coma e RNC

Question 1

causas de RNC

Answer 1

Alteração do nivel (Vigil, sonolento, torporoso) ou conteúdo de consciência

▪️intoxicacao medicamentosas
▪️colaterais de medicacoes como antialérgicos, antipsicóticos
▪️hipoglicemia/hiperglicemia
▪️sepse
▪️ IC e choque cardiogenico
▪️ choque hipovolêmico
▪️disturbio eletrolitico (Na, Ca)
▪️Hipoxemia
▪️ TCE
▪️TEP
▪️ pos convulsao ou estado epiléptico nao convulsivo
▪️infeccao SNC, abscesso
▪️ Doenca renal aguda ou cronica
▪️Encefalopatia hepatica
▪️Hipertensão intracraniana secundaria a AVCh
▪️ Retirada de BZD abrupta
▪️ Coma mixedematoso
▪️ Insuficiência adrenal aguda
▪️ Neurossifilis
▪️ encefalopatia de Wernicke

Question 2

abordagem de RNC

Answer 2

🟥 MOV + ABCDE + HGT + solicitar vaga de UTI
- Avaliar vias aéreas (Guedel, IOT ≤ 8)
- Breathing (oximetria/hipoxia e suporte ventilatorio para manter SpO2 > 90%)
- C (uso de drogas vasoativas para PAM > 65, TEC, temperatura da pele, jugular, ausculta card)
- D (pupilas, glasgow, motricidade, meningismo)
- E (exposição, historia clinica e exames)

● Ultima hora encontrada consciente e orientada e tempo de evolução
● cena em que foi encontrado e o que estava ao redor para interrogar Abuso de medicações e intoxicação
- temporalidade ( agudo x insidioso)
* agudo= avc, convulsão , cardíaco, intoxicação
* insidioso= infeccioso, metabólico, tumor
●- sinais de convulsão presenciados ?
●- sinais infecciosos recentes como febre ?
●- Cefaleia ou TCE recentes (AVCh?)
●- Comorbidades e alergias
●- SSVV
- hipertensão para AVC, tumor
- hipotensão para choque
- bradicardia para isquemia, intoxicação e arritmia
- Taquicardia para sepse e hipovolemia/choque
●- Abuso álcool

+/- reposição tiamina (se gravidas, alcoolistas)
▪️ uso de medicacoes
▪️ HGT, gasometria arterial, EAS
▪️ Na, K, Ca,
▪️ TSH
▪️ ECG , Rx de torax , hemograma
▪️ transaminases , Ur, Cr
▪️ pupilas, nivel atencao, babinski, rigidez de nuca, tonus muscular, MOE, fundo de olho
▪️ TC de cranio
▪️ sorologia HIV, sifilis

A depender do caso:
➰ RM de cranio, EEG, Liquor

Question 3

Pressão intracraniana normal e definicao de hipertensão. IC .

Answer 3

normal : 5-15mmHg

HIC > 20mmHg

Question 4

causas de HIC e clinica

Answer 4

• AVCh
• Trombose venosa
• Tumor SNC
• TCE
• Encefalopatia hipertensiva ou obstrutiva

CLINICA
▪️paralisia NC VI
▪️ sinal do sol poente em RN
▪️cefaleia, nauseas e vomitos
▪️ RNC
▪️ convulsao
▪️ baixa acuidade visual por papiledema (achado mais tardio e pode gerar exsudato e hemorragia)
▪️ Anisocoria pupilar por herniacao cerebral
▪️ TRIADE DE CUSHING
➖ *padrão respiratorio irregular/ bradipneia
➖ *Bradicardia
➖ *Hipertensão

Question 5

tratamento de HIC

Answer 5

TC + VAGA UTI + tratamento definitivo conforme causa

MEDIDAS DE PONTE
▪️ Elevar cabeceira 45º
▪️ PPC > 60 ( PAM -PIC)
▪️ suporte ventilatorio para SpO2 > 94%
▪️ Controle de agitação + fentanil para analgesia se IOT
▪️ Sedação para evitar agitação para RASS -4 e -5 com Propofol 1% EV 10mg/mL puro (50-150mcg/kg/min) fazer 50-100mL puro iniciando 5-10mL/h ate máximo 50mL/h (pois diminui PIC)
ou
Midazolam 5mg/5mL 0,1-0,3mg/Kg/h EV (100mg + 80mL SF ) iniciando 5-10mL/h até máximo 21mL/h e reajuste a cada 5-10min
EVITAR QUETAMINA !!!
- Quetiapina SN para paciente sem VM
▪️ evitar hipotensao ( PAM 80-110) e usar se necessario expansão, nora ou Nipride/tridil
▪️ corrigir disturbios eletroliticos
▪️ HGT 6/6h + Hb ≥ 7 + TºC < 37,5ºC
▪️ Dexametasona
— se neoplasia 4mg EV 6/6h
– se infecto SNC 10mg EV atk EV +/- 0,15mg/kg 6/6h por 4dias junto ou antes primeira dose ATB e manter apenas se for pneumococo para reduzir complicações neurológicas e perda auditiva se suspeita for meningite
▪️ tratar convulsão se presente
Fenitoína 250mg/5mL - fazer 20mg/kg atk diluída em soro para obter solução 10mg/mL e usar na velocidade 1mg/kg/min e, 6 h depois, iniciar 100 mg EV ( 2mL+ 18mL de SF 0,9% ) de 8/8 horas.

Assim que confirmada a HIC :
▪️ Tratar com salina hipertonica
SF 3% AVP 250mL 6/6h ou SF 20% AVC 30mL 20min
Manitol 1-1,5g/Kg EV em 30min + 0,25g/Kg 6/6h

▪️ Craniectomia se AVCh
▪️Drenagem LCR por DVE ou DVP se obstrucao
▪️ NPS para controle PA se EH

Question 6

se RNC sem etiologia ou hipoglicemia

Answer 6

tiamina 100-300mg

Se HGT < 60
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) + 100mL SF EV correr lento em 30min
ou
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) IM sem diluir
+
04 AMPOLAS SG 50% EV

Question 7

Escala de Glasgow abertura ocular

Answer 7

4
▪️4- espontânea
▪️3- ao chamado
▪️2- a dor
▪️ 1- ausente

Question 8

Escala de Glasgow motricidade

Answer 8

6 (tem correlação prognostica
▪️1-ausente
▪️2- decerebra (extensao anormal0
▪️3- decortica (flexão anromal )
▪️4- retirada inespecífico ungueal
▪️5- localiza estimulo
▪️6- obedece estimulo espontânea

Question 9

Escala de Glasgow fala

Answer 9

5
▪️5- orientado
▪️4- desorientado, frases s/ sentido
▪️3- nao forma frases/ inapropriadas
▪️2- sons
▪️1- ausente

Question 10

Escala de Glasgow pupila

Answer 10

realizar estimula luminoso
- Descontar 1 ponto para cada pupila que nao reage ao fotoestimulo (que nao fica puntiforme)

Question 11

COMO FAZER AVALIACAO DO REFLEXO FOTOMOTOR e saber se a lesao se da no NC II ou III

Answer 11

🔻Se lesao do NC II:
ao avaliar o lado acometido não acontece nada de reflexo em nenhum dos olhos
* pode ter perda visual associada

🔻Se lesao no NC III:
ao avaliar o lado acometido, so ocorre miose no lado oposto, sem miose no lado acometido
* pode ter ptose, diplopia e estrabismo associado

Question 12

vias autonomas do reflexo pupilar

Answer 12

A resposta de contração/dilatacao pupilar ocorre em resposta a exposição solar ou a falta excessiva dela no escuro

◾️Via Simpática: via do hipotálamo que parte para Tronco encefálico e daí parte em companhia da carótida para gânglio cervical superior, seguindo para pupila ( MIDRIASE) passando pelo seio cavernoso. Tem correlação com ápice pulmonar
❗️logo lesao com MIOSE

◾️Via parassimpática: aferência do NC II a luz e este emite eferencia passando pelo MESENCEFALO (N. Edinger Westfal) e dai para NC III para realizar MIOSE (que pelo reflexo consensual causa também miose no olho contralateral)
❗️logo lesao Mesencefalica gera lesao parassimpatica com MIDRIASE

Question 13

causas de MIDRIASE

Answer 13

🔻 Lesão do núcleo do III. no mesencefalo
(ambas pupilas dilatadas)
🔻 Lesão NC III no espaço subaracnóideo por aneurisma ou tumor
🔻 Lesão no ganglio ciliar
(alteração pupilar isolada sem resposta a luz sem outras alterações de acometimento do NC III) mas contrai com convergência / OFTALMO
🔻 Medicamentos simpaticomimeticos e parassimpaticoliticos
(colirios, drogas ilícitas como cocaína, atropina, escopolamina, norepinefrina)

Question 14

causas de MIOSE

Answer 14

🔻 Sindrome de Horner por lesao na via simpática
( miose, semiptose, anidrose, dor irradiada para braço, sintomas respiratórios)- TE, apice pulmonar, carótida e seio cavernoso
🔻 Dissecção de carótida (cefaleia e dor cervical inicio subito + alteração pupilar)
🔻Lesao em ponte (pupilas pontinas)
🔻 Neurossifilis/ Argyll robertson
🔻 Medicamentos opioides

Question 15

Diante de anisocoria/ assimetria pupilar, como avaliar

Answer 15

Pode ser miose de um olho ou midriase do outro, como tirar a duvida

▪️Anisocoria fisiológica
reage a luz e igual no claro e no escuro sem outras alteracoes
▪️Avaliar uso de medicamentos (simétrico)
▪️Avaliar reflexo fotomotor (Nc III)
- ao testar o olho maior, nao contrai mas há miose pelo reflexo consensual do olho contralateral
- ao testar o olho menor há miose nele enquanto o contralateral nao muda
❗️ avaliar ptose, diplopia : Nc III
▪️Avaliar no escuro (tsta simpatico:
- se ta igual: anisocoria fisiologica
- se o olho menor/miose tem midriase no escuro, então o problema tava nesse olho miótico (Horner ? )
- se a diferenca de tamanho entras as pupilas melhora/diminui no escuro, então problema é midriase por acometimento do Nc III do que ja estava dilatado

Question 16

paciente com anisocoria Maior a esquerda
- olho D no escuro pupila aumenta , fotomotor +
- olho E no escuro pupila nao muda , fotomotor -
- anisocoria piora no claro

Answer 16

NC III a E

Question 17

paciente com anisocoria maior a esquerda sem ptose e outras alteracoes de nervos cranianos
- olho D no escuro nao muda, reflexo fotomotor +
- olho E no escuro dilata , reflexo fotomotor +

Answer 17

sd Horner a E

Question 18

NC envolvidos com motricidade ocular e quando avalia-los durante exame

Answer 18

AVALIAR MOTRICIADE OCULAR SE
🔹 diplopia/queixas visuais
🔹 alteracoes palpebra e pupila
🔹estrabismo

III e IV (mesencefalo)
VI. (ponte)

▪️NC III: levantador da pálpebra, contracao pupila, reto superior e inferior e obliquo inferior
❗️passa ao lado da Art comunicante Post e entre ACrebral posterior e cerebelar
▪️ NC IV: m. obliquo superior realiza movimento de torção infero MEDIAL
▪️ NC VI: m. reto lateral e abdução

centro supranuclear do olhar conjugado COF —> NC VI contralateral —> FLM —> NC III

Question 19

avaliar lesao
- SEM DIPLOPIA
- desvio do olhar conjugado para esquerda
- nao consegue desviar olhar para direita
- hemiparesia a direita

Answer 19

LESAO COF a esquerda
* VOR normal
* olhar para lado da lesao

DIFERENCIAL PARA EPILEPSIA

Question 20

avaliar lesao
- SEM DIPLOPIA
- consegue olhar conjugado para direita
- nao consegue desviar olhar para esquerda
- hemiparesia a direita

Answer 20

Lesao ponte no nucleo do VI a esquerda
* VOR alterado
* olhar para paresia

Question 21

avaliar lesao
- diplopia
- olhar conjugado para esquerda normal
- olho E olha para direita
- olho D nao vira para direita
- sem alteracao de pupila e de palpebra

Answer 21

oftalmologia internuclear

NC III ou FLM ?
* nistagmo em abdução do olho esquerdo

LESAO FLM a direita

Question 22

avaliar lesao
- diplopia
- nao consegue olhar conjugado para esquerda
- olho D consegue olhar para direita
- olho E nao consegue olhar para direita
( olho E nao olha nem para D nem para E)

Answer 22

síndrome do um e meio
- lesao do nucleo do VI e do FLM a esquerda na ponte

Question 23

avaliar lesao
- diplopia
- nao consegue olhar conjugado para esquerda
- olho D consegue olhar para direita
- olho E nao consegue olhar para direita
( olho E nao olha nem para D nem para E)
- paralisia facial periferica a esquerda

Answer 23

sindrome do oito e meio
- lesao nucleo VI, VII e FLM a esquerda ponte

Question 24

avaliar lesao
- diplopia
- ptose da palpebra bilateral
- midriase bilateral
- paresia do reto superior a direita
- paresia das demais musculaturas a esquerda acometidas
- nao olha para cima

Answer 24

lesao nucleo do NC III a esquerda

Question 25

avaliar lesao
- diplopia
- ptose da palpebra bilateral
- midriase bilateral
- olho direito nao olha para esquerda/nao aduz, ficando para lateral /exotropia
- olho esquerdo abduz e aduz normal
- nao olha para cima
- hemiparesia contralateral a esquerda
- tremor

Answer 25

lesao nucleo do NC III a direita e dos fascículos próximo ao nucleo rubro no MEsencefalo

Question 26

avaliar lesão
- olhar conjugado normal para direita
- paresia do olhar conjugado para esquerda
- paralisia facial periferica esquerda
- hemiparesia alterna

Answer 26

lesao do nncc VI esquerda
(centro do olhar conjugado)

Question 27

avaliar lesão
- diplopia
- olhar conjugado normal para direita
- olho direito normal para esquerda
- olho esquerdo nao vai para esquerda
- sem paralisia facia

Answer 27

lesao fascículo do VI a esquerda

Question 28

• diplopia e estrabismo divergente a direita /exotropia
• exoforia com teste alternado a direita
• paciente ve duplo quanto olha para esquerda e quando cobre olho esquerdo, fica a imagem mais borrada
• midriase a direita nao fotorreagente com reflexo fotomotor direto mas com reflexo consensual do olho oposto preservado com miose a exposição da luz
• olho direto nao olha para esquerda mas vai para direita
• olho direito nao sobe adequadamente e nao desce adequadamente
• pode ter ptose a direita

Answer 28

🔹 paresia do NC III a D COM MIDRIASE
- aneurisma de arteria comunicante posterior
- Lesao compressiva do espaço Subaracnoide como tumor ou trombose
- Esclerose multipla

PEDIR EXAME DE NEUROIMAGEM :
🔸 Angio-TC/AngioRM +/- arteriografia

Question 29

diplopia e estrabismo divergente a direita /exotropia
- exoforia com teste alternado a direita
- paciente ve duplo quanto olha para esquerda e quando cobre olho esquerdo, fica a imagem mais borrada
- SEM midriase
olho direto nao olha para esquerda mas vai para direita
- olho direito nao sobe adequadamente e nao desce adequadamente

Answer 29

🔹 paresia do NC III SEM MIDRIASE:
- infarto microvascular do NC III em pacientes CV

solicitar TC

Question 30

• olho E nao olha para esquerda
• olho D olha para esquerda
• normal olhar conjugado direita
• estrabismo convergente a esquerda /esotropia
• esoforia do olho E com cobertura alternada (olho voltando pra fora)
• diplopia com olhar conjugado para esquerda + imagem nítida com cobertura do olho E e imagem borrada com cobertura do olho D

Answer 30

paresia do NC VI esquerda

• hipertensão IC (cefaleia, papildema, vomitos)
• Esclerose multipla
• microvascular

Question 31

Reflexos de tronco

Answer 31

Avaliar Mesecenfalo (III, IV), ponte (V,VI, VII, VIII), bulbo (IX, X, Xi, XII)

➖ fotomotor (II e III)
➖ corneopalpebral (V e VII)
➖ oculovestibular (VI e VIII)
➖ oculocefalico idem
➖ tosse (IX e X)

Question 32

padrão de resposta motora

Answer 32

➖ lesoes do bulbo para baixo, sao ipsilaterais
➖ lesoes acima do bulbo sao contralaterlaa

Question 33

padrão respiratorio

Answer 33

➖ Cheynes stokes : cerebro
➖ hiperventilação neurogênica central : mesencefalo
➖ apneustica : ponte

Question 34

coma e localizacao conforme padrões motor, pupila e respiração

Answer 34

CEREBRO
- acordado ou sonolento
- deflicit motor contralateral
- cheynes stokes
- sem alteracao pupilar

TALAMO
- sem deficit motor
- miose (snas inicia aqui)

MESENCEFALO
- coma
- defici motor contralateral
- hiperventilação neurogencia central
- dilatacao pupilar

PONTE
- coma
- defici contralateral
- pupila míoticas

BULBO
- acoradado
- Biot
- deficit ipsilateral

Question 35

Encefalopatia de Wernicke definicao e causas

Answer 35

Deficiencia de B1 por
➖ etilismo
➖ desnutrição
➖ bariátrica e SII
➖ hiperêmese gravidica
➖ QT, dialise

▪️Confusão mental e prejuízo memoria com confabulações ou alucinacoes visuais
▪️Diplopia, oftalmoplegia e nistagmo
▪️Ataxia/ incoordenação
▪️ IC de alto debito
▪️ polineuropatia

Question 36

tratamento de encefalopatia de Wericke

Answer 36

Tiamina 500mg 8/8h EV por 2 dias e depois 250-300mg 1x/dia 5 dias

o primeiro sinal a melhorar é oftalmoparesia

Question 37

Definição de delirium e fatores de risco

Answer 37

URGÊNCIA definida por disfunção cerebral que leva a…

Criterios CAM-ICU
◾️ Estado confusional AGUDO e/ou FLUTUANTE ( fala e pensamento incoerentes e desorganizados)
E
◾️ Alteração da Atenção
- memória e desatenção
* digit spam ou meses/dia semana em ordem contraria

 \+ pelo menos 1 deles  

◾️ Alteração do NIVEL de consciência
(alterna hiperativo ou sonolência)
OU
◾️ Pensamento desorganizado/ desorientação temporoespacial ao fazer perguntas obvias ( “tem peixe no mar ?”pedra afunda na agua ?”) e não consegue obedecer a comandos simples

FATORES RISCO
🔹 Idade avançada
🔹 Demencia
🔹 Baixa acuidade auditiva/visual
🔹 Depressão
🔹 etilismo
🔹 privação de sono

Question 38

causas de delirium e investigacao

Answer 38

◾️ Cirurgias e dor pós op
◾️ Câncer, opioides/BZD
◾️ Internação hospitalar
◾️ Infecção/sepse
◾️ Hipoxemia
◾️ IRA/ DRC
◾️ AVC
◾️ Disturbios eletrolitos, entre eles HipoNa por hctzd
◾️ Desidratacao e desnutrição
◾️ TVP/TEP
◾️ constipação e retenção urinaria

➖ SSVV e sintomas infecciosos, meningismo
➖ Rever fármacos recentes
➖ interrogar quedas e traumas
➖ Exames complementares
- Eletrólitos: Na, Ca, Mg
- Hemograma, Ur, Cr, PCR, EAS
- Transaminases
- RX tórax
- ECG, troponina
- gasometria
- TC de crânio (especialmente sinais focais ao exame fisico ou se demais exames normais ou sem causa óbvia que justifique o quadro)
- EEG, Liquor

Question 39

MAnejo delirium

Answer 39

Tc não é rotina mas deve ser solicitada na ausência de causa que justifique após investigação

🚨 INTERNACAO. HOSPITALAR
● Orientar horario e turnos ao longo do dia
● Demabular precoce
● Controle da dor
● Rever hipoxemia
● Rever medicacoes em uso, evitar luz a noite
● Controle verbal da agitação
● óculos e protese auditiva
● Tiamina 100-200mg EV + SF
● se agitação perigosa ao paciente e pelo menor tempo possivel (Evitando dose fixa) e reavaliar em 30-60min :
- quetipina 12,5- 25mg/d VO
- haldol 0,25-0,5mg IM OU VO
( evitar parkinsonismo)
- olanzapina 2,5-5mg/d VO
- risperidona 0,5-1mg VO
❗️NAO MEDICAR DELIRIUM HIPOATIVO

Question 40

HErnia de uncus decorrente de HIC

Answer 40

➖ RNC
➖ midriase ipsilateral /anisocoria
➖ Hemiparesia contralateral

Question 41

Morte encefalica quando iniciar protocolo

Answer 41

abertura de protocolo quando os 3:
◾️ Tempo de observação no serviço > 6h ou > 24h se pos PCR
◾️Glasgow 3 e apneia persistente
◾️Neuroimagem compatível com lesao cerebral irreversível

Nao precisa de autorizacao da familia, apenas comunicar . A família pode indicar um médico de sua confiança para acompanhar o processo, sem fazer parte do processo .
+
➖SpO2 > 94%
➖ Temperatura > 35C
➖ Sem sedação ou > 5 1/2 vida droga
➖ PAS ≥ 100/PAM ≥ 65

Question 42

como realizar testes de morte encefálica

Answer 42

🚨 Deve ser realizado 2 exames clínicos por médicos diferentes capacitados e que nao esteja relacionado ao sistema de doacao de órgãos com intervalo mínimo de 1hora entre avaliações ( respeitando tempo mínimo de 6h permanência no serviço )

➖ Glasgow 3
➖ Fotomotor -
➖ corneoplapebral -
➖ oculocefalico -
➖ vestibulocular-
➖ tosse -
➖ teste de apneia 10min (UM UNICO EXAME desde que paco2 35-45)

Exames complementares : EEG, SPECt, Doppler TC ou arteriografia

A hora da morte deve ser a hora da última avaliação clínica e de imagem realizada antes de atestar óbito

Question 43

tempo para protocolo de morte encefálica se uso de droga sedativa

Answer 43

Se uso em bólus, não é preciso esperar.

Se uso de bomba de infusão contínua em paciente com função renal e hepáticas normais, 5 meias-vidas.

Se insuficiência renal e/ou hepática, mais do que 5 meias-vidas, a depender da dosagem sérica da
droga

Question 44

reflexo vestíbulo ocular

Answer 44

Aferência no VIII nervo craniano e eferência no VI nervo craniano e

AGUA MORNA de um lado “empurrar” os olhos no sentido contralateral.

AGUA GELADA DE Um lado, ocorrerá supressão do sistema vestibular e o lado oposto, atuando sem contrapartida, deslocará os olhos em direção ao lado que está recebendo a água gelada.

Question 45

abstinência alcoólica

Answer 45

● Historia de etilismo abusivo e prolongado
● Interrupção/ redução do uso prolongado de alcool >6 horas ou dias
+
3 dos abaixo
● agitação psicomotora
● taquicardia, hipertensao
● sudorese
● Tremores membros extendidos
● Náuseas, vomitos
● alucinações visuais
● Convulsão

Descartar:
- SCA, sepse, hepatite alcoolica, pancreatite, hipoglicemia, trauma, infecção snc, insuf hepatica

Definir gravidade (escore CIWA-Ar)
● enfermaria:
se 10-20

● CTI:
se > 20/ convulsão/ disturbio eletrolítico grave ou delirium tremens

Question 46

conduta na abstinência alocolcia

Answer 46

● Solicitar NA, K, Ca, Mg, HGT, ECG, amilase, lipase
● Função hepática, transaminases (hepatite alcoólica)
● Interrogar sintomas infecciosos e trauma

Definir local de tratamento

● MOVED + ABCDE + Hidratação
● SSVV e reavaliação 1/1h
● dieta zero ate capacidade de ingesta oral adequada e do quadro confusional apos avaliacao fono
● profilaxia Tiamina EV 100-200mg/dia + SF
● Diazepam 10mg EV e observar melhora cada 10-15min ate controle da agitação e depois 10mg por 4-6h com cuidado para RNC ou Midazolam 10mg IM
* Fenobarbital e Propofol se convulsao refratárias ao diazepam, evitando fenitoína nesses casos
*Midazolam em BIC se delirium tremens refratario
● objetivo: escala CIWA-Ar < 8

Question 47

alta na abstinencia alcoolcia

Answer 47

10mg VO diazepam 8/8h
● evitar alcoolismo