x com intervalos de 5min entre doses (respeitar max 10mg por dose)
ou
🟥 Fenitoina EV (250mg/5mL) 20mg/Kg
20mg/Kg/dose + SF 0,9% EV correr lento a velocidade 50mg/min deixando diluição em soro fisiológico na proporção de 10mg/1mL* e aguardar resposta após 15min podendo repetir metade da dose com 10mg/Kg com mesma velocidade de infusão máxima 50mg/min, monitorizar FC e PA e após 15min se não surtir efeito e aguardar novamente 15min….
* ex.: 20Kg –> 400mg (8mL) + 40mL SF correr em 30min
ou
🟥 Fenobarbital EV (100mg/mL - ampola 2mL)
* se < 3 meses ou paciente que fazem uso crônico de fenitoína
* NAO PRECISA DILUIR
* BIZU: peso x 0,2 EV (velocidade 60mg/min)
…..
Se paciente apresentar crises reentrantes a despeito das medicações ou convulsões >20min:
🟥 UTI + IOT+ Midazolam (5mg/mL) 0,2mg/Kg em bolus sem diluir fazendo em 2min + BIC 14,4mL + SG 5% 45,6mL fazendo a velocidade 0,15mL/kg/
Bizu midazolam continuo
Dose x Peso x 24/ apresentação mida
Pegar esse resultado e diluir até 24mL ( ou peso para diluir pra 24mL) botando pra correra velocidade bizurada em mL/h e titular conforme necessidade a cada 10min até máximo 1mg/kg/h
medicacoes para crise convulsiva aguda no PS em adultos
ADULTO (Regra dos 10)
🟥 Diazepam 10mg EV (10mg/2mL)
01 ampola de 2mL EV pura
*( pode-se repetir ate 2x com intervalo 5min)
ou
🟥 Midazolam 10mg EV ou IM (15mg/3mL)
fazer 2mL da ampola 15mg/3mL (pode repetir ate 2x)
ou
fazer 1mL da ampola 50mg/5mL
ou
🟥 Lorazepam 4mg EV
.... se não resolver em até 20min.......
(regra dos 20)
🟥 Fenitoína (250mg/5mL) 20mg/Kg EV
* bizu peso x 20, dividir por 250 = nº ampolas.
* Dose atk 20mg/Kg + 250 mL SF 0,9% correr EV lento velocidade 50mg/min ou em 30-60min + iniciar 6h após, a dose de manutenção EV 2mL (100mg) + 18mL ABD fazer EV 8/8h + avaliação com neuro para ajuste SN
* 50mg/min ou 20mg/min se idoso ou cardiopata
NUNCA USAR SORO GLICOSADO
.... se não resolver .....
🟥 Fenobarbital EV (100mg/mL - ampola 2mL) - Dose de 10mg/Kg + 100mL SF 0,9% correr EV em 30-60min
.... se não resolver .....
🟥 IOT + transferir + sedação com infusão continua de midazolam 15mg/3mL - fazer 30mL + 120mL Sf 0,9% EV (solução de 1mg/mL = 150mg/150mL) em BIC a 0,2 ml/kg/h + avaliação com neuro
Dose de manutenção:
◼️ fenitoína (50 mg/mL) : 2 ml + 8 ml ABD fazer e fazer esse 100mg EV de manutenção mas destacar que esta dose de manutenção deve iniciar 6 horas após a dose de ataque e mantida de 8/8 horas.
alta para paciente com crise convulsiva quando
◾ crise não provocada com exames normais
* sem medicação na alta e buscar neuro
◾ crise febril sem novos episodios apos 6h de observação no PS
◾ Previamente epiléptico excluídas causas secundarias ( TC apenas se for indicada) orientando retorno precoce com neurologista para investigar epilepsia de difícil controle
convulsão na emergencia, tratamos nas seguintes situações :
TRATAR no PS
🛑 Na vigência de CRISE
🛑 crise ≥ 5min
🛑 > 1 de uma crise sem recuperação entre elas
(considerar crise quando a criança permanece com olhos virados para cima; considerar melhora quando respiração profunda e sem movimento ocular )
droga de escolha para convulsão em neonatos
FenoBABYtal
avaliar Ca+ serico e uso de gliconato de Ca pois pode haver hipoCa
Fatores de risco para recorrência de crise convulsiva febril em crianças
🔹- tempo do início da febre até primeiro episódio
🔹- convulsão em temperatura mais baixa
🔹- histórico familiar de epilepsia ou convulsão febril
🔹- idade da primeira crise < 1 ano
