AIT/AVC Flashcards
definição de AIT
deficit neurológico focal mas transitório (e sem evidencia de infarto) do encéfalo ou retina com duração variável e com recuperação total devido a isquemia documentada*, mas sem evidencia de infarto agudo no exame de imagem (agora passa a ser necessário) com SINTOMAS TOTALMENTE REVERTIDOS !!!
- isquemia no exame de imagem;
◾TIPICO (de apenas 1 território vascular)
- Amaurose fugaz (monocular)
- Afasia/disartria
- Hemianopsia
- Hemiparesia ou parestesia localizada
◾ATIPICO (fazer diagnóstico diferencial)
- sintomas visuais positivos bilateral como flashes
- sintomas que passam para o outro hemicorpo ou que mudam de características
- duração < 30s
- sintomas sensoriais/sensitivos isolados como disartria, diplopia, vertigem
qual a implicação prognostica do AIT e a fisiopatologia
10% ocorre AVC em até 3 meses após evento inicial. Desses, 50% ocorre em até 48h
◾ Cardioembólico
◾ Aterosclerose
( por deposito amilóide, ruptura de placa, dissecção arterial, trombose venosa)
◾ Baixo fluxo
(aterosclerose carótida ou aumento da viscosidade sanguínea)
qual conduta inicial para AIT
internar quando: ◾ Antecedente de DCV ◾ Historico AVC ◾ Infarto cerebral ◾ Incapacidade realizar exames em ate 2dias ◾ ABCD2 ≥ 4
Quantificar risco: ABCD2 (internar se ≥ 4) e encaminhar para realização de TC e avaliação de neurologista
Exames:
- HGT
- Hemograma (leucemia e hiperviscosidade)
- Coagulograma
- Eletrólitos : K, Na
- Ur, Cr
- RM com difusão ou TC (descartar causas nao isquemias como AVCh)
- angio-TC/RM ( mecanismo do AIT)
- ECG +/- ECO +/- Holter (avaliar FA e trombos)
- USG doppler de carotidas
manejo do AIT
PROFILAXIA SECUNDARIA
◾- DAPT (se ABCD2 ≥4 ) : AAS + clopidogrel
* 300mg atk + 100mg manutenção AAS
* 300mg atk + 75mg manutenção por 21d clopidogrel
após 21d, fazer apenas só AAS ou só clopidogrel
OBS.: Se ABCD2 < 4, apenas AAS
◾- ANTICOAGULACAO se Fa ◾- Estatina para LDL < 70 ◾- Correção de valvopatia se presente ◾- Endarterectomia carótida (se > 70%) em 14dias ◾- investigar trombofilias (se sem causa aparente) ◾ Controle HAS (< 140x90) e DM (HbA1C < 7)
- investigar historia de DUP, função renal
diferencial de AIT
especialmente no AIT atipico ◾ Epilepsia ◾ Migranea com aura ◾ Pré-sincope e sincope ◾ Vestibulopatia periferica ◾ neuropatia periferica ◾ Hipoglicemia ◾ Sd Leucostase por leucemia ◾ Alterações eletrolíticas ◾ AVC ( tempo ou duração dos sintomas nao permite diferenciar com precisão aelm de haver causas nao isquemias como hemorragia, porem o deficit neurologico no AVC persiste !!!)
causas de AVC i e exames para investigar etiologia
TOAST 1993 ◾1. Aterosclerose grandes vasos (por HAS, DM, DLP) ◾2. Cardioembolico -Embolia cardiaca (arritmia, endocardite, trombo intramural pos IAM, CMH, protese valvar sem anticoagulacao adequada) ◾3. Lacunar (pequenos vasos) ◾4. Outros - Embolia carótida (estenose > 50%) - trombofilia - falciforme - PTT - Eclampsia - Abscesso/ Neoplasia - dissecção carótida por DAA - embolia colesterol ◾5.indeterminado * nao lacunar + > 1,5cm + sem causa aparente + pacientes mais jovens
solicitar ◾ ECO, holter, ECG ◾ USG doppler de carotidas e vertebrais ◾ anticoagulante lupico, anticardiolipina IgM, GG, prot S, proteina C, PTTa, TS, FAN, Fator V leiden, Antitrombina 3 ◾ Hemograma, colesterol total, HbA1C
quando suspeitar de AVC
Abordar como Sd neurovascular aguda:
◾ Deficit neurologico focal de inicio subito e persistente do lado oposto ao da lesão
- Hemiplegia ( ACM *pode poupar perna mas capsula interna pega todos os 1ºNM) ou plegia de membro inferior unilateral (ACA)
- Afasia motora de Broca (nao consegue repetir nomes ou formular frases) ou wernick (não obedece comandos)
- Parestesias de hemicorpo ( ACM *poupa perna)
- Deficiência visual/heminaopsia
◾ Quando AVC de tronco
- acomete pares de NC do mesmo lado da lesão
* mesencefalo 3 e 4
* ponte 5-8
* bulbo 9-12
◾ Cefaleia subita de forte intensidade +/- rigidez de nuca
◾ RNC ou sintomas de HIC ou coma
◾ convulsão com alteracoes neurológicas
- CUIDADO COM DEFICIT FOCAL HIPOTENSO, AVALIAR DIFERENCIAL: SCA, DAA
qual conduta inicial diante de suspeita de AVC
◾ MOV (≥ 94 %aa) + HGT* + SSVV + cabeceira elevada
* unico exame obrigatório antes do trombolíticos
* HGT < 70, SG 50% 40mL EV agora e manter 140-180
* tiamina 100mg EV antes da SG se etilista/bariátrica
◾ ultima hora em que foi visto clinicamente bem sem deficit neurológicos e hora do reconhecimento do deficit
◾ NIHSS
◾ Reduzir PA apenas se > 220x120 com metoprolol 5mg EV agora mas evitar quedas abruptas de PA
◾ Exame
- estado mental ( vigil, sonolento, obnubilado, torporoso)
- linguagem (fluencia, repeticao, nomeacao, compreensao)
- NC (pupilas, motricidade ocular, simetria facial)
- sensibilidade tatil e dolorosa
- forca motora (mingazzini sup e inferior)
- coordenação motora, diadococinsia, rolamento
- ** simetria pulsos, sopros novos, febre (endocardite ? dissecção aorta ?)
◾ Troponina, ECG, ECO TT
◾ Hemograma, coagulograma
◾ Eletrolitos, Ur, Cr
◾ regular para realização de TC de crânio sem contraste para definir tipo AVC e que deve ser repetida em 48-72h se for inicialmente normal. ( tempo porta imagem 45min)e indicacao de trombolise se existir
- ◾ USG doppler carótidas
- ◾ angio-TC se AVCh
qual a relevância da TC diante de suspeita de AVC
◾ no AVCi incialmente normal e que pode aparecer lesão hipotensão após 24-72h, deve ser feito para descartar AVCh
- Lesão ACM hiperdensa
- Lesão hipotenusa que escurece
- Apagamento dos sulcos
- Normal
- Perda da diferenciação corticocerebral
◾ no AVCh apresenta com lesão hipertensão intraparenquimatosa ou hiperdensidade no espaço subaracnóideo
* se suspeita de HSA com TC normal, realizar punção liquórico (se inicio sintomas há > 2h sendo mais sensível 6-12h após inicio para pesquisa de xantocromia: rosa ou amarelo) e se ainda permanecer a suspeita, pesquisa Hemorragia perimesencefalica não aneurismatica ou MAV com RM/nova exame de imagem em < 48h (para evitar pico de vasoespasmo que acontece no 3 dia)
qual papel da RM no AVC
◾ na suspeita de AVC fossa posterior
◾ RM por difusão (DWI) : consegue visualizar AVCi em fase muito precoce da apresentação diferente da TC
◾ para indicar trombolise quando RM DWI+ e RM Flair - “Missmatch”
após definido AVCi, qual tratamento
◾ dieta zero e SNG até avaliação da fonoaudióloga
◾ controle glicemia (140-180) + IR conforme protocolo
* HGT -120/30 = unidade de IR
◾ temperatura (< 37,8ºC), eletrólitos, satO2 > 94%
* investigar foco infeccioso se febre
◾ repouso no leito e cabeceira elevada a 30 graus
◾ realizar angioTC para saber se tem indicação de trombectomia. Repetir TC com 48-72h após evento ou em 24h se fez trombolise
◾ Avalicao fonoaudiólogo antes de introduzir medicações VO ou dieta VO
◾ Atorvastatina
de 72h- 1 sem (a depender da disponibilidade da VO)
◾ Endarterectomia
se estenose ≥ 70%
TErapia reperfusao ◾ indicação de trombolítico (T < 4,5h) rtPA (alteplase) 0,9mg/kg -10% bolus 2min + resto 1h * sem AVCh previo * sem TCE/AVC nos últimos 3 meses * DWI+ e Flair -
◾controle pressórico
( a hipertensão é mecanismo compensatório para proteger a area de penumbra)
▪️Metoprolol EV 5mg agora e reavaliar 10min
▪️Hidralazina(20mg/mL) - 01 ampola + 9mL ABD fazer 5mL Ev lento podendo repetir com 20min
▪️NPS 2mL + 248mL SF em BIC
*Sem trombolise: reduzir se PAS >220x120
(reduzir 15% em 24h se for preciso reduzir)
*Com trombolise: antes do trombolítico manter PAS < 185x110 e depois do trombolítico < 180x105.
Depois disso, reiniciar anti-HAs 24-48h de 7-14d apos e
para manter fluxo para area de penumbra
Terapia antitrombotica para prevenir recurrencia
( iniciar mesmo que ainda nao se conheça mecanismo)
◾ AAS 100mg/dia VO ou Retal
* nas primeiras 48h ou 24h apos trombolíticos. Pode nao ser usado se a causa for conhecidamente origem cardiaca, então é fornecida apenas anticoagulante
◾ Heparina 40mg SC profilatica
para prevenção TVP. Deve ser iniciada após 24h da trombolise ou entre 3º e 14º dia conforme gravidade se a causa nao tiver sido embolia cardiaca. Mas é contraindicada se extensa area de isquemia por 1-2semanas
◾* se tiver sido por FA, retomar anticoagulante 1-2 semanas apos evento agudo.
◾ anticoagular precocemente EV se tombo intramural de VE (por 3 meses + AAS se causa for IAM) ou quando valva cardiaca pelo alto risco recorrência de ambos
Alta
◾ AAS + clopidogrel por 21dias
NOAC ou varfarina se origem cardioembolica
◾ PA < 130x80
◾ LDL < 50
sobre uso de AAS e Heparina no AVC
terapias que previnem recorrência do AVCi. Heparina deve ser feita em dose profilática mais comumente (pois o risco de degeneração hemorrágica é maior quando anticoagulação EV terapêutica é realizada ). AAS sozinho para casos AVCI de NHISS > 5 ou AAS + clopidogrel nos AVCi menores com NHISS ≤ 5. Na ausência dessas contraindicações AAS e heparina ser iniciadas precocemente enquanto se investiga o mecanismo causador
Contraindicações
◾ evitar AAS e anticoagulante < 24h após trombolise
◾ evitar anticoagulante por 1-2 semanas se Extensa área isquemia ou HAS mal controlada (> 185x110) ou deficit neurologico moderado-severo desde que TC seja repetida antes do inicio da anticoagulacao para excluir hemorragia.
* paciente com área de isquemia extensa e que precisa de anticoagulante por causa FA, iniciar AAS apenas ate avaliar inicio da anticoagulacao com 1-2 semanas e com retirada do AAS pois nao há redução significativa de recorrência do AVC nesse período a despeito do uso do anticoagulante. Quando a causa for trombo VE em portador de valva prostética, pode ser usado HBPM SC desde que nao tenha risco de degeneração hemorragica ou ja se evidencie hemorragia na TC.
◾ Evitar anticoagulante em HSA roto nao tratado
◾ evitar AAS por 1-2 semanas se degeneração hemorrágica ou se alto risco de degeneração
* hemorragia puntiforme assintomática de uma area isquemica visto pela TC nao contraindica uso de AAS, mas contraindica AAS+ clopidogrel
DAPT ◾ AAS + clopidogrel
sao usados pra AIT por 21d ou quando aterosclerose extensa de vasos cerebrais (> 70%) por período de 90dias
trombolíticos uso
rtPA 0,9mg/Kg - fazer 10% em bolus EV e o resto em BIC em 1h em veia periférica
NNT 10. Desfecho dos estudos do uso de trombolítico está em reduzir incapacidade funcional, ou seja, não se vê benefício imediatamente após uso
◾ interromper transfusão se sangramento TGI ou TGU ou se RNC apos infusão ou piora neurológica nova ou angioedema - nova TC imediata - Criopreciptado 10U + ípsilon 4g + 250mL SF em 1h 1g/h por 8h até parar sangrar *ou transamin ◾ unico* exame obrigatório > HGT * TAP se paciente for usuário de varfarina ◾contraindicação - AVC ou tCE previo - plaquetas < 100.000 - coma - tumor cerebral - HDA nos últimos 21d - PA > 185x110 - neoplasia SNC - glicemia < 50 ou > 400 - heparina nas ultimas 48h - INR > 1,7 ◾ Tc de controle apos 24h ◾ PA < 180x105 nas 24h apos uso - avaliar PA 15/15min por 2h - PA 30/30min por 6h - 1/1h ate completar 24h ◾ Evitar AAS e heparina nas primeiras 24h após uso
trombectomia mecanica
◾ contraindicação ao trombolíticos
◾avci fora da janela do trombolitico
◾ ausencia de AVCh
◾ AVCi de. ACM M2 ou carótida interna
+
ideal até 6h (ou ate 24h do inicio)
NHISS ≥ 6
ASPECTS ≥ 6
RNC após AVCI
◾ Degeneração para AVCh
◾ Convulsão
◾ Distúrbio eletrolítico ou infeccioso
◾ Edema em 3-5d
