tremor Flashcards
investigação de tremor
QUESTIONAR
🔹 evolução e localização do tremor
* tremor cefalico sempre é patologico
* tremor mandibula : pakinson
🔹 movimentos involuntarios outros
* tremor de holmes na lesoes AVC
🔹 fatores de piora e melhora
* distonia melhora com postura
* bebida alcoólica
* reemergente
🔹 medicamentos em uso
* ACAO: valproato, litio
* REPOUSO: antipsicóticos, metoclopramida
🔹 historico familiar de tremor e demencias
* essencial tem fator familiar
🔹 alterações comportamentais, memoria e atenção
🔹 MEEM
🔹 marcha, reflexos, tonus muscular, sinais cerebelares
EXAME FISICO
- mãos em repouso sobre as pernas (+E)
- mãos em semipronacao (+S)
- esticando bracos e 🫱🏼🫲🏼
- manobras de coativacao
- tremor em cabeça e outros membros incluindo língua e durante marcha
LABORATORIO
◾ TSH
◾ RM se suspeita de lesão cerebelar ou rubra
— RM cranio + estudo de nigrossomo 1 :
ausencia de causa da andorinha no mesencefalo fala a favor das etiologias degenerativas e nao apenas parkinson
(ou solicitar TC cranio na indisponibilidade para avaliar lesões estruturais )
* Excluir causas secundarias, pois vai vir normal na DP e no estudo de nigrossomo com presença cauda de andorinha na sequencia 3T SWI/T2
* sinal da cruz ou atrofia de mesencéfalo para causas de de PSP ou atrofia de múltiplos sistemas
◾ investigar hipoglicemia feocromocitoma
◾ doença de Wilson (Ceruloplasmina, cobre)
◾ Na, Ca, K, Mg, Ur, Cr
etiologias e classificacao de tremor
contrações involuntárias RÍTMICAS de alguma parte de corpo por contração muscular de agonistas e antagonistas
Avaliar
- mãos em repouso sobre as pernas (+E)
- mãos em semipronacao (+S)
- esticando bracos
- tremor em cabeça e outros membros
🟠1) sd hipocinetica/parkinsoniana
bradicinesia + tremor repouso/rigidez
◾ doença Parkinson
◾Parkinsonismo secundario
* Medicamentos (antipsicóticos*, metoclopramida, bromoprida, prometazina, valproato, litio, flunarizina, haldol, ISRSN);
❗️Exceto quetiapina e clozapina
* PSP
*D. cortico basal
*degeneração múltiplos sistemas
🟠2) Sd hipercineticas
◾tremor essencial
◾ mioclonia (SEM RITMO)
◾distonia
◾ corea
◾ tique
qual definição de bradicinesia na doença de Parkinson
Diminuição do movimento com redução gradual da VELOCIDADE a medida que movimente é realizado e/ou da AMPLITUDE do movimento
❗️(ocorre bradicinesia com AVC, mas com preservação da velocidade e amplitude)
Teste com mão (20s ou 10x)
◾ sinal da pinça
◾ alternar supinação/pronacao
◾ ato de abrir ou fechar as mãos
TEste com marcha
◾ diminuição da movimentação/balanço passivo de um dos membros superiores durante marcha de pequenos passos
( queixa de dor no ombro pelo braço congelado)
Teste com escrita
◾ Micrografia
* melhora com uso da medicacao
Outros
◾ Hipomimia
◾ Hipofonia
◾ diminuicao do piscar dos olhos
Pelo Parkinsonismo, ocorre por diminuição da substância negra na pars compacta do mesencéfalo pela formação de corpos de levy nesse local. Córtex pré motor libera movimento pelo primeiro neurônio motor a partir da dopamina, mas no parkinson, a falta de dopamina que seria liberada pela subst negra não mais inibirá o estriado, logo este libera Ach que inibe o córtex pré motor a não liberar o movimento
tremor parkinsoniano
70-80% dos doentes o apresentam por degeneracao da substância negra mesencefalica se manifestando com o tremor, mas 30% são casos atípicos sem tremor e devem ser aventados outros diagnósticos LOGO A AUSENCIA DE TREMOR NAO INVALIDA O DIAGNOSTICO
◾ Tremor em repouso
* piora com semipronacao ou pronosupinacao (torna mais sensivel o teste para avaliacao) e situações de estresse como contagem regressiva
* inicio assimétrico mas evolui para bilateral
◾ mais intenso nas mãos, geralmente assimétrico, em pronação e supinação
* pode piorar com semipronacao,↑ sensibilidade (↓ E)
* tremor repouso em pronacao tem mais Especifidade
* pode piorar com tarefas como nomear meses do ano de trás pra frente ou apos tarefa cognitiva outra
◾ Pode acometer lingua e mento
◾ Tremor Reemergente (que volta a tremer apos assumir postura contragravidade em repouso ; melhora com movimento mas logo retorna)
◾ inicio > 50 anos
◾ historia familiar incomum
rigidez parkinsoniano
Aumento de tônus muscular durante TODO o movimento e sua amplitude (hipertonia plástica). NÃO varia com velocidade do movimento e ocorre especialmente em músculos flexores de extremidades
◾Avaliar articulações do punho e cotovelos
(ativa e passiva)
◾Manobra de Froment
perceber aumento da rigidez da articulação testada enquanto o lado posto realiza movimentos ativos (por exemplo ficar batendo a mão no joelho)
instabilidade postural parkinsonismo
REFLETE-SE PELA PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS, SE TRATA DE UM ACHADO TARDIO NA DOENCA DE PARKINSON, SE APARECIMENTO PRECOCE, PENSAR EM DIFERENCIAIS
◾ Pull test
examinado atras do paciente. O paciente levemente puxado para tras e dá ≥ 3 passos para trás, podendo se manter ainda de pé ou cair (se nao for segurado). Nos casos graves, pode ter perda dos reflexos posturais quando em pé sem puxar
◾ freezing de marcha e festinação
alteração da postura e da marcha de pequenos passos podendo congelar/ parar de andar
(ocorre por desconexao da area pre frontal com area de planejamento motor)
**Camptocormia
flexão acentuada colunar toracolombar que retifica quando em contato com superfícies
◾sintomas e sinais que podem anteceder sintomas clássicos de doença de parkinson
◾ sinais e sintomas mais tardios de doença de parkinson
PRECOCES
◾constipação intestinal
◾hiposmia
◾depressão/ansiedade
◾sonolência excessiva
◾ sialorreia
TARDIOS
◾Instabilidade postural > 5a
◾Quedas > 3a
◾Disfagia
◾Demencia
(acontece anos apos achados do parkinsonismo ao contrário da DL em que demencia acontece antes ou junto)
* incontinência
sintomas que nao favorecem diagnostico de Parkinson e que devem ser interrogados
- Levy
- Paralisia supranuclear progressiva
- atrofia de múltiplos sistemas
- degeneração corticobasal
EM FASE PRECOCE
◾ demencia, alucinação* (Levy)
* piora com antipsicóticos
◾ instabilidade postural e quedas frequentes (PSP)
◾disartria/disfagia (atrofia de múltiplos)
◾ parkinsonismo atípico (bradicinesia e rigidez simétrica sem tremor de repouso)
◾ incontinencia urinaria (atrofia de múltiplos)
◾ doença simetrica (PSP, lewy, atrofia)
QUALQUER FASE
◾ Ausência de resposta a levodopa
◾ Sinais piramidais ou cerebelares (atrofia de mm)
◾ Progressão rapida < 5 anos incluindo com dificuldade para deambular
◾ Mioclonia, distonia, apraxia* e mao alienígena (D. corticobasal)
* nao consegue repetir movimentos
◾ Hiperativação musculatura frontal (face do espanto)/ sinal do procero/ distonia do queixo (PSP)
◾ Oftalmoparesia do olhar vertical para baixo e round the Houses (PSP)
◾ Sinal do aplauso (PSP)
* paciente nao consigue parar de bater palma
◾ Pistol HAnd - distonia da mão devido a PSP
Tremor essencial
◾ tremor fino de acao e de pequena amplitude;
◾ tremor contra gravidade de caracteristica em flexao-extensao
◾ bilateral e simétrico
*acomete MMSS, cabeça e voz (RARO em MMII)
◾ historico familiar de tremor essencial
◾ melhora com BB, alcool
◾ piora na ação: nao consegue escrever, desenhar uma espiral ou copiar figuras (não é tarefa especifica), piora com estresse
◾pico bimodal: Jovens e idosos
🚨criterios de exclusao
- drogas: litio, valproato, ADT, isrs, flunarizina, metoclopramida
- hipertireoidismo
- Feocromocitoma
tratamento de tremor essencial
apos excluidas causas medicamentosas e tireoidianas
◾ Propranolol (1a linha ) 30-40mg 12/12h
◾ Gabapentina 100-300mg 3x/dia
ou
Topiramato 25-50mg
ou
Alprazolam/ clonazepam ( 2 linha)
- primidona pode ser opção
tremor de Holmes
- de origem mesencefalico, por lesão das vias que passam pelo núcleo rubro ocasionado por lesões talamicas, lesões de tronco ou cerebelar. Pode acometer NC III que se encontra próximo e com seus fascículos levando a estrabismo divergente e hemiparesia contralteral a lesao
◾ unilateral e tremor de repouso com menor frequencia que parkinson
* igual parkinson
◾ grande amplitude
◾ piora com ação e com a postura* tem bater asas
* igual ao essencial
◾ distal e proximal do membro superior
tremor da doença de wilson
◾ bilateral de acao e de repouso
◾”em bater asas quando mantem mãos juntas a frente do tronco
◾ riso sardonico
◾ anéis de Keiserflescher na lâmpada fenda
CLINICA (HEPATICO + NEURO + PSIQUIATRICO)
- esteatose hepatica sem sinais de resistência insulina
- hepatite cronica
- anormalidade marcha, ataxia, distonia
- demencia
- disturbios psiquiatricos e esquizofrenia
LABORATORIO
-anemia hemolitica Coombs negativo
- Cobre sérico livre ↑
- Cobre urina 24h (❗️) > 100mg/24h
-ceruloplasmina SERICA ↓ < 10-20
-elevacao de transaminases AST/ALT > 2x
tremor cerebelar
AVC, EM
◾ Tremor intencional
(piora quando tenta atingir o alvo)
◾prova de índex-nariz com dismetria
◾ amplitude grande
◾ nistagmo com características central
◾ presença de diadocinesia
- dificuldade de andar
- disartria
- tremores oculares
epilepsia parcial continua
paciente jovem com tremor semelhante a parkinsonismo
+
boca repuxando para apenas um lado
tratamento de parkinson
(exclusivamente sintomatico, pois nao existe neuroprotetor que retarde a progressão)
◾ atividade fisica 150min/sem
* declínio lento da marcha e instabilidade postural
◾ Fisioterapia + Fonoaudiologia
* com avançar da doença
* dicas visuais e motoras para melhorar o freezing de marcha se presente tardiamente
◾ Levodopa
–Prolopa BD 100/25mg ou
–Levodopa padrão 200/50mg ou
–Levodopa D 100/25mg se disfagia
–Levodopa HBS se distonia
em geral tomar de 4/4h podendo ocultar a noturna
iniciar 100/25 - 1/2 cp 3-4x dia (8h- 12h-16h-20h) Ou (7-11-15-19h) OU liberação lenta (prolopa DR) 8h-16h.
De preferencia 1h antes da refeição. Essa associação permite que a levodopa penetre na BHE aumentando eficiência da medicação. A dose noturna de Levodopa pode ser útil se insônia relacionada a distúrbios motores
🔸 preferir logo de início em idosos > 65anos
🔸 efeito na bradicinesia e rigidez
( pouco efeito na melhora do tremor)
🔸 efeito colateral discinesias (porem tardiamente e nao nas fases iniciais), náuseas, hipotensão
🔸 não existe dose máxima mas a dose alvo levodopa em geral de 1500mg, se não melhorar com doses maiores que essa, considerar refratário ou atípico e pelo risco de de colaterais.
+
◾ (agonista dopaminergico) Pramipexol (apresentações lib imediata 0,125 ou 0,25 ou 1mg)
0,125mg 3x/dia com aumentos semanais dobrando a dose até máximo 1-1,5mg 3x/d
( liberação prolongada 1x ao dia 0,375 -0,75-1,5mg)
🔸 pra melhora tremor em pacientes jovens < 65a
🔸 colateral: sonolência, edema de mmii
🔸 cuidado com colateral neuropsiquiátrico como compulsão sexual ou por compras se historico pessoal ou familiar de impulsividade ou > 70anos
+/-
◾ (IMAO) Selegilina 5mg 2x ou Rasagilina 1mg 1x/d
🔸 Selegilina: CAFE e ALMOCO para evitar perda de sono a noite ou Rasagilina pela manhã
*** efeito leva ate 1 mes para fazer efeito
🔸 Risco sd serotoninertica se associado com fluoxetina e fluovxaina
🔸 PODE PIORAR DISCINESIA e pode considerar retirada se discinesia apos uso de levodopa desde que associe-se a amantadina ao esquema
+/-
◾ Amantadina 100mg 12/12h até 8/8h
🔸 NUNCA MONOTERAPIA
🔸uso apenas para diminuir discinesias com uso da levodopa em fases tardias da doença .
🔸Efeito colateral de livedo reticular, delirium
🔸 avaliar função renal
+/-
◾ (iNib COMT) Entacapone 200mg 6/6h comprimido junto com a levodopa em cada tomada
🔸estratégia wearing-off ( flutuação motora ) pelo encurtamento do efeito da levodopa e volta dos sintomas parkinsonianos, parecendo que a levodopa tem efeito mais curto. Tem efeito de prolongar efeito da levodopa, correndo risco de piorar discinesia
🔸 urina laranja
+/-
◾Donepezila 10mg
🔸para manejo de sintomas neuropsiquiatricos como alucinações e declínio cognitivo-comportamental e considerar retirar por vez : selegilina, amatadina, entacapone quando for iniciar alem de tentar associar QUETIAPINA (25-100mg) ou CLOZAPINA a noite para melhora dos sintomas psicóticos
+/
◾ cirurgia estimulação cerebral profunda (DBS)
🔸nunca antes de 5 anos de doença, considerar entre 8-12 anos de doença para melhora sintomas discinesia e na presenca de demência (geralmente apos 20 anos de doença)
