estados confusionais e RNC Flashcards
Definição de delirium e fatores de risco
URGÊNCIA definida por disfunção cerebral que leva a…
Criterios CAM-ICU
● Estado confusional AGUDO e FLUTUANTE
( fala e pensamento incoerentes e desorganizados)
+
● Alteração da Atenção
- memória e desatenção
\+ pelo menos 1 deles
● Alteração do NIVEL de consciência
(alterna hiperativo ou sonolência)
OU
● Pensamento desorganizado/desorientação temporoespacial ao fazer perguntas obvias e não consegue obedecer a comandos simples
FATORES RISCO
- Idade avançada
- Uso abusivo de alcool
- Uso BZD, quinolona, ADT, escopolamina
- Demencia
- Baixa acuidade auditiva/visual
- Depressão
- Infecção aguda em idosos
- Desidratação/ DRC/ dist eletrolíticas
- Dor cronica
Aumento dopamina e Diminuição Achados
causas de delirium
● Cirurgias e dor pós op
● Câncer e paliativos com opioides e BZD
● Internação hospitalar
● Infecção/sepse
● Hipoxemia
● Demência
● IRA/ DRC
● AVC
● Disturbios eletrolitos, entre eles HipoNa por hctzd
● Desidratacao e desnutrição
● TVP/TEP
exame para delirium e diferencial
EXAMINAR
● Consciência (vigilia, sonolencia, letargia, torporoso)
● Linguagem (fluencia,compreensao, repeticao, nomear)
● Deficits neurológicos
● Sinais de irritação meninges e febre
● Reflexos
* toque retal e ultima evacuação, bexigoma, ausculta pulmonar
* interrogar trauma
Exames complementares
- Eletrólitos: Na, Ca
- Hemograma, Ur, Cr, PCR
- Transaminases
- RX tórax
- ECG, troponina
- gasometria
- TC de crânio (especialmente sinais focais ou se demais exames normais ou causa óbvia que justifique o quadro)
** as evidencias dizem que ITU so causa delirium se tiver evoluído pra sepse, sendo incomum como causa ! **
diante de RNC, avaliar
Interrogar
● Ultima hora encontrada consciente e orientada e tempo de evolução
● cena em que foi encontrado e o que estava ao redor para interrogar Abuso de medicações e intoxicação
- temporalidade ( agudo x insidioso)
* agudo= avc, convulsão , cardíaco, intoxicação
* insidioso= infeccioso, metabólico, tumor
●- sinais de convulsão presenciados ?
●- sinais infecciosos recentes como febre ?
●- Cefaleia ou TCE recentes (AVCh?)
●- Comorbidades e medicações, alergias
●- SSVV
- hipertensão para AVC, tumor X hipotensão para choque
- bradicardia para isquemia, intoxicação e arritmia x Taquicardia para sepse e hipovolemia/choque
●- Exame neurologico: Escala de Glasgow, alterações motoras, reflexo pupilar, desvios oculares (para baixo: herniadas supratentorial) ou ROC, padrão respirativo sinais de meningismos
●- Abuso álcool
Sangue?( sangramento por choque ou avc)
Oxigênio? ( insuf resp)
Glicose?
MOV + ABCDE + HGT + solicitar vaga UTI
- Eletrólitos Na, Ca
- SpO2 > 90% + Rx torax, gasometria
- ECG, ECO TT, troponinas
- TGO, TGP, INR, bilirrubinas
- TC de crânio sem contraste, EEG, RM crânio
- Toxicologico
- Hemograma, PCR, hemocultura, liquor*
- Ur, Cr
- D-dímero, angio-TC
- TSH, cortisol, ACTH
- Sorologia HIV
*. apos TC
Se HGT < 60
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) + 100mL SF EV correr lento em 30min
ou
◾tiamina 100mg/mL - 1mL (100mg) IM sem diluir
+
04 AMPOLAS SG 50% EV
causas de RNC
- Distúrbios eletrólitos Na, Ca
- PTT
- Hipoglicemia/Hiperglicemia
- AVC/ tumores cerebrais/ TCE/ sangramento craniano
- Sepse/infecção SNC/ endocardite
- encefalopatia hepatica, uremica, hipertensiva
- Hipoxemia
- Insuficiência Adrenal
- Coma mixedematoso ou crise Tireotóxica
- Convulsão
- Arritmias/PCR
- Abuso alcool/ BZD/opioide
- Choque hipovolêmico
- TEP
se RNC sem etiologia ou hipoglicemia
tiamina 100-300mg + 100mL de SF 0,9% EV lento + 04 ampolas EV SG 50% (se HGT < 60)
ABCDE diante de RNC
ABCDE
- Avaliar vias aéreas (Guedel, IOT se ≤ 8)
- Breathing (oximetria/hipoxia e suporte ventilatorio para manter SpO2 > 90%)
- C (uso de drogas vasoativas para PAM > 65, TEC, temperatura da pele, jugular, ausculta card)
- D (pupilas, glasgow, motricidade, meningismo)
- E (exposição, historia clinica e exames)
sinais vitais e RNC
● Fr
- ↑Acidose metabolica , hipoxia
- ↓Opioides
●FC
- ↑Taquiarritmias, desidratação, infeccao
- ↓Bradiarrimita, opioide, hipotireoidismo
● PA
- ↑AVC
- ↓Desidratação, choque séptico
● Temperatura
- ↑Infecção, hipertireoidismo
- ↓Hipotireoidismo
Exame neurologico no PS
● Nivel de consciencia e orientação
* como desperta, se desperta, postura na maca, vigil
● Glasgow
● Motricidade
- avaliar mingazzini MMSS (desvio pronador) e MMII
- manobras de oposição para gradação MRC
● Sensibilidade dolorosa
(de olhos fechados e começar pelo normal )
“é parecido”?
● Reflexos incluindo babinski
-aumentada no NMS
-diminuida no NMI
- extensor patologico por lesão NMS
● Manobra coordenação
- index nariz (dismetria, tremor intencional)
- index joelho
- Diadococinesia
- Marcha, equilibrio estatico
● Nervos cranianos
* Motricidade ocular extrinseca
- NC II : acuidade visual, campimetria, pupilas
- NC III, IV, VI: movimentação do globo e diplopia *HIC s e parasilisa do NC VI
- NC V na neuralgia não tem alteracao deficit sensibilidade da face ou da motricidade
- NC VII
- NC IX e X: uvula e palato, disartria
- NC XII: motricidade lingua
● Sinais meningeos
MRC e classificação dos deficts motores
( plegia )
● MRC 1: nao vence nem contrai
(paresia)
● MRC 2: contracao palpavel sem vencer
● MRC 3: nao vence resistencia, vence gravidade
● MRC 4: vence +/- resistencia, vence gravidade
● MRC 5: vence resistência e gravidade
Mono: apenas um membro
Hemi: metade do hemicorpo
DI: ambos mmss
Para : ambos mmii
Braço: braquial
Perna : crural
Proporcionada ou desproporcionada (alteracao de grau de forca entre membros superiores e inferiores)
Completa (acomete face)
Incompleta (nao acomete face)
Direita ou esquerda
como reconhecer os. sinais de hipertensão intracraniana e abordagem
confirmada quando PIC > 20
- RNC/sonolência, nauseas e vomitos
- Cefaleia
- Papiledema
- *padrão respiratorio irregular/bradipneia
- *Bradicardia
- *Hipertensão
- Anisocoria pupilar
- tríade de Cuhsing
MEDIDAS DE PONTE
● Elevar cabeceira 45º
● suporte ventilatorio para SpO2 > 94%
● Controle de agitação + fentanil para analgesia se IOT
- Sedação para evitar agitação para RASS -4 e -5 com Propofol 1% EV 10mg/mL puro (50-150mcg/kg/min) fazer 50-100mL puro iniciando 5-10mL/h ate máximo 50mL/h (pois diminui PIC)
ou
Midazolam 5mg/5mL 0,1-0,3mg/Kg/h EV (100mg + 80mL SF ) iniciando 5-10mL/h até máximo 21mL/h e reajuste a cada 5-10min
EVITAR QUETAMINA !!!
- Quetiapina SN para paciente sem VM
● evitar hipotensao ( PAM 80-110) e usar se necessario expansão, nora ou Nipride/tridil
● corrigir disturbios eletroliticos
● HGT 6/6h + Hb ≥ 7 + TºC < 37,5ºC
● Dexametasona
10mg EV atk EV +/- 0,15mg/kg 6/6h por 4dias junto ou antes primeira dose ATB e manter apenas se for pneumococo para reduzir complicações neurológicas e perda auditiva se suspeita for meningite
● tratar convulsão se presente
Fenitoína 250mg/5mL - fazer 20mg/kg atk diluída em soro para obter solução 10mg/mL e usar na velocidade 1mg/kg/min e, 6 h depois, iniciar 100 mg EV ( 2mL+ 18mL de SF 0,9% ) de 8/8 horas.
Assim que confirmada a HIC :
● Tratar com salina hipertonica
SF 3% AVP 250mL 6/6h ou SF 20% AVC 30mL 20min
Manitol 1-1,5g/Kg EV em 30min + 0,25g/Kg 6/6h
TC + VAGA UTI + tratamento definitivo conforme causa
manejo do delirium
Tc não é rotina mas deve ser solicitada na ausência de causa que justifique após investigação
● Orientar horario e turnos ao longo do dia
● Demabular precoce
● Controle da dor
● Rever hipoxemia
● Rever medicacoes em uso, evitar luz a noite
● óculos e protese auditiva
● Tiamina 100-200mg EV + SF
● se agitação perigosa
- quetipina 12,5- 25mg/d
- olanzapina 2,5-5mg/d 2x/dia
- risperidona
- haldol 0,25-0,5mg EV (max 3g ao dia)
quando suspeitar de abstinência alcoólica e definir local
● Historia de etilismo abusivo e prolongado
● Interrupção/ redução do uso prolongado de alcool >6 horas ou dias
+
3 dos abaixo
● agitação psicomotora
● taquicardia, hipertensao
● sudorese
● Tremores membros extendidos
● Náuseas, vomitos
● alucinações visuais
● Convulsão generalizada
Descartar:
- SCA, sepse, hepatite alcoolica, pancreatite, hipoglicemia, trauma, infecção snc, insuf hepatica
Definir gravidade (escore CIWA-Ar)
● enfermaria:
se 10-20
● CTI:
se > 20/ convulsão/ disturbio eletrolítico grave ou delirium tremens
diante de abstinência álcool
● Solicitar NA, K, Ca, Mg, HGT, ECG, amilase, lipase
● Função hepática, transaminases (hepatite alcoólica)
● Interrogar sintomas infecciosos e trauma
Definir local de tratamento
● MOVED + ABCDE + Hidratação
● SSVV e reavaliação 1/1h
● dieta zero ate capacidade de ingesta oral adequada e do quadro confusional apos avaliacao fono
● profilaxia Tiamina EV 100-200mg/dia + SF
● Diazepam 10mg EV e observar melhora cada 10-15min ate controle da agitação e depois 10mg por 4-6h com cuidado para RNC ou Midazolam 10mg IM
* Fenobarbital e Propofol se convulsao refratárias ao diazepam, evitando fenitoína nesses casos
*Midazolam em BIC se delirium tremens refratario
● objetivo escala CIWA-Ar < 8
Tiamina na sindrome Wernicke Krsakoff
Ataxia
Oftalmoplegia
Alteracao do nivel de consciencia
500mg 8/8h por 2 dias e depois 250mg 1x/dia 5 dias
