Cognição e demencias Flashcards
sd demencial
Em um paciente com nível de consciência Vigil/alerta porem com Queixas cognitivas insidiosas e progressivas (memória, linguagem, visual, funções executivas pre frontais, atenção) ou comportamentais que levam a um declínio e prejuízo das atividades diárias em relação a níveis prévios
◾️ATENCAO BASICA (excluir delirium)
“distrai com facilidade”
“ perde a linha de raciocionio”
“não sabe onde deixou objetos”
➖ Digit spam ordem direta (normal ≥ 5ptos)
e depois Digit spam indireta (normal diferença de -2) ➖ meses do ano/ dias da semana em ordem direta e inversa
➖contar de 20 ate 1
◾️ FUNÇÕES PRE FRONTAIS
organizar, planejar, inibir comportamentos
“dificuldade para se planejar e se adaptar”
“dificuldade resolver muitas tarefas e atos em sequencias como cozinhar”
“dificuldade para tomar decisões corretas e inibir comportamentos inadequados”
➖ MEEM ou MoCA
➖ controle inibitorio
- paciente le uma serie de letras e levanta mao apenas falar letra A
- teste de Stroop de cores (ler as cores nas letras e nao as letras )
- Go No Go (levantar mao quando sofrer um estimulo especifico como bater na mesa)
➖ ritmos e movimentos alternados sequenciais
(observar lentificacao dos testes)
- TEste de Luria (punho, borda, palma)
- Ozeretski (abrir e fechar alternadamente mãos)
➖ Planejamento
- teste do relógio (paciente deve distribuir numeros e marcar 13:45h); serve tambem de acompanhamento
* Ponto de corte ≤ 3 pontos (3 pontos ou menos preocupa-se com demência) = representação inadequada do horário sem grande alteração
➖ abstração
- significado de proverbios em seu significado abstrato e nao concreto: “agua mole em pedra dura”, cavalo dado nao se olha dentes
- semelhanças e diferenças (ideal dar respostas sobre capacidade de abstração)
➖ fluencia verbal Semantica (nome de animais/frutas)
- analfabeto ≤ 8
- 1-7 anos ≤ 11
- > 8 anos ≤ 12
-➖ fluencia verbal fonética:
palvras com mesmo fonema (FA-FE-Fi- FO) exceto nomes de pessoas, países e diminutivos
* alterado < 13 (alfabetizados) ou < 9 (analfabetos).
** Desproporacao entre as duas infere disfuncao pois a fonética é mais rebuscada
➖ sinais de frontalizacao
- PSP: perseveração de bater palmas >3 seg
- reflexos axiais de face exacerbadosao fazer teste com orbicular boca significado alterado , reflexo palmomentoniano, reflexo snout
- reflexo palmar de apreensão (grasp)
◾️COMPORTAMENTO
“apatia sem sintomas depressivos”
“alteracao alimentar”
“desinibição e perda das boas maneiras”
“agressivo ou apatico”
◾️ LINGUAGEM e FALA
- teste de nomeaçao objetos e partes deles
(teste de nitrini < 7 ou figuras do ace-r)
- Compreensão (obedecer comandos sequenciais; responder com sim ou nao, responder perguntas obvia;
- Repeticao palavras ou frases (nem aqui, nem ali, nem la; frases curtas)
- Leitura e escrita (dislexia e disgrafia)
◾️ MEMORIA E APRENDIZAGEM
memoria operacional/atencao sustentada
“esquece nomes e objetos”
“anota com frequencia, nao consegue dar recados “
“ repetidamente esquece o que foi dito”
➖Memoria operacional:
digit spam direto (≥ 5ptos). e depois Digit spam indireta (normal diferença de -2) , meses inverso, soletrar inverso
➖ Memoria episodica E TARDIA
MEEM, Moca, bateria breve de rastreio (teste de nitrini alterado < 7)
◾️ VISUOESPACIAIS
“tem se perdido ou dificuldade para aprender caminhos”
“dificuldade para se localizar em casa”
“ dificuldade para se vestir ou usar objetos”
“dificuldade para dirigir”
➖ teste do relogio
➖ IMITACAO DE ATOS SIMBOLICOS E GESTOS EM CADA MEMBRO ISOLADAMENTE E DEPOIS BILATERALMENTE INCLUINDO AVALIAR ERROS POSTURAIS NESTES GESTOS
➖ REALIZAR GESTOS como dar tchau, bater continência em cada mao
➖ GESTOS BIMANUAIS
➖ USO DE INSTRUMENTOS como tesoura, pente
➖ simultagnosia
instrumentos de avaliacao de queixas cognitivas
Também uteis para acompanhamento ao longo prazo sobre a gravidade da doenca
(MEEM quadros leve ≥ 15; mod 10-14; grave < 10)
(MoCA quadros leve 12-16; mod: 4-11; grave ≤ 3)
◾️ MEEM
alterados
* ≤ 19: analfabeto
* ≤ 24: 1-4 anos de escolaridade
* ≤ 26: 5-8 anos de escolaridade
* ≤ 27: 9-11 anos de escolaridade
* ≤ 28: > 12 anos de escolaridade
◾️ MoCA (preferir em niveis de escolaridade maior)
➖Alterados para demencia
* analfabetos: ≤ 8
* 1-4 anos: ≤ 15
* 5-8 anos : ≤ 16
* 9-11anos: ≤ 19
* ≥12 anos: ≤ 21
➖ Altertados para comprometimento cognitivo
* analfabetos: ≤ 11
* 1-4 anos: ≤ 17
* 5-8 anos : ≤ 19
* 9-11anos: ≤ 19
* ≥12 anos: ≤ 21
area responsvael pelo comportamento e cognição social
AREA ORBITOFRONTAL e AREA MESIAL DO CORTEX PRE FRONTAL
em pacientes com TCE ou Demencia frontotemporal
AREA ORBITOFRONTAL
◾ hiperfagia e hiperoralidade
◾ desinibição social
◾ perda empatia
◾ impulsividade
◾ comportamento de utilização inadequado
◾ hipersexualidade
AREA MESIAL e CINGULO ANTERIOR
◾Apatia: perda da motivação e indiferença ao mundo (mas diferente da depressão, sem alteracão do sono, sem choro, sem outras queixas psiquiátricas para transtornos de humor )
◾Mutismo acinetico: paciente vigil, alerta mas nao vocaliza e nem executa movimentos (comprometimento bilateral grave da area mesial)
causas e investigacao inicial laboratorial e imagem para sd demenciais
◾Degenerativo/Alzheimer
◾ insuficiência renal e hepatica
◾ Deficit B12
◾ hipoNa, hiperCa
◾ iatrogenico por medicamentos (Bzd, anticolinergicos)
◾ Hipotireoidismo
◾ Neurossifilis
◾ HIV
◾ Hidrocefalias
◾ Hematoma subdural cronico
◾ Neoplasia cerebral
◾ Afasia progressiva primaria
◾Levy, PSP, corticobasal e atrofia de múltiplos sist , epilepticus ( se demencias progressivas ou pre-senil < 65 anos)
◾ Frontotemporal
◾ Demencia de Parkinson
◾ sd wernick korsakoff
fatores que agravam as demencias
➖ Hemograma
➖Ca, Na, K, Ur, Cr
➖B12, vitamina D
➖TGO, TGP, BT, GGT
➖VDRL e FTA-ABS
➖anti-HIV
➖TSH
➖RM de cranio (de escolha) ou PET-FDG
*EEG (desorganização difusa) para investigar encefalites imunomediadas qdo RM normal e exame neurologico normal
*ECG (para avaliar disturbios de condução cardiaca previamente ao uso de medicacoes anticolinesterasicas )
🟥 Red flags para causas reversiveis
- idade pre-senil < 65 anos
- agudo e rapidamente progressiva
- crise convulsiva
- cefaleia intensa
- alterações da marcha ou sinais focais
- alucinações visuais e importantes alterações do comportamento e da personalidade
investigacao semiologica para sd demencial
Dificuldade de reter informacoes novas, se perder em algum lugar, repete varias vezes a pergunta, lembrar compromissos, atividades instrumentais de vida diária datas, recados recentes (com comprometimento em pelo menos 2 domínios cognitivos)
◾ idade (> 65a), escolaridade
◾ comorbidades, tempo de evolucao (excluir delirium para casos agudos)
◾ investigar sintomas depressivos e rastreio para transtornos humor (humor, sono, apatia) e escala de depressão geriátrica ( normal < 5)
◾️ tipo de memória afetada
◾ investigar comportamento e domínios cognitivos
◾ Questionario da atividade funcionais de Pfeffer realizado pelo acompanhante (comprometimento funcional ≥ 5 ) para avaliar declínio funcional
◾MEEM ou MOCa + bateria breve de rastreio
◾ sinais de parkinsonismo atipico, alucinacoes, instabilidade postural
◾ exame neurologico
hiperreflexia ? hemiparesia ? = VASCULAR
alteracao motricidade ocular = PSP
alteracao cerebelar = CORTICOBASAL
topografia de areas cognitivas a partir de quadro demencial
➖ REDE PRE FRONTAL: executiva e comport ❗️▪️➰
➖ REDE PARIETOFRONTAL: visuoespacial ❗️➰
➖ REDE LIMBICA: memoria e comport ❗️
➖ REDE PERISILVIANA: linguagem🔹
➖ REDE OCIPTOTEMPORAL: Reconhecimento visual (agnosias)
❗️ ALzheimer
▪️ DFT:
🔹 Afasia progressiva primaria
➰ Lewy (+ sd parkinsoniana)
estruturas temporais mesiais e de hipocampo/limbico sao responsáveis pela processo de aprendizado e evocação, enquanto o cortex frontal dorso lateral e parietal sao importantes na aquisicao de novas memórias
quais antidepressivos sao preferenciais para pacientes com queixas de humor
ISRS
- sertralina
- citalopram
declínio cognitivo subjetivo
◾️exames laboratoriais e fisico normais
◾️ queixa de memoria
◾️ independência funcional
◾️ testes normais
- avaliar descartar transtorno de humor pois este pode atrapalhar o exame , considerando tratar o transtorno de humor antes de avaliacao cognitiva (pode ser avaliado testes básicos de rastreio para cognição) e reavaliar com 6 semanas a melhora da queixa memoria
♦️– controle fatores de risco (dieta, atividade fisica, alcool, sociabilizacao, atividade intelectual)
♦️– acompanhamento
neuroatonomia da fala e linguagem
(hemisferio E) e suas alteracoes
Fala (componente motor)
Linguagem (funcao cognitiva )
🔵 AFASIAS = dificuldade de nomear, compreender, repetir discurso, alem de comprometimento de escrita e leitura
❗️difere de DISLALIA (fonema alterado)
🔵 AREAS ANATOMICAS (lado esquerdo)
—- BROCA: PRODUCAO DA LINGUAGEM
(FASCICULO ARQUEADO DE SYLVIUS ENTRE ELAS permite a repeticao de palavras )
—-WERNICK: COMPREENSAO LINGUAGEM
—- GIRO SUPRAMARGINAL E ANGULAR DO CINGULO
—- REDE VENTRAL DO CORTEX TEMPORAL
(compreensão semântica)
AFASIA BROCA (giro frontal inferior/trinagular)
◾não consegue nomear objetos e formular/ARTICULAR frases, não repete, não escreve, não lê
◾capacidade de compreensão e realização de comandos preservada + dificuldades de encontrar palavras e hesitando em falar e substituindo palavras por outras genéricas
AFASIA WERNICKE (giro temporal superior)
◾não consegue nomear objetos e formular/ARTICULAR frase
◾ não repete, não escreve, não lê
◾fala nao fuente
ANOMIA
◾ COMPREENDE E REPETE PALAVRAS
◾ NAO NOMEIA
ferramentas para avaliacao de memoria
(46657 ALTERACAO )
BAteria breve de rastreio cognitivo (10/10/10/10/10): memoria episódica visual
- nomeação MOSTRAR FOTO com 10 figuras para serem nomeadas e depois retirar para dar 1min para ele lembrar. depois mostra de novo por 30s para ele gravar e dai retirar
🔳 MEMORIA INCIDENTAL : Mostre as figuras novamente durante 30 segundos dizendo: “Olhe bem e procure memorizar estas figuras”. Esconda e peca para lembrar em 1min
♦️(alterado se ≤ 4 ).
🔳 MEMORIA IMEDIATA : repetir o processo anterior
♦️(alterado se ≤ 6 )
🔳 APRENDIZADO❗️
repetir o processo
♦️ alterado ≤ 6
(avaliar curva de aprendizado ascendente ou decrescente, pr ex 3/4/3)
—-PERIODO DE OUTRO TESTE ——-
🔳 MEMORIA TARDIA ❗️
PEDINDO para relembrar depois de 5min sem mostrar a foto
♦️(alterado ≤ 5)
🔳 RECONHECIMENTO
♦️(alterado ≤ 7)
dentre 20 quais pertenciam aos 10 mostrados previamente
(❗️) sao testes com alta sensibildiade para diagnostico de demencia independente da escolaridade
Apraxias
disfuncao motora cortical superior lobos parietal ( onde são retidas memórias dos padrões de movimento aprendidos) pela incapacidade de realizar movimentos ou tarefas que exijam recordar padrões ou sequências de movimento NA AUSENCIA DE DEFICITS MOTORES, SENSITIVOS OU DE LINGUAGEM MAS acompanhado de comprometimento cognitivo
➖ IMITACAO DE ATOS SIMBOLICOS E GESTOS EM CADA MEMBRO ISOLADAMENTE E DEPOIS BILATERALMENTE INCLUINDO AVALIAR ERROS POSTURAIS NESTES GESTOS
➖ REALIZAR GESTOS como dar tchau, bater continência em cada mao
➖ GESTOS BIMANUAIS
QUESTIONAR
- capacidade pra realizar atividade lá que envolvam uso de utensílios domésticos
- solicitar para mitar tarefas como pentear cabelo, cortar prapel, dar tchau, uso de talheres, escova de dentes
-◾IDEOMOTORA
incapacidade realizar atos motores e substituição o fazendo por meio de gestos do corpo
◾ IDEATORIA
Dificuldade em realizar atos sequenciais
◾MELOCINETICA
perda de destreza como abotoar camisa etc
◾CONSTRUTIVA
dificuldade de realizar desenhos e reproduzir formas tridimensionais
* DIFERENCIAR da heminegligencia
Agnosia
desordem de reconhecimento não atribuida a deficit sensorial primário por comprometimento da area ociptotemporal
◾ simultagnosia
- incapacidade de reconhecer cena ou objeto na totalidade, reconhecendo apenas parte
“consegue ver outra letra”)
◾ Agnosia para cores
◾ Agnosia tatil
doenca de Alzheimer
Doença neurodegenerativa crônica pela deposito anormal de proteína BETA-amilóide no interstício cerebral em forma de placas senis e do acumulo de emaranhados de proteina Tau hiperfosforilada intracelular nos neurônios (em hipotálamo e citem límbico) levando a degeneração neuronal com diminuição da ACh (importante nos processo de aprendizado e memoria) alem de atrofia cerebral cortical
⏺️ apesar do acumulo de beta amilóide anteceder a proteina Tau é isso que causa o acumulo e da fosforilacao da Tau, a qual que é responsavel pelo inicio dos sintoma pelo acumulo em regiões mediais e temporais do sistema límbico
- estagios avançados: apraxia e discalculia, agitacao e agressividade, mutismo e imobilismo, perda de controle esfincteriano e memoria reduzida a fragmentos e pode ate ter crises epilepticas
◾ Sd demencial (pelo menos 2 domínios afetados) + exames fisico neurológico somático normal + exclusão causas secundarias (laboratório e de imagem)
◾ RM de cranio
* Atrofia cortical (especial hipocampo, parietal e temporal) + Hidrocefalia compensatoria
◾ Fatores de risco
- idade avançada
- historia familiar
queixas
◾ Sd demencial com quadro inicial por dificuldade de reter informações novas, datas, recados recentes (evolui para desorientação espacial, disexecutivas )
◾ inicio insidioso
◾ exames fisico neurológico normal no inicio
◾ interferência atividades diárias
◾exclusão causas secundarias (laboratório e de imagem)* incluindo transtorno de humor
- sem alucinacao precoce (levy)
- sem parkinsonismo
- sem distonia, quedas frequentes, instabilidade postural
- sem ataxia cerebelar (Atrofia)
tratamento de alzheimer
▪️ evitar BZD, ADT, paroxetina
▪️ musicoterapia (classica ou gregoriana)
▪️ gastrostomia/SNG
▪️ Donepezila (5-10mg)
iniciar 5mg VO manhã após o café e ajuste da dose conforme necessidade até dose máx tolerada 10mg apos 4-6sem sem efeitos colaterais da dose inicial
▪️ Adesivo Rivastigmina transdermico (Exelon patch 5®️ ou exelon patch 10®️) se intolerância a droga VO aplicando em pele seca apos banho com troca diária e com rodízio do local de aplicação
+/-
▪️ Memantina (5-20mg)
iniciar 5mg/dia nas primeiras semanas e ajustar semanalmente 5mg ate a dose de 20mg para controle adicional de sintomas nas fases moderada a grave
- MEEM < 15 ou Moca < 11
(se Clcr < 30 : maximo 10mg/dia)
+/-
▪️ISRS e/ou antipsicótico
(❗️evitar Paroxetina e ADT)
➖ Citalopram, sertralina para agitação e depressão
➖ Trazodona ou Mirtazapina se insônia
➖ Quetiapina 25-150mg /risperidona 0,25-2mg/olanzapina ate 10mg (se alterações comportamentais, agressividade, alteraçoes do sono, psicose)
* sundowning
➖ Topiramato se hiperfagia e hiperolaidade
usos e contraindicações dos anticolinesterasicos
🔹USO
▪️ Donepezila
5mg VO pela manhã apos café da manhã e ajuste da dose conforme necessidade até dose máx tolerada (10mg) sem efeitos colaterais conforme reavaliacao apos 30 dias
▪️ Adesivo Rivastigmina transdermico (Exelon patch 5®️ ou exelon patch 10®️) se intolerância a droga VO por efeitos colaterais TGI
COLATERAIS
- falta de apetite, diarreia, náuseas, bradicardia, hipotensão ortostática, pre-sincope
♦️ ECG para avaliar bradiarritmias, contraindicado se:
◾️ episodios de sincope previa, BAV, Fc < 60, DRC, polifarmacia, FA e flutter , aumento Qt
◾️ DPOC grave
