cefaleia Flashcards
sinais de alarme para cefaleia
CEFALEIA
🔴 inicio após 50 anos
tumor ? metastase? arterite temporal? neuralgia V?
🔴 mudança do padrão habitual previo para algo mais recorrente ou com progressão da dor
* tumor? TVC ? AVC ? abscesso?
*abuso analgesico?
🔴 cefaleia em thunderclap causada por exercício fisico/tosse/espirro ou durante intercurso sexual *HSA?
* curvar-se ou idade risco: Tumor
* melhora deitado, piora em pé: hipotensão liquorica
* dissecção de vertebral ou carótida
🔴 Déficit neurológico
* AVC ?
🔴 Thunderclap/ictal pico da dor em < 1 min
* HSA/HIP, TVC, dissec arterial cervical, SVCR
🔴 Deficit visual/ oftalmoplegia ou Dor ocular
* glaucoma, tumor pituitária, neurite óptica, AVC, pseudotumor cerebral, arterite temporal, trombose do seio cavernoso
🔴 Imunossupressores, LES, HIV
* infeccao oportunista ? tumor ?
🔴 Sinais de meningismo e febre associados
* hsa, encefalite, meningite
🔴 convulsão associada
* AVC, meningite, encefalite, hematoma subdural
🔴 Rebaixamento do nivel de consciencia
* HIC, meningite, HSA, subdural ?
🔴 Vomitos e nauseas precedendo cefaleia
* HIC
🔴 Neoplasia em tratamento ou recém descoberta
* metastase ?
🔴 Trauma precedente
* subdural cronico ?
🔴 Uso de anticoagulantes
* AVCh, HSA ?
🔴 Papiledema
* tumor? TVC ? pseudotumor?
🔴 Cefaleia posicional
🔴 ( ambulatorialmente) migranea atipica que nao preenche critérios ou atipica de inicio recente
SOLICITAR
●TC de cranio ou angio-TC ou RM crânio*
* pode ver pequenos tumores e lesões vasculares que podem passar desapercebido na TC comum
semiologia e exame diante de paciente cefaleia
◾️ padrão de evolução
🚨 paciente precisa atingir a quantidade de episodios conforme os criterios para afirmar que seja algum problema cronico e recorrente, nao podendo ser atribuído apenas com 1 episodio.
- tempo ate atingir máxima intensidade
- repetição ao longo do tempo/ recorrência ( se tem progressão ou se repete)
◾️ caracterize cefaleia quanto a qualidade, localização+ migração
“ o que estava fazendo quando a crise começou e o que fez depois ?”
◾️ Detalhe crises mais incapacitantes
◾️ Frequência dos episodios
“ quantos dias de dores intensas por mês”
“ quantos dias sem dor por mês “
“ tem mais de um tipo de dor”
◾️ interrogar trauma
* HSA, subdural ou pos traumatica
◾️ avaliar estado geral e marcha:
- EGR ou sonolência ou confusão –: liquor
◾️ Kernig e Brudzinski na presença de febre ou EGR
- pedir para mobilizar pescoço (flexão, extensão, girar)
◾️ sintomas como rash, artralgia para arboviroses
◾️Fundo de olho (HIC)
◾️Pressão arterial (pico HAs)
◾️Temperatura
- dengue, ivas, leptospirose, covid, meningite
◾️Exame neurológico (AVC)
- marcha, força e NC (levantar membros, agachar e levantar)
◾️Palpação
- e ausculta de artérias - temporal superficial
- nervos ocipitais, supra orbitarias em busca de sinais de alodinia
◾️Percussão de seios da face (sinusite)
◾️Abertura e fechamento de boca (disfunção ATM)
◾️Otoscopia e percussão de mastoides
definição de enxaqueca e e gatilhos
Doença do cérebro por predisposição genética. Nos pacientes com enxaqueca verificam-se alterações regionais hipotálamo (area humor), tronco encefálico (regulação da sensibilidade dolorosa) e por fim na fase pos ictal, alterações residuais com fase de ressaca, cansaço e dificuldade de concentração
paciente pode ter enxaqueca sem ter dor de cabeça. por conta da sensibilização central A alodinia cutânea ocorre frequentemente com a enxaqueca
● Estresse emocional (80 por cento)
● menstruação (65 por cento)
● jejum (57 por cento)vinho
●Clima (53 por cento)
●Distúrbios do sono (50 por cento)
●Odores (44 por cento)
●Luzes (38 por cento)
●Álcool (38 por cento)
●Fumaça (36 por cento)
●Calor (30 por cento)
●Alimentos (27 por cento)
características diagnosticas da enxaqueca
🚨(OBRIGATORIO) pelo menos 5 crises no mês preenchendo os critérios. (No caso da enxaqueca com aura, apenas 2 episódios ) ou > 15 dias com cefaleia sendo 8 deles, melhora com triptano e com carteristica de enxaqueca.
DURAÇÃO 🟠 4-72h ( sem tratamento ou com tto ineficaz) * se dormir e acordar melhora considerar o tempo que dormiu a duração ate o momento do despertar PELO MENOS 2 ABAIXO 🟠 1- moderada-grave intensidade 🟠 2- pulsátil 🟠 3- Frontotemporal/unilateral +/- migratoria 🟠 4- Piora com atividades físicas rotineiras como caminhar, subir escadas ou impede rotina ou realizar esforço PELO MENOS 1 ABAIXO 🟠 1- Náuseas +/- vômitos 🟠 2- Foto + fonofobia
♦️1- RELAÇÃO com menstruação OU gatilhos outros (cheiros fortes, mudanças de temperatura, comidas)
♦️*IMPEDE DE REALIZAR ATIVIDADES NORMAIS (incapacitante) !!!! geralmente sao sintomas cíclicos aumento da sensibilidade e que vai progredindo com sintomas típicos com pos-dromico de ressaca
♦️* sintomas prodormicos em ate 1h do inicio : irritabilidade, fadiga, cansaço sede,
dois principais diferneciais de enxaqueca
🟠 AVC e AIT
sintomas de aura embora possam enganar são graduais e não súbitos além de geralmente são positivos (sensorial, visual ) e se resolvem em 1h , ocorrendo com sintomas como náuseas e vômitos diferente do AVC embora deva-se avaliar HIC nos AVCh.
A cefelia no aVC pode ser subit nos AVCh ou pode se isntalar gradualmente nos casos de expansão do hematoma
🟠 Meningite
presença de febre, alteração estado mental e de comportamento
Migrânea/enxaqueca com aura, critérios diagnósticos
🔵 Pelo menos 2 crises de aura que preenchem os critérios e Não atribuída a outro transtorno
🟠 Pelo menos 1 dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis:
● Visual
p. ex. luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (p. ex., perda visual)
● Sensorial
(p. ex, adormecimento, formigamento)
● Fala e / ou linguagem completamente reversível
● Motor:
● Zumbido
🟠 Pelo menos 3 das seguintes
● Pelo menos um sintoma de aura que acontece gradualmente ao longo de ≥ 5 minutos
● Dura de 5-60 minutos (e não mais que 1h)
● Pelo menos um sintoma de aura é unilateral
● A aura é acompanhada ou seguida após 60 minutos do seu inicio pela dor de cabeça
🔵 Cefaleia durante a aura ou dentro de 60 minutos apos o início dela que preencham os criterios de migranea
se enxaqueca com aura evitar….
Fator de risco cardiovascular aumentado para IAM e AVC
🔴1-Evitar uso anticoncepcional
🔴2-NUNCA TRIPTANO OU ERGOTAMINA ou AGONISTAS SEROTONINA
tratamento casos agudo/ CRISES de enxaqueca/ migrânea
🟥 LEVE-MOD :
testar uma das classes a seguir sozinha ou associada:
▪️Hidratação + AINE +/- analgésico +/- antiemético EV
(OBS. anti-emetico VO não se usa monoterapia na crise de preferencia EV lento no SF em 20min
🔸 ANALGÉSICO COMUM
▪️ 1-Dipirona 1g + ABD IV lento
paracetamol não
🟥 MOD-GRAVE:
🔸 TRIPTANO
não resultam em alivio rápido quando monoterapia. Limitar 10 doses por mês pelo risco de cefaleia de rebote. A associação triptano + AINE reduz recorrência e É MAIS EFETIVO que ele sozinho
▪️ ORAL: Sumatriptano 50-100mg pode repetir após 2h sem exceder máximo de 200mg/dia) NNT 3
* sumax pro 500+85mg ou Rizatriptano 10mg VO
▪️ SUBCUTANEO: Sumatriptano 6-12mg SC (1 seringa com 0,5ml) se não melhorar em 1h repetir 6mg até máximo 12mg/dia
🚨 EVITAR triptano se gestante, AVC,DCV, AURA, HAS descontrolada, se faz uso ISRS
+/-
🔸 AINE VO/EV
são mais eficazes no inicio da crise de enxaqueca. Quando associada a antihemetico é comparável ao triptano
1- Cetoprofeno 100mg IV +SF 0,9% 100ml ou 100mg IM
2- Cetorolaco 30mg IV ou 60mg IM
3- Naproxeno 220-550mg 2x/d
4- Ibuprofeno 400-600mg
5- Diclofenaco 50mg
+ /-
🔸 Dexametasona 4mg/mL com 2,5mL- fazer 01 ampola + ABD Ev lento
Dexametasona 2mg/mL com 1mL - fazer 5mL
fazer 10mg EV ou IM sem diluir
(associada a redução da recorrência em 72h e não alivio imediato da dor)
Muitos agentes orais são ineficazes na enxaqueca devido à má absorção secundária à estase gástrica induzida pela enxaqueca.
🔸 ANTIEMETICO/ BLOQ RECEPT DOPAMINA
▪️1–Metoclopramida 10mg VO/IV*
▪️2- ondasentrona 4-8mg
*** Difenidramina 25mg EV como adjuvante para evitar acatisia ( 1 ampola 50mg/mL-máximo 50mg/dia)
🚨 evitar se EPILEPSIA OU PARKINSON
▪️2- Clorpromazina 0,1mg/kg IV máximo 12,5mg + 250mL SF correr lento em 1g/min e deixar paciente deitado (mais efetiva que os acima em monoterapia)
▪️3- Domperidona 10mg VO
🚨Evitar se EPILEPSIA, ARRTIMIA, DRC, HDA
🔸 ERGOTAMINICO + anti-hemetico
▪️ ergotamina 1mg VO/EV + 10mg plasil VO/EV
▪️ Migraliv®️ (ergot+dipirona+cafeina)
🔸 ANTAGONSITAS CGRP (GEPAN)
▪️ Ubrogepant
quando contraindicaçao ao tto agudo com triptanos
🔸 AGONISTAS 5HT1F (ditar)
▪️LAMISDITAN
Dado apenas 1x/dia. Doses maiores podem ser dadas apenas após 24h mas sempre dose unica diaria, quando CID ao triptano, mas pode causar tontura, solnolencia e nauseas.
🚨Evitar na gravidez e amamentação
NUNCA usar triptano em.
🟥 Grávidas e lactantes
🟥 DAC e DCV estabelecida (AVC, DAC, DAOP)
🟥 HAS mal controlada
🟥 Litio
🟥 ISRS !!!!!!!
🟥 Enxaqueca com aura
🟥 sd vasoconstrição cerebral reversível
tratamento mal migranoso aguda
●TAM
▪️Triptano 6mg SC ou 50mg VO
▪️AINE
▪️Metoclopramida
+
▪️dexametasona 10mg, IV lento (ampola 10mg/2,5ml) + SF0,9% 500ml;
◦ se não melhorar, pode ser prescrito:
●clorpromazina 0,1mg/kg IM (ampola 25 mg/5 ml) + 500mL SF 0.9% que pode ser repetida até 3x, se o paciente mantiver a dor.
Atentar para hipotensão arterial e sinais / sintomas extrapiramidais (como rigidez muscular e inquietude); orientar o paciente a não levantar-se bruscamente. Não repetir a dose se ocorrer tais efeitos adversos.
Para pacientes com crises predominantemente durante período menstrual
- naratriptano 2,5mg 12/12h 1-2dias antes do início do ciclo e manter por 3-5dias
tratamento profilático para enxaqueca/migranea
⏺️ Enxaqueca ≥ 3 crises graves ou ≥ 6 crises leve-moderadas ou crises com aura
⏺️ Evitar gatilhos desencadeante e orientar que a intenção do tratamento busca controle das crises e da frequência e não cura
⏺️ evitar jejum prolongado e reduzir consumo de cafeina
⏺️ Avaliar resposta a cada 6-8 semanas após introdução de cada classe (diminuir pelo menos 50% da carga das crises)
⏺️ O fim do tratamento pode ser feito quando < 3 crises no mês durante 6-12meses como manutenção
🚨Maiores evidências :
topiramato, toxina botulínica e anticorpos monoclonais
◾ 1º linha
🔵 BB (preferencial nas episódicas) preferível quando < 60 anos e não fumante pois do contrario tem maior mortalidade CV. Sao bons para enxquexa episódica mas nao para casos crônicos
( Os demais BB não tem evidencia)
◾ Propranolol 40-120mg de 12/12h
- Metoprolol 50-100mg divido em 12/12h*
🚨EVITAR : ASMA*, DPOC, BAV 2-3, > 60 anos e fumantes, depressão, hipotensão post, hipoglicemia
* mais cardiosseletivo
🔵 Antidepressivo:
◾Amitriptilina 25-50mg a noite
- Venlafaxina (ISRSN) 75-225mg/dia 1x/dia
🔵 Anticonvulsivante (interferem nos ACO)
◾Valproato 250-500mg 12/12h ou ER 500-1000mg
🚨(evitar mulheres idade fértil sem ACO, causa ganho de peso e perda de cabelo) monitorar hepatotoxicidade e plaquetopenia
◾Topiramato 25-50mg 12/12h (max 150mg)
causa perda de peso, sendo adequado em obesos
🚨evitar em litíase renal, gestante, glaucoma, depressao e profissões que exijam muita atenção.
🔵 Anticorpos monoclonais anti-CGRP SC:
Erenumab (mensal), Fremanezumab (mensal ou trimestral) , Galcanezumab (mensal)
🔵 Memantina. 10mg 12/12h
🔵 candesartana 8-16mg 1x/d e Lisinopril
Opções em pacientes que não respondem ao BB
medicação de primeira linha para enxaqueca cronica
🔵 Propranolol 80-240mg/dia dividido em 12/12h
🚨 EVITAR : ASMA, DPOC, BAV 2-3, hipoglicemia
(metoprolol é mais cardiosseletivo)
— Se for paciente HAS + > 60 anos/fumante esta associado a maior mortalidade CV , sendo preferível BCC (verapamil) ou Candesartana ao contrario dos não fumantes e/ou < 60 anos
—- Não existe beneficio de adicao do BB ao topiramato
indicação e efeito colateral das medicações para uso enxaqueca profialtica cronica de 1ª linha que não BB
🔵 1- Valproato 500-1500mg (antiepiléptico)
/ sonolência + queda cabelo + ganho peso e teratogenicdade
🚨evitar mulheres jovens que queiram engravidar ou sem uso de contraceptivo oral
🔵 2- Amitriptilina 10-50mg/dia
(preferir se depressão, ansiedade, insônia) /
sonolência + compulsão doce, constipação
🔸*12h antes da hora de acordar
🚨EVITAR: obeso, arrtmias, idosos
🔵 3-Topiramato
iniciar 12,5- 25mg – aumentos de 25mg se necessário a cada 6-8semanas até maximo 100mg/dia divididos 12/12h
(preferir em obesos)
🚨evitar litíase renal, depressao, profissões que exijam atenção no transito, glaucoma, gestante
* causa parestesias, perda peso, perda de atenção e alteracoes cognitivas
caracteristicas da cefaleia tensional
🚨 (OBRIGATORIO) ≥ 10 crises que duram 30min-7d
CEFALEIA DO NAO
2 ou mais
🔵 1- não unilateral
🔵 2-não é intensa, leve-moderada e não atrapalha rotina EMBORA limite
🔵 3- não agravada por atividade física
🔵 4- Holocraniana/em faixa/dor em aperto/peso na cabeça/ opressão como tensão muscular NAO PULSATIL
ambos os seguintes :
🔵 NÃO tem: NAUSEAS/VOMITO
🔵 APENAS 1 : foto ou fonofobia
- associada a trantorno do humor
tratamento da cefaleia tensional aguda
🔵 1- ANALGÉSICO (AAS, paracetamol, dipirona)
*Associações com cafeína aumentam a eficácia e são mais efetivas que apenas o analgesico
🔸 paracetamol 1g + cafeina 130mg
tylenol DC® Sonridor CAF® Dorilax DT®
🔵 2-ANTIINFLAMATÓRIO
🔸 ibuprofeno
🔸 cetoprofeno
🔸 naproxeno
as associações AINEs com cafeína e analgésicos são superiores inclusive do que as sem cafeina
Se não há resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação, pode-se usar outra.
quando e como tratamento profilatico da cefaleia tensional
🔵 1-ADT (amitriptilina ) 10-50mg/dia ao deitar com incrementos 12,5mg cada 3 semanas se necessario
a) Efeitos anticolinérgicos: boca seca, constipação intestinal.
b) O tratamento em torno de 6 meses
c) para evitar sonolência, administrar 12h antes da esperada para acordar
SOLICITAR ECG ANTES pelo risco de bloqueio de condução e arritmia
🚨EVITAR: obesos, bipolar e BAV
🔵 Venlafaxina
🔵 Mirtazapina
cefaleias autonomicas do trigemio se caracterizam por
1-pelo menos 5 crises cefaleia curta duração recorrentes no dia de CEFALEIA EXCRUCIANTE E EXPLOSIVA de localização PROFUNDA E RETROORBITARIA/TEMPORAL, UNILATERAL que nao migra e pode ocorrer algumas vezes durante mesmo dia e por algumas semanas ate a remissão
Pelo menos um dos sinais a seguir, ipsilaterais à cefaleia:
2- lacrimejamento ipsilateral
3- hiperemia conjuntival ipsilateral
4- congestão nasal e rinorreia ipsilaterais
5- foto e fonofobias podem existir
6- periorbital UNILATERAL
7- MIOSE, PTOSE
AUSENCIA DE FEBRE E DE ESCARRO PURULENTO
Solicitar exame de imagem com contraste para diferenciar de causas graves embora exame neurológico possa ser normal !!
- diferencial com rinossinusite?
tto das crises agudas de cefaleia em salvas
OXIGÊNIO a 100% 5-7L/ min por 15-20 minutos
+
SUMATRIPTANO SC 6mg
* sumatriptano VO é ineficaz. Pode ser repetida apenas mais uma vez 6mg após 2h da dose inicial pois a dose máxima é 12mg/dia. Usar na ausência de contraindicações. Pode ser usada a formulação nasal do suma ou zolptriptano desde que na narina opostos ao lado da dor pela VO gestão e rinorreia que clister pode causar
Se ainda refratário….
✔️ lidocaína nasal ipsilateral 1mL ( cabeça a 45 graus e rodada para Lado a 30 graus
✔️ Ergotamina 2mg ( pode repetir em 30min até máximo de 6mg/semanal)
to profilático primeira linha para tratamento da cefaleia em salvas
VERAPAMIL
–> acompanhar ECG 6/6m pelo risco BAV (acompanhar intervalo PR e monitorar) com aumentos da dose e antes de iniciar
o que se definiria por aura nas enxaquecas
Maioria se desenvolve gradualmente em 5min e pode durar algumas horas. Maioria das vezes acontece durante o quadro mas podem preceder a cefaleia em 1hora. Alguns poucos casos acontecem no entanto sem cefaleia ou agudamente o quei pode tornar o diagnostico masi dificil e pensar em AVC quando pacientes > 50 anos
▪️ escotomas
▪️ parestesia perioral
▪️ vertigem
▪️ diplopia
▪️ hemiplegia
Sintomas podem ser visual (linhas brilhantes, formas, objetos), auditivo ( zumbido, ruídos, música), somatossensorial ( queimação, dor, parestesia) ou motor (espasmos ou movimentos rítmicos repetitivos). Sintomas de ausência ou perda de função, como perda de visão, audição, sensação ou capacidade de mover uma parte do corpo. Auras são na maioria das vezes visuais, mas também podem ser distúrbios sensoriais, verbais ou motores
