motricidade ocular e pupilas Flashcards
NC envolvidos com motricidade ocular e quando avalia-los durante exame
SEMPRE AVALIAR MOTRICIADE OCULAR SE
🔹 diplopia/queixas visuais
🔹 alteracoes palpebra e pupila
🔹estrabismo
III e IV (mesencefalo)
VI. (ponte) ▪️NC III: levantador da pálpebra, contracao pupila, reto superior e inferior e obliquo inferior ❗️passa ao lado da Art comunicante Post e entre ACrebral posterior e cerebelar ▪️ NC IV: m. obliquo superior ▪️ NC VI: m. reto lateral
SNC (Campo ocular frontal do giro frontal superior) cortex frontaL D –> (ponte - centro do olhar conjugado horizontal* NC VI E – > modulação via cerebelo –> nervo VI E –> FLM –> n nervo III D = olhar para esquerda
* ponte = horizontal
* mesencefalo - vertical
❗️desalinhamento vertical (desvio skew = lesao TE)
como ocorre a movimentação do olhar horizontal
ABDUCÃO
M. obliquo sup NC IV- incicloducao/torsao medial
M. reto lateral NC VI - desvio lateral
M. reto medial NC III contralateral
ADUCÃO
M obliquo sup NC IV- mov vertical p/ baixo em adução
M. reto medial: (Nc III) desvio medial
M. reto lateral contralateral
Diplopia e abordagem
VISAO dupla
🔹 Avaliar reflexos musculares e outros deficits focais,questionar vertigem , cefaleia + náuseas, vomitos, disfagia, fatigabilidade+ fraqueza muscular, ataxia, sinais infecciosos de orbita
1 🔹 Inspeçao do globo ocular
(interrogar casos congênitos antes)
▪️ desalinhamento horizontal (estrabismo )
▪️ vasos abundantes e tortuosos na esclera (fistula ou trombose seio cavernoso?)
▪️ desalinhamento verticais (hipotropia/NCIII ou hipertropia/NC IV) = lesao em TE
2 🔹 Avaliação oftalmológica p/ acuidade visual (NC II) mesmo com uso de óculos
* fechar um dos olhos e avaliar se diplopia
▪️não melhora: diplopia (oftalmo)
▪️se melhora: (neuro : desalinhamento ocular )
3-🔹 Avaliar motricidade ocular (9 posições)
* diplopia piora para lado do músculo parético: avaliar para qual posição diplopia/imagem borrada/mais periferica piora e ocluir cada um dos olhos apos identificar qual lado essa imagem some (a imagem mais borrada/menos nítida /falsa vem do olho patético e costuma ser a mais periferica )
◾️ diplopia vertical (oblíquo) ou horizontal (tróclear)
◾️ questionar dor ocular (tolosa hunt?)
4🔹 Teste cobertura alternada
- avaliar desalinhamentos
(exoforia: paresia do reto medial )
(esoforia: paresia do reto lateral)
(hiperforia: paresia do obliquo superior)
5-🔹 seguimento do olhar
sao realizados pelo mesmo lado do cortex
-seguimento em sacadas : sd cerebelares
6- 🔹 Paresia do olhar conjugado horizontal
(LESAO NO COF ou no TE no nucleo do VI)
- movimento de sacadas sao realizadas do lado contralateral do córtex
- lesoes do cortex COF no cortex (desvio do olhar para lado da lesao + hemiparesia contralteral a lesao ) ou no TE ( desvio para lado oposto + hemiparesia contra)
7-🔹 Reflexo vestibulocular VOR
(manter foveamento da imagem com mov cabeça: ao mover a cabeça para um lado, os olhos mantem o foco se dirigindo para lado oposto )
- tronco encefalico ou periferica: alterado
- cerebro ?: normal
🔹 exame de imagem conforme local suspeito de lesão: RM
causas de diplopia/ visão dupla/estrabismo
avaliar cobertura alternada/ head tilt/ olhar lateral em busca de hipertropia
encefalo, mesencefalo ou ponte
◾️ AVE
◾️AVE lesao mesencefalica ao nivel do folículo superior /tumor pineal:
paresia do olhar vertical para cima
* sd parinaud: ausencia de reflexo fotomotor
◾️ Epilepsia
◾️PSP
fascículos
◾️ LESAO DO FLM (oftalmoplegia internuclear-OIN) SECUNDARIA A ESCLEROSE MULTIPLA OU AVE
◾️WEBINO/OIN bilateral (lesao bilateral dos fascículos) plegia de ambos retos mediais
◾️ Sd do um e meio
Lesão do Nc VI se estendendo para FLM ipsilateral.
◾️ sd oito meio
Núcleos dos nervos
◾️NNCC III
◾️ NNCC III+ estruturas mesecefalficas ao redor
nucleo rubro com tremor rubral contralteral + trato piramidal no pedúnculo com hemiparesia contrabateral + lesao do NC III ipsilateral com estrabismo divergente
◾️ NNCC IV
◾️ NNCC VI
NERVOS CRANIANOS
◾️ Monoparesia NC III
ptose + estrabismo divergente ou exoforia
🔹COM MIDRIASE:
- Lesao compressiva do espaço Subaracnoide
- aneurisma de arteria comunicante posterior
- EM
🔹 SEM MIDRIASE:
- infarto microvascular do NC III em pacientes CV
◾️Monoparesia do Nc IV
olho fica vertical para cima(hipertropia), qdo solicitado a adução, incapaz de descer (na ausência de sinaide de vertigem ou de TE - distinguir de skew)
* sinal de Bielschowskiy: vira a cabeça no sentido do músculo oblíquo patético, melhorando diplopia
SEIO CAVERNOSO, ORBITA
◾️paresia de múltiplos nervos cranianos com oftalmoparesia dolorosa e cefaleia
- RM com contraste + estudo vascular
🔹 fistula carotidea-cavernosa, trombose, infecções, Tolosa Hunt, aneurisma, neoplasia
JUNCAO NEUROMUSCULAR
◾️Miastenia gravis : fatigabilidade e variabilidade do olhar para cima > 1min, flutuação do quadro, fraqueza muscular, teste do gelo melhora ptose , engasgos, disartria, nao acomete pupila, sinal da cortina
◾️ botulismo: ptose bilateral + midriase
MIOPATIAS (nao tem diplopia ❗️)
podem confundir com miastenia, CPK elevada
◾️OEPC
◾️distrofia muscular oculofaríngeo
Monoparesia do NC III
nucleo esta no mesencefalo
◾️ Queda palpebral
◾️ Olho para baixo e para fora (divergente)
◾️ Midriase (pode ou nao ter a depender da causa)
* Hipotropia por conta do obliquo inferior
causas
🔹 infarto microvascular
🔹 Esclerose multipla
🔹 Aneurisma arteria cerberal (com midríase)
🔹 tumor no Subaracnoide (com midríase) com trombose de veio cavernoso
PEDIR EXAME DE NEUROIMAGEM :
🔸 Angio-TC/AngioRM
Monoparesia do NC IV
núcleo esta no mesencefalo e é contralateral
* lesao no nucleo afetado lado oposto enquanto lesao nas fibras, afeta o lado ipsilateral
◾️ Hipertropia, olho levemente para cima
* diferencial do Skew test
◾️ Teste de bielschowsky
(cabeça levemente inclinada para melhorar a visão dupla para lado oposto a lesao ) e piora para lado afetado. Realizar Cover-not-cover em busca de desvio latente/hipertropia quando desvio da cabeça
causas
🔹 congenito
🔹 trauma
🔹 microvascular
🔹 tumor 1%
pode considerar TC ou RM
Monoparesia do NC VI
De fato atravessa o seio cavernoso
◾️estrabismo convergente
◾️ Esoforia de um dos olhos ao realiza teste Cover-no-cover separadamente (avaliar se olho estava desviado para medial antes de cobri-lo)
causas
🔹 hipertensao intracraniana
🔹 microvascular
🔹 trauma
🔹 Esclerose multipla
🔹 tumor 2%
considerar neuroimagem RM
se processo de dpolpia com perda da visão por possível acometimento associado do Nc II
Oftalmoparesia combinada de outros nervos e combinada com acometimento Nc II
◾️ RM de cranio e orbita com contrate
(avaliar ápice orbitário)
causas de acometimento de orbita para oftalmoparesia
- 🚨Proptose
- Quemose
- Oftalmoparesia
- Dor ocular
solicitar RM de cranio com contraste e de orbitas
◾️ Fistula de seio cavernoso
◾️ Tumor orbita
◾️ Orbitopatia de Graves
◾️ celulite periorbitaria
vias autonomas do reflexo pupilar
A resposta de contração/dilatacao pupilar ocorre em resposta a exposição solar ou a falta excessiva dela no escuro
◾️Via Simpática: via do hipotálamo que parte para Tronco encefálico e daí parte em companhia da carótida para gânglio cervical superior, seguindo para pupila ( MIDRIASE) passando pelo seio cavernoso. Tem correlação com ápice pulmonar
◾️Via parassimpática: recebe aderência do NC II e este emite eferencia passando pelo mesencéfalo (N. Edinger Westfal) e dai para NC III para realizar MIOSE (que pelo reflexo consensual causa também miose no olho contralateral)
COMO FAZER AVALIACAO DO REFLEXO FOTOMOTOR e saber se a lesao se da no NC II ou III
🔻Se lesao do NC II:
ao avaliar o lado acometido não acontece nada de reflexo em nenhum dos olhos
* pode ter perda visual associada
🔻Se lesao no NC III:
ao avaliar o lado acometido, so ocorre miose no lado oposto, sem miose no lado acometido
* pode ter ptose, diplopia e estrabismo associado
causas de MIDRIASE
🔻 Lesão do núcleo do III. no mesencefalo
(ambas pupilas dilatadas)
🔻 Lesão NC III no espaço subaracnóideo por aneurisma ou tumor
🔻 Lesão no ganglio ciliar
(alteração pupilar isolada sem resposta a luz sem outras alterações de acometimento do NC III) mas contrai com convergência / OFTALMO
🔻 Medicamentos simpaticomimeticos e parassimpaticoliticos
(colirios, drogas ilícitas como cocaína, atropina, escopolamina, norepinefrina)
causas de MIOSE
🔻 Sindrome de Horner por lesao na via simpática
( miose, semiptose, anidrose, dor irradiada para braço, sintomas respiratórios)- TE, apice pulmonar, carótida e seio cavernoso
🔻 Dissecção de carótida (cefaleia e dor cervical inicio subito + alteração pupilar)
🔻Lesao em ponte (pupilas pontinas)
🔻 Neurossifilis/ Argyll robertson
🔻 Medicamentos opioides
Sd Horner
lesao simpatica do olho afetado em algum desses locais: TE - cervical- apice pulmonar- carotida- seio cavernoso
◾️ Semiptose ou ptose parcial unilateral
◾️ Miose lado afetado (assimetria pupilar)
◾️ Anidrose
◾️❗️ANISOCORIA que piora no escuro por incompetencia das fibras simpáticas mas com reflexo fotomotor preservado
pedir Tc de torax ou angio RM cervical
Diante de anisocoria/ assimetria pupilar, como avaliar
Pode ser miose de um olho ou midriase do outro, como tirar a duvida
▪️Anisocoria fisiológica
reage a luz e igual no claro e no escuro sem outras alteracoes
▪️Avaliar uso de medicamentos (simétrico)
▪️Avaliar reflexo fotomotor (Nc III)
- ao testar o olho maior, nao contrai mas há miose pelo reflexo consensual do olho contralateral
- ao testar o olho menor há miose nele enquanto o contralateral nao muda
❗️ avaliar ptose, diplopia : Nc III
▪️Avaliar no escuro (tsta simpatico:
- se ta igual: anisocoria fisiologica
- se o olho menor/miose tem midriase no escuro, então o problema tava nesse olho miótico (Horner ? )
- se a diferenca de tamanho entras as pupilas melhora/diminui no escuro, então problema é midriase por acometimento do Nc III do que ja estava dilatado
angio-RM quando solicitar diante de paresia da motricidade ocular
◾️ múltiplos nervos cranianos
◾️ paresia de NC III + midríase
Se queixa visual. + midriase em reação a fotoexposicao…..
Defeito aderência pupilar reativa (DAR) + baixa da acuidade visual incluindo escotoma central
=
Neuropatia óptica por acometimento do NC II
SOLICITAR AVALIAÇÃO OFTALMOLOGISTA
(para descartar causas retina e macula) E NEUROLOGISTA
▪️vascular/isquêmica (avaliar FO qdo subito)
▪️infeccioso (sifilis, arranhadura gato, Toxo, )
▪️neoplásico (glioma de NC II vem com proptose, meningioma da bainha do NC II)
▪️autoimune (EM,LES, Sjogren, Sarcoidose, Behcet)
▪️degenerativo (LHON)
▪️ Etambutol, Amiodarona
principal causa de paresia do NC VI
hipertensão intracraniana (pois é o único nervo da motricidade ocular que passa pelo seio cavernoso)
avaliar lesao
- SEM DIPLOPIA
- desvia olhar conjugado para esquerda
- nao consegue desviar olhar para direita
- hemiparesia a direita
LESAO COF a esquerda
* VOR normal
* olhar para lado da lesao
avaliar lesao
- SEM DIPLOPIA
- consegue olhar conjugado para direita
- nao consegue desviar olhar para esquerda
- hemiparesia a direita
Lesao ponte no nucleo do VI a esquerda
* VOR alterado
* olhar para paresia
paresia do olhar conjugado vertical para cima
Lesao mesencéfalo na região dos coliculso superiores
avaliar lesao
- diplopia
- olhar conjugado para esquerda normal
- olho E olha para direita
- olho D nao vira para direita
- sem alteracao de pupila e de palpebra
oftalmologia internuclear
NC III ou FLM ?
* nistagmo em abdução do olho esquerdo
LESAO FLM a direita
avaliar lesao
- diplopia
- nao consegue olhar conjugado para esquerda
- olho D consegue olhar para direita
- olho E nao consegue olhar para direita
( olho E nao olha nem para D nem para E)
síndrome do um e meio
- lesao do nucleo do VI e do FLM a esquerda na ponte
avaliar lesao
- diplopia
- nao consegue olhar conjugado para esquerda
- olho D consegue olhar para direita
- olho E nao consegue olhar para direita
( olho E nao olha nem para D nem para E)
- paralisia facial periferica a esquerda
sindrome do oito e meio
- lesao nucleo VI, VII e FLM a esquerda ponte
desalinhamento de um dos olhos na vertical
lesao bulbopontina (hipotrofia)
ou
lesao pontomesencefalica (hipertropia)
avaliar lesao
- diplopia
- ptose da palpebra bilateral
- midriase bilateral
- paresia do reto superior a direita
- paresia das demais musculaturas a esquerda acometidas
- nao olha para cima
lesao nucleo do NC III a esquerda
avaliar lesao
- diplopia
- ptose da palpebra bilateral
- midriase bilateral
- olho direito nao olha para esquerda/nao aduz, ficando para lateral /exotropia
- olho esquerdo abduz e aduz normal
- nao olha para cima
- hemiparesia contralateral a esquerda
- tremor
lesao nucleo do NC III a direita e dos fascículos próximo ao nucleo rubro no MEsencefalo
avaliar lesão
- olhar conjugado normal para direita
- paresia do olhar conjugado para esquerda
- paralisia facial periferica esquerda
- hemiparesia alterna
lesao do nncc VI esquerda
(centro do olhar conjugado)
avaliar lesão
- diplopia
- olhar conjugado normal para direita
- olho direito normal para esquerda
- olho esquerdo nao vai para esquerda
- sem paralisia facial
lesao fascículo do VI a esquerda
- diplopia e estrabismo divergente a direita /exotropia
- exoforia com teste alternado a direita
- paciente ve duplo quanto olha para esquerda e quando cobre olho esquerdo, fica a imagem mais borrada
- midriase a direita nao fotorreagente com reflexo fotomotor direto mas com reflexo consensual do olho oposto preservado com miose a exposição da luz
- olho direto nao olha para esquerda mas vai para direita
- olho direito nao sobe adequadamente e nao desce adequadamente
- pode ter ptose a direita
🔹 paresia do NC III a D COM MIDRIASE
- aneurisma de arteria comunicante posterior
- Lesao compressiva do espaço Subaracnoide como tumor ou trombose
- Esclerose multipla
PEDIR EXAME DE NEUROIMAGEM :
🔸 Angio-TC/AngioRM +/- arteriografia
como diferenciar uma OIN de acometimento apenas do NC III em pacientes que se apresenta com estrabismo divergente/exoforia
◾️OIN: nistagmo em abdução do olho normal/contralteral
◾️ NC III: outro movimentos afetados + ptose
diplopia e estrabismo divergente a direita /exotropia
- exoforia com teste alternado a direita
- paciente ve duplo quanto olha para esquerda e quando cobre olho esquerdo, fica a imagem mais borrada
- SEM midriase
olho direto nao olha para esquerda mas vai para direita
- olho direito nao sobe adequadamente e nao desce adequadamente
🔹 paresia do NC III SEM MIDRIASE:
- infarto microvascular do NC III em pacientes CV
solicitar TC
- olho D com hipertropia, nao consegue descer , ficando elevado na vertical
- Diplopia com olhar infero medial do olho D e infero lateral do olho E + imagem borrada com cobertura do olho E
- olho D quando olha para direita proximo do nariz sobe inclinado
- olhar conjugado para D normal
- cabeça torta para esquerda melhora a visão dupla
- hipertropia olho D com cabeça inclinada para direita
- hiperforia do olho D com cobertura alternada (olho desce)
paresia do Nc IV D
* sinal de bielschowsky (paciente vira a cabeça simulando o sentido do músculo oblíquo superior)
- congenita
- microvascular
- tumor
- olho E nao olha para esquerda
- olho D olha para esquerda
- normal olhar conjugado direita
- estrabismo convergente a esquerda /esotropia
- esoforia do olho E com cobertura alternada (olho voltando pra fora)
- diplopia com olhar conjugado para esquerda + imagem nítida com cobertura do olho E e imagem borrada com cobertura do olho D
paresia do NC VI esquerda
- hipertensão IC (cefaleia, papildema, vomitos)
- Esclerose multipla
- microvascular
se paresia de múltiplos nervos cranianos
RM com contraste +/- liquor +/ sorologias
🔹- doenças do seio cavernoso (trombose e fistula do seio cavernoso
🔹 Tumores
🔹- doenças desmielinizantes
🔹 meningites
- sarcoidose
- carcinomatose meningea
- miller fisher
- IGG4
paciente com anisocoria maior a esquerda sem ptose e outras alteracoes de nervos cranianos
- olho D no escuro nao muda, reflexo fotomotor +
- olho E no escuro dilata , reflexo fotomotor +
sd Horner a E
paciente com anisocoria Maior a esquerda
- olho D no escuro pupila aumenta , fotomotor +
- olho E no escuro pupila nao muda , fotomotor -
- anisocoria piora no claro
NC III a E
DAR (defeito pupilar aferente relativo) ou pupila de marcus gunn
TESTE DE ILUMINACAO ALTERNADA
(em lugar escuro e depois aplicar fonte de luz)
- ao usar a luz em um olho, há miose (Fotomotor direto) com reflexo fotomotor consensual no outro
- ao usar luz no outro olho, em vez de provocar miose, há midriase de AMBOS os olhos, NAO HA ANISOCORIA,
baixa da acuidade visual + DAR
neuropatia do Nc II
sacadas dismetricas com indexnarix
lesao cerebelar
